CC BY
26
УДК 616-07-085-035:615.859
В.М. Лехан, Н.Б. Дулта, В.В. Волчек
ОЦ1НКА АДЕКВАТНОСТ1 ТА 1НТЕНСИВНОСТ1 СТАЦЮНАРНО1 МЕДИЧНО1 ДОПОМОГИ ХВОРИМ ТЕРАПЕВТИЧНОГО ПРОФ1ЛЮ
Днтропетровська державна медична академiя
кафедра соцiальноiмедицини, оргашзаци тауправлiння охороною здоров'я (зав. - д. мед. н., проф. В.М. Лехан) кафедра госпiтальноi терапп №2
(зав. - академк АМН Укра'ши, д. мед. н., проф. Г.В. Дзяк)
Ключовi слова: яюсть лжарняно1 медично'1 допомоги, реоргангзацгя лгжкового фонду стацгонару, ¡нтенсивнгсть лжувально-д1агностичного процесу Key words: quality of hospital care, reorganization of hospital beds, intensity of medical-diagnostic process
Резюме. В статье описаны результаты экспертной оценки качества стационарной медицинской помощи, проведенной для анализа адекватности и полноценности медицинского обслуживания больных терапевтического профиля. Сбор информации проводился методом выкопи-ровки данных из 71 медицинской карты стационарных больных. Программа исследования включала оценку высококвалифицированными экспертами качества отдельных лечебно-диагностических мероприятий, статистические методы обработки результатов. Всем больным была показана стационарная медицинская помощь, однако 18% от общего количества койко-дней были не обоснованы. Пятая часть пациентов (21,1%) нуждалась в оказании им медицинской помощи в больнице или отделении для интенсивного лечения острых случаев; почти три четверти больных (73,2%) - в плановом курсе лечения в больнице длительного лечения и пребывания хронических больных. Summary. In the article results of an expert estimation of quality of the stationary medical aid, carried out for the analysis of adequacy and full value of health services rendered to therapeutic patients is described. Gathering of the information was carried out by a method of copying the data from 71 medical cards of the in-patients. The program of research included an estimation of quality of separate medical-diagnostic actions by highly skilled experts, statistical methods of processing of results. All the patients required medical aid at the hospital, however 18% of a total of hospital stay days was not proved. The fifth part of the patients (21,1 %) required medical aid rendering in acute care hospital or unit; almost three quarters of patients (73,2%) - in scheduled course of treatment in long-stay care hospital.
Укра!нською спшьнотою на чолi з провш-ними вченими визнано, що медична допомога в нашш кра!ш працюе неефективно. Система охо-рони здоров'я не може забезпечити оптимальне, високояюсне лшування та не задовольняе закон-ш очшування хворих. Причин цьому багато, але головних - двк економшо-правова та структурна. Суть першо! - брак бюджетних кошпв на тлi надмiрних державних зобов'язань. Друга та най-важливша полягае у неращональному витрачан-ш наявних ресуршв галузi охорони здоров'я [2,5,7].
У цьому контекст треба звернути увагу саме на госштальну допомогу, як найбшьш витратний сектор галуз1 У стащонарних установах зосе-реджеш найсучасшше устаткування та найбшьш квалiфiкованi кадри, лшуються найтяжчi хвор^ На утримання лшарень витрачаеться понад 70% ушх кошив системи охорони здоров'я у кра!нах колишнього СРСР [4,10].
Шкарш на пострадянському простор^ незва-жаючи на недостатне ресурсозабезпечення, про-довжують виконувати функци сощально! ошки та охорони здоров'я, в той час як захщно-европейсью стащонарш заклади зосереджеш го-ловним чином на лшуванш гострих випадюв [10].
Разом iз цим, за результатами дослщжень ук-ра!нських вчених, значна частка госпiталiзацiй не е необхщною, а профшь госпiталiзацiй часто не вщповщае рiвню тяжкост стану хворих [1].
Спроба подолати диспропорщю в структурi стащонарно! допомоги шляхом адмшютратив-ного скорочення кшькосп лiжок та посад медич-ного персоналу не дала значного економiчного ефекту та зробила госштальну медичну допомогу менш доступною. Зменшення лiжкового фонду стащонарного сектору не супроводжувалось роз-ширенням сощально! допомоги [8].
