CC BY
16
□CSD*
International Journal of Endocrinology
Орипнальж досл^ження
/Original Researches/
УДК 616.447-008.61-07-036 DOI: 10.22141/2224-0721.15.4.2019.174813
Лщинський П.О.1 , Паламарчук В.О.1 , Нечай О.П.1 , Урна М.О.1Э, Товкай О.А.1 , Куц В.В.2
1 УкраИнський науково-практичний центр ендокринноi х1рургИ трансплантацИ ендокринних органв I тканин МОЗ УкраИни, м. КиИв, УкраИна
2 ДУ «Нацюнальний ¡нститут фтизютрИ Iпульмонологи 1м. Ф.Г. Яновського НАМН УкраИни», м. КиИв, УкраИна
Лабораторш й шструментальш критерп оцшки персистенцп первинного пперпаратиреозу протягом першоТ доби шсля операцií. Ретроспективна оцшка ризику
For citation: Miznarodnij endokrinologicnij zurnal. 2019;15(4):283-289. doi: 10.22141/2224-0721.15.4.2019.174813
Резюме. Актуальнсть. Вар'абельтсть лабораторних результалв спонукае до поглибленого вивчення анамнезу й клЫчно! картини, а також проведения дагностичних процедур щодо пошуку прищитоподбних залоз (ПЩЗ) 3i змiненою функц1ональною активнстю. Мета: визначити найбльш ефективн методи оценки персистенцп первинного пперпаратиреозу (ПГПТ) у ранньому пюляоперацйному перод й шляхи запоб'1-гання такому стану. Матер'али та методи. Проведено ретроспективний огляд проспективно з'брано!бази даних хворих, прооперованих ¡з приводу ПГПТ. На дооперацйному етап вам хворим поруч ¡з визначенням онзованого кальцю, паратгормону (ПГ) i креатинну кров'1 проводилось ультразвукове дослдження ор-ганв ши! з метою в'зуал'заци аденоми ПЩЗ. Результати. У перод з 1 ачня 2014 року по 31 грудня 2018 року прооперовано 436 хворих ¡з приводу ПГПТ, 408 жiнок (93,6 %) i 28 чоловШв (6,4 %). 7 хворим (1,6 %) потребувалось повторне оперативне втручання з приводу персистенцп пперпаратиреозу. Критерiями персистенцп були р'вень ПГ та онзованого кальщю в першу добу пюляоперацшного пероду. Середнй р'вень ПГ до операци в указаних хворих — 182,15 ± 31,25 пг/мл, середнй р'вень Са2+ — 1,44 ± 0,05 ммоль/л. П'юля проведення першого оперативного втручання р'вень ПГ знизився в середньому до 117,55 ± 20,55 пг/мл; Са2+ — до 1,34 ± 0,05 ммоль/л. Слщ вдзначити, що вам цим хворим виконана унлатеральна рев'з'я при-щитопо^бних залоз. З огляду на явн лабораторн ознаки персистенцп пперпаратиреозу 4 хворим проведено додаткове нструментальне досл1дження (комп'ютерна томографiя орга^в грудно! клтки з конт-растуванням) i вам — повторне оперативне втручання. П'юля повторного оперативного лiкування р'вень ПГ знизився в середньому до 40,19 ± 13,21 пг/мл, р'вень Са2+ знизився в середньому до 1,25 ± 0,03 ммоль/л. Для групи порiвняння вобрано 80 хворих, яким було виконано успшне оперативне лiкування з приводу ПГПТ. Середнй р'вень ПГ до операцп — 206,3 ± 16,0 пг/мл, середнй р'вень Са2+ — 1,48 ± 0,02 ммоль/л. Псля проведення першого оперативного втручання р'вень ПГ знизився в середньому до 16,67 ± 1,28 пг/мл i Са2+ — до 1,19 ± 0,01 ммоль/л. Основна причина персистенцп ПГПТ — комбiнацiя пперплазп й аденоми ПЩЗ (4 хворих (57,14 %)). Р'щше причиною персистенцп захворювання е подвiйна аденома ПЩЗ — 2 хворих (28,57 %) та стинна пперплаз 'я ПЩЗ — 1 хворий (14,29 %). Висновки. Визначення рiвня ПГ у першу добу пооперацйного пероду мае критичне значення псля втручання з приводу ПГПТ для реестрацп ппо-кальц1емп або персистенцп захворювання з подальшим визначенням онзованого кальщю кров'1, що харак-
© 2019. The Authors. This is an open access article under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License, CC BY, which allows others to freely distribute the published article, with the obligatory reference to the authors of original works and original publication in this journal.
Для кореспонденци: Лщинський Павло Олександрович, молодший науковий сп1вроб1тник вщдшу «Патолопя», Украшський науково-практичний центр ендокринно!" xipyprii, трансплантацИ ендокринних оргашв i тканин МОЗ Украши, Кловський узв1з, 13а, м. Ки!"в, 01021, Укра!"на; е-mail: [email protected]
For correspondence: Pavlo Lishchinski, Junior Research Fellow at the Department of Pathology, Ukrainian Research and Practical Centre of Endocrine Surgery, Transplantation of Endocrine Organs and Tissues of the Ministry of Health of Ukraine, Klovsky Descent, 13а, Kyiv, 01021, Ukraine; e-mail: [email protected] Full list of author information is available at the end of the article.
