CC BY
12
УДК 615.211+612.141:616.441-008.61 РО!: http://doi.org/10.30978/CEES-2019-1-41
Гемодинамша у пацкнлв ¡з тиреотоксикозом: ¡нгаляцшна УБ тотальна внутршньовенна анестезт
С. О. Тарасенко 1, С. О. Дубров 2, О. О. €фмова 1, В. Л. Руденко 1
' Укра)нський науково-практичний центр ендокринно)'х/рург/), трансплантац/) ендокринних орган/в / тканин МОЗ Укра)ни, Кив 2 Нац/ональний медичний ун/верситет /мен/ О. О. Богомольця, Ки)в
*
л4
ВСТУП
Ураження серцево-судинно'Г системи у вигляд! р!зноман!тних порушень серцевого ритму при тиреотоксикоз! е одним ¡з найб!льш частих його кл!н!ч-них прояв!в [1]. За рахунок надлишку тирео'дних гормон!в у кров! та пщвищення чутливост! до кате-холам!н!в спостер!гаються кл!н!чн! прояви тиреотоксикозу: постшна синусова тах!кард!я, пост!йна миготлива тах!аритм!я, пароксизми миготливо''' тах!-аритмп на тл! синусово''' тах!кардп, пароксизми миготливо''' тах!аритмп на тл! нормального синусового ритму [2, 3], екстрасистол!я, високий пульсовий тиск, недостатнкть кровооб!гу тощо. В!домо, що ранне та ефективне л!кування г!пертиреозу може запоб!гти застшнш серцевш недостатност! [4], а х!рург!чне л!кування п!сля попередньо''' антитирео-щноТ терапП' е одним !з засоб!в попередження важ-ких соматичних ускладнень.
Зазвичай тиреощектомт виконуеться п!д загаль-ною анестезию з ендотрахеальною !нтубац!ею [5], а використання метод!в регюнально''' анестезп може сприяти кращому переб!гу перюперацмного пер!о-ду в цих хворих [6]. Серед сучасних засоб!в базово''' загально''' анестезп широко використовуються вну-тр!шньовенн! або шгаляцшш анестетики, так! як пропофол або севофлуран. На сьогодн!шн!й день
продовжуеться дискус!я з приводу того, який анестетик — шгаляцмний або внутр!шньовенний — мае переваги [7—10].
Серед !нгаляц!йних анестетик!в (1А) найпоширен!-шим (як у дорослих, так ! в д!тей) е севофлуран. 1нгаляц!йне застосування препарату спричиняе швидку втрату свщомосп, яка швидко вщновлюеться п!сля зак!нчення анестез!''. Супроводжуеться м!н!-мальним збудженням або ознаками подразнення верхн!х дихальних шлях!в ! не спричиняе п!двищено' секрец!' у трахеобронх!альному дерев! та стимуляц!' центрально''' нервово''' системи. Севофлуран не чинить кл!н!чно значущого впливу на функц!ю печ!нки та нирок ! не сприяе посиленню нирково''' та печ!нково''' недостатност!. Севофлуран не впливае на концентра-ц!йну функц!ю нирок навпъ при тривалому наркоз! (приблизно до 9 год) [11, 12, 13]. Севофлуран дозоза-лежно знижуе артер!альний тиск (АТ), зменшуе серед-н!й артер!альний тиск (СрАТ) ! середн!й тиск в легене-в!й артерП'. Використання !нгаляц!йного анестетика призводить до б!льш коротко''' тривалост! штубацГ'' та загально''' тривалост! перебування в стацюнар!, а також краще захищае мюкард у пор!внянн! !з вну-тр!шньовенною анестез!ею пропофолом [14, 15].
Пропофол також впливае на показники гемодина-м!ки. Так, у робот! [16] вщзначено, що пропофол
Тарасенко Серпй Олександрович, к. мед. н., наук. ствр. вщдшу патологи, В|дд1лення анестезюлоги та ¡нтенсивноТ терапГГ. 01021, м. КиТв, Кловський узвв, 13-А. Е-таН: secretary@endocenter.kiev.ua ОЮ: http://orcid.org/0000-0001-9970-4574; Дубров Серпй Олександрович, д. мед. н., проф. кафедри анестез¡ологíí та ¡нтенсивноТ терапи. 01133, м. КиТв, Лабораторний провулок, 14-20. ОЮ: http://orcid.org/0000-0002-2471-3377; (фмова Олена Олекандршна, л¡кар-анестез¡олог, в¡дд¡лення анестез¡ологíí та ¡нтенсивноТ терапм. 01021, м. КиТв, Кловський узвв, 13-А. ОЮ: http://orcid.org/0000-0001-5532-7324; Руденко Василина Леон¡д¡вна, л¡кар-анестез¡олог, вщдшення анестез¡ологíí та ¡нтенсивноТ терапíí. 01021, м. КиТв, Кловський узвв, 13-А.
Таблиця 1
Розподт хворих в пщгрупах за статтю, BiKOM, зростом, масою тiлa, IMT, тривалктю операцп та анестезп (M ± m)
Показники, ям поpiвнюються Пiдrpyпи хворих
ЗА-С (n = 44) ЗА-П (n = 44)
Стать, абс (%) ж¡нки чолов¡ки 39 (88,6 %) 5 (11,4 %) 40 (90,9 %) 4 (9,1 %)
В¡к (роки) 47,6 ± 2,4 50,9 ± 2,6
Маса тта (кг) 73,9 ± 2,1 74,5 ± 2,5
Зр^т (см) 165,1 ± 1,4 167,7 ± 0,9
1ндекс маси т¡ла (1МТ), кг/м2 26,9 ± 1,7 26,4 ± 0,8
Тривал¡сть операцП' (хв) 63,6 ± 3,4 62,3± 4,8
Тривал¡сть анестезп (хв) 85,4 ± 3,9 82,1 ± 4,6
Пpимiткa. Достов1рно'| рвниц м1ж пщгрупами не виявлено за критерии Xi-квадрат П1рсона (p > 0,05).
виказуе дозозалежне зниження АТ за рахунок нап-руженого (stressed) об'ему кров1 без суттевих змш серцевого викиду. А в пащен^в ¡з пповолемгёю було вщзначено б¡льш значуще зниження АТ. Вважаеться, що волемтна нагрузка чинить позитивний вплив на стабтвафю параметр¡в гемодинам¡ки при про-пофол-¡ндукован¡й ппотензи. В¡домо, що пропофол чинить стимулюючу д¡ю на ¡ндуцибтьну та ендотели альну NO- синтетазу за рахунок пригнтення проте'н-кшазу С, зб¡льшуючи продукц¡ю в¡льного NO, а також знижуе скоротливкть мюкарду [17]. В¡домо [18], що пропофол знижуе загальний судинний периферич-ний отр (ЗСПО), скоротлив¡сть м¡окарду та передна-вантаження, що може призвести до значного зниження артер^льного тиску. Артер^льну г¡потон¡ю поси-люе використання великих доз пропофолу, надм^но швидке введення ¡ похилий вк пац¡ента.
У робот¡ [19] вказано, що ¡ севофлуран, ¡ пропофол чинять ппотензивну д¡ю за рахунок пригнтення симпатично''' нервово''' системи та порушення баро-рефлексних механ¡зм¡в регуляцп АТ.
Мета роботи — портняти показники гемодина-м¡ки у пащентш ¡з синдромом тиреотоксикозу п¡д час операцп тиреощектомп при застосуванн¡ ¡нгаля-цшно''' (1А) або тотально''' ¡нтравенозно''' внутршньо-венно''' анестезп (Т1ВА).
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ
У досл¡дження включено 88 пащентш ¡з синдромом тиреотоксикозу, як були прооперован¡ у перюд ¡з серпня 2017 по листопад 2018 року у вщдтТ ендо-
кринно''' х^урн!' Укра'нського науково-практичного центру ендокринно''' х¡рург¡''', трансплантацП' ендо-кринних орган¡в ¡ тканин МОЗ Укра'ни п¡д загальною анестез¡ею севофлураном або Т1ВА пропофолом ¡з ¡нтубацкю трахе''' та штучною вентиляц¡ею легень. Критертми включення в досл¡дження були:
• вк 18—70 рокт;
• наявн¡сть п¡дтвердженого захворювання ЩЗ з синдромом тиреотоксикозу;
• ф¡зичний статус за шкалою ASA I—III;
• вщсутнкть кардюваскулярних подш в анамнез¡ (¡нфаркт м¡окарда, гострого порушення мозко-вого кровооб¡гу).
