CC BY
44
УДК 616.447-008.61-089
Ткаченко Р. П., Курик О.Г., Денисенко А.1., Губар О.С.
ВТОРИННИЙ ТА ТРЕТИННИЙ Г1ПЕРПАРАТИРЕОЗ: ШЛЯХИ ВИР1ШЕННЯ ПРОБЛЕМИ
ДНУ «Науково-практичний центр профтактичноТ' та кл^чноТ медицини» Державного управлiння справами, м. КиТв
У статт/ розглянутi питання ет'юлоги та патогенезу вторинного / третинного гперпаратиреозу, клiнiчнi прояви, методи лабораторноУ та /нструментальноУ д'агностики та хiрургiчнюгю л'икування. За-пропонований метод диферен^йно'У д'агностики вторинноУ та третинноУ форми гперпаратиреозу за допомогою рад'ю'1зотопноУ сцинт'1граф'УУ з "тТс-М1В1, який дозволяе об'екти&зувати абсолютн показан-ня до операцУ, покращити топчну д'агностику, зокрема при атиповому розташуванн прищитопод'б них залоз. Представлен/ власн результати оперативного втручання у 31 пацента з вторинним / третинним гперпаратиреозом з подальшим патоморфологiчним дослдженням операцйного материалу. Встановлено, що бтьшють прищитопод1'бних залоз, видалених пд час операций з приводу важких форм вторинного гперпаратиреозу ренального Генезу, мають ознаки мкро- та макроаденоматозу, причому в 2/3 випадкв спостер'гаються макроаденоми, що свдчить про перехiд вторинного гперпаратиреозу до третинного. Доведено, що хiрургiчна операция при вторинному / третинному гперпара-тиреозi е високоефективним та безпечним методом лiкування, який швидко нормалiзуе лабораторн показники, полпшуе клЫчну симптоматику / покращуе якють життя пац^ент'в. Опера^ею вибору е субтотальна паратирео'Удектом'я пюля обов'язковоУ ¡'дентифкацУУ щонайменше чотирьох прищитоподь бних залоз.
Ключов1 слова: вторинний пперпаратиреоз, третинний пперпаратиреоз, радю1зотопна сцинт1граф1я, субтотальная паратирео1дектом1я, морфолопчне дослщження.
Вступ
Пперпаратиреоз як ендокринний розлад, що характеризуется ждвищеною секре^ею пара-тиреоТдного гормону (ПГ), подтяеться на пер-винну, вторинну та третинну форми.
На вщмшу вщ первинного пперпаратиреозу (ГПТ), де пперфунк^я прищитоподiбних залоз (ПЩЗ) обумовлена початковим переважно пух-линним збтьшенням оджеТ' чи кшькох ПЩЗ, вторинний пперпаратиреоз (ВГПТ) розвиваеться внаслщок хрожчнот стимуляци паратиреоцитiв зовнiшнiми факторами. Основы компоненти патогенезу - гiпокальцiемiя, гiперфосфатемiя та зменшення синтезу активного 1,25-дiгiдроксивiтамiну D3 - е наслiдками низки пато-фiзiологiчних подiй, пов'язаних з хрожчною нир-ковою недостатнiстю (ХНН), переважно в ТТ тер-мiнальнiй стадп.
При прогресуваннi ХНН, особливо з початком лiкування гемодiалiзом, механiзми компенсаци порушеного гомеостазу стають неефективними та поглиблюють патолопчж змiни. Канальцевi мехажзми регуляцiТ не спроможнi вiдновити баланс кальцш та фосфору в кровi через рiзке зниження фшьтрацп. Нирки не здатнi до синтезу активного вп~амшу D3, що ждтримуе ппокаль^е-мiю та гiперплазiю ПЩЗ. Резорб^я кiсток пiд дн ею надлишку ПГ призводить до утворення ма-лорозчинних кальцiй-фосфатних сполук та вщк-ладання Тх в стшщ судин, мiокардi, м'яких тканинах, що викликае незворотж iшемiчнi змши орга-нiв i тканин, збтьшуючи в багато разiв ризик смерт пацiентiв [6,10,13,23]. Прогресуючi остео-дистрофiчнi змiни у кiстяку спричиняють бть у кiстках та суглобах, деформацш кiнцiвок, спон-таннi переломи, нестерпний свербiж шкiри. Ла-
бораторна дiагностика ВГПТ ускладнюеться ба-гатофакторним мехажзмом порушення мшера-льного та бткового обмiну при хНн.
Тривале стимулювання паратиреоцилв призводить до автономiзацiТ Тх функци та некерова-ного пухлинного росту в ПЩЗ з розвитком оди-ночних чи множинних аденом. Такий стан, який називають третинним пперпаратиреозом (ТГПТ), прогресуе нав^ь при зникненнi першоп-ричин ВГПТ, наприклад пюля трансплантацiТ нирки [11, 16].
Зараз в УкраТ'ж лкуеться хронiчним гемодiалi-зом близько 1500 оаб, потребують такоТ допомо-ги не менше 25000 па^етчв (в США та Захiднiй еврож - 900 на 1 млн. населення). Пiдвищення якостi гемодiалiзу забезпечуе 70% 5^чне вижи-вання па^етчв з тенденцiею до його подовження [17,25]. Це основний споаб пщтримання життя хворих з ХНН з погляду на те, що можливост трансплантаци нирки в УкраТ'ж задовольняють потребу в нш менш, жж на 5% щорiчно.
До проблеми ВГПТ i ТГПТ прикута увага чис-ленних дослiдникiв в багатьох краТнах, в тому числi розвинутих, де трансплантацiя нирки е рутинною процедурою. Найгостршими аспектами е визначення найбтьш ефективних методiв те-рапевтичного лiкування, дiагностичних та про-гностичних критерив, показань до операци, ТТ об-сягу та методiв уникнення рецидивiв.
Лабораторна дiагностика вторинного та третинного пперпаратиреозу. Основним показником пперфункци ПЩЗ (пперпаратиреоТ'дизму) е жд-вищений рiвень ПГ. Особливо високий рiвень ПГ визначаеться у хворих з ХНН, що в^^чаеться вже на ранжх стадiях ХНН (фтьтра^я 60 мл/хв i нижче). Гiперпаратиринемiя при цьому обумов-
лена частково порушенням процесiв метаболiз-му i екскреци ПГ. При ХНН основна частина цир-кулюючого ПГ (до 80%) представлена С-ПГ [18].
В клЫчнш практик з дiагностичною метою найбтьш широко використовуеться визначення саме С-термшального фрагменту ПГ, оскiльки його молярна концентра^я при iнтактнiй нирко-вiй функцп вiдповiдае концентраци ПГ, i вiн е бiльш триваложиттевим, жж бiологiчно активний амiнотермiнальний ПГ ^-ПГ). Пiдвищений рь вень С-ПГ вважаеться характерним параметром хрожчноТ' пперфункци ПЩЗ. З метою виявлення вторинного ГПТ у хворих з ХНН найбтьш шфо-рмативно визначати не С-ПГ, а ^ПГ чи штакт-ний 1-84-ПГ. Так, якщо рiвень С-ПГ збiльшений в десятки разiв, то рiвень N-ПГ - в 2-3 рази [34].
