CC BY
49
С.А. Шептуха, С.М. Черенько
ПЕРВИННИЙ ГШЕРПАРАТИРЕОЗ СЕРЕД ПАЦ1СНТ1В 13 Х1РУРГ1ЧНОЮ ПАТОЛОГ1еЮ ЩИТОПОД1БНО1 ЗАЛОЗИ
Украгнський науково-практичний центр ендокринног хгрурги, трансплантацп ендокринних органгв I тканин МОЗ Украгни, Кигв
ВСТУП
Первинний пперпаратиреоз (ПГПТ) е одним ¡з найбшьш розповсюджених захворювань ендокринноТ системи з поширенютю 3-5 на 1000 населення [1, 2, 5, 6]. Немае сyмн¡в¡в, що до-св¡дчений ендокринний х^ург перед операц¡eю на щитопод^нм залоз¡ (ЩЗ), як¡ й дос перева-жають у стрyктyр¡ втручань на ендокринних органах, переконаеться у вщсутност патолог¡í прищитопод¡бних залоз (ПЩЗ), адже Тх розта-шовано у тм же анатом¡чн¡й д¡лянц¡ тша. Вод-ночас лише 40-50% уск тиреоТдних операц¡й виконуються у спец^люованих закладах, решта -у загальнох^урпчних вщдшеннях, причому така ситyац¡я притаманна навпъ розвинутим краТнам. Тому стае зрозумшим, що у багатьох закладах, що займаються х^урпчним л¡кyванням захворювань ЩЗ, не придтяеться належноТ уваги передоперац¡йномy обстеженню пац¡eнт¡в на предмет можливоТ наявност¡ ПГПТ.
Пщ час виконання тиреоТдних операц¡й за сучасною екстрафасц^льною методикою, неза-лежно вщ обсягу х¡рyрг¡чного втручання, одним ¡з основних ¡ суттевих момента е в¡зyал¡зац¡я ПЩЗ з метою профшактики Тх випадкового ви-далення або пошкодження Тх судинноТ ыжки, що у подальшому може призвести до розвитку п-покальц¡eм¡Т. Це мало б сприяти вчасному ви-явленню супутньоТ г¡перпластичноТ патолог¡Т ПЩЗ. Але поширення сучасноТ техн¡ки тиреоТд-ектом¡Т обмежуеться часом неприйняттям х^ургами-консерваторами, як¡ тривалий час ви-користовували "слту" сyбфасц¡альнy методику.
Водночас не завжди вс¡ (щонайменше чоти-ри) ПЩЗ можна легко вюуалюувати у типових мюцях Тх розташування, тому для здмснення Тх ц¡леспрямованого пошуку мають ¡снувати ваго-м¡ пщстави, адже в¡н обумовлюе ймов¡рн¡сть подовження тривалост операц¡Т та ризик пошкодження навколишых орган¡в ¡ тканин.
Крм того, п¡д час операцп х¡рyрг лише вюу-ально може оцнити розм¡ри, кол¡р ¡ консистен-
ц¡ю ПЩЗ, але без ретельного передоперацй ного обстеження неможливо встановити етю-патогенез г¡перплаз¡Т ПЩЗ (наслщок деф¡цитy в¡там¡нy D3, вторинний або первинний пперпа-ратиреоз), а також форму захворювання - по-одиноке або множинне ураження ПЩЗ.
Все це робить дослщження проблеми перед-операц¡йноТ д^гностики ПГПТ у тиреоТдн¡й х¡рyрг¡Т надзвичайно важливим та актуальним аспектом ендокринноТ х¡рyрг¡Т.
Мета роботи - на п¡дстав¡ анал¡зy досв¡дy спещалюованоТ кл¡н¡ки ендокринноТ х¡рyрг¡Т УкраТнського науково-практичного центру ендокринноТ х^ургп, трансплантацп ендокринних оргаыв ¡ тканин МОЗ УкраТни (УНПЦEX,ТEO¡Т) вивчити доц¡льн¡сть передоперацмного скринн гу ПГПТ, особливостей його д^гностики та ви-значення конкретноТ форми захворювання.