Вичизняш вчеш вважають, що необхiдно шд-вищити ефективнiсть спещатзовано! медично! допомоги, а саме: оптимiзувати потужнiсть та структуру лiжкового фонду вiдповiдно до потреби, шдвищити якiсть спещатзовано! медично! допомоги шляхом орieнтування на кiнцевi резу-льтати [3,7,8]. Вщзначаеться необхiднiсть тако! структурно! реорганiзацi!, яка при обмежених можливостях забезпечить бшьш повне задово-лення потреб населення у рiзноманiтних видах стацiонарно! медично! допомоги [6]. Але юнуе невелика кшыасть дослiджень, що розглядають структурнi перетворення стацiонарного сектора медично! допомоги [7,8,9]. Вищевказаш обста-вини визначають актуальнiсть нашо! працi.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛЩЖЕНЬ
Дослiдження проведено в 2003-2004 рр. на базi стащонарних закладiв мiста Дншропетровсь-ка. Адекватнють медично! допомоги вивчено за матерiалами експертно! оцiнки 71 випадку стащ-онарного лiкування хворих терапевтичного про-фiлю. За одиницю спостереження було прийнято пацiента, який закiнчив лшування. Збiр шфор-мацi! проводився методом викошювання з мед-ичних карт стащонарних хворих.
Для вивчення адекватност надання терапев-тично! допомоги самостшно розробленi шстру-менти дослiдження - "Карта викошювання з медично! карти стащонарного хворого" та "Карта експертно! ощнки медично! допомоги стащонар-ному хворому".
"Карта експертно! ощнки медично! допомоги стащонарному хворому" включае в себе наступи роздiли: яюсть дослiдження, дiагностики, лшу-вання, консультативно! допомоги, ощнку наслщ-кiв неповнощнного обстеження та лiкування хворого, а також розподш строку перебування пащента у стацiонарi за ступенем штенсивносп лiкувального процесу. В програмi дослщження брали участь незалежнi висококвалiфiкованi екс-перти.
У дослiдженнi використанi статистичний та експертний методи обробки отриманих даних [1,7,9].
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
Аналiз даних експертно! ощнки медично! допомоги стащонарним хворим терапевтичного профшю свiдчить, що вс пацiенти потребували надання !м саме стащонарно! медично! допомоги, але у рiзнiй мiрi та не весь час перебування у ткарт.
У терапевтичних вщдшеннях, як i в багатьох iнших вiддiленнях сучасних вггчизняних лша-рень, одночасно знаходяться хвор^ що потре-
бують щлодобово! iнтенсивно! терапi!, пацiенти, якi потребують менш iнтенсивного долшовуван-ня шсля гострих захворювань, курсу протиреци-дивного лшування хронiчних хвороб, реабш-тацшно! терапi! або суто медико-соцiального догляду, а також хворi у термшальних стадiях.
Виходячи з того, що найбшьш доцiльною з точки зору ефективносп та досягнення кшцевих результатiв структурною перебудовою стащо-нарного сектору системи охорони здоров'я вважають диференщащю лiжкового фонду у вщпо-вiдностi до iнтенсивностi дiагностики, лiкування та догляду, наше дослщження було нащлене на визначення потреб сучасних стащонарних хворих у дiагностицi та лшуванш в медичних закладах чотирьох типiв:
1 - лшарнях (вiддiленнях) для переважно ш-тенсивного короткотривалого лiкування з гос-трими захворюваннями i гострими розладами здоров'я,
2 - лшарнях довготривалого лiкування та перебування хрошчних хворих,
3 - лiкарнях для проведення реабiлiтацiйного лiкування та
4 - лшарнях медико-соцiального призначення.
Дослщженням визначено, що п'ята частина
пащенпв стацiонару (21,1%) потребувала лшу-вально^агностично! допомоги в лiкарнi або вщдшенш для переважно iнтенсивного короткотривалого лшування з гострими захворюваннями i гострими розладами здоров'я та подальшого долiковування в лiкарнях другого типу або ш-ших, менш дорогих, але вщповщних до профiлю захворювання закладах охорони здоров'я. Майже три чверт хворих (73,2%) мали потребу в основному в плановому курс лшування хронiчного захворювання в лшарш довготривалого лшуван-ня та перебування хрошчних хворих. Один па-щент (1,4%) повинен був лшуватись у лiкарнi для проведення реабштаци хворих (дiаграма).