теризуе ефективн'ють оперативного л1кування. Комбна^я аденоми й стинноi пперплазП ПЩЗ, що не була верифкована на дооперац1йному етап додатковими '¡нструментальними методами досл'щження (мульти-спральна комп'ютерна томограф1я орган1в ши) й грудноi клтки з контрастуванням), е основною причиною персистенцИ первинного пперпаратиреозу. Паратиреосцинтиграф'я з 99mTc-MIBI е важливим методом до-операц1йноi д1агностики, але тльки в комб'нацП з ¡ншими радолопчними методами у випадку ураження двох i бльше прищитопод'бних залоз.
Ключовi слова: первинний пперпаратиреоз; паратгормон; каль^й iонiзований; персистен^я первинного пперпаратиреозу; мультиспральна комп'ютерна томографiя органiв шиi i грудно)' клтки з контрастуванням
Вступ
Первинний пперпаратиреоз (ПГПТ) — поши-рене ендокринне захворювання, що в бшьшосп ви-падюв трапляеться в жшок середнього вжу. Захворювання пов'язане з одиничною або множинними аденомами, гiперплазiею прищитоподiбних залоз або раком прищитоподiбно! залози (ПЩЗ). Пато-фiзiологiчна основа розвитку — порушення гоме-остазу кальщю й фосфору в органiзмi. ПГПТ може бути спорадичним або амейним у складi синдромiв МЕН 1, МЕН 2А, амейно! доброяюсно! гшокаль-цiурГl, гiперкальцiемГl, гiперпаратиреоз-синдрому пухлини щелепи [1].
Бiльшiсть випадкiв ПГПТ е асимптомними й виявляються завдяки пщвищеному рiвню кальцiю сироватки кровi при проведенш рутинних лабора-торних дослщжень з iнших клiнiчних приводiв [2]. О^м гiперкальцiемГl, виявляеться пiдвищений рiвень паратгормону (ПГ), зниження рiвня неорга-нiчного фосфору, пщвищення рiвня лужно! фосфа-тази i нормальна або пщвищена екскрец1я кальцiю в добовш сечi [3].
Варiабельнiсть лабораторних результата спону-кае до поглибленого вивчення анамнезу й клтчно! картини, а також проведення дiагностичних процедур щодо пошуку ПЩЗ зi змшеною функщональ-ною активнiстю [4].
Майже вс клiнiчнi рекомендацп наголошу-ють на важливостi проведення передоперацшно! тотчно! дiагностики гiперфункцiонуючих ПЩЗ. На першому етапi шструментально! дiагности-ки традицшними методами вiзуалiзащ! патологи ПЩЗ е ультразвукове дослвдження (УЗД) i сцин-тиграфiя з 99тТс-М1В1 (у багатьох випадках — !х поеднання). У разi позитивних лабораторних тестiв, хибнонегативних результапв сцинтигра-фП, сумнiвних даних УЗД (наявшсть багатовуз-лового зоба) переходять до другого етапу шструментально! дiагностики й застосовують метод комп'ютерно! томографа (КТ), методику 4D КТ [5-7].
Хiрургiчне втручання з метою усунення гормонально активно! ПЩЗ е золотим стандартом ль кування пацiентiв iз ПГПТ [7]. Хiрургiчнi пiдходи варiабельнi, але вс вони спрямованi на мiнiмально швазивне видалення аномальних залоз [7, 8]. 1н-траоперацiйний монiторинг ПТГ iз застосуванням передоперацiйних iнструментальних методiв досль дження дозволяе запобiгти повторному оперативному втручанню [8-10].
Мета роботи: визначити найбшьш ефективн1 ме-тоди оцшки персистенцп первинного гшерпарати-реозу в ранньому шсляоперацшному пер1од1 й шляхи запоб1гання такому стану.
Матерiали та методи
Проведено ретроспективний огляд проспективно з1брано! бази даних хворих, прооперованих з приводу первинного пперпаратиреозу з 2015 по 2018 роки. Виключеш хвор1 1з с1мейними формами г1перпаратиреозу (синдроми МЕН 1, МЕН 2А, с1мейна доброяюсна г1покальц1ур1я, гшеркаль-ц1ем1я, гшерпаратиреоз-синдром пухлини щелепи), вторинний i третинний г1перпаратиреоз, рак ПЩЗ.
При виконанш статистичних розрахунк1в вико-ристовувались методи параметрично! (t-критерiй Стьюдента для незалежних i парних виб1рок) i не-параметрично! (критер1й Манна — У!тш, парний критер1й В1лкоксона) статистики.