МАТЕР1АЛ I МЕТОДИ
Ретроспективно було проанал¡зовано 5261 ¡сторю хвороби пац¡eнт¡в, прооперованих у хи рyрг¡чномy в¡дд¡ленн¡ УНПЦEX,ТEO¡Т ¡з приводу р¡зноТ тиреоТдноТ патолог¡Т (багатовузловий зоб, тиреотоксикоз, рак ЩЗ, хроннний автомунний тиреоТдит) з 2006 по 2011 роки. У^м без вик-лючення пац¡eнтам проводили скрин¡нг р^ня ¡он¡зованого кальц¡ю у кров¡ на передоперацм-ному етап¡, а за його пщвищення визначали ри вень паратгормону у кровк
На передоперацмному етап¡ вс¡м пац¡eнтам ¡з пщозрою на ПГПТ виконували так¡ дослщження: ультразвукове (УЗД) ЩЗ та шиТ (за пщозри на ПГПТ - ¡з пошуком патолог¡чно змнених ПЩЗ у м¡сцях Тх анатомнноТ локал¡зац¡Т), повторне визначення р¡вн¡в загального та ¡ошзованого кальц¡ю у сироватц кров¡. За виявлення тдви-щеного р^ня паратгормону (понад 60 пг/мл) та ¡оызованого кальц¡ю у кров¡ досл¡джyвали вм¡ст кальц¡ю у добовм сеч¡ (для виключення родин-ноТ г¡покальц¡yричноТ г¡перкальц¡eм¡Т) ¡ фосфору в кров¡ (допомагае у диференц¡юванн¡ нирковоТ
Кл¡н¡чна ендокринолог¡я та ендокринна х^урпя 4(45) 2013
7
фopми втopиннoгo гiпepпapaтиpeoзy), зa нeoб-xi^oc^ - oбcтeжeння кpoвниx poдичiв, визнa-чeння piвня кaльцитoнiнy y кpoвi тa iншиx кpитe-piïв MEH-cиндpoмiв.
Coнoгpaфiя ши'|. Peзyльтaти УЗД y пepшy чepгy зaлeжaть вiд дocвiдy лiкapя y викoнaннi УЗД ши'| тa йoгo нacтopoжeнocтi щoдo пaтoлoгiï ПЩЗ.
Aдeнoми ПЩЗ y бть^юст випaдкiв мaють oвaльнy aбo витягнуту фopмy з пocилeним внут-piшнiм кpoвoбiгoм, poзтaшoвaнi пoзaдy ЩЗ, вщ-oкpeмлeнi вiд нeï фaцiaльним пpoшapкoм (pиc. 1, 2). ГiпepплaзoвaнiПЩЗ зaзвичaй виглядaють типoвo гiпoexoгeнними пopiвнянo зi ЩЗ. Бшь-шють пapaтиpeoïдниx aдeнoм - цe гoмoгeннi coлiднi yтвopeння. Kicтoзнa дeгeнepaцiя aдeнoм ПЩЗ cпocтepiгaeтьcя мeншe нiж y 5% випaдкiв. Aдeнoми piзнятьcя зa poзмipaми, aлe y бiльшocтi випaдкiв вoни мaють дoвжинy вiд 8 мм дo 25 мм i мacy вiд 300 мг дo 1500 мг [1, 2, 4].
Coнoгpaфiчнo нeмoжливo вiдpiзнити aдeнo-му ПЩЗ вiд ïï гiпepплaзiï, пpoтe icнyють дeякi oзнaки, щo дoзвoляють пpипycтити гicтoлoгiч-ний тип збiльшeнoï ПЩЗ. Taк, нa кopиcть ди-фyзнoï гiпepплaзiï cвiдчить нaявнicть дeкiлькox збiльшeниx ПЩЗ iз гiпoexoгeннoю oднopiднoю cтpyктypoю. Для вyзлoвoï гiпepплaзiï xapaoep-нoю е нeoднopiднa cтpyктypa зaлoзи, мeншe гiпoexoгeннa, нiж зa гiпepплaзiï [1, 2].
Oтpимaння xибнo нeгaтивниx peзyльтaтiв УЗД пoв'язaнo з кiлькoмa пpичинaми, тaкими як нeвeликий poзмip aдeнoми, бaгaтoвyзлoвий двo-бiчний зoб, збiльшeння лiмфaтичниx вyзлiв шиï, aтипoвe poзтaшyвaння ПЩЗ (pиc. 1). Зa дaни-ми лiтepaтypи, чyтливicть УЗД y дiaгнocтицi ПГПT cклaдae 48-90%, a cпeцифiчнicть - 75-95% [1, 2, 4].
THY
N
К ЛКЕЫСМА
Рис. 1. Aдeнoмa пpищитoпoдiбнoï зaлoзи нa тл '1 вyзлa у щитoпoдiбнiй зaлoзi.