Особливе мюце в дiагностицi ГПТ займае визначення концентраци загального кальцiю в си-роватцi кровi. Гiперкальцiемiя вщома як харак-терний бiохiмiчний симптом ПГПТ. В дiагностицi ВГПТ слщ пам'ятати, що цей стан розвиваеться як компенсаторна реак^я на тривалу ппокальц^ емiю. У хворих з явищами ВГПТ значення каль-цш в сироватцi не однаковi. У бтьшоТ' частини хворих виявляеться нормокальцiемiя, у деяких хворих - гiпокальцiемiя, i лише в спостережен-нях ТГПТ, морфолопчною основою якого е роз-виток аденоматозу гiперплазованих ПЩЗ з автономною (не контрольованою рiвнем кальцiю) се-крецiею ПГ, розвиваеться гiперкальцiемiя [19].
Особливе значення при оцшц справжнього стану каль^евого гомео-стазу мае визначення концентраци Са++. в сироватцi кровi, оскiльки ця фрак^я являеться активною [15]. ^м того, оскiльки ВГПТ е ускладненням тяжких патолопч-них станiв, переб^ яких супроводжуеться порушенням бткового обмiну, концентрацiя загального Са не завжди корелюе з рiвнем Са++. Ппоп-ротеТнемiя i, особливо, гiпоальбумiнемiя нерiдко у хворих з ХНН, гепатопа™ми та кишковою па-тологiею можуть призвести до змши стввщно-шення Са та Са++ [12].
Розвиток стшкоТ' пперкаль^еми характерний для критичноТ гiперфу-нкцiТ ПЩЗ, коли остання стае автономною [7]. При ХНН може спостер^а-тися дисо^а^я мiж рiвнем загального Са та Са++. Нерiдко при нормальних показниках рiвню загального Са рiвень Са++ бувае як зниженим, так i пiдвищеним. Тому для виявлення ютинноТ гiпо- або пперкальфеми бiльш важливо визначення рiвню Са++ [21]. Гiперкальцiемiя також може бути наслщком передозування препаратiв вн тамшу D. У хворих з ВГПТ ниркового ^енезу часто виявляеться гiперфосфатемiя [9]. В основi розвитку пперфосфатеми при ХНН лежить по-рушення процесiв екскрецiТ фосфатiв нирками, коли клубочкова фтьтра^я складае 25% вщ но-рми i менше. Розвиток гiперфосфатемiТ також обумовлений штенсифка^ею процесiв катабо-
лiзму бiлкiв [28]. На рiвень сироваткового фосфору впливае використання препара^в для ко-рекцiТ гiперфосфатемiТ, якi блокують його всмок-тування в кишечнику.
Останж роки в якостi маркеру обмшних про-цесiв в кiстковiй тканиж визначаеться остеока-льцин - бток з високим вмiстом карбоксиглута-мшовоТ кислоти, який синтезуеться остеобластами. Остеокальцин е вщмшним показником фу-нкцГТ остеобластiв, однак у хворих з ХНН визначення остеокальцину як маркеру остеодистрофи недостовiрно в зв'язку порушенням його ниркового ^ренсу [30].
Методи шструментально'Т дiагностики вторинного гiперпаратиреозу. Ультразвукове досл^ дження (УЗД) ПЩЗ е найбтьш поширеним та доступним методом, з високим рiвнем роздтьноТ здатностi, однак анатомiчнi особливостi розта-шування ПЩЗ (задня поверхня щитоподiбноТ за-лози), Тх невеликi розмiри знижують дiагностичну цiннiсть цього метода. Використання допплерог-рафiТ з кольоровим картуванням не покращуе показники. На думку багатьох фахiвцiв, можлива бiльш-менш достовiрна вiзуалiзацiя аденом ПЩЗ розмiрами вiд 1,0 см в дiаметрi та бтьше. Гiперплазiя ПЩЗ та аденоми ПЩЗ меншого роз-мiру достовiрно не вiзуалiзуються. При дистожч-но розташованих аденомах ПЩЗ методи через-шфноТ УЗД е неiнформативними. 1снують так зваж "мертвГ зони - передньо-верхне середос-тiння та трахео-стравохiдна борозна, де черезш-кiрне УЗД практично нешформативне.
В останне десятирiччя все бтьшого значення набувають методи рад^зотопноТ' двофазноТ сциншрафп ПЩЗ технецiем 99т-М1В1. За дани-ми зчислених шоземних дослiдникiв, цей метод е найбтьш Ыформативним i дозволяе дiагносту-вати не ттьки аденоми ПЩЗ, але й пперплазо-ванi ПЩЗ. Визначення дiагностичноТ спромож-ностi Тс 99т-М1В1 дозволили зробити наступнi висновки: дiагностична чутливiсть методу коли-ваеться вщ 47% до 59%, а дiагностична специ-фiчнiсть складае 100% [27].
Черезшфна тонкоголкова пункцiйна бiопсiя проводиться пщ контролем УЗД, КТ з iмуноцито-хiмiчним дослiдженням ПГ в цитолопчних препаратах та використовуеться переважно для диферен^аци з вузлами ЩЗ, особливо перед повторним хiрургiчним втручанням.
Рентгенографiчнi та денситометричнi методи дослщження е ефективними та шформативними засобами визначення важкостi процесу. При ГПТ у вах хворих, незалежно вщ клiнiчного варiанту перебiгу захворювання, вражаеться кюткова тканина з розвитком паратиреоТдноТ остеодист-рофiТ рiзного ступеня вираженостк Класичне ураження кiсток - фiброзно-кiстозний остеТт зу-стрiчаеться за наявност тривалого процесу та
дiаmостуeться рентгенолопчно на стади уремлч-ноТ остеодистрофи [14].
Рентгенологiчнi ознаки фiброзного остеТту: субпериостальнi та субхондральш ерози, розво-локнення коркового шару у п'ясних кютках, над-лишок трабекулярностi губчатоТ речовини, кюто-зн змiни або остеокластичнi осередки, звапншня м'яких тканин. Типова локалiзацiя субпериоста-льних ерозiй: променевий бiк середньоТ фаланги II та III верхшх кiнцiвок, латеральний та дисталь-ний вщдт ключиць, склепiння черепа, задньо-верхня поверхня ребер, великий та малий вертели стегна, лонне з'еднання. Рентгенолопчш ознаки остеопорозу не можна вважати раншми, оскiльки доведено, що вони вiзуалiзуються при втрат кютковоТ маси понад 25-30%. Патолопчш переломи, кiстоподiбна перебудова структури ю-сток, «бурi» пухлини трубчатих кюток також за-свiдчують задавнений процес [23].
Остеопороз е единим проявом ГПТ, який дiа-гностуеться при безсимптомних чи малосимпто-мних формах захворювання. Проте в усiх формах з пперфункфею ПЩЗ залоз констатуеться зниження мшеральноТ щiльностi кютковоТ маси, а у 72% хворих визначаеться остеопороз. Разом з тим, машфеста^я ВГПТ характеризуе задав-нену його фазу, осктьки на цей момент в органах i системах вщбуваються незворотнi змiни, що призводять до тяжкоТ Ывалщизаци i, часом, смертi хворого. Тому виникае проблема ранньо-го виявлення пперфункци ПАЩЗ, що фунтуеть-ся не сттьки на клiнiчних симптомах, сктьки на лабораторних показниках захворювання. Таким пщфунтям може стати рання дiагностика пору-шень мшерально'Т щiльностi кютковоТ тканини та дiагностика прискореноТ втрати кютковоТ маси з використанням методу денситометри.
КТ та МРТ використовуються як методи тош-чноТ дiагностики атипово розташованих аденом ПЩЗ. Як самослйш методи вони мають недо-статню дiагностичну чутливiсть, крiм випадш розташування аденом ПЩЗ бiльш за 1,0 см у верхньому середостшш. 1нформативнють метода значно пщвищуеться при поеднаннi дослн джень за допомогою КТ чи МРТ та сцшшрафп ПЩЗ з Tc 99m-MIBI [33].