На дооперацшному етап1 вс1м хворим поряд 1з визначенням р1вня юшзованого кальц1ю (Са2+), паратгормону й креатиншу кров1 проводилось УЗД орган1в ши! на апаратах ВК Minifocus (Шве-ц1я), Esaote MyLab 40 (1тал1я), Soneus P7 (Укра!на) з лшшним датчиком 1з частотою 7—12 МГц для вь зуал1зацп аденоми ПЩЗ. Важливу роль у д1агнос-тищ ПГПТ в1д1гравав метод комп'ютерно! томо-графп, методика 4D. КТ оргашв ши! та орган1в грудно! клггки (ОГК) виконувалась на апарат1 Toshiba Aquilion 64.
Додатков1 обстеження включали визначення р1вня в1там1ну D, неоргашчного фосфору кров1, кальц1ю й метанефришв у добов1й сеч1, остеоден-ситометр1я виконувалась за показаннями з метою диференщально! д1агностики 1з с1мейними формами, вторинним гшерпаратиреозом, синдромом МЕН 2А.
Результати
У пер1од з 1 ачня 2014 року по 31 грудня 2018 року прооперовано 436 хворих 1з приводу ПГПТ, 408 жшок (93,6 %) i 28 чоловтв (6,4 %). Семеро хворих (1,6 %) потребували повторного оперативного втручання з приводу персистенцп пперпаратиреозу. Цей показник вщповщае даним за-кордонних наукових роб1т [18]. Кожен випадок розглянутий окремо. Трьом хворим було виконано паратиреосцинтиграфш 99mTc-MIBI на дооперацшному етат.
yci вказаш XBopi були жшочо! CTaTi. Середнш вж хворих становив 50,3 року (min 39; max 58). Крите-рiями персистенцП були piBeHb паратгормону й юш-зованого кальцiю в першу добу шсляоперацшного перiоду. Середнш рiвень паратгормону до операцИ в указаних хворих — 182,15 ± 31,25 пг/мл, середнш рiвень юшзованого кальцiю — 1,44 ± 0,05 ммоль/л. Шсля проведення першого оперативного втручан-ня рiвень паратгормону знизився в середньому до 117,55 ± 20,55 пг/мл; Са2+ — до 1,34 ± 0,05 ммоль/л. Слщ вщзначити, що всiм вказаним хворим викона-на унiлатеральна ревiзiя прищитоподiбних залоз. З огляду на явш лабораторнi ознаки персистенцП гi-перпаратиреозу чотирьом хворим проведено додат-кове шструментальне дослiдження (комп'ютерна томографiя ОГК iз контрастуванням) i виконано повторне оперативне втручання.
Шсля повторного оперативного л^вання рi-вень паратгормону знизився в середньому до 40,19 ± 13,21 пг/мл (p < 0,01), рiвень Са2+ знизився в середньому до 1,25 ± 0,03 ммоль/л (p < 0,05), що показано на рис 1, 2.
Для групи порiвняння за 2016—2018 роки вщбра-но 80 хворих, яким було виконано устшне оператив-не лiкування з приводу ПГПТ. Жшок — 74 (92,5 %), чоловтв — 6 (7,5 %). Середнш вж хворих — 55,5 року (min 24; max 80). Середнш рiвень паратгормону до операцП — 206,3 ± 16,0 пг/мл, середнш рь вень Са2+ — 1,48 ± 0,02 ммоль/л. Шсля проведення першого оперативного втручання рiвень паратгормону знизився в середньому до 16,67 ± 1,28 пг/мл (p < 0,001), рiвень Са2+ — до 1,19 ± 0,01 ммоль/л (p < 0,001) (рис 1, 2).
Розглянемо кожен випадок персистенцП ПГПТ окремо (табл. 1).
Обговорення
За даними лггератури, первинне оперативне втручання е устшним приблизно в 95 % пащенпв iз ПГПТ [11]. Персистенц1я характеризуеться ri-перкальцiемiею, тдвищенням рiвня ПТГ протягом перших шести мюящв пiсля операцИ. Рецидив — розвиток гшеркальшемп, пщвищення рiвня ПТГ, що виникають через 6 мюяшв пiсля операцП [12], тому мультидисциплшарний пiдхiд у дiагностицi й лжуванш первинного гiперпаратиреозу мае важли-ве значення в запобПанш рецидиву або персистенцП захворювання [13—15].
Бшьшють випадкiв гшеркальшемП пiсля оперативного втручання розвиваються в ранньому тсля-операцiйному перiодi, найчастiше внаслiдок пропущено! подвшно! аденоми ПЩЗ, неповно! резекцП гiперплазованих ПЩЗ [14]. Рщше трапляються по-милки при розшзнаванш й адекватному лжуван-нi раку ПЩЗ або невiрно встановленому дiагнозi ПГПТ, коли причина гшеркальшемП полягае в чо-мусь iншому [18]. Окремими випадками рецидивiв ПГПТ е паратиреоматоз, що розвиваеться внасль док руйнування капсули аденоми або раку ПЩЗ ид час видалення пухлини [16].