Критери виключення з досл¡дження:
• вк менше 18 рок¡в або бтьше 70 рок¡в;
• ф¡зичний статус за шкалою ASA IV;
• наявнТсть кардюваскулярних подш в анамнез¡ (¡нфаркт мюкарда, гострого порушення мозково-го кровооб¡гу);
• ваг¡тн¡ жшки;
• небажання пац¡ента до учасп в досл¡дженн¡. Шляхом адаптивно''' рандомваци в залежност¡ в¡д
виду базово''' анестезП' пац¡енти були под¡лен¡ на 2 групи: група «збалансована аналгезт-севофлу-ран» (ЗА-С) — 44 пацТенти, група «збалансована аналгез¡я-пропофол» (ЗА-П) — 44 пацкнти. Серед пац¡ент¡в ¡з синдромом тиреотоксикозу переважну б¡льш¡сть складали жшки — вщ 88,6 % в пщгрут ЗА-С до 90,9 % в пщгрут ЗА-П (табл. 1). Не було вщ-значено статистично значущих вщмшностей у пщ-групах за статтю, в¡ком, масою тта, зростом, 1МТ (p > 0,05) (табл. 1).
Тривалкть оперативного втручання була в межах вщ 40 до 105 хв, тривалкть загальноТ анестезй' (в¡д часу ввщно''' анестезП' до часу екстубацй' трахе'') вщ 55 до 120 хв ¡ були однор¡дн¡ за цими показниками без статистично дослов^но''' рвниф (p > 0,05) м¡ж собою.
Основною причиною тиреотоксикозу у хворих був ДТЗ середнього або ДТЗ тяжкого ступеню важко-сп (табл. 2). По два випадки пафентш, оперованих з приводу токсично''' аденоми, були постережет в пщгрупах К-С та ЗА-П, один випадок токсично''' аденоми був спостережений в ^дгрут К-П, у трьох випадках в ^дгрут ЗА-С.
Решту хворих склали пафенти з БВЗ (табл. 2). Також не вщзначено статистично значущих вщмшностей у пщгрупах згщно оцшки фвичного статусу за шкалою Американсько''' асо^а^''' анестезюло-г¡в (ASA) (табл. 3). Пацкнти ASA IV не включалися в дослщження.
Xipypгiчнi втpyчaння бyлi викoнaнi в oб'eмi eKc-тpaфacцiaльнo''' тиpeoïдeктoмi''' (EФTE) пpи ДTЗ aбo EФTE з цeнтpaльнoю диpeкцieю ши''' (ЦДШ) y випaд-кax БBЗ з тиpeoтoкcикoзoм aбo гeмiтиpeoïдeктoмi''' з ЦДШ y випaдкax тoкcичнo''' aдeнoми ЩЗ вiдпoвiд-нo дo зaтвepджeниx в УHПЦEXTEOiT пpoтoкoлiв [20]. Уci пaцieнти 6ули в cтaдi''' мeдикaмeнтoзнo''' кoмпeнcaцiï aбo cyбкoмпeнcaцi''' тиpeoтoкcикoзy пoпepeдньo пpoвeдeнoю тepaпieю aнтитиpeoïдни-ми пpeпapaтaми.
Уам пaцieнтaм пpoвoдилocь нa eтaпi oбcтeжeння Дoпплep-exoкapдioгpaфiчнe (ДoпплepExoKГ) дocлi-джeння нa aпapaтi Prosound ALOCA Premie (Hitashi, Япoнiя). У пepioпepaцiйнoмy пepioдi пpoвoдилacь oцiнкa вимipювaння нeiнвaзивнoгo apтepiaльнoгo ти^у (HIAT), cиcтoлiчнoгo apтepiaльнoгo тиcкy (ATc), дiacтoлiчнoгo (ATq), cepeдньoгo AT (CpAT), пyльcoвo-гo тиcкy (ПT), чacтoти cepцeвиx cкopoчeнь (4CC). Пoкaзники цeнтpaльнoï гeмoдинaмiки вивчaли зa дoпoмoгoю мeтoдa esCCO™ (poзpaxyнкoвий бeзпe-pepвний cepцeвий викид) зa дoпoмoгoю мoнiтopa Vismo, Nihon Kohden [21].
Bxiqrn дaнi для poзpaxyнкy пoкaзникiв цeнтpaль-нoï гeмoдинaмiки вимipювaли нa пepioпepaцiйнoмy пepioдi нa нacтyпниx кoнтpoльниx тoчкax:
1-й ETAП — пepвинний oгляд aнecтeзioлoгa;
2-й ETAП — нaдxoджeння пaцieнтa дo oпepaцiйнo''' (пaцieнт нa oпepaцiйнoмy cтoлi, пiдключeний дo мoнiтopa);
3-й ETAП — oдpaзy пicля ввiднoï aнecтeзi''' тa Ыту-бaцi''' тpaxeï;
4-й ETAП — пoчaтoк oпepaцi''';
5-й ETAП — бeзпocepeднe видaлeння ЩЖ;
6-й ETAП — пкля yшивaння paн (кiнeць oпepaцi''');
7-й ETAП — чepeз 24 год пicля oпepaцi'''.
Oбчиcлювaли cepцeвий ^eKc (CI) зa фopмyлoю:
CI = XOK/W, мл^в*м2
Oбчиcлювaли зaгaльний пepифepичний cyдин-ний oпip (ЗПCO) зa фopмyлoю [22]:
ЗПCO (Ш^^м3) = K*AT4 • (Tcц-Tпв)/Tпв,
дe ATq — дiacтoлiчний AT; Tcц — пepioд cepцeвoгo циклу зa фopмyлoю: Tcц = 60/4CC; Tпв — пepioд вигнaння зa фopмyлoю: ^в = 0,268*Tcцл0,36 ^ ТСц*0,109 + 0,159; К — кoeфiцieнт пpoпopцiйнocтi, зaлeжний вiд вaги тiлa (BT), зpocтy (З) тa cтaтi люди-ни. К = 1 у ж^к пpи MT = 49 кг и З = 150 cм; у чoлo-вiкiв пpи BT = 59 кг и З = 160 cм. B iншиx випaдкax poзpaxyнoк К пpoвoдивcя зa фopмyлoю:
Жiнки: BT < 49 кг К = ^*З)/7350; MT > 49 кг К = 7350/(BT*^,
Taблuця 2
Poзпoдiл xвopиx в пiдгpyпax 3a ocнoвним дiaгнoзoм
Дiaгнoз Пiдгpyпи xвopиx
ЗА-С (n = 44) ЗА-П (n = 44)
ДTЗ, тиpeGTGKcикGЗ cepeдньoï вaжкGCтi, cтaдiя мвдичнс'' KGмпeнcaцiï, aôc (%) 26 (59,1 %) 30 (68,2 %)
ДTЗ, тяжкий TИpeGTGKCИKGЗ в cтaдiï мвдичнс'' cyбкGмпeнcaцiï, aôc (%) 5 (11,4 %) 4 (9,1 %)
БBЗ, тиpeGTGKcикGЗ cepeдньGÏ вaжкGCтi, cтaдiя мадична'' KGмпeнcaцiï, aöc (%) 10 (22,7 %) 8 (18,2 %)
ByзлGвий ЗGб, TGKcичнa aдeнGмa, aöc (%) 3 (6,8 %) 2 (4,5 %)
Пpимiткa. ДocтoвipнoÏ piзницi мiж пiдгpyпaми нe виявлeнo зa фт^вм Xi-квaдpaт Пipcoнa (p > 0,05).
Taблuця 3
Poзпoдiл xвopиx y гpyпax згiднo oцiнки фiзичнoгo cтaтycy 3a шкaлoю ASA (a6c (%))
Пoкaзники, якi пopiвнюютьcя Пiдгpyпи xвopиx
ЗА-С (n = 44) ЗА-П (n = 44)
ASA I 11 (24,4 %) 10 (22,7 %)
ASA II 26 (57,8 %) 26 (59,1 %)
ASA III 8 (17,8 %) 8 (18,2 %)
Пpимiткa. ДocтoвipнoÏ piзницi мiж пiдгpyпaми нe виявлeнo зa кpитepieм Xi-квaдpaт Пipcoнa (p > 0,05).
Чoлoвiки: BT < 59 кг К = ^*З)/9440; MT > 59 кг К = 9440 / (BT*^.
Для пepepaxyнкy oтpимaниx знaчeнь iз Пa*c/cм3 в cтaндapтнi дин^^м5 зacтocoвyвaвcя кoeфiцieнт пe-peвoдy 1 Ш = 10 дин/cм2.