Результати експертно! ощнки дозволяють зро-бити висновок, що юнуючий лiжковий фонд стацiонару використовуеться нерацiонально. Так, 18% вiд загально! кiлькостi проведених хворими лiжко-днiв були надлишковими (10,4% - з причини несвоечасно! виписки, а 7,6% - з причини несвоечасного початку лiкування).
Протягом 10,4% вщ загально! кiлькостi лiжко-дшв пацiенти на етапi долiковування за станом свого здоров'я не потребували надання !м саме стащонарних лшувально^агностичних послуг. У пащенпв, якi потребували лжувально-щагно-стично! допомоги в лiкарнi або вщдшенш для переважно iнтенсивного короткотривалого лшу-вання з гострими захворюваннями i гострими розладами здоров'я, питома вага необгрунто-
05/ Том X / 2
137
ваних лiжко-днiв стацiонарного перебування ни-жче i становить лише 5,5%. У пащенпв, якi мали потребу в основному в плановому курс лшу-
вання хронiчного захворювання, вiдсоток необ-грунтованих лiжко-днiв за станом здоров'я знач-но вищий (11,6%).
1л1карн|(вшлети)переваинют1еживного лкування Влжарн довготривалого л кування та перебування хрончниххворих □л мри дщреаялтацйного лкування Вневизнанено
Потреба пащенпв терапевтичного профiлю у стацшнарному лiкуваннi за iнтенсивнiстю лiкувально-дiагностичного процесу
Суттевим недолiком е те, що 50% хворих серед планово госпiталiзованих у дослiджуванi вщ-дшення лiкарень (53,5% вiд загально! кшькосп обстежених пацiентiв) не були обстежеш в амбу-латорних умовах. Ця обставина зумовила вико-ристання додаткового часу стащонарного перебування вищевказаних пацiентiв для проведення дослiджень (7,6% вщ загально! кiлькостi прове-дених хворими лiжко-днiв). 15,8% пацiентiв, обстежених напередодш планово! госпiталiзацi!, без необхщносп повторювали тi ж самi обсте-ження в стацiонарi, що також привело до додат-кових витрат коштiв та збiльшення часу перебування у лшарш.
Незважаючи на неращональне та надмiрне ви-трачання ресурсiв стацiонарного сектору медич-но! допомоги, досягнення кiнцевого результату -полшшення стану здоров'я хворого - було не-достатнiм.
Дiагностика в лiкарнях була недостатньою щодо фiзикальних методiв обстеження - у 45,1% випадюв, щодо лабораторних та шструменталь-них методiв - у 50,7% та 41,7% випадюв вщпо-вiдно; а лiкування - недостатньо адекватним
(34,3% пащенпв) або неадекватним щодо стану хворого (4,3% пащенпв).
Правильно було встановлено дiагноз в лiкарнi лише 45,1 вщсотка дослiджених пацiентiв. В ш-ших випадках дiагноз був неточним (29,6%) або неправильним (15,5%). У 12,7% випадюв експер-там було важко визначитись з адекватнiстю дiаг-ностики з причини вщсутносп необхiдних даних в iсторiях хвороби. Лiкарi стацiонарiв, якi лшу-вали дослiджених пащенпв, мали першу або ви-щу квалiфiкацiйнi категорi!.
Змушуе замислитись над масштабом проблем у вiтчизнянiй охорош здоров'я той факт, що роз-ходження дiагнозiв попереднього етапу та ста-цiонарно! установи складае 51%.
Виршення проблеми, яке лежить на поверхш, - це пiдвищення рiвня квалiфiкацi! та вщпов> дальностi фахiвцiв медичного сектору. Та необидно враховувати i глибинний пiдтекст. Як вва-жають експерти, в бшьшосп випадкiв невщпо-вiднiсть дiагнозу клшчнш картинi, описанiй в ю-тори хвороби, пов'язана з необхiднiстю обгрун-тування показань для госпiталiзацi!. Провщними укра!нськими фахiвцями та полiтиками галузi
охорони здоров'я наголошуеться, що одним iз показань для направлення пацiента до цшодо-бового стацiонару е його „соцiально-побутовi умови". Але ж це формулювання в якостi дiаг-нозу не розмютиш на обкладинцi ютори хвороби стацiонарного хворого. Дiйсно, через вщсутнють альтернативи лiкарi часом змушеш перебшь-шувати тяжкiсть стану хворих заради бшьш пов-ноцiнного - стащонарного лiкування.