Успiшний пошук аденоми ПЩЗ залежить вщ досвщу оперуючого хiрурга, анатомiчного розта-шування ПЩЗ у типових або ектошчних дiлянках, наявност едино! збшьшено! ПЩЗ, а не гшерплазп всiх прищитоподiбних залоз [19].
Повторш операцП з приводу персистуючого або рецидивуючого первинного гiперпаратиреозу пов'язаш з пiдвищеним ризиком ускладнень унасль док спайкового процесу. Ступiнь успку повторно! операцП залежить насамперед вщ локалiзацИ процесу за допомогою додаткового iнструментального методу обстеження [20].
Результати дослщження демонструють, що основна причина персистенцП ПГПТ — комбшац1я гшерплазП й аденоми ПЩЗ — 4 хворих (57,14 %). Рщше причиною персистенцП захворювання е по-двшна аденома ПЩЗ — 2 хворих (28,57 %) та ютин-на гшерплаз1я прищитоподiбних залоз — 1 хворий (14,29 %).
250 200 150 100 50 0
182,15
206,31
1117,55
**, & 40,19
ПТГ при персистенцп ПГПТ (пг/мл)
ПТГ, група порiвняння (пг/мл)
До операцп ■ Пюля 1-1 операцп Пюля 2-1 операцй
Рисунок 1. Динамка р'/вня паратгормону при персистенцП первинного пперпаратиреозу й у груш пор'тняння
Примтки: * — р 'зниця з показником до операцй в груп статистично значима (р < 0,05); ** — р'/зниця з показником до операцй' в груп статистично значима (р < 0,01); *** — р'/зниця з показником до операцй' в груп статистично значима (р < 0,001); & — р'зни-ця з показником псля першо/ операцй' статистично значима (р < 0,05); # — р'/зниця мiж групами статистично значима (р < 0,001).
2,0 1,51,00,5 0
1,44
1,34
1,48
1,25*
Ca++ при персистенцп ПГПТ (ммоль/л)
Ca++, група порiвняння (ммоль/л)
До операцп ■ Пюля 1-1 операцй' Пюля 2-1 операцй'
Рисунок 2. Динамка р 'вня юшзованого кальцю при персистенцП первинного пперпаратиреозу й у rpyni пор 'тняння Примтки: * — р 'зниця з показником до операцй' в rpyni статистично значима (p < 0,05); ** — р'/зниця з показником до операцй' в груш статистично значима (p < 0,001); * — piзниця мiж групами статистично значима (p < 0,001).
Таблиця 1. Характеристика випадк/'в персистенцп первинного пперпаратиреозу
Патент Перше оперативне втручання Причина персистенцп
1 2 3
1., 1969 р.н. 09.12.2014: унтатераль-на ревiзiя прищитоподiб-них залоз. Видалення аденоми лiвоT верхньоТ ПЩЗ, 35 х 14 х 8 мм, 1,4 г Ектопмне (¡нтратим1чне) розта- ^^НИ^Я ' шування л1воТ' нижньоТ ПЩЗ (ль вий р1г тимуса, на 1,5 см нижче вщ ключиц! — аденома 18 мм у д1аметр1). Вериф1кац1я на МСКТ щ Ж^И шиТ', ОГК з контрастуванням пiсля першого оперативного
Г., 1957 р.н. 02.07.2015: унтатераль-на ревiзiя прищитоподiб-них залоз. Видалення пперплазованоУ правоТ верхньоТ ПЩЗ, 10 х 6 х 4 мм, 0,17 г 1нтратиреоТдне розташування аденоми лiвоT нижньоТ ПЩЗ 18 мм у дiа-метрк Паратиреосцинтиграфiя на дооперацiйному етат: вогнищеве ураження нижнього сегмента лiвоT частки щитоподiбноT залози
Н., 1979 р.н. 04.07.2018: унтатераль-на ревiзiя прищитоподiб-них залоз. Видалення пперплазованих лiвоT верхньоТ та лiвоT ниж-ньоТ ПЩЗ Задня поверхня верхнього полюса правоТ частки щитопод1б-ноТ' залози — аденома ПЩЗ. Вериф1кац1я на МСКТ шш, ОГК з контрастуванням пюля першо- ^^^^^^^^^^^^^
Г., 1962 р.н. 04.04.2017: унтатераль-на ревiзiя прищитоподiб-них залоз. Видалення пперплазованоУ лiвоT верхньоТ ПЩЗ Ектотчне розташування ^щ аденоми правоТ верхньоТ прищитопод1бноТ' залози. Паратиреосцинтиграф1я на до- ^^^^^^ПуВВК^^^Я операцмному етапк у проекци нижнього полюса правоТ частки щитоподiбноT залози гiперфiк- Щ^О^^^ЯЬХ^ Вериф1кац1я на МСКТ шш, ОГК у,'" Щ з контрастуванням пюля першо- Щ го оперативного втручання
М., 1960 р.н. 15.03.2017: унтатераль-на ревiзiя прищитоподiб-них залоз. Видалення пперплазованоУ правоТ верхньоТ ПЩЗ, 12 х 10 х 7 мм, 0,37 г Дифузна пперплазя лiвоT верхньоТ прищитоподiбноT залози 8 х 8 х 5 мм, 0,21 г. Паратиреосцинтиграфiя на дооперацмному етапi: аденома прищито-подiбноT залози в проекцп правоT частки щитоподiбноT залози
О., 1964 р.н. 05.11.2015: унтатераль-на ревiзiя прищитоподiб-них залоз. Видалення аденоми лiвоT нижньоТ ПЩЗ Пперплаз/'я правоT нижньоT ПЩЗ, 113 х 8 х 3 мм, 400 мг. Паратиреосцинтиграфiя 99тТс-М1В1 на дооперацiйному етапi
Заюнчення табл. 1
1 2 3
Т., 1971 р.н. 01.02.2018: унтатераль-на ревiзiя прищитоподiб-них залоз. Видалення аденоми право'1' нижньо'|' ПЩЗ Аденома л1во'|' нижньоТ ПЩЗ, 7x3x18 мм, по заднм поверх-Hi грудиноключичного зчлену- Вериф1кац1я на МСКТ шш, ОГК ¡з контрастуванням пюля пер- ^^ шого оперативного втручання ^^^^BÜ^^^ttH^^fl^^^^Sr
Примтка: МСКТ — мультистральна комп ютерна томограф 'я.