Пpи вiдxилeннi пoкaзникiв гeмoдинaмiки були визнaчeнi нacтyпнi пoкaзники для oцiнки [23]:
• aбcoлютнa гiпoтeнзiя — визнaчaлacя як пepвинний ATc < 80 мм pT. cт., aбo CpAT мeншe зa 55 мм pT. cт.;
• вiднocнa гiпoтeнзiя — визнaчaлacя як знижeння ATc вщ пepeдoпepaцiйниx дaниx нa 40 % i бiльшe. Piвeнь кpoвoвтpaти oцiнювaвcя зa мeтoдoм звa-
жyвaння cepвeтoк в кiнцi oпepaцi''' тa aнaлoгiчнoï кiлькocтi cyxиx cepвeтoк. У гpyпax ЗA-П викopиcтo-вyвaлacя штyчнa вeнтиляцiя лeгeнь (ШBЛ) iз cepeд-ым пoтoкoм FGF = 2000 мл^в, FiO2 = 50 %. У фут ЗA-C у виглядi мiнiмaльнo пoтoкoвo''' aнecтeзi''' ceвoф-лypaнoм iз FGF < 500 мл/xв пo нaпiвзaкpитoмy кoн-тypy. TIBA пpoвoдилacь шляxoм внyтpiшньoвeннoгo
Таблиця 4
Пoкaзники 4CC, apтepiaльнoгo тиcкy тa йoгo пoxiдниx y кoнтpoльниx тoчкax пiд чac iнгaляцiйнoï aнecтeзiï в гpyпi ЗA-C (M ± m, n = 44)
Пoкaзники 1-й eтaп 2-й eтaп 3-й eтaп 4-й eтaп 5-й eтaп б-й eтaп 7-й eтaп
ATc, мм px cт. 129,12 ± 1,73 136^2 ± 1,9G* 1G3,5B ± 1,44** 114,4G ± 1,42** 117,47 ± 1,22** 11B,47 ± 1Д3* 119,42 ± G,B5*
ATq, мм pт. ст. 7B,72 ± G,B1 B5,72 ± 1,16* 64,56 ± 1,G4** 71,B1 ± G,96** 75,19 ± G,93** 75,91 ± G,91* 75,16 ± G,59*
ПT, мм pт. cт. 5G,4G ± 1,G9 5G,3G ± G,99 39,G2 ± G,76** 42,5B ± G,79** 41,51 ± G,93* 42,56 ± G,75* 44,26 ± G,4B**
CpAT, мм pi ст. 95,52 ± 1,G9 Ю2,49 ± 1,37** 77,57 ± 1,14** B6,G1 ± 1,G7** B9,2B ± G,97** 9G,G9 ± G,BB* B9,91 ± G,65*
4CC, cк/xв 76,56 ± G,7B 76,G5 ± G,76 7G,63 ± G,91** 71,B6 ± G,6B* 71,6G ± G,74* 7G,79 ± G,71** 71,56 ± G,54*
□pMMi™a. * Дocтoвipнa piзниця з 1-m eтaпoм p < G,G1 зa кpитepieм Уíлкoкcoнa; • дocтoвipнa piзниця з пoпepeднiм eтaпoм, p < G,G1 зa фт^вм Уíлкoкcoнa.
ввeдeння 1 О poзчинy пpoпoфoлy в дoзyвaннi 2 мг/кг Macrn тiлa з дoдaвaнням 2 О poзчинy легашу в дoзyвaннi 2 мг/кг мacи тiлa пaцieнтa. Для пiдтpимки aнecтeзiï викopиcтoвyeтьcя iнфyзiя 1 О poзчинy пpo-пoфoлy (з aбo бeз дoдaвaння 2 О poзчинy легашу BG—12G мг нa кoжнi 5GG мг poзчинy). Koнтpoль гли-бини aнecтeзiï здiйcнювaвcя зa дoпoмoгoю BIS Morn-тopингy (пiдтpимкa нa piвнi 45 ± 5 y. o.). Aнaлгeтич-ний кoмпoнeнт зaбeзпeчyвaвcя ввeдeнням фeнтaнi-лу G,GG5 О пo 5G—1GG мкг кoжнi 15-3G xв.
Дизaйн дaнoгo дocлiджeння бyлo зaтвepджeнo кoмicieю з питaнь eтики УHПЦEXTEOiT (пpoтoкoл №55 вiд «2B» cepпня 2G17 p.). Пepeдбaчeнi зaxoди пo зaбeзпeчeнню бeзпeки для здopoв'я пaцieнтa, дoт-pимaння йoгo пpaв, люд^^Г гiднocтi тa мopaльнo-eтичниx нopм пpoвoдилиcь y вiдпoвiднocтi дo пpин-ципiв Гeльciнcькoï дeклapaцiï пpaв людини, Koнвeнцiï Paди £вpoпи пpo пpaвa людини i бioмeдицини тa вiдпoвiдниx Зaкoнiв Укpaïни. Koжeн пaцieнт дaв пиcьмoвy згoдy нa нeoбxiдний oбcяг дocлiджeння тa лiкyвaння, викopиcтaння peзyльтaтiв дocлiджeння з нayкoвoю мeтoю.
Cтaтиcтичнy oбpoбкy oтpимaниx дaниx пpoвoди-ли зa дoпoмoгoю пpoгpaмнoгo зaбeзпeчeння Sta-
tistica 1G.G (StatSoft Inc., ŒA) з викopиcтaнням пapa-мeтpичниx i нeпapaмeтpичниx мeтoдiв.
PEЗУЛЬTATИ TA ОБГОВОРЕННЯ
Пpи aнaлiзi пapaмeтpiв пepифepичнoï гeмoдинa-мiки пiд чac iнгaляцiйнoï тa тoтaльнoï внyтpiшньo-вeннoï aнecтeзiï y пaцieнтiв дocлiдниx гpyп iз ™peo-тoкcикoзoм, тaкиx як ATc, AT4, CpAT, ПT, 4CC (тaбл. 4 i 5), виявлeнo, щo вoни були в мeжax peфe-peнтниx знaчeнь.
Пoкaзники ATc, ATq, CpAT, Ш", 4CC нa 1-му eтaпi нe мaли cтaтиcтичнo дocтoвipнoï piзницi мiж пiдгpyпa-ми. У дocлiджeниx пiдгpyпax вiдзнaчeнo, щo нa 2-му eтaпi пpи пoдaннi пaцieнтa дo oпepaцiйнoï дocтoвipнo (p < G,GG1) пiдвищyeтьcя CpAT нa 7,31 ± G,G1 О, B,22 ± G,G2 О вiдпoвiднo в гpyпax ЗA-C i ЗA-П y пopiвняннi з 1-м eтaпoм, якe пoв'язaнo з пpиpoднiм xвилювaнням пaцieнтa пepeд oпepaтивним втpyчaнням (тaбл. 4, 5).
Miж пoкaзникaми cиcтeмнoï гeмoдинaмiки нa 1-му тa 2-му eтaпax в ycix дocлiдниx гpyпax нe вiдзнaчeнo cтaтиcтичнo дocтoвipнoï (p > G,G5) piзницi зa кpитe-pieM Уïлкoкcoнa. Пкля ввiднoï aнecтeзiï нa 3-му eтaпi вiдзнaчeнi дocтoвipнo (p < G,GG1) зa кpитepieм У|'л-кoкcoнa нaйнижчi пoкaзники CpAT, ПT, ATc, ATq y вcix
Таблиця 5
Пoкaзники 4CC, caтypaцiï, apтepiaльнoгo тиcкy тa йoгo пoxiдниx y кoнтpoльниx тoчкax пiд чac зaгaльнoï aнecтeзiï в Tpym ЗA-П (M ± m, n = 44)
Пoкaзники 1-й eтaп 2-й eтaп 3-й eтaп 4-й eтaп 5-й eтaп б-й eтaп 7-й eтaп
ATc, мм pт. Cт. 132,54 ± 1,94 142,32 ± 1,94* 9G,23 ± 1,56** 1GB,47 ± 1,51** 115,B4 ± 1,22** 12G,7B ± 1,63* 121,32 ± G,96*
AT,4, мм pт. cт. 77,95 ± G,B7 B6,44 ± 1,19* 5B,55 ± 1,24** 6^7 ± G,99** 75,23 ± G,95** 76,32 ± 1,G1* 77,56 ± G,6B*
ПT, мм px cт. 53,B1 ± 1,11 55,5B ± G,9B 31,65 ± G,7B** 39,47 ± G,B3** 4G,61 ± G,94* 44,46 ± G,77** 43,76 ± G,49**
CpAT, мм px cт. 96,66 ± 1,12 1G4,5B ± 1,39** 69,12 ± 1,16** B2,GB ± 1,G9** BB,77 ± G,99** 91,14 ± G,B9* 92,15 ± G,71*
4CC, cк/xв. 77,21 ± G,79 7B,44 ± G,B1 72,11 ± G,92** 73,51 ± G,71* 71,6G ± G,74* 71,53 ± G,71** 72,B1 ± G,94*
□pMMi™a. * Дocтoвipнa piзниця з 1-м eтaпoм p < G,G1 зa кpитepieм Уíлкoкcoнa; • дocтoвipнa piзниця з пoпepeднiм eтaпoм p < G,G1 зa кpитepieм УÏлкoкcoнa.
□ АТс □ АТд ■ ПТ ■ СрАТ ■ ЧСС
dil.
1 -й етап_2-й етап
I1TTL , ггур.
