CC BY
15
УДК 616.447-008.61-089
O.C. Ларш, С.М. Черенько, Р.П. Ткаченко
ПОМИЛКИ ТА РИЗИК У Х1РУРГ1ЧНОМУ Л1КУВАНН1 ВТОРИННОГО Г1ПЕРПАРАТИРЕОЗУ
Украшський науково-практичний центр ендокринноi xipypei'i, трансплантацп ендокринних оргашв i тканин МОЗ Украши, Кит
ВСТУП
Основною причиною розвитку вторинного пперпа-ратиреозу (ВГПТ) е хрошчна ниркова нeдостaтнiсть (ХНН). Основнi компоненти патогенезу ВГПТ — ппокаль-зменшення синтезу активного 1,25-дипдроксивн тамшу D3 i гiпepфосфaтeмiя — трапляються разом майже виключно за ХНН, переважно в TT тepмiнaльнiй стадп, тодi як iншi причини розвитку ВГПТ охоплюють незна-чну частку MieT патологи [1]. Кaнaльцeвi мехашзми регу-ляцп нeспpоможнi вiдновити баланс кальщю та фосфору в кpовi через piзкe зниження фшьтрацп. Нирки не здатн до синтезу активного в^амшу D3, що пiдтpимуe ппо-кaльцieмiю та гiпepплaзiю пpищитоподiбних залоз (ПЩЗ) [1, 3]. Початково ВГПТ виникае як компенсаторна реак^я оргаызму на зниження piвня Са2+ у кровк Але така реак-фя досить швидко перетворюеться з пристосувально-компенсаторноТ на виражено пaтологiчну, яка суттево попршуе якiсть життя внаслщок руйнуючоТ дм паратгор-мону (ПГ) на кктки, порушення опорно-рухового апара-ту, прогресивного збiльшeння малорозчинних кальцш-фосфорних сполук у кpовi (CaxP, критичними вважають 4,4 ммоль2/л2) i системно'' кальциф^ацп, що викликае штенсивний больовий синдром, свepбiж шкipи та незво-pотнi iшeмiчнi змiни багатьох оргашв i тканин, збтьшу-ючи у багато paзiв ризик смерт [7]. Лабораторна дia-гностика ВГПТ ускладнюеться багаточинниковим меха-нiзмом порушення мшерального та бiлкового обмiну за ХНН [9]. Найагресившшого пepeбiгу ВГПТ набувае пщ час лiкувaння хворих iз ХНН гемо- та перитонеальним дiaлiзом [3, 6].
Нapaзi в УкраТн лiкуються хpонiчним гeмодiaлiзом близько 1800 оаб, потребують такоТ допомоги майже 25 000 па^енпв [5]. Це основний спосiб пiдтpимaння життя хворих iз ХНН з огляду на те, що можливост трансплантацп нирки в УкраТн задовольняють потребу у нш менше, шж на 5% щоpiчно [5, 8, 19]. Досвщ пpовiдних клiнiк св^у у лiкувaннi ВГПТ свiдчить, що незважаючи на вдоскона-лення схем патогенетичного терапевтичного л^ування, частка випадюв, що вимагають хipуpгiчного лiкувaння, суттево не зменшилася i складае вщ 15% до 25% [5, 6, 11].
Основним методом л^ування пперпаратиреозу е пapaтиpeоTдeктомiя, питання про проведення якоТ легко виpiшити пiсля визначення piвня паратгормону, але важко зважитися на оперативне втручання на пiдстaвi лише кл^чноТ картини захворювання [4, 17, 18]. Операфя з приводу ВГПТ мае припинити синтез надлишку ПГ, попередити рецидив захворювання та не попршити яюсть життя хворих внаслщок стшкого поопepaцiйного гiпопapaтиpeозу. Саме втручання мае бути безпечним з урахуванням тяжкого стану пафенлв [10, 12].
МАТЕР1АЛ I МЕТОДИ
Загалом було обстежено 280 хворих iз ХНН piзного ступеня вiком вщ 23 до 73 pокiв (середнш вiк — 48,3 року, чоловтав — 70, жiнок — 210) iз тepмiном гeмодiaлiзу понад 3 роки, з яких 48 прооперовано.
Л^ування хрошчним програмованим гeмодiaлiзом проводили за сучасними протоколами, викладеними в методичних рекоменда^ях 1нституту нефрологй' АМН УкраТни (2003), на дiaлiзaтоpному обладнаны FRESENIUS 4008S (Нiмeччинa) iз застосуванням високомолекулярних натвпроникних мембран GAMBRO FRESENIUS. У 15 па^ен-тiв у зв'язку з проблемами судинного доступу та утворен-ням артерю-венозного шунта проводили перитонеаль-ний дiaлiз за затвердженим протоколом.
