CC BY
7
Риженко С.А. з керiвним складом державно'1 саштарно-ешдемшлопчнот служби ДншропетровськоТ областi на металургшному KOM6iHaTi «Криворiжсталь», 2006р.
Ефективнш робот держсанепiдслужби сприяе тюне сшвробггництво з Днiпропетровською державною медичною акадeмieю.
Ми щиро BiTaeMO кeрiвництво та викладаць-кий склад рщно! "Alma mater"3 такою знаменною
подieю. Бажаемо плiдних наукових вiдкриттiв, якнайбшьше виховати талановитих фaхiвцiв та натхнення у повсякдeннiй прaцi на благо служшня людям Украши.
♦
УДК 614:615.859:616-036.8
В.М. Лехан, М.Б. Щербитна, В.В. Волчек
РЕЗЕРВИ П1ДВИЩЕННЯ ЕФЕКТИВНОСТ1 В СТАЦ1ОНАРНОМУ СЕКТОР1 ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я
Днтропетровська державна медична академiя
кафедра соцiальноiмедицини, оргашзаци тауправлiння охороною здоров'я (зав. - д. мед. н., проф. В.М. Лехан) кафедра гастроентерологИ та терапИ ФПО (зав. - д. мед. н., проф. Ю.М. Степанов)
Ключовi слова: яюсть лкувально-д1агностичного процесу, адекватнгсть л1карняно1 медично'1 допомоги, реоргангзацгя лгжкового фонду стацюнару Key words: quality of medical-diagnostic process, adequacy of hospital care, reorganization of hospital beds
Резюме. Цель исследования - изучение качества лечебно-диагностического процесса стационарных больных терапевтического профиля и определение резервов повышения эффективности лечения. Исследовано 100 случаев стационарного лечения пациентов в гастроэнтерологических отделениях. За единицу наблюдения был принят законченный случай лечения пациента. Использованы статистический и экспертный методы обработки полученных данных. У большинства исследованных больных выявлены недостатки в диагностике (91%) и лечении (83%). Из общего количества пациентов 55% не нуждались в госпитализации; остальные 45% больных в среднем через 5,1-6,0 суток могли проходить дальнейшее лечение вне стационара. Это привело бы к экономии 83,2 -89,7% койко-дней от их общего количества. Из госпитализированных обоснованно больше половины больных (53,8%) могли проходить лечение в общетерапевтическом отделении многопрофильного стационара. Summary. The purpose of the research was to study quality of treatment-diagnostic process of therapeutic profile inpatients and to define reserves of treatment efficiency increase. 100 cases of hospital treatment of patients in
Сьогодш все частше укра!нською пол^ич-ною елiтою ставиться питання про необхщшсть негайних рiшучих реформ у стацюнарному сек-торi охорони здоров'я. Та виникае сумнiв, який грунтуеться на досвiдi минулих роюв (авто-ритарне скорочення лiжок, прийняття та одразу ж вiдмiна законодавчих ршень), в iснуваннi квалiфiкованого та науково обгрунтованого розу-мiння щлей, технологiй, методiв контролю та наслщюв цих змiн. У наш час у стащонарах лiкування хворих проводиться неефективно та без диференщащ! хворих за штенсивнютю по-трiбних медичних втручань. У результат в одному вщдшенш знаходяться пацiенти, яким потрiбнi iнтенсивна терапiя, реабiлiтацiя, довго-тривале лшування хронiчного захворювання або лише догляд. Таке неращональне використання ресурав стацiонарiв невiд'емно зв'язане з адек-ватнiстю та якiстю надання медично! допомоги [2,8,9,11].
Стацiонарний сектор у нашш кра!ш, в якому на початок 2006 року натчувалось 407464 лшар-няних лiжка, сформовано зпдно з розподiлом за профiлями надання медично! допомоги. Майже кожне четверте (22,7%) лiжко у стащонарах на-лежить до терапевтичного профiлю. У структурi терапевтичних лiжок першi ранговi мiсця розпо-дiленi мiж загальнотерапевтичними (61,6%), кар-дiологiчними (17,9%) та гастроентеролопчними (5,3%) лiжками. В данш роботi ми продовжуемо розглядати адекватнють використання лiжок терапевтично! групи в стащонарних закладах.