_4-й етап_5-й еп
Л-
4-й етап_5-й етап_б-й етап_7-й етап
3-й етап
Рис. 1. Koлuвaння (y %) вд nonepeдньoгo emany noкaзнuкiв cucmeмнoÏ гeмoдuнaмiкu в гpyni 3A-C: * дocmoвipнa p'^u^ з 1-м emanoM p < 0,01 зa ^umepieM Уïлкoкcoнa; • дocmoвipнa piзнuця з nonepeднiм emanoM, p < 0,01 зa ^umepieM Уïлкoкcoнa.
дocлiдниx гpyпax (див. тaбл. 4, 5). Пpи цьoмy в гpyпax ЗA-C Ta ЗA-П вiдзнaчeнa дocтoвipнa piзниця (p < 0,01) зa кpитepieм У''лкoкcoнa як мiж aбcoлютними дaни-ми CpAT, ПT, ATc, ATq, TaK i вiдcoткaми кoливaння циx пoкaзникiв (див. тaбл. 4, 5; prnc. 1, 2).
TaK, CpAT нa 3-му eтaпi cклaв 77,57 ± 1,14 мм pT. ct. в пiдгpyпi ЗA-C i 69,12 ± 1,16 мм pT. ct. в пщфуп ЗA-П. Знижeння cклaлo 24,32 ± 0,81 % для пщфупи ЗA-C Ta 33,91 ± 0,93 % в пщфуп ЗA-П (p < 0,01).
Tpeбa зaзнaчити, щo як зa aбcoлютними пoкaзни-кaми, TaK i зa вiднocним кoливaнням ATc, ATq, CpAT в дocлiдниx пiдгpyпax нe вiдзнaчeнo AГ Ta BГ.
Пpивepтae yвaгy тoй фaкт, щo знижeння ПT нa 3-му eтaпi тaкoж бyлo бiльш знaчyщим у пiдгpyпax iз викopиcтaнням TIBA: у пiдгpyпi ЗA-П нa 44,31 ± 0,85 % у пopiвняннi з пoпepeднiм eтaпoм i cклaлo 31,65 ± 0,78 мм pT. ct. (див. тaбл. 5). Biдзнaчeнa cтaтиcтичнo дocтoвipнa piзниця з пoпepeднiм eтaпoм (p < 0,01) зa цими пoкaзникaми.
Baжливicть вивчeння пapaмeтpiв цeнтpaльнo''' ге-мoдинaмiки oбyмoвлeнa нeoбxiднicтю динaмiчнoгo кoнтpoлю cepцeвoгo викиду нa piзниx eтaпax aнec-тeзi''' Ta xipypгiчнoгo втpyчaння [24, 25], щo дoзвoляe змeншyвaти aбo пocилювaти глибину aнecтeзi''', зни-
□ АТс □ АТд ■ ПТ ■ СрАТ ■ ЧСС
1-й етап 2-й етап
^-Ilrma
ш
L
5-й етап 5-й етап 6-й етап 7-й етап
3-й етап
%
30,0 -
20,0 -
10,0 -
0,0 -
-10,0 -
-20,0 -
-30,0 -
-40,0 -
-50,0 -
Рис. 2. Koлuвaння (y %) вд nonepeдньoгo emany noкaзнuкiв cucmeмнoÏ гeмoдuнaмiкu в гpyni ЗА-П: * дocmoвipнa piзнuця з 1-м emanoм p < 0,01 зa кpumepieм Уïлкoкcoнa; • дocmoвipнa piзнuця з nonepeднiм emanoм, p < 0,01 зa кpumepieм Уïлкoкcoнa.
Таблиця 6
Показники центрально'!' гемодинамти в груш ЗА-С (М ± т)
Показники 1-й етап 2-й етап 3-й етап 4-й етап 5-й етап 6-й етап 7-й етап
ХОК, л/хв 5,95 ± 0,17 6,00 ± 0,18 4,88 ± 0,16** 5,20 ± 0,14** 5,35 ± 0,13** 5,42 ± 0,15* 5,35 ± 0,14*
С1, л/хв*м2 3,23 ± 0,09 3,26 ± 0,10 2,75 ± 0,09** 2,91 ± 0,07** 3,00 ± 0,06** 3,03 ± 0,07* 3,00 ± 0,07*
ЗПОС, дин*с/см*5 1386,5 ± 42,7 1374,5 ± 43,7 1237,9 ± 42,7* 1321,0 ± 49,8** 1321,5 ± 40,5* 1356,8 ± 38,3 1319,6 ± 33,9
Прим1тка. * Статистично достов1рна рвниця з 1-м етапом р < 0,05 за критер^м У'лкоксона; • статистично достов1рна рвниця з попередым етапом, р < 0,05 за критер^м У'лкоксона.
Таблиця 7
Показники центрально''' гемодинамики в груп1 ЗА-П (М ± т)
Показники 1-й етап 2-й етап 3-й етап 4-й етап 5-й етап 6-й етап 7-й етап
ХОК, л/хв 5,94 ± 0,17 6,02 ± 0,18 5,25 ± 0,16** 5,14 ± 0,14* 5,45 ± 0,14* 5,47 ± 0,16* 5,38 ± 0,16*
С1, л/хв*м2 3,19 ± 0,09 3,23 ± 0,10 2,82 ± 0,09** 2,76 ± 0,07* 2,93 ± 0,06* 2,93 ± 0,07* 2,89 ± 0,07*
ЗПОС, дин*с/см*5 1268,9 ± 54,6 1329,9 ± 43,8 1072,4 ± 52,8* 1206,7 ± 49,8* 1236,5 ± 40,5 1267,7 ± 38,3 1302,8 ± 33,9
Примака. * Статистично достов1рна рвниця з 1-м етапом р < 0,01 за критер^м У'лкоксона; • статистично достов1рна рвниця з попередым етапом, р < 0,01 за критер^м У'лкоксона.
жуючи тим самим гемодинамты коливання, ¡ що робить загальну анестезп бтьш керованою, ¡ндиви дуалвованою п\д конкретного пац\ента. Вплив р\з-них фактор\в (Р6Р, методи контролю за глибиною анестезГГ — В1Б мон\торинг, ЕТАС або кл\н\чне спо-стереження, швидк\сть введення анестетика тощо) можуть впливати на СВ \ опосередковано на доставку кисню п\д час анестезп. Нами проанал\зовано параметри центрально''' гемодинам\ки (ХОК, С1, ЗПСО) на етапах проведення дослщження в групах (табл. 6, 7).
При анал\з\ параметр\в центрально''' гемодинам\-ки в груп\ ЗА-С вщзначено, що показники ХОК та С1 на етапах досл\дження за даними не\нвазивного мон\торингу (метод еБССО) дозволяють отримувати дан\, що наближен\ до даних ДопплерЕхоКГ. На 3-му етап\ показник ЗПСО в п\дгруп\ ЗА-С був найниж-чим — 1237,9 ± 42,7 дин*с/см*5 (зниження у по-р\внянн\ з 2-м етапом мае статистичну р\зницю, р = 0,036), р\зниця зниження ЗПСО склала 9,94 ± 1,12 %. Зниження показник\в СВ, ЗПСО нами пов'я-зано з початком ¡ндукцП' севофлурану п\сля вико-нання ¡нтубацп, який, як в\домо, [26, 27] мае негатив-ну хронотропну д\ю та дозозалежний вплив на показники СВ. На 4-му етап\ з початком х\рург\чного втручання в\дзначено поступове статистично досто-в\рне (р < 0,01) зростання ХОК на 6,54 ± 0,13 % у пор\внянн\ з попередн\м етапом. На 5-му етап\, як на найб\льш агресивному етап\ оперативного втручан-
ня, нами вщзначено подальше статистично достов\р-не (р < 0,01) зростання ХОК на 2,88 ± 0,07 % (табл. 6). На 6-му етап\ вщзначено недостов\рне в пор\внянн\ з 5-м етапом пщвищення ХОК до 5,42 ± 0,15 л/хв, але статистично достов\рна (р < 0,01) р\зниця з початко-вим 1-м етапом збер\гаеться на 3—7 етапах досл\-дження. На 7-му етап\ в груп\ ЗА-С не вщзначено статистично значущих коливань СВ та ХОК у пор\в-нянн\ з попередн\м етапом, а показники АТс, АТд, СрАТ, ПТ, сатурацп, лактату кров\ були в межах рефе-рентних значень.
Анал\зуючи показники в груп\ ЗА-П (табл. 7), треба в\дзначити на 3-му етап\ статистично достов\рне зниження ХОК на 12,79 ± 1,22 % в\д показник\в 2-го етапу до 5,25 ± 0,16 л/хв. Також на 3-му етап\ спосте-р\гаеться статистично достов\рне зниження ЗПСО в груп\ ЗА-П на 19,36 ± 1,63 % вщповщно в\д р\вня 2-го етапу. Треба в\дзначити, що ступ\нь зниження ЗПСО на 3-му етап\ в груп\ ЗА-П ¡з Т1ВА статистично достов\р-но (р < 0,001) нижче, н\ж в груп\ ЗА-С з 1А. М\ж абсо-лютними значеннями ЗПСО в групах ЗА-С та ЗА-П ¡снуе статистично достов\рна р\зниця (р < 0,001).