Причинами ХНН були хроычы захворювання нирок: хроычний гломерулонефрит — 122 хворих (43,5%), поли кктоз нирок — 44 (15,7%), телонефрит — 55 (19,6%), дiaбe-тична нeфpопaтiя — 38 (13,5%), нефросклероз на ini тяж-коТ гiпepтонiчноT хвороби — 17 (6%), амтоТдоз — 2 (0,7%) та ^i причини — 2 (0,7%).
Основним кpитepieм встановлення дiaгнозу було пщвищення piвня паратгормону. Цей показник е водно-час i скриншговим, i головним дiaгностичним параметром. На вщмшу вiд первинного ГПТ, електрол^ш роз-лади не е досить спeцифiчними у випадку ВГПТ. Тяжесть ВГПТ визначали за piвнeм ПГ у кpовi та виражеыстю симптомiв остеодистрофй'. У хворих iз пiдвищeнням ПГ до 300 пг/мл дiaгностувaли легкий ВГПТ, 300-600 пг/мл — помipний, понад 600 пг/мл — тяжкий.
10
Кл^чна ендокринолопя та ендокринна хipуpгiя 1(30) 2010
Для обстеження використовували традицшн клштн та спец^льн методи: вивчення анамнестичних даних, анкетування; фвикальне обстеження; загальн аналви кров1 та сеч1; вим1р загального та ¡онвованого Са, Р, K, Na, Cl у кровЬ окремо обчислювали кальц¡й-фосфорний ¡ндекс (СахР) у ммоль2/л2 (критичним показником вважа-ють 4,4 ммоль2/л2); вм¡ст ¡онт Са++, Na+, K+, Cl- у сироватц кров¡ вим¡рювали на апарат CIBA CORNIHG 634 (Велика Британт) на ¡онселективних електродах; визначення ПГ у плазм¡ кров¡ проводили ¡муноферментним методом на анал¡затор¡ STATFAX 303 PLUS (Awareness technology inc., США); ЕКГ записували на апарат «Schiller cardiovit AT-2 plus» (H¡меччина); ультразвукове дослщження ПЩЗ ¡ ЩЗ — на апаратах SSD-1200 ALOCKA (Японт) та PHILIPS EnVisor (H¡дерланди) з доплертським картуванням; рентгеногра-ф¡ю — на обладнанн «PHILIPS Diagnost-76+» (Нщерланди); комп'ютерну томограф¡ю середост¡ння та ккток (у части-ни пац¡eнт¡в) — на апарат «SIEMENS Somatom CR» Н меччина); визначення ступеня остеопорозу — на ультразвуковому денситометр¡ «Achilles+» (Lunar, США); радюво-топну сцинтиграфю ПЩЗ ¡з 99mTc-MIBI — на однофотон-ному ем¡с¡йному томограф¡ «E. SRM» (H¡меччина) та «ОФЕКТ-1» (Укра'на); цитолог¡чн¡ досл¡дження пунктат¡в ¡з ПЩЗ ¡ ЩЗ та пстолопчне досл¡дження препарат¡в ПЩЗ виконували пкля стандартно''' обробки та забарвлення гематоксилш-еозином за допомогою св^лово''' м^роско-пп на м¡кроскоп¡ Karl Zeiss (Ымеччина).
Оц¡нювали безпосередн¡ та в¡ддален¡ результати хфурпчних втручань, наявн¡сть кл¡н¡чних симптомт ппо-кальц¡eм¡Т', рецидив¡в або персистенци захворювання. Результати л¡кування ¡нтегрували та вщображали у трьох вар¡антах: полтшення, пог¡ршення або стаб¡льн¡сть показ-никт суб'ективноТ', лабораторноТ' та ¡нструментально-д^гностично!' оц¡нки стану пац¡eнт¡в через 1, 3, 6 ¡ 12 мкя-ц¡в п¡сля операцп або початку спостереження та контро-льованого консервативного л^вання.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
В Укра'нському науково-практичному центр¡ ендо-кринно' хфургп, трансплантацп ендокринних орган¡в ¡ тканин МОЗ Укра'ни за 2001-2008 рр. обстежено 280 хво-рих на ХНН, ¡з них прооперовано 48. Серед обстежених ¡з ХНН, як перебувають на гемо- та перитонеальному д^лЫ, ВГПТ спостер¡гався у 92% випадкт.