Метою даного дослщження було вивчення якостi та адекватносп лiкувально-дiагностичного процесу стацiонарних хворих терапевтичного профшю з гастроентерологiчною патологiею та визначення резервiв пiдвищення ефективностi лшування.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ
Проведене дослщження базуеться на мате-рiалах експертно! оцiнки 100 випадкiв стащ-онарного лiкування гастроентерологiчних хворих терапевтичного профшю. Збiр шформацн прово-дився методом викотювання з медичних карт стащонарних хворих (ф. 003/о). За одиницю спостереження було прийнято пащента, який
gastroenterological units were investigated. An observation unit was the complete case of treatment of a patient. Statistical and expert methods of processing of the data received were used. Shortages in diagnostics (91%) and in treatment (83%) in the majority of the patients examined were revealed. 55% of patients did not require hospitalization; the rest 45% of patients on average in 5,1-6,0 days could undergo the further treatment at outpatient clinic. It would result in economy of83,2-89,7% days of their total number. More than half of those who were hospitalized (53,8%) with high probability could undergo treatment in therapeutic unit of multiprofile hospital.
заюнчив лшування. Дослщження проведено у 2004-2005 рр. на 6a3i стащонарних закладiв мюта Дншропетровська вибiрковим методом. Вико-ристаш статистичний та експертний методи об-робки отриманих даних.
Для вивчення адекватносп надання медично! допомоги були використаш самостшно розроб-леш шструменти дослщження - "Карта викотювання з медично! карти стащонарного хворого" та "Карта експертно! ощнки медично! допомоги стацюнарному хворому". Остання заповню-валась незалежними висококвалiфiкованими екс-пертами, яю в сво!х вщповщях на запитання спирались на нащональш та мiжнароднi стандарта: мiжнародний довщник „Доказова медицина", Наказ Мiнiстерства охорони здоров'я (МОЗ) Укра!ни вiд 13.06.05р. №271 „Про зат-вердження протоколiв надання медично! допомоги за спещальшстю „Гастроентеролопя", а також Наказ МОЗ Росшсько! Федерацi! вiд 07.04.98р. №125 „О стандартах (протоколах) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения" [1,4,7].
Обгрунтованють використання лiжкового фонду вивчалась за допомогою методики Г.О. Слабкого та В.Л. Подоляки [8]. За критерн об-грунтованосн госпiталiзацi! було прийнято необхщшсть вживання до пацieнта лшувально^аг-ностичних заходiв i нагляду медичного персоналу протягом усie! доби.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ГХ ОБГОВОРЕННЯ
Серед обстежених 100 пащеннв гастроен-терологiчних вщдшень терапевтичного профiлю мiських лiкарень чоловшв - 44%. Середнiй вiк дослщжених становить 43,8±18,1 року, хворих старше 65 роюв - 14%. Середня тривалють лшу-вання - 15,4±4,1 лiжко-дня. Отримали листок непрацездатностi 42% хворих, у середньому на 16,1 дня.
При аналiзi шляхiв надходження хворих до гастроентеролопчних вiддiлень стащонару встановлено, що майже половина дослщжених пацieнтiв (49%) надiйшли самостiйно. Iншi па-цieнти були спрямованi в стащонар лiкарем полiклiнiки (48%), вшськовим комiсарiатом санаторieм (1%).
Незважаючи на те, що жоден хворий не надшшов у вiддiлення в ургентному порядку, 36 пацieнтiв не були обстежеш на догоспiтальному еташ. З ще! групи 19,4% були направлен на стацiонарне лiкування полшлшками, iншi 80,6% - самостiйно звернулись у гастроентеролопчне вiддiлення. З таблиц 1 видно, що частка хворих, дослщжених на догоспiтальному етапi, вища в групi пацieнтiв, якi були направлеш лшувально-профiлактичними закладами, шж серед тих хворих, якi звернулись до стацюнару самостiйно (86,3% проти 40,8% вщповщно).
Таблиця 1
Наявшсть дослщження пащенпв на догоспiтальному етапi вiд шляху надходження хворих до стацюнару
Юльксть хворих, яК надйшли до стацюнару самост1йно Юльюсть хворих, як1 були направлеш медичними установами Усього хворих
Дослвджет на
догосттальному етат 20 44 64
Не досл1джен1
на 29 7 36
догосп1тальному
етап1
Усього хворих 49 51 100
Ус хворi, якi були обстежеш на догосш-тальному еташ (64 пащенти), на думку експернв, були обстеженi недостатньо, в першу чергу, за обсягом клшшо-лабораторних методiв дослщ-жень.