Таким чином, нами вщзначено, що застосування пропофолу в портняны ¡з севофлураном бтьшою м¡рою сприяе зниженню ЗПСО. На 3-му етап вщзна-чено достов^не пригн¡чення ХОК в обох групах у пороняны з 1-м та 3-м етапами, причому в груп ЗА-С бтьшою м^ою у портняны з групою ЗА-П рв-ниця достов¡рна, р = 0,0237.
Ha 4-му eтaпi в фут ЗA-П вiдзнaчeнo пoдaльшe знижeння XOK дo 5,14 ± 0,14 л^в (piзниця нeдocтo-вipнa з 4-м eтaпoм, p = 0,606). Ha 5-му eTam, як нaй-бiльш aгpecивнoмy eтaпi oпepaтивнoгo втpyчaння, нaми вiдзнaчeнo в гpyпi ЗA-П пoдaльшe зpocтaння XOK нa 6,03 ± 0,21 % дo 5,45 ± 0,14 л/xв (p = 0,356). Ha 6-му eTam вiдзнaчeнo нeдocтoвipнe в пopiвняннi з 5-м eтaпoм пiдвищeння XOK дo 5,47 ± 0,16 л/xв у фут ЗA-П (piзниця нeдocтoвipнa з 5-м eтaпoм, p > 0,05). Ha 7-му eTam тaкoж нe вiдзнaчeнo cTa™c-тичнo знaчyщиx кoливaнь CB у пopiвняннi з пoпepe-дтм eтaпoм в гpyпi ЗA-П (див. тaбл. 7). Haми вiдзнa-чeнo cтaтиcтичнo дocтoвipнy (p < 0,01) piзницю пoкaзникiв XOK, CI нa 3—7 eтaпax дocлiджeння у пopiвняннi з 1-м Ta 2-м. Пoкaзники ATc, ATq, CpAT, ПT, caTypa^'ï', лaктaтy кpoвi були в мeжax peфepeнтниx знaчeнь в фут ЗA-П.
Cyчacний пpoгpec у мoнiтopингy вiтaльниx функ-цiй дoзвoляe iнтpaoпepaцiйнo зa дoпoмoгoю нeiнвa-зивниx мeтoдiв oтpимyвaти oб'eктивнi дaнi, мaк-cимaльнo нaближeнi дo пoкaзникiв тpaнcкyтaнниx cтaнцiй ДoпплepExoKГ eкcпepтнoгo клacy. У дocлi-джeннi пoкaзники XOK, CI, ЗПШ, oтpимaнi зa дoпo-мoгoю мeтoдy esCCO мoнiтopингoм Vismo, мaли нaй-мeнший cтyпiнь вiдxилeнь вщ ДoпплepExoKГ. Kope-ляцiя зa Cпipмeнoм мiж цими пoкaзникaми, дocлi-джeними ДoпплepExoKГ Ta мeтoдoм esCCO, cклaлa rs = 0,83 для oôox гpyп ЗA-C i ЗA-П (p < 0,05). Taким чинoм, нaми вcтaнoвлeнo, щo мiж цими мeтoдaми дocлiджeння CB Ta йoгo пoxiдниx icнye cильний кopeляцiйний зв'язoк.
Пopiвнюючи пoкaзники XOK, CI, ЗПCO нa 1-му Ta 2-му eтaпax, ми нe вcтaнoвили cтaтиcтичнo дocтo-вipнoï piзницi мiж гpyпaми. Xapaктepними pиcaми нa 3-му eтaпi для вcix дocлiдниx гpyп e cтaтиcтичнo дocтoвipнe знижeння CB (див. тaбл. 6, 7). Miж aбco-лютними пoкaзникaми XOK Ta CI нa 3-му eTam нe вiдзнaчeнo cтaтиcтичнo дocтoвipнoï piзницi зa фи-тepieм Уl'лкoкcoнa. Aлe знaйдeнa cтaтиcтичнo дocтo-вipнa piзниця (p < 0,01) мiж вiдcoткaми знижeння XOK в фут ЗA-C y пopiвняннi з гpyпoю ЗA-П нa 3-му eтaпi. TaK, у гpyпi ЗA-C вiдзнaчeнo cтaтиcтичнo дocтo-вipнo (p < 0,05) бтьш виpaжeнe пpигнiчeння CB — XOK знижyвaвcя нa 18,67 ± 1,42 %, тoдi як в фут ЗA-П нa 12,79 ± 1,22 %. Ha нacтyпниx eтaпax, iз 4-гo пo 6-й, вiдбyвaлacя cтaбiлiзaцiя пoкaзникiв XOK, CI з пocтyпoвим зpocтaнням циx пoкaзникiв в фут ЗA-C. У гpyпi ЗA-П бyлo вiдзнaчeнo нeдocтoвipнe знижeн-ня XOK нa 4-му eтaпi. Пoкaзники ЗПCO дocтoвipнo знижyвaлиcя нa 3-му eTam в oôox гpyпax у пopiвнян-
нi з 2-м eтaпoм (див. тaбл. 6, 7). Ha цьoмy eтaпi вiдзнa-чeнo cтaтиcтичнo дocтoвipнy piзницю (p < 0,01) мiж пoкaзникaми ЗПCO мiж гpyпoю ЗA-C у пopiвняннi з гpyпoю ЗA-П, щo, нa нaшy думку, пoв'язaнo з бть-шим впливoм пpoпoфoлy нa cyдинний oпip, тж ceвoфлypaнy [19]. Taкoж вiдзнaчeнo, щo cтaтиcтичнo дocтoвipнe бiльш виpaжeнe пpигнiчeння XOK в гpyпi ЗA-C cпpияe мeншoмy кoмпeнcaтopнoмy знижeнню ЗПCO у пopiвняннi в гpyпoю ЗA-П.
Taким чинoм, нaми вcтaнoвлeнo, щo як IA ceвoф-лypaнoм, TaK i TIBA пpoпoфoлoм мaють вплив нa пoкaзники гeмoдинaмiки. Haйбiльшa дeпpeciя пo-кaзникiв гeмoдинaмiки (ATc, ATq, CpAT. Ш', XOK, CI, ЗПCO) вiдзнaчeнa нa 3-му eтaпi - пкля вв^н^' aнec-тeзi''' Ta iнтyбaцi''' Ta пoчaткy бaзoвo''' aнecтeзiï ceвo-флypaнoм aбo пpoпoфoлoм. Cтaтиcтичнo дocтoвipнo вiдзнaчeнo (p < 0,001), щo piвeнь знижeння CpAT бiльшe виpaжeний в гpyпi ЗA-П iз TIBA пpoпoфoлoм, дe cклaдae 33,91 ± 0,93 % y пopiвняннi з гpyпoю IA ceвoфлypaнoм (ЗA-C), дe cклaдae 24,32 ± 0,81 % (p < 0,01). Ha 4—7 eтaпax бyлo вiдзнaчeнo o^^a-цiю пapaмeтpiв ATc, ATq, CpAT, ЧCC. Ha 7-му eTam бyлa вiдcyтня cтaтиcтичнa piзниця мiж пoкaзникa-ми CpAT, ЧCC, ATc, ATq мiж гpyпaми. Taким чинoм, вiдcтpoчeнoгo нeгaтивнoгo впливу як IA, TaK i TIBA, нa пoкaзники cиcтeмнoï гeмoдинaмiки виявлeнo нe бyлo.
Bcтaнoвлeний cильний кopeляцiйний зв'язoк мiж дaними XOK, CI Ta ЗПТО, oтpимaними зa дoпoмoгoю ДoпплepExoKГ Ta мeтoдoм esCCO, кoeфiцieнт Kope-ляцП' зa Cпipмeнoм cклaв rs = 0,83 як для фупи ЗA-C, TaK i для гpyпи ЗA-П.
Bcтaнoвлeнo, щo в пiдгpyпax з IA ceвoфлypaнoм cтaтиcтичнo дocтoвipнo бтьш виpaжeнe пpигнiчeн-ня CB — XOK знижyвaвcя нa 18,67 ± 1,42 % в гpyпi ЗA-C у пopiвняннi з 12,79 ± 1,22 % в гpyпi ЗA-П.
Biдзнaчeнa cтaтиcтичнo дocтoвipнa piзниця (p < 0,01) мiж пoкaзникaми ЗПТО мiж гpyпaми нa
3-му eTam. Ha нacтyпниx eтaпax, iз 4-го пo 6-й, вщ-бyвaлacя cтaбiлiзaцiя пoкaзникiв XOK, CI з пocтyпo-вим зpocтaнням циx пoкaзникiв в фут ЗA-C. У гpyпi ЗA-П нeдocтoвipнe знижeння XOK вiдзнaчeнo нa
4-му eтaпi.