Хiрургiчне лiкування вторинного та третинно-го гiперпаратиреозу. На даний час не виршено остаточно, в якому обсязi слiд проводити жрур-гiчне лiкування ВГПТ. Прибiчники субтотальноТ паратиреоТдектомiТ вважають Т'Т бiльш фiзiологi-чною, нiж тотальну, яка часом призводить до стшкого гiпопаратиреоТдизму [24,31]. Прихиль-ники тотальноТ паратиреоТдектомiТ мотивують свiй вибiр високою частотою рецидивiв захворювання пiсля неповного видалення тканини ПЩЗ (до 10-70%), складнютю повторних втру-чань [8]. Нав^ь тотальна паратиреоТдектомiя у 5-10% випадмв супроводжуеться рецидивом
хвороби через можпивють iснування бiльш нiж 4 ПЩЗ (трапляеться у 13% людей), або Тх ектошч-ного чи атипового розташування (головним чином у тимуа) [2].
Альтернативою цим двом пщходам е тотальна паратиреоТдектомiя з автотранспланта^ею частини одшеТ ПЩЗ у м'язи або пщшфну кл^ко-вину передплiччя, шиТ чи в шшому мiсцi. Цей метод став останшм часом найбiльш популяр-ним через виключення випадмв важкого гПт та можпивiсть легкого контролю за гiперплазiею трансплантата. Випадки рецидиву захворювання внаслiдок розростання аутотрансплантата пов'язують з недостатньо ретельним морфолоп-чним виключенням вузликовоТ гiперплазiТ тканини ПЩЗ, що вщповщае наявностi полiаденома-тозу та автономи паратиреоТдноТ тканини [32]. Пропонуеться також пщшфне розмщення трансплантата (престернально) або введення його шляхом пункци з метою зменшення травматиза-ци. Враховуючи важкий загальний стан хворих на ХНН та складнють виконання Тм будь-яких в^ дкритих хiрургiчних втручань, останшм часом обговорюеться можливють ендоскопiчного видалення ПЩЗ або деструкци збтьшених ПЩЗ чи Тх аденом етиловим спиртом шляхом черезшюр-ноТ пункци пщ контролем УЗД [1].
1нтегрована оцiнка пiдходiв до хiрургiчного л^ кування свiдчить, що основними об'ективними показаннями до операци при ВГПТ е: 1) наяв-нiсть важких остеодистрофiчних змiн (системний остеопороз, кютозна остеодистрофiя, патолопч-нi переломи, «коричневЬ пухлини тощо); 2) стш-кий больовий синдром у кютках, суглобах, хребту свербiж шкiри; 3) неефективнють контролю рiвня кальцiю, фосфору, ПГ кровi консерватив-ними заходами - тератею препаратами кальцiю, вп~амшу Dз; 4) дуже високий рiвень ПГ (бiльш нiж 5-7-кратне перевищення норми, або вище 400500 пг/мл); 5) пщвищення до критичного рiвня добутку загальний кальцiй х фосфор у кровi (>5,65 ммлоль2/л2); 6) ознаки переходу ВГПТ у ТГПТ - пщвищення рiвня кальцш кров^ вщсут-нiсть ефекту терапй', розмiр ПЩЗ за даними УЗД бтьше 1 см у дiаметрi, або 500 мг ваги; 7) наяв-нють прогресуючоТ анеми, рефрактерноТ до терапй еритропоетинами [26].
Переважна бтьшють па^ен^в перебувають на хрошчному програмованому гемодiалiзi. Сеа-нси гемодiалiзу повторюються тричi на тиждень. Тому хiрургiчне втручання повинно бути викона-не в промiжний мiж сеансами гемодiалiзу день з тим, щоб наступного дня патент змiг без ризику хiрургiчних ускладнень (кровотеча, шфкування рани) продовжити лiкування ХНН [5]. Загальна ослабленють пацiентiв. хронiчна анемiя, змiни в згортальнiй системi кровi в бiк зменшення згор-тальноТ активностi, послаблення iмунiтету та вразливють до Ыфекци в сукупностi накладають
велику вщповщальнють на хiрургiв та вимагають забезпечення виконання хiрургiчного втручання з максимальною обережнютю, атравматично, безкровно, з надшним гемостазом, швидко (м^ нiмум медикаментозного навантаження та внут-рiшньовенних шфузш) та з урахуванням можли-вих специфiчних ускладнень при операцiях в зо-нi щитоподiбно'Т залози (ушкодження гортанних нервiв та iнших важливих анатомiчних структур).
З iншого боку, незважаючи на зазначен вище вимоги, опера^я повинна бути дуже ретельною для досягнення радикалiзму (тобто надшно поз-бавити пацiента пперплазованоТ паратиреоТдноТ тканини та надлишку ПГ в кров^ з одночасним збереженням м^мальноТ кiлькостi функцюную-чоТ тканини ПЩЗ для попередження стшко'Т ппо-каль^еми [29].
Радикалiзм операцй може бути досягнутий тiльки шляхом виявлення та щентифшацп всiх ПЩЗ. Але крiм типовоТ кiлькостi залоз (чотири -по двi з кожного боку) та типового розташування (по задшй поверхн щитоподiбно'Т залози чи в безпосереднш близькостi до неТ) в 5-10% випад-кiв можливе юнування надлишкових ПЩЗ (переважно до 5-6, рщко - 10-12) з атиповим Тх розта-шуванням вщповщно до особливостей ембрюге-незу чи мiграцiТ' донизу гiперплазованих залоз пщ дiею сили тяжiння та присмоктування легенями.
Тому першим обов'язковим моментом операцй е викриття всiх (щонайменше 4-х) ПЩЗ з ревiзiею зон Тх можливого атипового розташування. ^м ЫтраоперацшноТ ретельноТ дисекцй' шиТ та ревiзiТ ПЩЗ суттево допомагае виявленню медiастiна-льно розташованих залоз виконання дооперацш-них вiзуалiзацiйних дослiджень. До них вщно-сяться неспецифiчнi (УЗД, КТ) та специфiчнi, такi як рад^зотопна сцинтiграфiя з 99мТс-М1В1.
1ншим не менш важливим компонентом уст-шноТ операцй е вирiшення питання про ТТ обсяг. Об'ем видалення (та вщповщно - об'ем залише-ноТ частки ПЩЗ) коливаеться, за даними л^ера-тури, вiд субтотальноТ резекцй' ПЩЗ iз залишен-ням в природному мюц васкуляризованого за-лишку не бiльше за 70-80 мг (або розмiром з но-рмальну ПЩЗ) до тотальноТ паратиреоТ'дектоми з трансплантацiею частини тканини ПЩЗ (80-120 мг) або нав^ь без аутотрансплантацп [22].
Морфологiчна дiагностика вторинного та третинного пперпаратиреозу. Морфолопчш методи дiагностики у хворих з ВГПТ та ТГПТ мають дуже важливе значення, як на штраоперацшному, так i пiсляоперацiйному етапах. Врештi решт, тiльки гiстологiчне дослщження здатне викрити мiкро- та макроаденоматоз ПЩЗ, що характер-ний для третинноТ форми ГПТ.
lнтраоперацiйне дослщження заморожених зрiзiв дозволяе встановити вщповщнють тiеТ чи шшоТ схожоТ за зовшшшми макроскопiчними ознаками структури (ПЩЗ, ЩЗ, лiмфатичний ву-
зол, жирова кл^ковина, тимус) саме паратиреоТдноТ тканини. Поруч з цим дiагностична цшнють пункцiйноТ бюпси та цитолопчних методiв дiаг-ностики, на вщмЫу вiд захворювань щитоподiб-ноТ залози, досить низька та мае обмежене за-стосування.