Висновки
Визначення piBM паратгормону в першу добу пооперацшного перiоду мае критичне значення у веденш пацiентiв пiсля втручання з приводу ПГПТ, реестрацп гшокальщемп або персистенцп захворю-вання з подальшим визначенням iонiзованого каль-цш кровi, що характеризуе ефективнiсть оперативного лкування.
Комбiнацiя аденоми й ютинно1 гiперплазii ПЩЗ, що не була верифжована на дооперацiйному етат за допомогою додаткових iнструментальних мето-дiв дослiдження (мультиспiральна комп'ютерна то-мографiя органiв шиi та ОГК з контрастуванням), е основною причиною персистенцп первинного гiперпаратиреозу. Рiдше причиною персистенцп захворювання е подвiйна аденома ПЩЗ та ютинна гiперплазiя прищитоподiбних залоз.
Паратиреосцинтиграфiя з 99mTc-MIBI е важли-вим методом дооперацiйноi дiагностики, але тшь-ки в комбшацп з iншими радiологiчними методами у випадку ураження двох i бшьше прищитоподiб-них залоз.
Конфл1кт 1нтерес1в. Автори заявляють про вщсут-нiсть конфлiкту штерешв i власноi фiнансовоi заць кавленоси при пiдготовцi даноi статтi. Гонорар: Не задекларовано. Конкурентн1 1нтереси: фшансуюча(0 органiзацiя(i) не вiдiгравала жодноi ролi в розробцi дослiдження; у збор^ аналiзi й iнтерпретацii даних; при написанш статтi або в ршенш подати звiт для публiкацii.
Участь автор1в у п1дготовц1 статт1: Паламар-чук В.О., Лщинський П.О. — концепцiя i дизайн до-слщження, назва теми й науковий штерес пробле-ми; Лщинський П.О., Урна М.О. — збiр та обробка матерiалу; Лщинський П.О., Нечай О.П. — написан-ня тексту; Товкай О.А. — редагування.
Етичш аспекти. Ус процедури, проведенi в до-слiдженнях iз залученням пацiентiв, вщповщали
етичним стандартам установ i3 Kami4HOÏ практики i Гельсiнськiй декларацiï 1964 року, з поправками. Пащенти/батьки або юридичш опiкуни пацieнтiв пiдписали форми iнформованоï згоди, у яких вони погодилися на лiкування й уС необхiднi дiагностич-нi процедури.
References
1. Gouveia S, Rodrigues D, Barros L, et al. Persistent primary hyperparathyroidism: an uncommon location for an ectopic gland - case report and review. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2012;56(6):393-403.
2. Demiralay E, Altaca G, Demirhan B. Morphological evaluation of parathyroid adenomas and immunohistochemical analysis of PCNA and ki-67 proliferation markers. Turk Patoloji Derg. 2011;27(3):215-20. doi: 10.5146/tjpath.2011.01078.
3. Moosgaard B, Vestergaard P, Heickendorff L, Melsen F, Cohen J, Gierlowski TC, Schneider AB. A prospective study of hyperparathyroidism in individuals exposed to radiation in childhood. JAMA. 1990;264(5):581-4.
4. Wheeler MH. Primary hyperparathyroidism: A surgical perspective. EndocrinolMetab Clin North Am. 1989 Sep;18(3):701-14.
5. The American Association of Clinical Endocrinologists and the American Association of Endocrine Surgeons position statement on the diagnosis and management of primary hyperparathyroidism. EndocrPract. 2005;11(1):49-54. doi: 10.4158/EP.11.1.49.