ВИСНОВКИ
Bcтaнoвлeнo, щo IA i TIBA нeгaтивнo впливaють нa пoкaзники гeмoдинaмiки. Haйбiльшe знижeння пo-кaзникiв гeмoдинaмiки вiдзнaчeнo нa 3-му eтaпi Ондукцп aнecтeзi'''), у фут TIBA дocтoвipнo бiльшe, тж пpи IA ceвoфлypaнoм. Biдзнaчeнa cтaтиcтичнo
значуща р1зниця м1ж трупами 1А та Т1ВА на цьому eTani м1ж показниками АТс, АТд, СрАТ, ПТ, ЗПСО, ХОК.
На наступних 4—6 етапах вiдзнaчeнa стaбiлiзaцiя пaрaмeтрiв гeмодинaмiки. Не вщзначено вiдcтрочe-ного нeгaтивного впливу загально'Г aнeстeзiï як ce-вофлураном, так i пропофолом на 6—7 eтaпaх.
Вcтaновлeний сильний корeляцiйний зв'язок мiж даними ХОК, С1 та ЗПСО, отриманими за допомогою ДопплeрЕхоКГ та мeтодом esCCO, коeфiцieнт корe-ляцГ'' за Стрманом склав rs = 0,83 для обох груп ЗА-С i ЗА-П при p < 0,05.
Етичнв схвалвння. Уа процедури, npoeedeHi в docni-дженнях i3 залученням na^eHmie, eidnoeidanu етич-ним стандартам у станов i3 KniHi4Hoï практики та Гельансьюй декларацп 1964 року, i3 поправками. Па-центи або юpuдuчнi oniкунu naцieнmiв niдnucувaлu форми iнфopмoвaнoï згоди, у яких вони noгoдuлucя на лiкувaння та ва нeoбхiднi дiaгнocmuчнi npoцeдуpu. Гонорар: Не задекларовано.
Конкурвнтн1 ¡нтврвси: фiнaнcуючi opгaнiзaцiï не вiдi-гравали жoднoï poлi в розробц дocлiджeння; у 36opi, анал'з та iнmepnpemaцiï даних; npu нanucaннi cmат-mi або в piшeннi noдamu звт для nублiкaцiï. Внесок кожного автора: збip nepвuннuх даних, дизайн дocлiджeння, ^ати^ична обробка даних, нanucaн-ня cmammi — С. О. Tapaceнкo; дизайн дocлiджeння, узагальнення даних, нanucaння вишовюв, редагуван-ня cmammi — С. О. Дубров; збip nepвuннuх даних, npu-готування таблиц для cmamucmuчнoï обробки, огляд лтератури — О. О. €фiмoвa; пошук лтератури, збip nepвuннuх даних, ^ати^ичне onpaцювaння — В. Л. Руденко.
Л1ТЕРАТУРА/РЕРЕРЕМСЕБ
1. Bahn RS, Burch HB,Coope DS, Garber JR, Greenlee MC, Klein I, Laurberg P, McDougall IR, Montori VM, Riv-kees SA, Ross DS, Sosa JA, Stan MN. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Thyroid. 2011;21(6):593-646. https://doi.org/10.1089/ thy.2010.0417.
2. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, Greenlee MC, Laurberg P, Maia AL, Rivkees SA, Samuels M, Sosa JA, Stan MN, Walter MA). 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid. 2016;26(10):1343-1421. https://doi.org/10.1089/ thy.2016.0229.
3. Heeringa J, Hoogendoorn EH, vander Deure WM, Hof-man A, Peeters RP, Hop WC, denHeijer M, Visser TJ, Wit-teman JC. High-normal thyroid function and risk of atrial fibrillation: the Rotterdam study. Archive of Internal Medicine. 2008;168(20):2219-2224.
4. Danzi S, Klein I. Thyroid disease and the cardiovascular system. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America. 2014;43(2):517-528.
5. Minto G, Struthers R. Stroke volume optimisation: is the fairy tale over? Anaesthesia. 2014;69:291-296.
6. TapaceHKO CO, flyöpoB CO, ^yKaBCbKa EB, Ka^eHKO MB. MowAWBOCTi 3acrocyBaHHfl npoTOKOAy ERAS y naqi€H-
TiB i3 TMpeOTOKCMKO3OM npw TMpeoifleKTOMmx. KAiHNHa
eHflOKpMHOAorifl Ta eHflOKpMHHa xipyprm. 2017;1(57):71-80. https://doi.org/10.24026/1818-1384.K57). 2017.96990.
7. Bacuzzi A, Dionigi G, Del Bosco A,Cantone G, Sansone T, Di Losa E, Cuffari S. Anaesthesia for thyroid surgery: perioperative management. International Journal of Surgery. 2008;6:82-85.
8. Ortiz, AC, AtallahAN, Matos D, da Silva EM. Intravenous versus inhalational anaesthesia for paediatric outpatient surgery. Cochrane Database Systematic Reviews. 2014 Feb 7(2):CD009015. doi: 10.1002/14651858.
9. Schifilliti D, Grasso G, Conti A, Fodale V. Anaesthetic-related neuroprotection: intravenous or inhalational agents? CNS Drugs, 2010;24(11):893-907. doi: 10.2165/ 11584760-000000000-00000.
10. Joo HS, Perks WJ. Sevoflurane versus propofol for anesthetic induction: a meta-analysis. Anesthesia and Analgesia. 2000;91(1):213-219.
11. Philip M, James Di Nardo, Joseph I, Edward F, Mark G, Paul F, Elizabeth B, Raymond D, Leslie H, Heriberto M; Cardiovascular Effects of Sevoflurane Compared with Those of Isoflurane in Volunteers. Anesthesiology. 1995;83(5):918-928.
12. MOpraH-MA., flw. BflBapfl K^MHMMecKaa aHecre3MO-AOmfl. KHMra 1/flw. BflBapfl MOpraH-MA., Marwfl C. MwxaMA, MaMKA flw. Mappw. - M.: Bmhom. 2011;470: 123-125.
13. Potocnik I, Jankovic VN, Stupnik T, Kremzar B. Haemo dynamic changes after induction of anaesthesia with sevoflurane vs. propofol. SIGNA VITAE. 2011;6(2):52-57. DOI: 10.22514/SV62.102011.7.
14. Wu Y, Wang Y, Shen F, Liu B, Qian H, Yang H, Cheng Y, Yang G, Li X, Zheng X. [Sevoflurane inhalation sedation could shorten the duration of endotracheal intubation and the total length of hospital stay of critical patients after surgery as compared with propofol intravenous sedation: a Meta-analysis of 537 patients] Zhonghua
Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue. 2019 Jan;31 (1):44-49. doi: 10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2019.01.010.[Article in Chinese].
15. Rawal P, & Bajracharya U. Hemodynamic response to Sevoflurane and Propofol induction: a comparative study. Journal of Society of Anesthesiologists of Nepal. 2015;2(1):2-7. https://doi.org/10.3126/jsan.v2i1.13549.
16. deWit F, vanVliet AL, deWilde RB, Jansen JR., Vuyk J, Aart sLP, deJonge E, Veelo DP, Geerts BF. The effect of propofol onhaemo dynamics: cardiacoutput, venous-return, mean systemic filling pressure, and vascular resistances, BJA: British Journal of Anaesthesia, Volume 116, Issue 6, 1 June 2016:784-789, https://doi.org/ 10.1093/bja/aew126.
17. Fan W, Liu Q, Zhu X, Wu Z, Li D, Huang F, & He, H. Regulatory effects of anesthetics on nitric oxide. Life Sciences. 2016;151:76-85. doi:10.1016/j.lfs.2016.02.094.
18. Osuna PM, Udovcic M, & Sharma MD. Hyperthyroidism and the Heart. Methodist DeBakey Cardiovascular Journal. 2017;13(2):60-63. http://doi.org/10.14797/mdcj-13-2-60.
19. Tsikas D, Jordan J, & Engeli S. Blood pressure-lowering effects of propofol or sevoflurane anaesthesia are not due to enhanced nitric oxide formation or bioavailability. British journal of clinical pharmacology. 2015;79(6):1030-1033.
20. ^apiH OC, HepeHbKO CM. KfliHNHoeri npoTOKo™ BefleH-Hfl XBopwxx 3 xipypriMHoro naTofloricro eHflOKpwHHOi eweTeMM: MeToflMMHi peKoMeHflaqii. Km'i'b, YKpaiHa: CTapT-98, 2011;12.
21. Ishihara H, Sugo Y, Tsutsui M, Yamada T, Sato T, Akazawa T, Sato N, Yamashita K, Takeda J. The ability of a new continuous cardiac output monitor to measure trends in cardiac output following implementation of a patient information calibration and an automated exclusion algorithm. Journal of Clinical Monitoring and Computing. 2012;26(6):465-471. doi: 10.1007/s10877-012-9384-7.