Якщо розглядати можливосл та цшнють морфолопчних методiв дiагностики у хронолоп-чнiй послiдовностi, з моменту дооперацшного обстеження, то першим методом буде цитомо-рфологiчне дослiдження. Але реально в кл^ч-них умовах цитолопчш методи дослiдження препаратiв, отриманих пщ час пункцiйноТ аспiра-цшноТ' бiопсiТ утворень на шиТ в проекцп щитопо-дiбноТ залози можуть бути використанi лише з метою диференцшноТ' дiагностики, але не для пщтвердження наявностi гiперпаратиреозу чи його форм.
Розмiри ПЩЗ мають важливе значення в пла-нуваннi тактики лiкування та визначенш показань до операцй'. З погляду на це важливо напевне знати, чи утворення, що вiзуалiзовано за допомогою УЗД е ПЩЗ, чи часточкою щитоподiбноТ залози або лiмфатичним вузлом. Тiльки такою необхщню-тю може бути виправданим пунк^я ПЩЗ, оскiльки можливiсть розаяння паратиреоцитiв пiсля пош-кодження капсули ПЩЗ пункцмною голкою е цт-ком вiрогiдною та це може стати причиною реци-дивiв ГПТ пюля операцй'. До того ж, ттьки вельми досвщчений цитолог здатен розрiзнити тиреоТдний епiтелiй вiд пунктату ПЩЗ чи лiмфовузлiв. Прове-дення iмуноцитохiмiчного дослiдження з викорис-танням антитл до тиреоглобулiну збiльшуе точ-нiсть диференцiйноТ' дiагностики, але не виключае труднощi в розмежуваннi лiмфовузлiв та паратиреоТдноТ тканини. lмуноцитохiмiчне визначення ПГ в клiтинах пунктату е безумовно цшним методом диференцшвання, але висока вартiсть такого дослщження не дозволяе очкувати його широкого впровадження у практику. Таким чином рутинне використання цитолопчноТ' дiагностики у хворих на ВГПТ з метою пщтвердження дiагнозу або визначення ступеню важкосп процесу недоцшьне.
lнтраоперацiйний етап морфологiчноТ дiагно-стики е бтьш актуальним та мае за мету насту-пне: 1) пщтвердження того, що знайдене парен-хiматозне утворення е збiльшеною ПЩЗ; 2) впе-вненiсть у тому, що протягом операцй та ревiзiТ були виявлеш щонайменше 4 ПЩЗ, бо в Ышому разi опера^я буде нерадикальною, а рецидив захворювання - неминучим; 3) вибiр найменш змшеноТ' ПЩЗ для залишення ТТ частини при суб-тотальнiй паратиреоТ'дектоми або для аутотран-сплантацiТ при тотальнш паратиреоТдектомiТ (вкрай небажаним е залишення паратиреоТдноТ тканини з ознаками мiкроаденоматозу, що приз-веде до швидкого рецидиву в залишенш залоз^ або розростання трансплантату) [20].
Необхщнють застосування морфолопчних
Том 16, Випуск 4 (56) частина 1 "" ^
методiв верифкаци' препарату ПЩЗ зумовлена тим, що при ВГПТ пперплазована паратиреощна тканина мютить велику ктькють жирових клiтин, а залозистий ештелш представлений переважно свiтлими чи оксифтьними клiтинами. Це ство-рюе труднощi у вiзуальнiй оцiнцi препарату тому, що колiр ПЩЗ, який в нормi та при первинних аденомах коливаеться вiд жовтувато-коричневатого до аро-коричневатого, стае при дифузнiй або вузлуватш пперплази' ПЩЗ бiльш блщим, сiрувато-жовтуватим, та мало в^зня-еться вщ тканини лiмфатичних вузлiв, кл^кови-ни, тимусу. Тому будь-якi сумшви у належностi виявлених в типових мюцях розташування ПЩЗ анатомiчних структур паратиреощнш тканинi по-виннi перевiрятись досвiдченим гiстологом шляхом проведення заморожувальноТ експрес-бiопсiï.
1ншою причиною застосування експрес-гiстологiчного iнтраоперацiйного дослщження тканини ПЩЗ е визначення характеру |'х збть-шення - гiперплазiя чи аденоматоз. В останньо-му разi залишати навiть частину такоГ залози не можна через високий ризик рецидиву. Не завжди найменша за розмiрами ПЩЗ вiдповiдае i най-меншим патоморфологiчним змiнам в нш. Так сферична форма ПЩЗ нав^ь при невеликих ро-змiрах останньоï (5-7 мм) вказуе на наявнють аденоматозних змiн у залоз^ так само, як i нерн вномiрне потовщення паренхiми, и «вузлува-тють», на вiдмiну вiд пперплази', яка зазвичай супроводжуеться подовженням ПЩЗ донизу, збереженням бтьш плоскоï форми |'х та гомо-генноï структури на розрiзi. Однак цi критерп' е доволi суб'ективними та потребують гютолопч-ного пiдтвердження. Крiм первинно'Г макроскот-чно'| оцiнки та опису препаралв слiд придiляти увагу непошкодженост капсули ПЩЗ та ï'ï вазк
Кiнцевий етап морфоло^но^ дiагностики по-лягае у заключному патогiстологiчному дослн дженнi видалених препаратiв ПЩЗ, встановлен-ня дiагнозу - дифузна гiперплазiя, мiкроадено-матоз (вузликова гiперплазiя з розмiром аденом 1-4 мм) чи аденома (аденоми) ПЩЗ (фаметром 5 мм та бтьше) для кожно' з представлених залоз [4]. Разом з клшко-лабораторною характеристикою захворювання це робить максимально коре-ктним заключний дiагноз пацiента (ВГПТ чи ТГПТ) та впливае на подальшу оцшку прогнозу захворювання та тактики лкування.
Результати власних дослiджень
КлЫко-лабораторш та iнструментальнi дос-лiдження були проведен у 128 хворих з ХНН, що
перебували на програмованому хрошчному ге-модiалiзi. Перехiд ВГПТ до ТГПТ робить безпер-спективним консервативне лкування та збть-шуе ризик серцево-судинних та метаболiчних ускладнень ХНН. ТГПТ розвиваеться у 25-30% па^енлв вже через 3-5 роюв гемодiалiзу. Разом з цим в лiтературi вiдсутнi об'ективнi критерiï до-операцiйноï дiагностики ТГПТ.
У вах пацiентiв визначали рiвень ПГ кров^ Са та Са++, Р, лужноï фосфатази кровi, Са*Р у кро-вi, а також проводили шструментальш досл^ дження. УЗД щитоподiбноï та ПЩЗ виконували на сучасному апарат Philips EnVisor з лiнiйним датчиком 7,5 МГц з високою роздтьною здатню-тю. При цьому намагались визначити стушнь збiльшення ПЩЗ у двох вимiрах. Крiм цього визначали наявнють пперфункци ПЩЗ за допомо-гою радiоiзотопноï сциншрафи з 99мТс-метоксиiзобутилiзонiтрилом (М1В1), яка проводилась за двохетапною методикою на 10 та на 120 хвилинах пюля внутрiшньовенноï ш'екцп препарату.