6. Untch BR, Adam MA, Scheri RP, et al. Surgeon-performed ultrasound is superior to 99Tc-sestamibi scanning to localize parathyroid adenomas in patients with primary hyperparathyroidism: results in 516 patients over 10years. J Am Coll Surg. 2011 Apr;212(4):522-9; discussion 529-31. doi: 10.1016/j. jamcollsurg.2010.12.038.
7. Farmer PE, Kim JY. Surgery and global health: A view from beyond the OR. World J Surg. 2008 Apr;32(4):533-6. doi: 10.1007/ s00268-008-9525-9.
8. Velâzquez-Fernândez D, Laurell C, Saqui-Salces M, Pantoja JP, Candanedo-Gonzalez F, Reza-Albarrân A, et al. Differential RNAexpression profile by cDNA microarray in sporadic primary
hyperparathyroidism (pHPT): Primary parathyroid hyperplasia versus adenoma. World J Surg. 2006 May;30(5): 705-13. doi: 10.1007/s00268-005-0708-3.
9. Amin AL, Wang TS, Wade TJ, Yen TW. Normal PTH levels in primary hyperparathyroidism: Still the .same disease? Ann Surg Oncol. 2011 Nov;18(12):3437-42. doi: 10.1245/s10434-011-1744-x.
10. Moretz WH 3rd, Watts TL, Virgin FW Jr, Chin E, Gourin CG, Terris DJ. Correlation of intraoperative parathyroid hormone levels with parathyroid gland size. Laryngoscope. 2007 Nov;117(11):1957-60. doi: 10.1097/MLG.0b013e31813c14fc.
11. Low RA, Katz AD. Parathyroidectomy via bilateral cervical exploration: a retrospective review of 866 cases. Head Neck. 1998;20(7):583-7.
12. Witteveen JE, Kievit J, Morreau H, Romijnand JA, Hamdy NAT. No recurrence of sporadic primary hyperparathyroidism when cure is established 6 months after parathyroidectomy. Eur J Endocrinol. 2010 Feb;162(2):399-406. doi: 10.1530/EJE-09-0789.
13. Nawrot I, Chudzinski W, Ciqcka T, Barczynski M, Szmidt J. Reoperations for persistent or recurrent primary hyperparathyroidism: results of a retrospective cohort study at a tertiary referral center. Med Sci Monit. 2014;20:1604-12. doi: 10.12659/MSM.890983.
14. García-Talavera P, González ML, Aís G, et al. SPECT-CT in the localization of an ectopic retropharyngeal parathyroid adenoma as a cause for persistent primary hyperparathyroidism. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2012;31(5):275-7. doi: 10.1016/j. remn.2012.02.005.
15. Palamarchuk VA, Tovkay AA, Voytenko VV, Mazur OV, Nechay AP. Modern approach to parathyroid cancer: etiology, pathogenesis, diagnosis, treatment. Clinical Endocrinology and Endocrine Surgery. 2019; 1(65):7-17. doi: 10.30978/CEES-2019-1-7. (in Russian).
16. Marcheix B, Brouchet L, Berjaud J, Dahan M. Recurrent hyperparathyroidism: a sixth mediastinal parathyroid gland. Eur J Cardiothorac Surg. 2006 Nov;30(5):808-10. doi: 10.1016/j. ejcts.2006.07.030.
17. Shen W, Düren M, Morita E, et al. Reoperation for persistent or recurrent primary hyperparathyroidism. Arch Surg. 1996; 131 (8):861-7; discussion 867-9. DOI: 10.1001/arch-surg.1996.01430200071013.
18. Wells SA, Debenedetti MK, Doherty GM. Recurrent or persistent hyperparathyroidism. J Bone Miner Res. 2002 Nov; 17 Suppl 2:N158-62.
19. Voytenko VV, Palamarchuk VO. Asymptomatic primary hyperparathyroidism. Clinic, diagnosis, treatment (clinical case). Clinical Endocrinology and Endocrine Surgery. 2018;4(64):80. doi: 10.24026/1818-1384.4(64).2018.150029. (in Ukrainian).
20. Urina MO, Palamarchuk VO. Methodology of 4D computed tomography in diagnosis of pathologically changed parathyroid glands in patients with primary hyperparathyroidism. Ukrainian Journal of Pediatric Endocrinology. 2018;(27-28):39-44. doi: 10.30978/UJPE2018-3-4-39. (in Ukrainian).
OTpuMaHO 06.05.2019 ■
Information about authors
Pavlo Lishchinski, Junior Research Fellow at the Department of Pathology, Ukrainian Research and Practical Centre of Endocrine Surgery, Transplantation of Endocrine Organs and Tissues of the Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, Ukraine; ORCID iD: https://orcid.org/0000-0003-3586-0468.
Volodymyr Palamarchuk, MD, Head of Department of Endocrine Surgery, Ukrainian Research and Practical Centre of Endocrine Surgery, Transplantation of Endocrine Organs and Tissues of the Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, Ukraine; ORCID iD: https://orcid.org/0000-0001-9554-4817.