Серед 48 прооперованих хворих 44 (92%) проведено оперативне втручання в обсяз¡ субтотально''' парати-реощектомп, 4 (8%) — тотально'' паратирео'дектоми з аутотрансплантац¡eю паратирео'дно''' тканини у м'язи передплтчя. Було зареестровано 5 (10,5%) рецидивт, 3 (6%) хворих померли в раннш пооперац¡йний перюд.
Причиною смерт¡ виявилися гостра серцево-судинна недостатшсть (2 особи) та ¡нфаркт м¡окарда (1 хворий) на ™ прогресуючо'' пперкалкмп. У двох випадках (4%) причиною рецидивт була пперплазт аутотранспланта-та, в одному (2%) — залишення тканини додатково' п'ято'' ПЩЗ у тимус¡, у двох випадках (4%) — пперплазт кукси ПЩЗ.
Основну небезпеку створюють стан пперкалкмп, анемт, ппопротешемт, г¡перфосфатем¡я, г¡пертенз¡я та тяжка серцево-судинна недостатшсть. Хфурги та нефрологи повинн в¡рно оц¡нити ризик ¡ резерви орган¡зму хворих. Необхщно запоб¡гати пперкалкмп шляхом про-ведення планових сеанав програмного гемод¡ал¡зу за одну добу перед операцию та наступного дня пкля оперативного втручання.
Серед методт оперативного втручання перевагу в¡ддаeмо субтотальн¡й паратирео'дектоми п¡сля обов'язково''' ¡дентиф^аци щонайменше 4 ПЩЗ ¡ пошуку додаткових залоз (¡з застосуванням втального барвника — розчину метиленового синього), ¡з видаленням верх-н¡х полюав тимуса та формуванням васкуляризованого залишку з 60-80 мг найменш змшено''' залози, що мшМ-зуe ризик стало''' ппокальцкмп, полегшуe повторну опе-рац¡ю у випадку можливого рецидиву ГПТ.
У перед- та пооперацшний перюди сл¡д призначати еритропоетини, переливання плазми, цтьно''' кров¡, альбум¡ну, препарати зал¡за, кальц¡eвм¡сн¡ фосфато-зв'язуюч¡ препарати (фосфат-бшдери на тл¡ дотримання д^ти з малим вм¡стом фосфору) та тривале л^ування в¡там¡ном D3. На жаль, у л^увальних закладах нашо' кра'ни немаe можливост¡ визначення плазмово' кон-центрацп в¡там¡ну D.
ВИСНОВКИ
1. Х¡рург¡чна операц¡я e високоефективним ¡ безпеч-ним методом л^ування ВГПТ, який швидко нормал¡зуe лабораторн показники у 96% випадк¡в ¡ значно зменшуe кл¡н¡чну симптоматику у 74-95% спостережень, полт-шуe яккть ¡ подовжуe тривал¡сть життя та створюe умови для усшшно''' трансплантацп нирки.
2. У х¡рург¡чному л^уванн ВГПТ операц¡eю вибору e субтотальна паратирео'дектоми з обов'язковою ¡денти-фтацкю щонайменше 4 ПЩЗ в¡дпов¡дно до 'х закладки з урахуванням ембр¡онального розвитку (та видаленням верхн¡х полюав тимуса).
3. Вчасне хфурпчне л^ування ВГПТ дозволяe значно пол¡пшити прогноз для хворого.
4. Безпосередню загрозу для життя у раннш пооперацшний перюд становить пперкалкмш.
Клштна ендокринолопя та ендокринна мрурпя 1(30) 2010
11
Л1ТЕРАТУРА
1. Бауман B.K. Биохимия и физиология витамина D. — Рига : Зинатне, 1989. — 480 с.
2. Воз1анов О.Ф., Москаленко В.Ф., Саенко В.Ф., Баран €.Я. Проблеми трансплантологи в УкраТ'ш та шляхи Тх виршен-ня // Трансплантолога. — 2000. — Т.1, № 1. — С. 7-10.
3. Гавриленко П.В. Особенности кальций-фосфорного обмена у больных ХПН, получающих лечение хроническим гемодиализом: Автореф. канд. мед. наук. — СПб., 2002. — 21 с.
4. Завгородний С.Н. Оперативное лечение вторичного гиперпаратиреоза у пациентов с хронической почечной недостаточностью в терминальной стадии, которым проводят программный гемодиализ // Клштна хфурпя. — 2001. — № 4. — C. 34-37.
5. Зограбьян P.A. Трансплантация почки: история и современное состояние вопроса // Doctor. — 2004. — № 4. — С. 31-32.