Справа не тшьки в недостатньо розвинених стацiонарозамiнних формах медичного лшування (деннi стацiонари та стащонари на дому) та парадоксальному скороченш лiжок у будинках-штернатах для дорослих протягом останнього десятирiччя. Добросовiсний досвiдчений лiкар скорiш за все не буде посшшати з випискою старого непрацездатного хворого, який перешс серйозний серцевий напад, мешкае у будинку без опалення, лiфта, нормального водозабезпечення та отримуе мiзерну пенсiю.
Дослщженням визначено, що в результатi неповнощнного лiкування у 18,6% пацiентiв ви-никли ускладнення, у 11,4% - був подовжений термш перебування в стацiонарi, у 7,1% пащен-тiв перебiг захворювання перейшов iз гострого в шдгострий чи хронiчний.
Одним iз важливих та реальних шляхiв скоро-чення ресурсних витрат на стащонарну медичну допомогу е широке використання денних та до-машнiх стацiонарiв, як нових оргашзацшних форм стащонарозамшно! спецiалiзованоl медично! допомоги. Таких форм медично! допомоги потребували, але не отримали 21,1% дослщже-них пацiентiв стацiонару.
З урахуванням стану здоров'я дослiджених пащенпв та ефективного використання ресурсiв стащонарного сектору медично! допомоги вста-новлено, що на еташ долiковування 26,8% хворих не потребували цшодобового медичного догляду. Цей час 14,1 вщсоткам хворих доцшьшше було б провести у денному стащонар^ а 7 вщсоткам хворих - у стацiонарi на дому (таблиця).
14,1% хворих замють лшування в стацiонарi доцiльнiше було б долшовуватись в амбулатор-них умовах. А 2,8% хворих зовшм не потребували медично! допомоги, i протягом певного часу !м стащонар надавав лише безкоштовнi "го-тельш" послуги.
Отриманi нами даш пiдтверджуються результатами вiтчизняних та росшських дослiджень [1,8,9].
Чи може вггчизняна галузь охорони здоров'я дозволити в наш час таке витрачання бюджетних кош^в та наявних, вкрай недостатнiх ресуршв? Вiдповiдь на це питання очевидна. Шляхи роз-
в'язання - складш та багатограннi. Безперечно, iснуе нагальна необхiднiсть обгрунтованого впо-рядкування мереж лшарняних закладiв за ра-хунок удосконалення структури i функцi! стащонарного сектору медично! допомоги. Але без реформування сощально! допомоги ^ таким чином, виведення за рамки лшарняного лiкуван-ня матерiально залежних людей похилого вiку, якi потребують головним чином догляду, таке впорядкування неможливе.
Шляхи скорочення тривалост1 стащонарного перебування
Питома вага
досжджених
Форми надання медично! допомоги стащонарних хворих терапевтичного проф1лю (%)
Стащонароза- денний стац1онар 14,1
м1нна медична стац1онар на дому допомога 7
Амбулаторна медична допомога 14,1
Реалiзацiя процесу реформування стащонар-но! допомоги за рiвнем штенсивносп лiкуваль-но-дiагностичного процесу дозволить вийти на яюсно новий рiвень розвитку та досягти головно! мети охорони здоров'я Укра!ни.
ВИСНОВКИ
1. До неадекватного використання ресуршв стащонару призводять такi чинники, як: недо-статнiсть обстежень планових хворих на догост-тальному етапi та надмiрнiсть стацiонарних до-слiджень, неповноцiнна дiагностика та незадо-вiльне лiкування з його шкщливими для здоров'я наслщками, недостатнiсть використання стацiо-нарозамiнних форм медичного обслуговування.
2. 18% вщ загально! кiлькостi лiжко-днiв, проведених пащентами терапевтичного профiлю в лiкарнях, е надлишковими.
3. П'ята частина пащенпв (21,1%) потребу-вала медично! допомоги в лшарш або вiддiленнi для штенсивного лiкування гострих випадкiв; майже три чвертi хворих (73,2%) - в плановому курш лiкування в стацiонарi тривалого лiкування та перебування хрошчних хворих.