Olexandr Tovkay, PhD, Director of the Ukrainian Research and Practical Centre of Endocrine Surgery, Transplantation of Endocrine Organs and Tissues of the Ministry of Health of Ukraine, Senior Researcher of the Department of Endocrine Surgery, Kyiv, Ukraine; ORCID iD: https://orcid.org/0000-0002-1329-279.
Marina Urina, Head of the Department of Radiation Diagnostics, Ukrainian Research and Practical Centre of Endocrine Surgery, Transplantation of Endocrine Organs and Tissues of the Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, Ukraine; ORCID iD: https://orcid.org/0000-0001-5357-6693.
Olexandr Nechay, PhD., Head of the Department of Pathology, Ukrainian Research and Practical Centre of Endocrine Surgery, Transplantation of Endocrine Organs and Tissues of the Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, Ukraine; ORCID iD: https://orcid.org/0000-0002-5978-4458.
Volodymyr Kutz, PhD, Senior Researcher at the Department of information and computer technologies, State Institution "F.G. Yanovskyi National Institute of Phthisiatrics and Pulmonology of the NAMS of Ukraine', Kyiv, Ukraine.
Лищинский ПЛ.1, ПаламаpчyкB.A.1, Heчaй A.n.1, Уpинa M.A.1, Taвкaй A.A.1, Куц B.B.2
1 Укpaинcкий нayчнa-пpaктичecкий цeнтp эндaкpиннaй хиpypгии, тpaнcплaнтaции эндaкpинных apгaнaв и ткaнeй M3 Укpaины, г. Kиeв, Укpaинa
2 ГУ «Haциaнaльный институт фтизиaтpии и пyльмaнaлaгии им. Ф.Г. Янaвcкaгa HAMH Укpaины», г. Kиeв, Укpaинa
Лабopатopныe и инcтpyмeнтaльныe кpитepии oцeнки пepcиcтeнции пepвичнoгo гипepпapaтиpeoзa в тeчeниe пepвых cyroK пocлe oпepaции. Peтpocпeктивнaя oцeнкa pиcкa
Резюме. Актуальность. Вариабельность лабораторных результатов побуждает к углубленному изучению анамнеза и клинической картины, а также проведению диагностических процедур по поиску паращитовидных желез (ПЩЖ) с измененной функциональной активностью. Цель: определить наиболее эффективные методы оценки персистенции первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ) в раннем послеоперационном периоде и пути предотвращения такого состояния. Материалы и методы. Проведен ретроспективный обзор проспективно собранной базы данных больных, прооперированных по поводу ПГПТ. На дооперационном
этапе всем больным наряду с определением ионизированного кальция, паратгормона (ПГ) и креатинина крови проводилось ультразвуковое исследование органов шеи с целью визуализации аденомы ПЩЖ. Результаты. В период с 1 января 2014 г. по 31 декабря 2018 г. прооперировано 436 больных по поводу ПГПТ, 408 женщин (93,6 %) и 28 мужчин (6,4 %). 7 больным (1,6 %) требовалось повторное оперативное вмешательство по поводу перси-стенции гиперпаратиреоза. Критериями персистенции были уровень ПГ и ионизированного кальция в первые сутки послеоперационного периода. Средний уровень ПГ
до операции у указанных больных — 182,15 ± 31,25 пг/мл, средний уровень Са2+ — 1,44 ± 0,05 ммоль/л. После проведения первого оперативного вмешательства уровень ПТ снизился в среднем до 117,55 ± 20,55 пг/мл, Са2+ — до 1,34 ± 0,05 ммоль/л. Следует отметить, что всем этим больным выполнена унилатеральная ревизия прищитовидных желез. С учетом явных лабораторных признаков перси-стенции гиперпаратиреоза 4 больным проведено дополнительное инструментальное исследование (компьютерная томография органов грудной клетки с контрастированием) и всем выполнено повторное оперативное вмешательство. После повторного оперативного лечения уровень ПГ снизился в среднем до 40,19 ± 13,21 пг/мл, уровень Са2+ снизился в среднем до 1,25 ± 0,03 ммоль/л. Для группы сравнения отобраны 80 больных, которым было выполнено успешное оперативное лечение по поводу ПГПТ. Средний уровень ПГ до операции: 206,3 ± 16,0 пг/мл, средний уровень Са2+ — 1,48 ± 0,02 ммоль/л. После проведения первого оперативного вмешательства уровень ПГ снизился до 16,67 ± 1,28 пг/мл и Са2+ — до 1,19 ± 0,01 ммоль/л. Основная причина персистенции ПГПТ — комбинация гиперплазии и аденомы ПЩЖ (4 больных (57,14 %)). Реже причиной персистенции заболевания является двойная адено-
ма ПЩЖ — 2 больных (28,57 %) и истинная гиперплазия паращитовидных желез — 1 больной (14,29 %). Выводы. Определение уровня ПГ в первые сутки послеоперационного периода имеет критическое значение после вмешательства по поводу ПГПТ для регистрации гипокальцие-мии или персистенции заболевания с последующим определением ионизированного кальция крови, характеризующем эффективность оперативного лечения. Комбинация аденомы и истинной гиперплазии ПЩЖ, которая не была верифицирована на дооперационном этапе дополнительными инструментальными методами исследования (муль-тиспиральная компьютерная томография органов шеи и грудной клетки с контрастированием), является основной причиной персистенции первичного гиперпаратиреоза. Паратиреосцинтиграфия с 99тТс-М1В1 является важным методом предоперационной диагностики, но только в сочетании с другими радиологическими методами в случае поражения двух и более паращитовидных желез. Ключевые слова: первичный гиперпаратиреоз; парат-гормон; кальций ионизированный; персистенция первичного гиперпаратиреоза; мультиспиральная компьютерная томография органов шеи и грудной клетки с контрастированием