Застосовуючи цей метод дослщження, ми ви-ходили з припущення, що при ренальному ГПТ буде спостер^атися специфiчне накопичення iзотопу у пухлинах ПЩЗ (аденоми чи полiадено-матоз) та вщсутне накопичення РФП прищито-подiбними залозами при Гх дифузнiй чи дрiбно-вузликовiй пперплази', як це було доведено у випадку ПГПТ. Позитивним ми вважали зобра-ження, на якому вiзуалiзувалась дтянка патоло-тно^' пперфксацп РФП на 10 та/або на 120 хвилинах пюля ш'екцп' 99мТс-М1В1, тобто, це вогнище зберiгалось впродовж всього часу обстеження (з щитоподiбноï залози РФП вимиваеться набагато швидше та зникае через 30-40 хв.). В iншому ра-зi зображення розцiнювалось як негативне.
За даними л^ератури, застосування сциншрафи ПЩЗ з 99мТс-М1В1 при ВГПТ обмежувалось лише випадками вiзуалiзацiï паратиреощно^ тканини при рецидивi захворювання пiсля субтота-льноï чи тотальноï паратиреощектоми'. Ми за-пропонували метод диференцiйноï дiагностики ВГПТ та ТГПТ, за яким наявнють сцинтиграфiч-них вогнищ накопичення 99мТс-М1В1 свщчить на користь розвитку ТГПТ. Вщсутнють вогнищ накопичення РФП за наявност кпшшо-лабораторних симптомiв ГПТ свщчить на користь ВГПТ [33].
Оперативне втручання було проведено у 31 патента, яким виконана субтотальна чи тотальна паратиреоïдектомiя за показаннями, як представлен в таблицi 1.
Таблиця 1
Показания до операцп у хворих з ВГПТ та ТГПТ на тлi ХНН
Визначальш показники Показання до операцй
вщносш абсолютнi життевi
Патент (п) 10 20 1
Рiвень ПГ > 300 пг/мл >600 пг/мл >600 пг/мл
К^шчш симптоми - неефективнють терапп; - бiль у кiстках; - нестерпний свербiж шкiри; - м'язова слабость; - стiйка анемiя - стмкий больовий синдром; - деформация кiсток; - спонтаннi переломи кюток; - пiдшкiрнi кальцифiкати - кшшка кальцшфтакси; - поява виразок на без ознак загоення; - множинш позасудиннi капьцифiкати
Лабораторнi симптоми неможливють пщтримувати рiвень Са*Р < 4,4 ммоль /л2 - Са*Р = 4,4-5,8 ммоль /л - Са > 2,5 ммоль/л (Са++ > 1,25 ммоль/л) Са*Р > 5,8 ммоль2/л2
1 нструментал ьно-дiагностичнi критерп - виразний остеопороз за даними денситометр^'; - рентгенолопчш ознаки остеодистрофп - розмiр ПЩЗ при УЗД > 1 см; - позитивний результат сциншрафп з 99"Тс-М1В1; - рентгенологiчнi ознаки важкоТ остеодистрофп рентгенологiчнi ознаки системно!' кальцифкацп судин та м'яких тканин
Па^енти не в^знялись суттево за вком та статевим розподтом. Клiнiчна симптоматика та-кож була схожа в обох групах та характеризува-лась болем у кютках та суглобах, свербiжем шкiри, загальною слабкiстю, швидким виснажен-ням, атрофiею м'язiв, зниженням маси тта, поп-ршенням пам'яН пiдвищенням артерiального тиску.
При патоморфологiчному дослщженш вияв-лено, що картина пперплазп ПЩЗ при ВГПТ ха-
Рис. 1. ПЩЗ - мтроаденоматоз (формування мкроаденоми з окси/ф^ьных клтин). Забарвлення гематоксилт-еозином. Зб. х100.
туповим розвитком пперплазп ПЩЗ вщбувалось послщовне зменшення кшькосп жирових кл^ин строми та дифузна пролiферацiя головних кл^ тин, яка могла набувати форми окремих вогнищ, тяжiв або формувати ацинарш структури. З про-гресом захворювання пролiферацiя головних та онкоцитарних кл^ин набувала нодулярного типу (вузликова гiперплазiя або мiкроаденоматоз) (рис. 1), поширювались змши у виглядi дiлянок фiброзу (рис. 2), крововиливiв (рис. 3) та кютоу-творення (рис. 4).
Рис. 2. ПЩЗ - длянки вираженого фiброзу Забарвлення гематоксилт-еозином. Зб. х100.
Рис. 5. ПЩЗ - формування мкроаденоматозу з оксифльних (онкоцитарних) клтин. Забарвлення гематоксилш-еозином. Зб. х 200.
Рис. 6. ПЩЗ - ф/'броз i вiдкладання солей кальцю. Забарвлення гематоксилш-еозином. Зб. х 200.
Типовими кл^инами стають вакуолiзованi головы паратиреоцити з маленьким ексцентрич-ним ядром. Поступово збтьшуеться частка онкоцитарних кл^ин. Пролiферацiя кл^ин набувае бтьш вогнищевого характеру з формуванням множинних чи поодиноких макроаденом дiамет-ром 5 мм та бтьше. Пстолопчна картина мiкро-аденоматозу, або вузликовоТ пперплази пЩз, яка загалом вщповщае поступовому формуван-ню стану автономiзацiТ паратиреоТдноТ функци при ТГПТ, характеризувалась наступними скла-довими. Формування окремих вузлiв пролiфера-цiТ головних та онкоцитарних кл^ин стае очеви-
Рис. 7. ПЩЗ - аденома з головних клтин з вираженою фiбро-зною капсулою. Забарвлення гематоксилш-еозином. Зб. х100.
цифшацп та вщкладання депозилв залiза (рис. 6). Паренжма залози мiж вузлами вiдповiдае ознакам дифузноï гiперплазiï.
При розвитку аденом в однш чи кiлькох ПЩЗ на ™i тривало iснуючого ВГПТ з гiперплазiею та мiкроаденоматозом ПЩЗ пстолопчна картина тако^ пухлини буде залежати вщ того, з яких кл^ тин складаеться аденома - головних (рис. 7) чи оксифiльних (рис. 8). У бшьшосп випадкiв аденом, ям виявлено у 20 (65%) з 31 прооперовано-го пацiента, 16 (52%) пухлин були побудованi з головних кглтин, решта 4 (13%) - з онкоцитар-них.
Рис. 8. ПЩЗ - аденома з оксифтьних клiтин. Забарвлення гематоксилш-еозином. Зб. х100.
Отже, пстолопчно були встановлен дiагнози - дифузна гiперплазiя - 4 (13%) випадки, мiкро-аденоматоз (вузликова гiперплазiя з розмiром аденом 1-4 мм) - 7 (22%) випадш i аденоми ПЩЗ (дiаметром 5 мм та бiльше) - 20 (65%) випадш.
Таким чином, переважна бтьшють препара-тiв ПЩЗ, видалених пщ час операцiй з приводу важких форм ВГПТ ренального ^енезу, демон-струвала наявнiсть аденоматозних змш залози-паренхiми у виглядi макро- та мiкроадено-матозу. При цьому в 20 (65%) випадках спостер^ гались очевидн макроаденоми ПЩЗ. Поява макроаденом свщчить про перехщ ВГПТ до ТГПТ з автономiзацiю синтезу паратгормону та безпер-спективнють консервативного лiкування. Вели-
кою виявилась частка випадш ТГПТ за даними заключного патопстолопчного дослщження вка-зуе на занедбанють дослiджуваноï категорiï па-цiентiв, недооцiнку лкарями грубих ендокрино-логiчних порушень у хворих з ХНН. До цього треба додати ще бтьше - 7 (22%) хворих з мк-роаденоматозом (вузликовою гiперплазiею) ПЩЗ, ям складають пограничну групу па^етчв з морфолопчними передумовами для розвитку автономiзацiï паратиреощно^ функцп та переходу ВГПТ у ТГПТ.