Зa вiдcyтнocтi тoпiчнoï дiaгнocтики зa дoпo-мoгoю coнoгpaфiï зa yмoв лaбopaтopнoгo пщ-твepджeння ПГПT пpoвoдили cцинтигpaфiю ПЩЗ i3 99mTc-MIBI.
Icнye дeкiлькa мeтoдик викoнaння ^инти-гpaфiï ПЩЗ. Ми викopиcтoвyвaли двoфaзний пpoтoкoл, який е пpocтiшим тa eкoнoмiчнiшим. Йoгo пpинцип фyнтyeтьcя нa тoмy, щo eлiмiнa-щя paдioфapмпpeпapaтy (РФП) iз гiпepфyнкцio-нyючoï ПЩЗ вiдбyвaeтьcя пoвiльнiшe, нiж iз нop-мaльниx тиpeoïднoï тa пapaтиpeoïднoï ткaнин. Пicля в/вeннoгo ввeдeння РФП вишнують двa знiмки шиï тa вepxньoï чacтини гpyднoï клiтини y пpямiй i бiчнiй пpoeкцiяx: чepeз 10-15 xв. (paння фaзa) тa чepeз 2-3 гoд. (вiдcтpoчeнa фaзa). Пiд чac paнньoï фaзи вiдбyвaeтьcя нaкoпичeння pa-дioiзoтoпy в ткaнинax ЩЗ, нopмaльниx i зм^-ниx ПЩЗ. У вiдcтpoчeнy фaзy iзoтoп збepiгaeть-cя лишe y змiнeниx ПЩЗ, ocкiльки з тиpeoïднoï пapeнxiми тa нeзмiнeниx ПЩЗ вiн дocить швид-кo eлiмiнyeтьcя.
Bикopиcтaння cцинтигpaфiï ПЩЗ е дyжe вaж-ливим для пoвтopниx oпepaцiй нa шш, нaдтo пicля нeвдaлиx cпpoб xipypгiчнoгo лiкyвaння ПГПT, зa йoгo peцидивiв aбo пiдoзpи нa нaяв-нють мeтacтaзiв пapaтиpeoïднoï кapцинoми.
Eфeктивнicть мeтoдики cклaдae 80-95%, чут-ливicть - 85-92%, cпeцифiчнicть - 87-97% [2, 3, 5]. Дiaгнocтичнa eфeктивнicть знижyeтьcя дo 5062% зa гiпepплaзiï ПЩЗ i дo 37% зa мнoжинниx aдeнoм.
Зaдaчeю лaбopaтopниx дocлiджeнь нa пepeд-oпepaцiйнoмy eтaпi бyлo oтpимaння дaниx, якi дaють пiдcтaви для пiдoзpи щoдo нaявнocтi зa-xвopювaнь ПЩЗ, пiдтвepдити нaявнicть ПГПT i визнaчити йoгo фopмy. Öe е нeoбxiдним для
- -
_■ . —
нт MODULE POSTP ■m итг;1-гт i.nnF ¡jgji___s ;тп Jip.n_1 Vf ri LT
Cnt ftEVlÉJ
Рис. 2. Aдeнoмa пpищитoпoдiбнoï зaлoзи пoзaдy пpaвoï 4aстки щитoпoдiбнoï зaлoзи.
8
Kлiнiчнa eндoкpинoлoгiя тa eндoкpиннa xipypгiя 4(45) 201 3
визначення адекватного обсягу операц\Т як на ЩЗ (необх\дн\сть проведення рев\з\Т вс\х ПЩЗ п\д час виконання гем\тиреоТдектом\Т), так \ на самих ПЩЗ. П\д час операц\Т намагалися в\зуа-л\зувати вс\ чотири ПЩЗ у пац\ент\в \з п\дозрою на Тх патолог\ю, проводили Тх х\рург\чну корек-ц\ю, зважування видалених ПЩЗ на електрон-них вагах, Тх експрес-г\столог\чне досл\дження.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
У х\рург\чному в\дд\ленн\ УНПЦЕХ,ТЕО\Т за 2006-2011 роки прооперовано 5261 пац\ента з р\зною патолог\ею ЩЗ. Серед них 2170 хворих \з багатовузловим зобом, 745 - \з тиреотоксикозом, 2143 - \з раком ЩЗ, 22 - \з хрон\чним авто\мунним тиреоТдитом. Виконано 4321 тирео-Тдектом\ю та 940 гем\тиреоТдектом\й. Г\перкаль-ц\ем\ю або верхньо-нормальн\ показники \он\-зованого кальц\ю виявлено у 241 (4,4%) пац\ента.