22. TapaeeHKo CO, KyHaToBebKMM MB, flyöpoB CO, MoBa OO. ToTaflbHa BHyTpiwHboBeHHa aHeeTe3m B TMpeoi'flHiM xipyprii': KoflMBaHHa reMoflMHaMiKM Ta floeTaBKM KMeHro. KfliHiMHa eHfloKpMHoflorm Ta eHflo-KpMHHa xipypria. 2018;3(63):42-50.
23. Kruger GH, Shanks A, Kheterpa lS, Tremper T, Chiang CJ, Freundlich R, Blum J, Shih A, Tremper K. Influence of non-invasive blood pressure measurement intervals on the occurrence of intra-operative hypotension. Journal of Clinical Monitoring and Computing. 2017:1-7. https:// doi.org/10.1007/s10877-017-0065-4.
24. Walsh M, Devereaux PJ, Garg AX, Kurz A, Turan A, Rodseth RN, Cywinski J, Thabane L, Sessler DI. Relationship
between intraoperative mean arterial pressure and clinical outcomes after noncardiac surgery: toward an empirical definition of hypotension. Anesthesiology. 2013; 119(3):507-515. doi:10.1097/ALN.0b013e3182a 10e26.
25. Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland . Immediate Post-anaesthesia Recovery 2013. AAGBI Safety Guideline. London, 2013. Available at: http://www. aagbi.org/sites/default/files/immediate_post-anaest-hesia_recovery_ 2013.pdf.
26. Grover S, Wilkinson DJ. Sevoflurane and analgesia. British Journal of Anaesthesia. 2007;98(5):691-692.
27. Kojima A, Kitagawa H, Omatsu-Kanbe M, Matsuura H, Nosaka S. Inhibitory effects of sevoflurane on pace-making activity of sinoatrial node cells in guinea-pig heart. British Journal of Pharmacology. 2017;166(7):2117-2135. doi: 10.1111/j.1476-5381.2012.01914.x.
РЕЗЮМЕ
Гемодинамша у пащснпв ¡з тиреотоксикозом: ¡нгаляцшна VS тотальна внутршньовенна aHecTe3ifl
С. О. Тарасенко, С. О. Дубров, О. О. €ф1мова, В. Л. Руденко
Мета роботи — портняння показникт гемоди-намки у пащентш ¡з синдромом тиреотоксикозу пщ час операцп тиреоТдектомп при застосуванн ¡нгаляцшноТ (1А) або тотально''' ¡нтравенозноТ анес-тезп (Т1ВА).
Мaтерiaли та методи. У до^дження включено 88 пацктчв ¡з синдромом тиреотоксикозу, яким була виконана тиреощектомт. У залежност¡ вщ виду базо-во'Т анестезГ'' пацкнти були под¡лен¡ на 2 групи: група «збалансована аналгез¡я-севофлуран» (ЗА-С) — 44 па-ц¡енти, група «збалансована аналгезт-пропофол» (ЗА-П) — 44 пацкнти. Групи були ¡дентичними за антропометричними показниками, оц^кою ф¡зичного статусу за шкалою АмериканськоТ асоц¡ац¡''' анестез¡о-лопв, тривал¡стю анестезй' та оперативного втручання.
Перюперацшний пер¡од був розпод¡лений на етапи: 1-й ЕТАП — первинний огляд анестезюлога; 2-й ЕТАП — надходження пацТента до операц¡йно''' (патент на операц¡йному стол¡, п¡дключений до монп"ора); 3-й ЕТАП — одразу п¡сля вв¡дно''' анестезй' та ¡нтубацп трахе'''; 4-й ЕТАП — початок операцп; 5-й ЕТАП — безпосередне видалення щитопод^но''' залози; 6-й ЕТАП — пкля ушивання ран (юнець опе-рацй); 7-й ЕТАП — через 24 год пкля операцп.
На кожному етат проводилась оцшка вим^юван-ня не¡нвазивного артер¡ального тиску (Н1АТ), сис-
тол¡чного артер¡ального тиску (АТс), д¡астол¡чного (АТд), середнього АТ (СрАТ), пульсового тиску (ПТ), частоти серцевих скорочень (ЧСС). Показники центрально''' гемодинамки (хвилинний об'ем крово-об^у (ХОК), серцевий ¡ндекс (С1), загальний перифе-ричний судинний оп¡р (ЗПСО)) вивчали за допомо-гою метода еБССО™ (розрахунковий безперервний серцевий викид).
Результати та обговорення. Показники АТс, АТд, СрАТ, ПТ, ЧСС на 1-му етап не мали статистично достов^но''' рвниц м¡ж п¡дгрупами. У дослщжених групах в¡дзначено, що на 2-му етап при поданн¡ патента до операцшноТ достов¡рно (р < 0,001) пщ-вищуеться СрАТ на 7,31 ± 0,01 %, 8,22 ± 0,02 % вщпо-вщно в групах ЗА-С ¡ ЗА-П у пороняны з 1-м етапом. Пкля ввщно''' анестезГ'' на 3-му етап в¡дзначен¡ достов¡рно (р < 0,001) за критеркм У'лкоксона най-нижч¡ показники СрАТ, ПТ, АТс, АТд у вах досл¡дних групах. При цьому в групах ЗА-С та ЗА-П вщмтена достов^на рвниця (р < 0,01) за критеркм У'лкоксона м¡ж абсолютними даними СрАТ, ПТ, АТс, АТд Т вщсо-тками коливання цих показник¡в. СрАТ на 3-му етап склав 77,57 ± 1,14 мм рт. ст. упщгруп ЗА-С ¡ 69,12 ± 1,16 мм рт. ст. у пщгрут ЗА-П. Зниження склало 24,32 ± 0,81 % для пщгрупи ЗА-С та 33,91 ± 0,93 % у пщгрут ЗА-П (р < 0,01). Але за абсолютними показ-никами ¡ в¡дносним коливанням АТс, АТд, СрАТ в дослщних групах не вщзначено абсолютно''' та вщ-носно''' ппотензп.
При аналЫ параметр¡в центрально''' гемодинами ки в дослщних групах вщзначено, що первинн показники ХОК та С1 за даними методу еБССО дозво-ляють отримувати даы, наближен¡ до даних Доп-плерЕхоКГ з р¡внем кореляцп за Сп¡рменом гб = 0,83 для обох груп, ЗА-С ¡ ЗА-П (р < 0,05). На 3-му етап вщзначено достов^не пригнтення ХОК в обох групах, у грут ЗА-С б¡льшою м^ою в пор¡внянн¡ ¡з гру-пою ЗА-П, рвниця достов¡рна, р = 0,0237. На 4-му етап в грут ЗА-С в¡дзначено статистично достов^-не (р < 0,01) зростання ХОК на 6,54 ± 0,13 % у пороняны з 3-м етапом, тод¡ як на етап в груп¡ ЗА-П вщзначено подальше зниження ХОК до 5,14 ± 0,14 л/хв (недостав^но з 3-м етапом, р = 0,606).
На наступних 5—7 етапах вщзначена стабш^ацт показникт ХОК, С1 в обох групах, але збер^аеться достов¡рна р¡зниця з 1-м та 2-м етапами.
На 7-му етап була вщсутня статистична рвниця м¡ж показниками СрАТ, ЧСС, АТс, АТд мм групами.
Висновки. Встановлено, що 1А ¡ Т1ВА негативно впливають на показники гемодинамки. Найб¡льше
зниження показник¡в гемодинам¡ки вщзначено на 3-му етап (¡ндукцп анестезп), у груп¡ Т1ВА достов¡рно бтьше, н¡ж при Т1ВА пропофолом. Вщзначена статистично значуща рвниця мм групами 1А та Т1ВА на цьому етап м¡ж показниками АТс, АТд, СрАТ, ПТ, ЗПСО, ХОК.
На наступних 4—6-му етапах вщзначена стабЫза-цт параметра гемодинам¡ки. Не вщзначено вщ-строченого негативного впливу загально''' анестезп як севофлураном, так ¡ пропофолом на 6—7-му етапах.
Встановлений сильний кореляцшний зв'язок мм даними ХОК, С1 та ЗПСО, отриманими за допомогою ДопплерЕхоКГ та методом еБССО, гб = 0,83 для обох груп ЗА-С ¡ ЗА-П.
Ключов1 слова: гемодинамка, загальна анесте-з¡я, севофлуран, пропофол.
РЕЗЮМЕ
Гемодинамика у пациентов с тиреотоксикозом: ингаляционная УБ тотальная внутривенная анестезия
С. А. Тарасенко, С. А. Дубров, А. А. Ефимова, В. Л. Руденко
Цель работы — сравнение показателей гемодинамики у пациентов с синдромом тиреотоксикоза во время операции тиреоидэктомии при применении ингаляционной (ИА) или тотальной внутривенной анестезии (ТВВА).