Осктьки лише 31 (24%) хворим з ВГПТ на фот ХНН в нашому дослщженш було виконано операцю ми мали можливють порiвняти динамку стану пацiентiв пiсля хiрургiчного втручання та протягом продовження консервативное терапи'
пiд наглядом нефрологiв.
Для створення групи контролю, яка вщповь дала би за комплексом вихщних даних rpyni оперованих па^етчв, ми вiдiбрали з числа не-оперованих хворих 32 па^енти, якi мали приб-лизно однакову важкють ВГПТ (до обох груп входили ттьки хворi з важким та помiрним ппе-
рпаратиреозом), тривалють перебування на ге-модiалiзi, вiковi та статевi спiввiдношення.
Комплексний аналiз найбiльш вагомих лабо-раторних та шструментально^агностичних по-казникiв у динамiцi пiсля операци та протягом традицшно'Т консервативно! терапи наведено у таблиц 2.
Таблиця 2
ораторних та нструментально^агностичних napaMempie у гpупi оперованих (I) та груп неоперованих (II) пaцieнmiв
Лабораторш показники Групи Термш спосте реження (мю.)
До опер. 1 6 12
ПГ кровi (пг/мл) I (31) II (32) 688±27 612±24 18±7,0* 634±25 34±12* 665±27 51±9,0* 681±27
Сазаг кровi (ммоль/л) I (31) II (32) 2,21±0,13 2,07±0,12 1,89±0,11 2,11±0,13 1,96±0,12 2,29±0,11 2,01±0,08 2,21±0,15
Р кровi (ммоль/л) I (31) II (32) 2,07±0,11 1,98±0,14 1,97±0,12 1,93±0,13 1,81 ±0,11 2,08±0,16 1,83±0,14 2,09±0,15
Са*Р кровi (ммоль/л)2 I (31) II (32) 4,49±0,17 4,29±0,14 3,47±0,13* 4,31±0,17 3,65±0,16* 4,56±0,18 3,81±0,15* 4,48±0,17
Лужна фосфатаза кровi (мОд/л) I (31) II (32) 492±39 357±27 431±30 389±32 320±22* 396±27 192±15* 382±24
Примiтка: * - вiдмiннiсть мiж групами достовiрна (Р<0,05).
При проведет оцшки динамки показниш, наведених у таблиц 2, можна ч^ко визначити загальну тенденцш до бтьш чи менш швидких позитивних змш у групi оперованих па^ен^в та майже незмiнну або таку, що повтьно попршу-еться, картину в груп хворих, яких лкували консервативно. При цьому найбтьш швидко реагу-вали на проведення операци такi показники, як рiвень ПГ кровi та рiвень Са*Р кровi.
Висновки
1. У па^енпв, якi перебувають на лiкуваннi гемодiалiзом бiльше 3 рокiв, зростання паратго-рмону вище 800 пг/мл, тенден^я до пiдвищення рiвня кальцiю кровi та кальцiй-фосфорного до-бутку вище 5,2 ммоль2/л2, а також збтьшення розмiру ПЩЗ бiльше 1 см за даними УЗД, вказу-ють на розвиток автономних паратиреоаденом з формуванням ТГПТ, який може бути вилкуваний ттьки хiрургiчним шляхом.
2. Розроблений метод диференцмноТ' дiагно-стики вторинноТ та третинноТ форми пперпара-тиреозу за допомогою радiоiзотопноТ сциншра-ф1Т" з 9 тТс-М1В1 дозволяе об'ективiзувати абсо-лютнi показання до операци, суттево покращити топiчну дiагностику, в тому числi при атиповому розташуванн прищитоподiбних залоз.
3. Хiрургiчна операцiя при ВГПТ та ТГПТ е високоефективним та безпечним методом лку-вання, який швидко нормалiзуе лабораторн показники та значно полтшуе клiнiчну симптоматику у па^етчв, покращуе якiсть Тх життя та створюе умови для устшно'Т трансплантацiТ нир-ки. Опера^ею вибору е субтотальна паратирео-Тдектомiя пюля обов'язковоТ iдентифiкацiТ що-найменше 4 ПЩЗ, видаленням верхшх полюсiв тимусу та формуванням васкуляризованого за-лишку з 60-80 мг найменш змшеноТ залози.
Лiтература
1. Егшатян Л.В. Эффективность терапевтического и хирургического лечения вторичного гиперпаратиреоза у пациентов, полу-
10.
12.
13.
14.
15.
чающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом / Л.В. Егшатян // МЛжнародний ендокринолопчний журнал. - 2012. - № 3. - С.25-34.
Ларш О.С. Помилки та ризик у хiрургiчному лкуванш вторин-ного пперпаратиреозу / О.С. Ларш, С.М. Черенько, Р.П. Ткаче-нко // Клтчна ендокринолопя та ендокринна хiрургiя. - 2010. -№ 1. - С. 10-12.
Ткаченко Р.П. Вторинний пперпаратиреоз та ренальна остео-дистрофiя у хворих з хрошчною нирковою недостатнiстю, як знаходяться на лiкуваннi програмним та перитонеальним дiа-лiзом / Р.П. Ткаченко, 1.О. Дудар, А.1. Денисенко, О.С. Губар // Вюник проблем бiологiТ i медицини. - 2013. - Т 1, № 4.- С. 209212.
Ткаченко Р.П. Патоморфолопчш змши у прищитоподiбних за-лозах при вторинному i третинному пперпаратиреоз / Р.П. Ткаченко, О.Г. Курик, О.С. Губар, Н.1. Белемець // Морфолопя.
- 2014. - Т. 8, № 2. - С. 67-71.
Andress D.L. Management of secondary hyperparathyroidism in stages 3 and 4 chronic kidney disease / D.L. Andress, D.W. Coyne, K. Kalantar-Zadeh [et al.] // Endocr. Pract. - 2008. -Vol.14(1). - P. 18-27.
Daniel W.T. Prospective analysis of coronary calcium in patients on dialysis undergoing a near-total parathyroidectomy / W.T. Daniel, C. Weber, J.A. Bailey [et al.] // Surgery. - 2013. - Vol. 154 (6).
- P. 1315-21; doi: 10.1016/j.surg.2013.06.030.
Dewberry L.C. Predictors of tertiary hyperparathyroidism: Who will benefit from parathyroidectomy? / L.C. Dewberry, S. Tata, S. Graves [et al.] // Surgery. - 2014. - Vol. 156 (6). - P. 1631-1636; discussion 1636-1637.
Dewberry L.K. Near total parathyroidectomy is effective therapy for tertiary hyperparathyroidism / L.K. Dewberry, C. Weber, J. Sharma // Am. Surg. - 2014. - Vol. 80 (7). - P. 646-651. Evenepoel P. Mineral metabolism in renal transplant recipients discontinuing cinacalcet at the time of transplantation: a prospective observational study / P. Evenepoel, B. Sprangers, E. Lerut [et al.] // Clin. Transplant. - 2012. - Vol. 26 (3). - P. 393-402. Gao M.F. Simultaneous bilateral quadriceps tendon rupture in a patient with hyperparathyroidism undergoing long-term haemodi-alysis: a case report and literature review / M.F. Gao, H.L. Yang, W.D. Shi // J. Int. Med. Res. - 2013. - Vol. 41 (4). - P. 1378-1383. doi: 10.1177/0300060513490616.
Gioviale M.C. Post-transplantation tertiary hyperparathyroidism / M.C. Gioviale, M. Bellavia, G. Damiano [et al.] // Ann. Transplant.
- 2012. - Vol. 17 (3). - P. 111-119.