Розподiл пацiентiв за основним захворюван-ням в дiагнозi при направленнi був наступний: хрошчний холецистит - у 29,4%, виразка дванадцятипало! кишки - у 21,6%, хрошчний гастро-дуоденiт - у 13,7%, хрошчний панкреатит, хрошчний гепатит та виразка шлунка - по 5,9%, пiсляхолецистектомiчний синдром у 3,9%, iншi дiагнози - у 13,7% хворих iз тих, яю були нап-равленi до стацюнару.
У гастроентеролопчному вiддiленнi основни-ми захворюваннями в клiнiчному дiагнозi у дослiджених пацiентiв були визначеш хрошч-ний панкреатит - 27%, виразка дванадцятипало! кишки - 20%, хрошчний холецистит - 17%, хрошчний гепатит - 9%; хрошчний гастродуодешт -8%, пiсляхолецистектомiчний синдром - 5%, виразка шлунка - 4%, цироз печшки та хвороба опе-рованого шлунка - по 2%, iншi захворювання - 4%.
За результатами експертно! оцшки, основнi захворювання в клiнiчному дiагнозi розподши-лись за ранговими мюцями iнакше: хронiчний холецистит - 33%, виразка дванадцятипало! кишки - 19%, хрошчний панкреатит - 10%, хрошчний гастродуодешт - 8%, хрошчний гепатит -7%; пiсляхолецистектомiчний синдром - 5%, виразка шлунка - 4%, цироз печшки та хвороба оперованого шлунка - по 2%, iншi захворювання - 10%. У трьох пащенпв основне захворювання не мало вщношення до патологи шлунково-киш-кового тракту: iшемiчна хвороба серця, стабшьна стенокардiя, оперiзуючий лишай, хрошчний ше-лонефрит.
Експертний аналiз розбiжностi дiагнозiв вста-новив, що мають мiсце дiагностичнi помилки, яких припустились як лiкарi установ, що направили хворих на стацюнарне лiкування, так i лiкарi гастроентерологiчних вiддiлень. Напри-клад, установами, якi направили пащенпв, було встановлено 15 дiагнозiв хрошчний холецистит. Експерти цей дiагноз, як основне захворювання, шдтвердили лише у 9 пащенпв. В iнших 6 ви-падках заклади, якi направили пащенпв, припустились гiпердiагностичних помилок: замють хро-нiчного холециститу експертами було визначено основним захворюванням хрошчний панкреатит (2 хворих), хрошчний гепатит (1 хворий), шсля-холецистектомiчний синдром (2 хворих), iшемiч-на хвороба серця: стабшьна стенокардiя (1 хворий). У той же час мала мюце й гiподiаг-ностика. Так, дiагноз хронiчного холециститу було встановлено експертами як основне захворювання 14 хворим, з них у 5 випадках хрошчний холецистит не був розшзнаний лшарем установи, що направила: полшлшши (4 хворих), санаторда (1 хворий). У цих випадках замють хрошчного холециститу було дiагностовано хрошчний панкреатит (1 хворий), хрошчний гастродуодешт (2 хворих), виразку шлунка (1 хворий), хрошчний гастрит (1 хворий). Таким чином, по вщношенню до хрошчного холециститу установами, що направили пащенпв, було встановлено 11 невiрних дiагнозiв (6 помилкових та 5 невиявлених).
На пiдставi отриманих даних обчислювалася частота дiагностичних помилок як сума питомо! ваги гшер- та гiподiагностичних помилок за методикою М.Н. Петрова [4]. Найвища частота лшарняних помилок установ, яю направили хворих, зареестрована у груш хрошчного панкреатиту, бшьше в бш гiподiагностики (71,4%). Далi йде хронiчний холецистит (майже порiвну гшер-та гiподiагностичних помилок) та хронiчний гастродуоденiт (гiпердiагностика).