6. Калинин А.П. Вторичный гиперпаратиреоз при хронической почечной недостаточности // Тер. Архив. — 1986. — № 8. — С. 143.
7. Кармилов B.A., Юдина Л.И. Третичный гиперпаратиреоз с преимущественным поражением сердечной мышцы // Врачебное дело. — 1987. — № 8. — С. 65.
8. Кулизький М.В., Петриця Р.П., Дударь 1.О., Черенько С.М. Проблема вторинного пперпаратиреозу у хворих, що л1куються хрошчним гемод1алвом // Сучасн аспекти вш-ськовоТ медицини. — 2003. — № 10. — С.196-200.
9. Лиебросс Б., Кобурн Д.В. Нарушения обмена кальция / Под ред. Д.А. Хита, С.Д. Маркса: Пер. с англ. М.: Медицина, 1985. — С. 182-224.
10. Сморщок ВН., Кузнецов Н.С., Артемова А.М., Рожинская Л.Я., Бельцевич Д.Г. Хирургическое лечение больних с вторичным гиперпаратиреозом при хронической почечной недостаточности // Проблемы эндокринологии. — 2003. — Т. 49, № 6. — С. 36-41.
11. Споаб д1агностики вторинного та третинного пперпаратиреозу // Декларацшнш патент УкраТни на винахщ 70204 А вщ 29.12.2003; опубл. 15.09.2004. — Бюл. 9. (автори: Петриця Р.П., Черенько С.М., Ларш О.С.)
12. Черенько С.М.,Ларин А.С., Петрица Р.П. К вопросу о хирургическом лечении вторичного гиперпаратиреоза у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы 12 (14) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием. — Ярославль, 2004. — С. 269-271.
13. Чупрасов В.Б. Программный гемодиализ. — СПб.: «Фолиант», 2001. — 256 с.
14. Almirall J., Torregrosa V., Arrizabalaga P., Cases A., Oliva J. Intravenous calcitriol in the treatment of the refractory secondary hyperparathyroidism of terminal chronic kidney failure // Med. Clin. (Barc). — 1994. — Vol. 102. — P. 325-328.
15. Cole D.E.C., Carpenter T.O., Goltzman D. Calcium homeostasis and disorders of bone and mineral metabolism. Pediatric endocrinology (Comprehensive endocrinology) / Eds. R. Colu et al. — N.Y.: Raven Press. — 1989. — P. 509-580.
16. Casara D., Rubello D., Piotto A., Carretto E., Pelizzo M.R. 99mTc-MIBI radioguided surgery for limited invasive parathyroidectomy // Tumori. — 2000. — Vol. 86, № 4. — P. 370-371.
17. Decker P.A., Cohen E.P., Doffek K.M. et al. Subtotal parathyroidectomy in renal failure: still needed after all these years // World J. Surg. — 2001. — Vol.3, № 5. — P. 23-26.
18. Gasparri G., Camandona M., Abbona G.C. et al. Secondary and tertiary hyperparathyroidism: causes of recurrent disease after 446 parathyroidectomies // Ann. Surg. — 2001. — Vol. 3, № 2. — P. 141-144.
19. Johnson J.P., Clark P., McCanley H., Copley I.B. The quality of life on haemodialysis and transplant patients // Kidney Int. — 1992. — Vol.22. — № 3. — P. 286-296.
РЕЗЮМЕ
Ошибки и риск хирургического лечения
вторичного гиперпаратиреоза
А.С. Ларин, С.М. Черенько, Р.П. Ткаченко
По результатам обследования и лечения 280 больных с хронической почечной недостаточностью, 48 из которых были прооперированы, показано, что ранняя диагностика вторичного гиперпаратиреоза у таких пациентов позволяет избежать неоправданной задержки выполнения хирургической операции и, следовательно, уменьшает риск необратимых осложнений заболевания, позволяет улучшить качество и продлить жизнь больного.
Ключевые слова: вторичный гиперпаратиреоз, диагностика, хирургическое лечение.
SUMMARY
Errors and risks in surgical treatment of secondary
hyperparathyroidism
O. Larin, S. Cherenko, R. Tkachenko
Early diagnosis of secondary hyperparathyroidism in patients with chronic renal failure will permit to avoid the unjustified delay of surgical treatment, to decrease the risk of complication and to improve patient quality of life and life span.
Key words: secondary hyperparathyroidism, diagnosis, surgery.
Дата надходження до редакци 15.11.2009 р.
12
Клштна ендокринолопя та ендокринна хфурпя 1(30) 2010