Goldsmith D. Systematic review of the evidence underlying the association between mineral metabolism disturbances and risk of fracture and need for parathyroidectomy in CKD / D. Goldsmith, P. Kothawala, A. Chalian [et al.] // Am. J. Kidney Dis. - 2009. - Vol. 53 (6). - P. 1002-1013.
Ito Y. Early calcification of bioprosthetic valve in a hemodialysis patient with secondary hyperparathyroidism; report of a care / Y. Ito, S. Ohuchi, T. Okubo [et al.] // Kyobu Geka. - 2013. - Vol. 66 (9). - P. 833-836.
Jamal S.A. Secondary and tertiary hyperparathyroidism / S.A. Jamal, P.D. Miller // J. Clin. Densitom. - 2013. - Vol. 16 (1). - P. 64-68.
Lee Y.T. Comparison between calcitriol and calcitriol plus low-dose cinacalcet for the treatment of moderate to severe secondary hyperparathyroidism in chronic dialysis patients / Y.T. Lee, H.Y.
Том 16, Випуск 4 (56)
частина 1
213
2
3.
4
5.
6
7.
8
9.
Ng, C.C. Kuo [et al.] // Nutrients. - 2013. - Vol. 95 (4). - P. 1336- 26. 48.
16. Messa P. Current indications to parathyroidectomy in CKD patients before and after renal transplantation / P. Messa, A. Regalia, C.M. Alfieri [et al.] // J. Nephrol. - 2013. - Vol. 26 (6). - P. 10251032. doi: 10.5301/jn.5000277. 27.
17. Messa P. Parathyroidectomy and patient survival in CKD patients / P. Messa // Nephrol. Dial. Transplant. - 2015. - Vol. 30 (12). - P. 1944-1946.
18. Michels T.C. Parathyroid disorders / T.C. Michels, K.M. Kelly // Am. Fam. Physician. - 2013. - Vol. 88 (4). - P. 249-257. 28.
19. Nakamura M. Clinicopathological analysis of persistent hypercalcemia and hyperparathyroidism after kidney transplantation in long-term dialysis patients / M. Nakamura, K. Tanaka, Y. Marui [et al.] // Ther. Apher. Dial. - 2013. - Vol. 17 (5). - P. 551- 29. 556.
20. Ohe M.N. Intraoperative PTH cutoff definition to predict successful parathyroidectomy in secondary and tertiary hyperparathyroidism / 30. M.N. Ohe, R.O. Santos, I.S. Kunii [et al.] // Braz. J Otorhinolaryngol. - 2013 - Vol. 79 (4). -P. 494-499. doi: 10.5935/1808-8694.20130088.
21. Palmer S.C. Cinacalcet in patients with chronic kidney disease: a cumulative meta-analysis of randomized controlled trials / S.C. Palmer, I. Nistor, J.C. Craig [et al.] // PLoS Med. - 2013. - Vol. 10 31. (4). - P. e1001436.
22. Ramakant P. Surgical treatment of tertiary hyperparathyroidism: the choice of procedure matters: surgical management of tertiary hyperparathyroidism: an enigma / P. Ramakant, G. Agarwal // 32. World J. Surg. - 2008. - Vol. 32 (8). - P. 1894.
23. Rao N. Images in clinical medicine. Metastatic calcification and long-term hemodialysis / N. Rao, S. Crail // N. Engl. J. Med. - 33. 2013. - Vol. 368 (25). - P. 2415. doi: 10.1056/NEJMicm1202544.
24. Rayes N. Long-term results of subtotal vs total parathyroidectomy without autotransplantation in kidney transplant recipients / N. Rayes, D. Seehofer, R. Schindler [et al.] // Arch. Surg. - 2008. - 34. Vol. 143 (8). - P. 756-761.
25. Sharma J. Improved long-term survival of dialysis patients after near-total parathyroidectomy / J. Sharma, P. Raggi, N. Kutner [et al.] // Am. Coll. Surg. - 2012. - Vol. 214 (4). - P. 400-407.
Реферат
ВТОРИЧНЫЙ И ТРЕТИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ: ПУТИ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ Ткаченко Р. П., Курик Е.Г., Денисенко А.И., Губарь А.С.
Ключевые слова: вторичный гиперпаратиреоз, третичный гиперпаратиреоз, радиоизотопная сцинтиграфия, субтотальная паратиреоидектомия, морфологическое исследование.
В статье рассмотрены вопросы этиологии и патогенеза вторичного и третичного гиперпаратиреоза, клинические проявления, методы лабораторной и инструментальной диагностики и методы хирургического лечения. Предложен метод дифференциальной диагностики вторичной и третичной формы гиперпаратиреоза с помощью радиоизотопной сцинтиграфии с 99mTc-MIBI, который позволяет объективизировать абсолютные показания к операции, улучшить топическую диагностику, в частности при атипичном расположении паращитовидных желез. Представлены собственные результаты оперативного вмешательства у 31 пациента с вторичным и третичным гиперпаратиреозом с последующим патоморфологическим исследованием операционного материала. Установлено, что большинство паращитовидных желез, удаленных во время операций по поводу тяжелых форм вторичного гиперпаратиреоза ренального генеза, имеют признаки микро- и макроаденоматоза, причем в 2/3 случаев наблюдаются макроаденомы, что свидетельствует о переходе вторичного гиперпаратиреоза в третичный. Доказано, что хирургическая операция при вторичном и третичном гиперпаратиреозе является высокоэффективным и безопасным методом лечения, который быстро нормализует лабораторные показатели, улучшает клиническую симптоматику и повышает качество жизни пациентов. Операцией выбора является субтотальная паратиреоидэктомия после обязательной идентификации не менее четырех паращитовидных желез.
Summary
SECONDARY AND TERTIARY HYPERPARATHYROIDISM: WAYS OF SOLVING PROBLEM Tkachenko R.P., Kuryk O.G., Denysenko A.I., Hubar A.S.
Key words: secondary hyperparathyroidism, tertiary hyperparathyroidism, radionuclide scintigraphy, subtotal parathyroidectomy, morphological study.
The article discusses the questions on the etiology and pathogenesis of secondary and tertiary hyperparathyroidism, their clinical manifestations, laboratory and instrumental methods of diagnosis and the approaches of surgical treatment. We proposed the method of radionuclide scintigraphy with 99mTc-MIBI for differential diagnosis of secondary and tertiary hyperparathyroidism. This method allows us to objectify the absolute indications for surgery, to improve topical diagnosis, especially in atypical location of the parathyroid glands. We presented the results of surgery in 31 patients with secondary and tertiary hyperparathyroidism with pathological examination of surgical material. It was found that in the most of parathyroid glands in secondary hyperparathyroidism we found the adenomatous changes of gland as micro- and macroadenomato-
Shen W.T. Two hundred and two consecutive operations for secondary hyperparathyroidism: has medical management changed the profiles of patients requiring parathyroidectomy? / W.T. Shen, E. Kebebew, I. Suh [et al.] // Surgery. - 2009. - Vol. 146 (2). - P. 296-299.
Sommerauer M. Sensitivity and Specificity of Dual-Isotope 99mTc-Tetrofosmin and 123I Sodium Iodide Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT) in Hyperparathyroidism / M. Sommerauer, C. Graf, N. Schäfer [et al.] // PLoS One. - 2015. -Vol. 10 (6). - P. e0129194.
Sumida K. Cinacalcet upregulates calcium-sensing receptors of parathyroid glands in hemodialysis patients / K. Sumida, M. Nakamura, Y. Ubara [et al.] // Am. J. Nephrol. - 2013. - Vol. 37 (5). - P. 405-12.