У лiкарiв гастроентерологiчних вiддiлень най-
частiшi помилки в груш хрошчного холециститу (частота розбiжностей дiагнозiв - 66,3%, бiльше в бш гiподiагностики) та хронiчного панкреатиту (гiпердiагностика) - таблиця 2. Серед захво-
рювань iнших систем присутня висока частота гiподiагностичних помилок, що пов'язано, на думку експерпв, iз помилковою госпiталiзацieю до непрофiльного вiддiлення стащонару.
Таблиця 2
Частота д1агностичних помилок л1кар1в гастроентеролог1чних в1дд1лень у груш захворювань гастроентеролопчноТ системи
Найменування даагнозу
Частота гшердаагностики
Частота гтодаагностики
Частота розб1жност1 даагноз1в
Хрон1чний холецистит Виразка дванадцятипалоТ кишки Хрон1чний панкреатит
1иш1 захворювання гастроеитеролог1чиоТ системи
11,8% 54,5% 66,3%
10% 5,6% 15,6%
63,0% - 63,0%
9,1% 14,3% 23,4%
З огляду на те, що критерiями обгрунто-ваносп госштатзаци е потреба вживання до пацieнта лшувально^агностичних заходiв i на-гляду медичного персоналу впродовж усiе! доби, експертами встановлено, що 55% пащенпв не потребували постiйного медичного нагляду для корекщ! життево важливих функцiй та дiагно-стичних i/або лiкувальних процедур, технолопя яких не дозволяе здшснювати !х в домашнiх чи амбулаторних умовах. Цим 55 пацiентам можна було здiйснити усi необхiднi втручання в умовах денного стацiонару (52 хворих), стацiонару на дому (2 хворих) або амбулаторно (1 хворий). Основш нозологи в групi цих хворих наступи: хронiчний холецистит (24 хворих), виразка два-надцятипало! кишки (14 хворих), хрошчний гастродуоденiт (8 хворих) тощо. Незважаючи на вщсутшсть показань до стацiонарного лiкування, вищевказана група хворих лiкувалась у спещ-алiзованому вiддiленнi. Цей факт свщчить про нерацiональне використання лiкарняних ресур-сiв.
Причинами необгрунтовано! госmталiзащ! експерти назвали, перш за все, переощнку тяж-костi стану хворого (96,4% випадюв необгрунтовано! госпiталiзацi!), вщсутшсть комплексно! оцiнки даних дослiдження об'ективного статусу (81,2% випадюв), недостатньо повний збiр анамнезу (29,1% випадкiв), вщсутшсть керова-ностi потоку пацiентiв, як надходять до стащо-нару. Так, iз таблицi 3 видно, що частка необгрунтовано госппашзованих пащенпв вища серед тих, хто надшшов до стацiонару самостiйно, нiж у тих хворих, яю були направлен лшувально-профiлактичними закладами (61,2% проти 49,0% вщповщно).
За оцiнкою експерпв, показання до гост-талiзацi! мали 45% дослiджених хворих. З них 2
пащенти потребували короткостроково! госшта-лiзацi! не для лшування, а для складних дiагно-стичних втручань, якi неможливо провести амбулаторно.
Таблиця 3
Обгрунтовашсть госштал1зацн в1д шляху надходження хворих до стащонару
Юльюсть хворих, яю надшшли до стащонару самостшно К1льк1сть хворих, як1 були направлеш медичними установами Усього хворих
Гостталзоват обгрунтовано 19 26 45
Госп1тал1зован1 необгрунтовано 30 25 55
Усього хворих 49 51 100
На госштальному етапi ведення пащенпв експертами виявленi вагомi недолiки, якi вплинули на результати лшування та подальший прогноз хворих. Результати експертизи доводять, що кл> шчний дiагноз був встановлений вiрно лише у 8% дослiджених пащенпв. В iнших 92% випад-юв дiагноз було сформульовано неточно (53%), невiрно (22%), водночас неточно та невiрно (10%), або було тяжко ощнити правильнiсть кль нiчного дiагнозу (7%). Останне зумовлено тим, що дiагноз не був пiдтверджений необхщними лабораторними або iнструментальними методами дослщження.
Серед тих хворих, у яких експертами кль нiчний дiагноз визначений як невiрний (32%), в ушх випадках невiрно було визначено нозоло-гiчну форму основного захворювання, у 9 пащ-ентiв - дiагнози супутнiх захворювань; у 15
хворих супутня патолопя не була вказана. Особливо часто не вказувалось саме непрофшьне супутне захворювання. Iнодi ильки за приз-наченим лiкуванням можна було припустити, що в хворого виникла алергшна реакцiя або було загострення хронiчного пiелонефриту.