P.O. Lishchynski1, V.O. Palamarchuk1, O.P. Nechay1, M.A. Urina1, O.A. Tovkay1, V.V. Kutz2
1 Ukrainian Research and Practical Centre of Endocrine Surgery, Transplantation of Endocrine Organs and Tissues of the Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, Ukraine
2 State Institution "F.G. Yanovskyi National Institute of Phthisiology and Pulmonology of the NAMS of Ukraine", Kyiv, Ukraine
Laboratory and instrumental criteria for assessing the persistence of primary hyperparathyroidism within the first day after surgery. Retrospective assessment of risk
Abstract. Background. The variability of laboratory results leads to an in-depth study of the past medical history and clinical picture, as well as diagnostic procedures to detect parathyroid glands with altered functional activity. The purpose of the study was to determine the most effective methods for assessing the persistence of primary hyperparathyroidism (PHPT) in the early postoperative period and ways to prevent such a condition. Materials and methods. A retrospective review of a prospectively collected database of patients operated for PHPT has been conducted. At the preoperative stage, an ultrasound examination of the neck, along with the evaluation of ionized calcium, parathyroid hormone and blood creatinine, was performed in all patients to visualize parathyroid adenomas. Results. Between January 1, 2014 and December 31, 2018, 436 patients underwent surgery for PHPT, 408 women (93.6 %) and 28 men (6.4 %). Seven patients (1.6 %) required repeated surgery for the persistence of hyperparathyroidism, which correlates with data from foreign scientific papers. Each case is considered separately. Three patients underwent 99mTc-MIBI scan at the preoperative stage. The persistence criteria were parathyroid hormone and ionized calcium levels on the first day of the postoperative period. The average level of parathyroid hormone before surgery in these patients was 182.15 ± 31.25 pg/ml, the average level of Ca2+ — 1.44 ± 0.05 mmol/l. After performing first surgery, the level of parathyroid hormone decreased on average to 117.55 ± 20.55 pg/ml, Ca2+ — to 1.34 ± 0.05 mmol/l. It should be noted that all these patients underwent a unilateral revision of the parathyroid glands. Considering the presence of obvious laboratory signs of hyperparathyroid-ism persistence, additional instrumental study (contrast-enhanced computed tomography of the chest) and repeated surgery were performed in 4 patients. After repeated surgi-
cal treatment, the level of parathyroid hormone decreased on average to 40.19 ± 13.21 pg/ml, the level of Ca2+ — to 1.25 ± 0.03 mmol/l. For the control group, 80 patients were selected, they underwent successful surgical treatment for PHPT. The average level of parathyroid hormone before surgery was 206.3 ± 16.0 pg/ml, the average level of Ca2+ — 1.48 ± 0.02 mmol/l. After first operation, parathyroid hormone decreased on average to 16.67 ± 1.28 pg/ml and Ca2+ — to 1.19 ± 0.01 mmol/l. The main cause of PHPT persistence is a combination of parathyroid hyperplasia and parathyroid adenoma (4 patients (57.14 %)). Rarely, the cause of disease persistence was double parathyroid adenoma — in 2 patients (28.57 %) and true parathyroid hyperplasia — in 1 patient (14.29 %). Conclusions. Determining the level of parathyroid hormone on the first postoperative day is of critical importance after intervention for PHPT in terms of hypocalcemia or disease persistence detection, followed by determination of ionized calcium in the blood, which characterizes the effectiveness of surgical treatment. The combination of parathyroid adenoma and true parathyroid hyperplasia that was not verified at the preoperative stage by additional instrumental methods (contrast-enhanced multislice computed tomography of the neck and chest with) is the main cause of persistence of primary hyperparathyroidism. Rarely, the cause of disease persistence is double parathyroid adenoma and true parathyroid hyperplasia. 99mTc-MIBI scan is an important method of preoperative diagnosis, but only in combination with other radiological methods in case of the defeat of 2 or more parathyroid glands.
Keywords: primary hyperparathyroidism; parathyroid hormone; ionized calcium; persistence of primary hyperparathy-roidism; contrast-enhanced multislice computed tomography of the neck and chest