За результатами дообстеження встановлено наявн\сть ПГПТ у 218 хворих (4,1%). У 9 пац\ен-т\в п\дтверджено вторинний характер г\пер-паратиреозу, що не вимагав х\рург\чноТ корек-ц\Т, у двох - на тл\ хрон\чноТ нирковоТ недостат-ност\. У 2 хворих п\дтверджено родинну г\по-кальц\уричну г\перкальц\ем\ю, що не вимагае х\рург\чного втручання на ПЩЗ. Ще у 10 пац\ент\в п\двищення р\вня кальц\ю було обумовлено \ншою патолог\ею (дифузний токсичний зоб, м\еломна хвороба тощо). Середн\ лабораторн\ показники та меж\ Тх коливань у пац\ент\в \з ПГПТ були такими: Са++ - 1,27 ммоль/л (1,11-2,12), норма 1,051,30 ммоль/л; Са загальний - 2,55 ммоль/л (2,353,6), норма 2,15-2,55 ммоль/л; паратгормон -
96 пг/мл (65,3->2000), норма 15-65 пг/мл. Се-редн\й в\к хворих склав 53,1 року (17-74 роки), ж\нок було 161 (73,8%), чолов\к\в - 57 (26,2%).
В\зуал\зац\я ПЩЗ за допомогою УЗД була усп\шною у 176 \з 218 випадк\в первинного г\-перпаратиреозу (80,7%), що значно нижче в\д ефективност\ УЗД ПЩЗ в ос\б без патолог\Т ЩЗ, що пояснюеться природними перешкодами, пов'язаними з наявн\стю тиреоТдних вузл\в, зб\льшеними розм\рами ЩЗ. Додаткова сцин-тиграф\я з 99тТс-М1В1 дозволила локал\зувати патолог\чно зм\нену прищитопод\бну залозу у 44 \з 54 випадк\в (81,5%), що також поступаеться чутливост\ топ\чноТ д\агностики ПГПТ в ос\б без тиреоТдноТ патологи. Найскладн\шими для д\аг-ностики е випадки \нтратиреоТдного розташу-вання аденом ПЩЗ (рис. 3, 4).
Наявн\сть патологи ПЩЗ п\д час операц\Т встановлено у 221 хворого, у тому числ\ пер-винний г\перпаратиреоз - у 211, асимптомне зб\льшення одн\еТ ПЩЗ (аденома - 1, г\перпла-з\я - 2, к\ста - 3) - у 6, вторинний г\перпарати-реоз - у 2, родинну г\покальц\уричну г\перкаль-ц\ем\ю - у 2 хворих.
На п\дстав\ результат\в передоперац\йного та \нтраоперац\йного обстеження за встановле-ного д\агнозу ПГПТ в ус\х випадках знайдено його макроскоп\чне п\дтвердження. Видалення
Рис. 3. 1нтраоперац'1йний макропрепарат ¡нтратиреощно! аденоми прищитопод'1бно! залози.
Рис. 4. Результати ультразвукового досл'!Дження та сцинтиграфИ з 99тТс-М1В1 ¡нтратиреощно! прищитопод '1бно! залози.
Кл\н\чна ендокринолог\я та ендокринна х\рург\я 4(45) 2013
9
OflHiei залози виконано у 203 випадках, двох аденом (гiпepплазiй) - у 14, субтотальну резек-цю ПЩЗ - у 4. Peцидивiв ПГПТ пiсля опepацií не спостеркали. У пepiод, що передував впро-вадженню алгоритму пepeдопepацiйного обсте-ження з метою виявлення супутньоí патологи ПЩЗ (2000-2005 роки), у 9 хворих iз числа про-оперованих рашше на ЩЗ (0,2%) пщ час повторного звернення до клЫки було зареестро-вано ПГПТ, що з високою iмовipнiстю юнував уже на час первинного хipуpгiчного втручання.
висновки
1. Патологiя ПЩЗ, насамперед ПГПТ, е не рщкюною (близько 4%) супутньою патологieю у пащен^в, що готуються до операцп з приводу захворювань щитоподiбноí залози. Вона мае бути вчасно дiагностованою, дифepeнцiйованою за клiнiчною формою та ваpiантами та, за мож-ливютю, точно локалiзованою.