Серед пащенпв, у яких клiнiчний дiагноз визнаний неточним (63%), невiрно визначено форму, стадда, ступiнь, тяжкiсть стану або кл> нiчнi прояви основного захворювання у 57 хворих, ускладнень - у 4, супутшх хвороб - у 39 пащенпв. У чотирьох випадках не був витри-маний розподш захворювань на основнi, усклад-нення основного та супутнi. Формулювання дiаг-нозу в бiльшостi хворих не вщповщало сучасним клiнiчним класифшащям. Однiею з головних причин невiрноï та неточно! дiагностики, на думку експернв, е недостатнють обсягiв лабо-раторних та iнструментальних втручань.
При порiвняннi вiтчизняних та зарубiжних стандарнв щодо обстежень пацiентiв гастро-ентеролопчного профiлю [4,7] необхiдно зверну-ти увагу на значш розбiжностi в обсягах обо-в'язкових дослiджень та недосконалють цих документiв. Так, в украшському стандартi [7] вiдсутнi вказiвки на кратнiсть iнструментальних дослiджень та лабораторних дослiджень при хронiчному панкреатин, не мютиться перелiк дослiджень, яю входять до загального аналiзу сеч^ клiнiчного аналiзу кровi. I в украшському, i в росiйському [4] стандартах вщсутш вказiвки на термши, в якi потрiбно проводити и чи iншi дослiдження.
У результат експертно! оцiнки якостi дiаг-ностичних процедур, якi були проведенi гас-троентерологiчним хворим у мiських стацю-нарах, встановлено, що в бшьшосн випадкiв кратнiсть, частота та обсяг найменувань лабораторних (91%) та шструментальних (80%) до-слiджень були недостатшми.
Наприклад, 53 хворим на загострення хрошчного холециститу (у тому чи^ 33 випадки в основному дiагнозi та 20 - у супутньому) згiдно зi стандартами, повинш були виконати 10 найменувань лабораторних (у тому чи^ 7 -дворазово) та 6 - шструментальних дослщжень. Фактично виконано бшьш шж 90% хворих 6 лабораторних та 1 шструментальне дослщження, в переважнш бiльшостi одноразово.
Аналiзуючи окремо якiсть дослiджень на догосттальному еташ, визначено, що лише 47,2% пащенпв iз загостренням хрошчного холециститу було обстежено на догосттальному етат. З шших 28 хворих, яких не було дослщжено перед надходженням до стацюнару, 12 пащенпв були
направлеш полшлшками, при цьому у 83,3% випадюв лшарями полшлшк у дiагнозi був зазначений хрошчний холецистит.
Проблема недостатносп дiагностичних обстежень полягае не у вщсутноси новiтнього, дорогого обладнання, а в тому, що при проведенш втручань не визначаються необхщш для дифе-ренцiацiï даного захворювання показники. На-приклад, у хворого Н. протягом перебування в гастроентеролопчному вiддiленнi стацюнару було двiчi проведене дослiдження кровi для визначення показникiв печiнкового комплексу, але жодного разу не було встановлено рiвнi ферменпв аланiнамiнострансферази, аспарта-тамiнострансферази, якi дозволяють судити про наявнють або вiдсутнiсть гепатиту. Хворому К. iз дiагнозом виразка шлунка була проведена гас-тродуоденоскопiя, але без бюпси слизово! обо-лонки шлунка, що, зпдно зi стандартом, е обо-в'язковим для диференцшно! дiагностики з раком шлунка; в нього також не визначили наявнють гелшобактерюзу. Також експертами звернуто увагу, що при обстеженш пащенпв iз хворобами кишечника, виразкою шлунка тощо не про-стежувалась онколопчна настороженiсть.
При визначенш якостi проведеного лiкування експерти вщзначили, що в переважнiй бшьшосн випадюв (83%) лiкування за складом було де-фектним: за одними показниками - надлиш-ковим, за шшими - недостатнiм. Тiльки надлиш-ковим лiкування визнано у 7% пащенпв, ильки недостатшм - у 5% хворих. Iншi 5% випадюв експертам було важко оцiнити з причини вщсутносп необхщних даних у медичних картах стацiонарних хворих. За вщповщнютю стану хворого лшування визнано скорiше адекватним лише у 41% хворих, скорше неадекватним - у 41% i зовшм неадекватним - у 9% пащенпв. У одного хворого лшували не основне, а супутне захворювання (гастроентеролопчну патолопю, незважаючи на основне, непрофiльне захворювання - хрошчний шелонефрит).