4. Реалiзацiя проекту диференщаци стацi-онарно! допомоги за ступенем штенсивносп лшувально^агностичного процесу при обмеже-них можливостях дозволить забезпечити бшьш повне задоволення потреб населення в рiзно-манiтних видах стащонарно! допомоги та бiльш ефективне використання юнуючих ресурсiв.
05/ Том X / 2
139
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Кондратюк С.Я. Шляхи щдвищення ефектив-ност1 використання фшансових ресурс1в в галуз1 охо-рони здоров'я // Фшанси Украши. - 1998. - №8. - С. 67-70.
2. Ливах А., Погорший В., Тищук М. Тшьова екон-ом1ка та майбутне медицини в Украш. - Одеса: 2001.
- 96с.
3. Максимова Т.М. Современные проблемы и перспективные оценки здоровья населения как основа реформирования здравоохранения // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и история медицины. - 2000. -№5. - С. 9-15.
4. О проблеме интенсификации использования конечного фонда / Петрова Н.Г., Железняк Е.С., Мищенко Е.С., Погосян С.Г. // Экономика здравоохранения.
- 2003. - №4. - С. 52-55.
5. Панорама охорони здоров'я населення Украши / Шдаев А.В., Москаленко В.Ф., Пономаренко В.М. та ш. - К.: 3доров'я,2003. - 396с.
6. Салтман Р.Б., Фигейрас Дж. Реформы системы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий / Пер. с англ. - М.: Геотар Медицина, 2000. -423с.
7. Слабкий Г.О. Обгрунтування i розробка системи спецiалiзованоi медично! допомоги дорослому насе-ленню великого промислового мюта: Автореф. дис... д-ра мед. наук / МОЗ Укршни, Нац. мед. ун-т iм. Бо-гомольця. - К., 2002. - 40с.
8. Стратепчш напрямки розвитку охорони здоров'я в Украш / В.М. Лехан, Н.М. Лашза-Сачук, В.М. Вой-цеховський та ш. - К.:Сфера,2001.-176с.
9. Ханкоев И.М. Реструктуризация стационарной медицинской помощи населению крупного города // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и история медицины. - 2000. - №6. - С.37-40.
10. МсКее М., Healy J.. Polisy brief. Hospitals in a changing Europe. - Copenhagen:Open University Press,2002. - 16p.
УДК 61:355.21(091X477.63) Г. I. Timoe
1СТОРИЧН1 АСПЕКТИ СТАНОВЛЕННЯ МЕДИЧНОÏ СЛУЖБИ ОРГАН1В ДЕРЖБЕЗПЕКИ НА ДН1ПРОПЕТРОВЩИН1
Укратсъкий Державний НД1 медико-со^алъних проблем iнвалiдностi
(дир. - проф. А.В.1патов)
Головний медичний центр СБ Украти
(нач. - чл.-кор. АМН Украши, проф. М.П.Захараш)
м.Днтропетровсък
Ключовi слова: ¡сторгя становленння, медична служба, органгзацгя медично'1 допомоги, органи держбезпеки Key words: history of establishment, medical service, medical assistance organization, Ukraine State Safety Service
Створення вщомчо! медицини оргашв державно! безпеки Украши було зумовлено необхщ-нютю виршення щло! низки спещальних зав-дань, найважлившими з яких були: вiдбiр канди-дапв для проходження вшськово! служби, здат-них за станом здоров'я, моральними якостями, психофiзiологiчним станом працювати у най-екстремальнiших ситуацiях; рiшення експертних
Реферат. В сообщении освещено развитие военно-медицинского подразделения структуры госбезопасности в Днепропетровской области. Даны основные вехи истории развития. Проведен ретроспективный анализ деятельности, направленной на сохранение здоровья контингента военнослужащих СБ Украины и членов их семей. Summary. In the article the development of the military-medical department of the Ukraine State Safety Service structure in Dnepropetrovsk region is elucidated. The basic stages of history of development are pointed. Retrospective analysis of activity directed at health storage of the contingent of military servicemen of State Safety Service and their families in Ukraine was carried out.
питань; створення ч^ко! системи надання медично! допомоги сшвроб^никам оргашв держбезпеки в рiзних специфiчних умовах [1].
Початок оргашзаци вщомчо!' вшськово!' медицини у системi оргашв державно! безпеки було покладено у 1918 рощ: 8 листопада 1918 року Рада Оборони створила Особливу вщомчу комюю при Всеросшськш надзвичайнш комюи (ВНК)