2. Пiд час хipуpгiчних втручань на щитопо-дiбнiй залозi обов'язковим етапом опepацií е вiзуалiзацiя всiх ПЩЗ та оцЫка ¿х стану. Екстра-фасцiальний метод виконання операцм значно спрощуе пошук ПЩЗ, дае можливiсть знизити ризик випадкового видалення здорових ПЩЗ i пошкодження поворотних гортанних нepвiв.
3. Адекватне лабоpатоpно-iнстpумeнтальнe дiагностичнe обстеження пащетчв на перед-опepацiйному eтапi допомагае встановити на-явнiсть ПГПТ, його стутнь i форму, провести тотчну дiагностику, сприяе визначенню адекватного обсягу опepацií та е запорукою уникан-ня повторних опepацiй i виникнення peцидивiв захворювання.
Л1ТЕРАТУРА
1. Черенько С.М. Первичный гиперпаратиреоз: основы патогенеза, диагностики и хирургического лечения. - Киев: Экспресс-Полиграф, 2011. - 147 с.
2. Калинин А.П. Методы визуализации околощитовидных желез и паратиреоидная хирургия. Руководство для врачей. - Москва, 2010. - 102 с.
3. Павловський М.П., Бойко H.I., Хом'як В.В. Пер-винний пперпаратиреоз: д1агностика, лкуван-ня, вщдалеж результати операцмного лкуван-ня хворих // Acta medica Leopoliensia. - 2004. -Т. 10, №2а. - С. 11-12.
4. Харнас С.С. Эндокринная хирургия. Руководство для врачей. Москва, 2010. - 130 с.
5. Rendolph G.W. Surgery of the Thyroid and Parathyroid glands (second edition). Elsevier Science USA, 2013. - 665 с.
Дата надходження до редакцП 20.10.2013 р.
6. AACE/AAES Task Force on Primary Hyperparathyroidism. The American Association of Clinical Endocrinologists and the American Association of Endocrine Surgeons position statement on the diagnosis and management of primary hyperpa-rathyroidism // Endocr. Pract. - 2005. Vol. 11. -P. 4954.
РЕЗЮМЕ
Первичный гиперпаратиреоз среди пациентов с хирургической патологией щитовидной железы
С.А. Шептуха, С.М. Черенько
В статье проанализированы частота и особенности диагностики первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ) у пациентов, оперированных на щитовидной железе (ЩЖ), при планомерном скрининге заболевания. ПГПТ выявлен в 4,1% случаев среди 5261 пациентов, оперированных на ЩЖ. Делается вывод, что все пациенты, подлежащие плановому оперативному лечению по поводу заболеваний ЩЖ, на до-операционном этапе должны быть обследованы с целью выявления заболеваний околощитовидных желез. Целесообразным скрининговым методом является определение уровня ионизированного кальция в крови, за которым следуют исследование па-ратгормона, кальция в суточной моче, фосфора в крови, дообследование кровных родственников с целью исключения наследственных форм первичного гиперпаратиреоза. Правильное установление диагноза ПГПТ позволяет выбрать адекватный объем предстоящей операции и предупредить повторные вмешательства при персистирующем гиперпарати-реозе, связанные со значительно более высоким хирургическим риском.
Ключевые слова: первичный гиперпаратиреоз, диагностика, тиреоидная хирургия.
SUMMARY
Primary hyperparathyroidism among patients with surgical thyroid pathology S. Sheptukha, S. Cherenko
Incidence and peculiarities of diagnostics of primary hyperparathyroidism (PHPT) among patients with surgical thyroid pathology using proper PHPT screening were analyzed in article. PHPT was revealed in 4.1 % of 5261 patients who were underwent thyroid surgery. All patients prepared to thyroid surgery should be mandatory inspected for the possible existence of parathyroid comorbidity. Determination of serum level of ionized calcium is the most suitable screening test followed by examination of parathyroid hormone, calcium in day's urine, phosphorus of blood, assessment of first line siblings with the purpose of exception of inherited forms of PHPT. Right establishing of PHPT allows a surgeon to chose the adequate extent of forthcoming intervention and avoid undesirable repeated operations in case of persistent hyperparathyroidism, connected with much higher risk of surgical complications.
Key words: primary hyperparathyroidism, diagnostics, thyroid surgery.
10
Кл1ычна ендокринолопя та ендокринна xipyprá 4(45) 201 3