Головною причиною неповнощнного лшуван-ня експерти називають недостатню квалiфiкацiю лiкарiв. Це проявлялося в незастосуванш загаль-ноприйнятих схем та ефективних з точки зору доказово! медицини методiв дiагностики та лшу-вання (94% випадкiв). Також не враховувались тривалiсть курсу лiкування медикаментозними препаратами (96% випадюв) та фармакодинамша (94% випадкiв). На неповноцiннiсть лшування вплинули недолiки в постановцi клшчного дiаг-нозу (в 25% випадюв - невiрне трактування i в 51% випадюв - неточне трактування дiагнозу). У 15% хворих на результати лшування мали вплив
i особливосп iндивiдуального перебпу захво-рювань.
При детальному аналiзi лiкувальних втручань встановлено, що лшування у 96% випадкiв роз-почато своечасно, в першу добу перебування хворого в ткарш. Але, за даними експертно! оцiнки, мало вагомi недолши.
По-перше, в бiльшостi випадкiв (95%) при-сутня полiпрагмазiя. Цим пащентам iз загального числа призначених препарапв не було необ-хiдностi призначати в середньому по 5,5 лшар-ських засобiв. По-друге, 77% пащенпв не були призначенi необхiднi, з доказаною ефективнiстю лiки в середньому по 3,3 препарата кожному. Так, наприклад, одшею з найчастiших помилок при призначенш антисекреторно! терапi! при виразковш хворобi було одночасне використання препарапв iнгiбiторiв протонно! помпи та Н2-гiстамiноблокаторiв. При використаннi препа-ратiв ряду блокаторiв Н2.рецепторiв пстамину ефективнiсть лiкування виразки шлунка нижче в порiвняннi iз застосуванням iнгiбiторiв протонно! помпи. При призначенш адекватно! дози iнгiбiторiв протонно! помпи другий препарат зайвий, оскшьки викликае побiчнi ефекти та здорожчуе лшування. Сполучення двох препа-ратiв з одше! групи, наприклад, Н2-пстамшо-блокаторiв (фамотидин i ранiтидин) або шпбь торiв протонно! помпи (омепразол i лансопра-зол), що зустрiчалося у призначеннях, також недоцiльне. Виявлення гелшобактерюзу вимагае застосування терапi! вiдповiдно до стандарпв та контролю !! ефективносп, що в рецензованих картах шде не виконано. По-трете, 57% хворих були призначеш невiрнi дози або кратшсть вве-дення лiкiв. Найчастше зустрiчалися заниженi дози антибiотикiв, порушення режиму прийому препаратiв або тривалосп лiкування. У всiх ви-падках рекомендацi! щодо подальшого лiкування хворих шсля виписки зi стацiонару, на думку експерпв, були некоректнi.
Немедикаментозш методи лiкування були необхiднi, але не були використанi у 15% ви-падкiв, були виконанi в неповному обсязi у 24% випадюв.
Змiнити стереотипи поведiнки медичних пра-цiвникiв доволi важко. Лiкарнi ж взагалi вважа-ються найбiльш консервативним елементом сис-теми охорони здоров'я. На жаль, лшар^ як у стацюнар^ так i в шших медичних установах, дуже рiдко використовують у сво!й практицi результати наукових дослiджень, виконаних iз застосуванням методiв клiнiчно! епiдемiологi! на принципах доказово! медицини [5,12]. Укра!нсь-кi фахiвцi вiдзначають „ефект зашзнення" в су-
часнiй практичнiй гастроентерологi! [5]. 1гнору-вання доведених наукових фактiв мае значний негативний вплив як на яюсть стацюнарно! ме-дично! допомоги, так i на показники популяцш-ного здоров'я.
Наслiдками неповноцiнних дiагностично-лiкувальних втручань для дослщжених пацiентiв експертами були визначеш подовження строку непрацездатностi (у 64 хворих), перехщ перебiгу захворювання iз гострого в пiдгострий або хро-нiчний (у 38 хворих), виникнення ускладнень (у 2 пащенпв).