Torregrosa J.V. Management of hypercalcemia after renal transplantation / J.V. Torregrosa, X. Barros // Nefrologia. - 2013. - Vol. 33 (6). - P. 751-757. doi: 10.3265/Nefrologia.pre2013.Aug.11888. Torun D. The effects of cinacalcet treatment on bone mineral metabolism, anemia parameters, left ventricular mass index and parathyroid gland volume in hemodialysis patients with severe secondary hyperparathyroidism / D. Torun, I. Yildiz, H. Micozkadioglu [et al.] // Saudi J. Kidney Dis. Transpl. - 2016. - Vol. 27 (1). - P. 15-22. doi: 10.4103/1319-2442.174053. Triponez F. Subtotal parathyroidectomy with thymectomy for autonomous hyperparathyroidism after renal transplantation / F. Triponez, D. Dosseh, M. Hazzan [et al.] // Br. J. Surg. - 2005. -Vol. 92 (10). - P. 1282-1287.
Yang R.L. Tertiary hyperparathyroidism: choosing an appropriate treatment-an enigma / R.L. Yang, R.R. Kelz, A. Doyle // Transplantation. - 2012. - Vol. 94 (11). -P. 64-65.
Yang J. Value of dual-phase (99m)Tc-sestamibi scintigraphy with neck and thoracic SPECT/CT in secondary hyperparathyroidism / J. Yang, R. Hao, L. Yuan [et al.] // AJR Am. J. Roentgenol. - 2014. - Vol. 202 (1). - P. 180-84. doi: 10.2214/AJR.13.11053. Zhu X. Clinical value of calcium load test in differential diagnosis of different types of hyperparathyroidism / X. Zhu, C. Shan, Q. Zhu [et al.] // Int. J. Clin. Exp. Med. - 2014. - Vol. 7 (12). - P. 54455452.
sis. Macroadenomas were observed in 2/3 cases that testifies to passing of secondary hyperparathyroidism to tertiary hyperparathyroidism. It is proved that surgery at the secondary and tertiary hyperparathyroidism is highly effective and safe method of treatment that is rapidly normalizes laboratory parameters, improves clinical symptoms and improves the quality of life of patients. Surgery of choice is subtotal parathyroidectomy following the identification of at least four parathyroid glands.
УДК 616-366-002+616.12-001.46]-036.1-06:616.839 Трефаненко 1.В., Гречко С.1., Соловйова О.В., Рева Т.В. ВЕГЕТАТИВНИЙ СТАТУС ХВОРИХ НА ХРОН1ЧНИЙ НЕКАМЕНЕВИЙ ХОЛЕЦИСТИТ З СУПУТНЬОЮ СЕРЦЕВОЮ НЕДОСТАТН1СТЮ
ВДНЗ УкраТни «Буковинський державний медичний ушверситет», м. Чершвц
Обираючи тактику лкування хворих старших вкових груп, необх'дно враховувати полiморбiднiсть, тобто наявн'!сть одночасно клькох захворювань, а також &ко& структурно-функцiональнi змiни органiв ! систем, що призводять до порушень фармакодинамiки / фармакоюнетики л'тв; соц/'ально-економ'иний статус патента. Полiморбiднiсть е важливою характеристикою захворюваност/ людей середнього та лтнього вку. Якщо розглянути структури поширеност'! рiзних нозологiчних форм, то насамперед виступають захворювання серцево-судинно)' системи у осб похилого &ку та шлунково-кишкового тракту у осб середньо)' вШово)' групи. Тому досить часто зустр'иаеться по-еднання патологш цих систем. Так, нами прoаналiзованi змни вегетативного статусу у хворих з поеднаним перебiгом хронiчного некаменевого холециститу та серцево)' недостатност\. Отрима-нi данн! с&дчать про те, що у хворих на хронiчний некаменевий холецистит з супутньою серцевою недостатшстю частше мае мсце субеп'кард'альна iшемiя мокарда. У хворих при поеднаному пе-ребгу хро^чного некаменевого холециститу та серцевш недостатност/ в'дбуваються змни вегетативного статусу у вигляд/ збльшення тонусу симпатичного вЮд'ту нервово)' системи на в'д-мну в'д переважання парасимпатично)' нервово)' системи при ¡'зольованому хронiчному некаменево-му холецистит¡.
Ключов1 слова: хроычний некаменевий холецистит, серцева недостатнють, вегетативний статус.
Дана робота е фрагментом НДР «Особливостi коморбiдного переб^у захворювань внутрiшнiх органiв: чинники ризику, ме-хашзми розвитку та взаемообтяження, фармакотерапiя», № держ. реестрацп 0114Ш02475.
Вступ
Вщповщно рiзним статистичним даним, хро-шчна серцева недостатнють (ХСН) становить 210 випадш на 1000 населення, а щорiчна за-хворюванють - близько 300 на 1000000 населення. З вком частота розвитку ХСН, як i смерт-нють вщ неТ, зростають, особливо пюля 65 рош [4]. Захворюванють жовчовивщних протомв (ЖВП) - холецистити, холанпти, дисмнези ЖВП та жовчнокам'яна хвороба - найбтьш розпо-всюджеш захворювання травного тракту остан-шх десятилпъ, Тх виявляють у 50-60% випадш дорослого населення. Максимальна ктькють хворих на хрошчний холецистит (ХХ) припадае на вк 45-60 ромв [5]. В патогенезi обох захворювань значне мюц выводиться дисбалансу ве-гетативноТ нервовоТ системи (ВНС). Вщомо, що остання складаеться з двох вщд^в: симпатич-ноТ та парасимпатичноТ дтянки. ВНС з фiзiологi-чноТ точки зору являеться регулятором дiяльно-ст внутршшх оргашв та обмшу речовин. Бть-шють оргашв та тканин шнервуються одночасно симпатичними та парасимпатичними нервами, тобто мають подвшну шнервацш [1,3]. При цьо-му симпатична та парасимпатична нервовi системи функцюнують частое, як антагонюти, якщо один з цих вщд^в вегетативноТ нервовоТ системи збуджуе орган до дiяльностi, то шший галь-муе його.
Мета дослiдження
Комплексна оцшка клiнiчних проявiв та змш вегетативного гомеостазу у хворих на хрошчний некаменевий холецистит (ХНХ) з супутньою серцевою недостатнютю (СН).
Матерiал i методи дослiдження
Обстежено 67 хворих на ХНХ з супутньою СН. Для оцшки вегетативного статусу хворi було розподтеш на двi групи: першу групу склали 29 (43%) хворих на ХНх. Середнш вiк пацiентiв склав 47,4+5,9 року. Друга група - 38 (57%) пащ-ентiв, iз ХНХ та супутньою СН II А ст. 2 ф.кл., зi збереженою фрак^ею викиду. Середнiй вiк пацн ентiв - 53,3+8,1 року. Дiагноз встановлювали в^ дповiдно до критерив ВООЗ (1979 р.). За стате-вим спiввiдношенням групи обстежених не вщрь знялись.
Стан вегетативного гомеостазу оцшювали згiдно опитувальнику, розробленому Ушаковим Г.К. (1972) у модифкацп СоловйовоТ А.Д. [4]. Ре-зультати оцшювалися згiдно бальноТ системи з урахуванням переважання симпатичноТ (Сс) або парасимпатичноТ (Пс) системи. Хвилинний об'ем кровi (ХОК) визначали непрямим методом Лтье-Штрандера та Цандера, частоту серцевих ско-рочень (ЧСС) та артерiальний тиск (АТ) - методом Короткова. Динамку серцево-судинноТ реа-кцп оцiнювали за допомогою навантажувальних