Материалы и методы. В исследование включено 88 пациентов с синдромом тиреотоксикоза, которым была выполнена тиреоидэктомия. В зависимости от вида базовой анестезии пациенты были разделены на 2 группы: группа «сбалансированная анальгезия-севофлуран» (СА-С) — 44 пациента, группа «сбалансированная анальгезия-пропофол» (СА-П) — 44 пациента. Группы были идентичными по антропометрическим показателям, оценке физического статуса по шкале Американской ассоциации анестезиологов, продолжительности анестезии и оперативного вмешательства.
Периоперационный период был разделен на этапы: 1-й ЭТАП — первичный осмотр анестезиолога; 2-й ЭТАП — поступление пациента в операционную (пациент на операционном столе, подключен к монитору) 3-й ЭТАП — сразу после вводной анестезии и интубации трахеи; 4-й ЭТАП — начало операции; 5-й ЭТАП — непосредственное удаление щитовидной железы; 6-й ЭТАП — после ушивания ран (конец операции); 7-й ЭТАП — через 24 ч после
операции. На каждом этапе проводилась оценка измерения неинвазивного артериального давления (НИАТ), систолического артериального давления (АТС), диастолического (АДд), среднего АД (СрАД), пульсового давления (ПТ), частоты сердечных сокращений (ЧСС). Показатели центральной гемодинамики (минутный объем кровообращения (МОК), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС)) изучали с помощью метода esCCO ™ (расчетный непрерывный сердечный выброс).
Результаты и обсуждение. Показатели АДс, АДд, СрАД, ПТ, ЧСС на 1-м этапе не имели статистически достоверной разницы между группами. В исследованных группах отмечено, что на 2-м этапе достоверно (р < 0,001) повышается СрАД на 7,31 ± 0,01 %, 8,22 ± 0,02 % соответственно в группах СА-С и СА-П по сравнению с 1-м этапом. После вводной анестезии на 3-м этапе отмечены достоверно (р < 0,001) по критерию Уилкоксона низкие показатели СрАД, ПТ, АДс, АДд в обеих опытных группах. При этом в группах СА-С и СА-П отмечено достоверное различие (р <0,01) по критерию Уилкоксона между абсолютными данными СрАД, ПТ, АДс, АДд, так и процентами колебания этих показателей. СрАД на 3-м этапе составил 77,57 ± 1,14 мм рт. ст. в группе ЗА-С и 69,12 ± 1,16 мм рт. ст в группе CA-П. Снижение составило 24,32 ± 0,81 % для группы СА-С и 33,91 ± 0,93 % в группе CA-П (р < 0,01). Но как по абсолютным показателям, так и по относительным колебаниям АДс, АДд, СрАД в исследовательских группах не отмечено абсолютной и относительной гипотензии.
При анализе параметров центральной гемодинамики в опытных группах отмечено, что первичные показатели МОК и СИ по данным неинвазивного мониторинга метода esCCO позволяют получать данные, приближенные к данным ДопплерЕхоКГ с уровнем корреляции по Спирмену rs = 0,83 для обеих групп, CА-С и CА-П (p < 0,05). На 3-м этапе отмечено достоверное подавление МОК в обеих группах, в группе CA-С в большей степени по сравнению с группой CA-П, разница достоверна, р = 0,0237. На 4-м этапе в группе CA-С отмечено статистически достоверное (p < 0,01) рост МОК на 6,54 ± 0,13 % по сравнению с 3-м этапом, тогда как в группе CA-П отмечено снижение МОК до 5,14 ± 0,14 л/мин (недостоверно с 3-м этапом, р = 0,606).
На следующих 5—7 этапах отмечена стабилизация показателей МОК, СИ в обеих группах, но сохраняется достоверная разница с 1 и 2 этапами.
На 7-м этапе отсутствовала статистическая разница между показателями СрАД, ЧСС, АДс, АДд между группами.
Выводы. Установлено, что ИА и ТВВА негативно влияют на показатели гемодинамики. Наибольшее снижение показателей гемодинамики отмечено на 3-м этапе (индукции анестезии), в группе ТВВА достоверно больше, чем при ИА севофлураном. Отмечена статистически значимая разница между группами ИА и ТВВА на этом этапе между показателями АДс, АДд, СрАД. ПТ, ОПСС, МОК.
На следующих 4—6 этапах отмечена стабилизация параметров гемодинамики. Не отмечено отсроченного негативного влияния общей анестезии как севофлураном, так и пропофолом на 6—7 этапах.
Установлена сильная корреляционная связь между данными МОК, СИ и ОПСС, полученными с помощью ДопплерЕхоКГ и методом esCCO, rs = 0,83 для обеих групп СА-С и СА-П.
Ключевые слова: гемодинамика, общая анестезия, севофлуран, пропофол.
SUMMARY Hemodynamics in thyrotoxicosis patients: inhalatedvs. total intravenous anesthesia S. O. Tarasenko, S. O. Dubrov, O. O. Yefimova, V. L. Rudenko
The aim. Comparison of hemodynamics indicators in patients with thyrotoxicosis syndrome during thyroidectomy when using inhalated (IA) or total intravenous anesthesia (TIVA).
Materials and methods. The study included 88 patients with thyrotoxicosis syndrome who underwent thyroidectomy. Depending on the type of basic anesthesia, patients were divided into 2 groups: the group "balanced analgesia-sevoflurane" (BA-S) — 44 patients, the group "balanced analgesia-propofol" (BA-P) — 44 patients. The groups were equal in terms of anthropometric indicators, an assessment of the physical status by the American Association of Anesthetists, the duration of anesthesia and surgical intervention.
The perioperative period was divided into stages: 1st stage — primary observation by the anesthesiologist; Stage 2 — patient was on the operating table and connected to the monitor; Stage 3 — Immediately after induction anesthesia and the trachea intubation; 4th stage — start of operation; 5th stage — removal of thyroid; 6th stage — after wound suturing (the end of surgery); 7th stage — in 24 hours after surgery.
At each stage, a non-invasive blood pressure measurement (NIBP), systolic blood pressure (sBP), diastolic (dBP), mean BP (MBP), pulse pressure (PP), heart rate (HR)) was performed. Indicators of central hemodynamics (cardiac output (CO), cardiac index (CI), total systemic vascular resistance (TVVR) were studied using the esCCO™ method (estimated continuous cardiac output).
Results and discussion. Indicators of sBP, dBP, MBP, PP, and HR in the 1st stage did not have a statistically significant difference between groups. At the 2nd stage the MBP increased by 7.31 ± 0.01 %, 8.22 ± 0.02 %, respectively, in the groups BA-S and BA-P in comparison with the 1st stage. At the 3rd stage, after the induction anesthesia, were noted the lowest va-luesof sBP, dBP, MBP, PP in both groups (significant difference according to (p< 0,001) the Wilcoxon criterion with 1st and 2nd stages). At the same time, the significant difference (p < 0.01) by the Wilcoxon cri -terion was noted between the absolute values of MBP, sBP, dBP, PP in the groups BA-S and BA-P. MBP at the 3rd stage was 77.57 ± 1.14 mmHg in the group BA-S and 69.12 ± 1.16 mmHg in the group BA-P. The decrease was 24.32 ± 0.81% for the group BA-S and 33.91 ± 0.93 % for the group BA-P (p < 0.01). However, absolute and relative hypotension was not noted in both groups. Having analyzed the parameters of central hemo-dynamics, there was noted that the primary values of CO and CI,assessed by method esCCO, were close to the Doppler EchoCG and had Spirmen correlation rs = 0.83 for both groups, BA-S and BA-P (p < 0.05).
Atthe 3rd stagea significantdecreaseof CO inbothgroups was observed, in BA-S groupwith a highermagnitude comparedwith BA-P group, thedifferenceissignificant, p = 0.0237. At the 4th stage in the group BA-S was noted the statistically significant (p < 0.01) increaseof CO on 6.54 ± 0.13 % compared with the 3rd stage. At the same time the following CO reduction was noted in the BA-P group up to 5.14 ± 0.14 l/min (p = 0.606).
At the next 5—7 stages, the stabilization of the indicators of CO, CI in both groups were noted, but significant differences were consistent between the 1st and 2nd stages.
At the 7th stage, there were no statistical differences between the indicators of MBP, HR, sBP, dBP in both groups.
Conclusions. Both, IA and TIVA, had negative impact on hemodynamics. The greatest decrease in hemodynamic indicators was observed at the 3rd stage (induction of anesthesia), in the TIVA group it was significantly lower than in IA group. There was a statistically significant difference between the IA and TIVA at this stage in values of sBP, dBP, MBP, PP, TSVR, CO.
At the next 4—6 stages, the hemodynamic parameters stabilization was noted. No delayed negative influence of general anesthesia was observed with use of sevoflurane or propofol at 6—7 stages.
There is a strong correlation between values of CO, CI, and TSVR, obtained by DopplerEchoCG and esCCO method, rs = 0.83 for both groups BA-S and BA-P.
Key words: hemodynamics, general anesthesia, sevoflurane, propofol.
Дата надходження до редакци 16.02.2019p.