Тривалiсть стацiонарного лiкування залежить вщ багатьох факторiв. Серед них визначальну роль вщграють тяжкiсть стану пащента, перебiг захворювання та якiсть дiагностики та лiкування. Пацiенти, якi на момент вступу до стацiонару потребували дiагностики та/або лiкування в умо-вах лiкарнi, за станом здоров'я вже в середньому через 5,1-6,0 дня могли проходити подальше лшування в стацюнарозамшних медичних закладах або амбулаторно. Це призвело б до економи вщ 83,2 до 89,7% лiжко-днiв вщ !х загально! кiлькостi (табл. 4).
Таблиця 4
Пор1вняльш показиики iсиуючого та показаного обсягу стацiоиариого лiкуваиия хворих у гастроентеролопчних в1дд1лення\
Показники Дан1 з 1стор1й хвороб З них за показан-нями 1сиуючий резерв
Юльюсть госп1тал1зо- 100 45 (45%) 55%
ваних хворих (100%)
К1льк1сть л1жко-днш 1540 208±51 86,5±3,3%
(100%) (13,5±3,3%)
Середня тривал1сть 15,4 4,6±1,1 70,1±7,1%
лiкуваиия (100%) (29,9±7,1%)
Науково доведено, що яюсть стацiонарного лiкування можна тдвищити за рахунок вдоско-налення оргашзацшно! структури лiкарнi [12]. Задоволенiсть медичних пращвниюв органiза-цiею свое! роботи вщображуеться на якостi стацiонарного лшування. Необхiдно пам'ятати, що вiдповiдальнiсть за повнощннють стацiонар-ного лiкування несуть не тшьки робiтники лiкарень, але й керiвники охорони здоров'я.
Сьогодш все рiдше зустрiчаються пацiенти стацiонарiв iз поодинокими патологiями. Найчас-тше спостерiгаеться сполучення деюлькох зах-
ворювань системи травлення. Також е тенденщя, особливо у л^шх пацiентiв, сукупносн пору-шень рiзних систем оргашзму, що, безумовно, вiдображуеться на клшчних особливостях пере-бiгу захворювань, вимагае залучення додаткових дiагностичних методiв, консультацш профiльних спецiалiстiв та iндивiдуального тдходу до засто-сування лiкувальних втручань. Нашим дослщ-женням пiдтверджено наявнють прямого зв'язку мiж кiлькiстю систем оргашзму, яю залученi в патолопчний процес, та вiком хворих (r=0,43). 1з
загального числа пацiентiв, включених у до-слiдження, менше половини (48%) страждали на захворювання тшьки гастроентерологiчного про-фiлю, з них одне захворювання мали лише 6% хворих. Iншi 52% дослiджених пащенпв, о^м патологiï системи травлення, мали захворювання шших систем. У 25% пащенпв було порушено функцюнування трьох i бшьше систем.
Структура супутшх захворювань за шшими класами хвороб (^м хвороб оргашв травлення) надана на рисунку.
Примаки :
1 - хвороби системи кровооб^у (32,7%);
2 - хвороби сечостатево! системи (30,7%);
3 - хвороби нервово! системи (11,9%);
4 - хвороби кровi i кровотворних оргашв (6,9%);
5 - новоутворення (4,9%);
6 - хвороби кютково - м'язово! системи та сполучно! тканини (4,0%);
7 - хвороби ендокринно! системи, розлади харчування та порушення обмшу речовин (3,0%);
8 - rnmi (5,9%).
Структура супутшх захворювань у rocmTaii30BaH^ хворих гастроентеролопчного профшю
(KpiM класу хвороб органiв травлення)
Серед супутшх захворювань на першому мющ знаходились хвороби системи кровообпу (32,7%), на другому - хвороби сечостатево! системи (30,7%), на третьому - хвороби нервово! системи (11,9%). Далi розподшеш за ранговими мюцями хвороби кровi i кровотворних оргашв (6,9%); новоутворення (4,9%), хвороби кютково-м'язово! системи та сполучно! тканини (4,0%), хвороби ендокринно! системи, розлади харчування та порушення обмшу речовин (3,0%). Вка-заш захворювання становлять 94,1% ушх супутшх нозологiй.
Внаслiдок надмiрноï спецiалiзацiï лiкарiв у нашiй краïнi кожен медичний фахiвець мае дуже обмеженi можливосн для самостiйного адекватного лшування бiльшостi хворих. З огляду на щ обставини важливим е консультативний огляд вузькопрофшьних спецiалiстiв, якi е так званими „допомiжними службами". Для кожного вщ-дiлення лiкарнi обсяг i склад консультативно! допомоги вардае в широких межах. ïх юнування
е одним з аргументiв щодо недопущення ско-рочень великих лшарняних комплексiв, змен-шення кiлькостi вузькопрофшьних вщдшень у лiкарнях.
Данi експертно! оцiнки свiдчать, що лише 33% вщ загально! кiлькостi хворих не потре-бували надання !м консультативно! допомоги пiд час лiкування в гастроентеролопчних вщдшен-нях. 1з цих хворих лише одному пащенту була призначена консультацiя, яко!' вiн за станом здоров'я не потребував, шшим консультаци i не були призначеш. 67% дослiджених хворих по-требували надання консультативно! допомоги. З них лише 11,9% пащенпв були призначеш та виконаш усi необхiднi консультаци спещалюнв; iншi пацiенти хоча й потребували консультативно! допомоги, але не отримали !! взагалi (62,7%) або отримали не в повному обсязi (25,4%).
Але й надаш консультаци були несвоечасш В першi 2 днi перебування у стацiонарi вiдповiднi
спещалюти надали допомогу лише 23,8% хво-рих, якi були проконсультоваш.
За результатами поглибленого експертного аналiзу супутньо! патологi! встановлено, що у половини дослщжених пацiентiв (50%) супутш захворювання мали вплив на перебп основно! патологi!. У 44% з ушх дослiджених випадкiв вона зумовила необхщнють додаткових дiагно-стичних дослiджень; у 25% випадкiв - створила труднощi в дiагностицi основного захворювання. Також юнування супутнiх захворювань вимагало коректування медикаментозного (46%) i немедикаментозного (34%) лiкування основного захворювання та у шдсумку подовжило строки ви-дужання пащента (28% випадкiв).
Незважаючи на досить важливе значення супутньо! патологi! в перебиу основного захворювання, в дослщжених випадках на не! зверталося мало уваги. Так, у 35% випадюв, коли супутш захворювання мали вплив на переби основно! патологи, вони взагалi не були враховаш В шших 65% випадкiв супутня пато-логiя враховувалась, але лише частково, в окремих втручаннях. Захворювання шших систем оргашзму повинш були бути врахованi, але !х впливом на перебiг основного захворювання знехтували: при дiагностицi - у 71,4% випадюв наявностi супутньо! патологи, при медикаментозному лшуванш - у 48,6% випадюв, при немедикаментозному лшуванш - у 92,6% випад-кiв.
За сучасними уявленнями, 70-80% хворих те-рапевтичного профiлю, яю потребують госш-тально! допомоги, можуть лiкуватись у вщповщ-но обладнаних вiддiленнях загального профiлю i лише 20-30% хворих потребують лшування у спецiалiзованих вiддiленнях (кардiологiчне, пу-льмонолопчне, гастроентерологiчне тощо) [2].
У нашому дослщженш з тих хворих, яю найшли на стацiонарне лiкування обгрунтовано, усi пацiенти потребували лiкування саме в ба-гатопрофiльному стацiонарi у загальнотерапев-тичному (53,8%) або гастроентеролопчному (46,2%) вiддiленнях.
Таким чином, проведене дослщження свщ-чить про ютотну роль супутньо! патологi! у ве-
деннi гастроентерологiчних хворих терапевтич-ного профшю. I! дiагностика та лшування по-виннi проводитись одночасно з основним захво-рюванням. Додаткове фшансування лшувально-дiагностичних втручань у кшцевому результатi не призведе до подорожчання стацiонарно! допомоги, а, як це не парадоксально, зробить !! бшьш економiчно вигiдною, тому що скоротить кшь-кiсть повторних звернень хворих iз приводу супутньо! патологи [10].
ВИСНОВКИ
1. 1з загально! кiлькостi пацiентiв, якi над-ходять у гастроентерологiчнi вiддiлення, 55% взагалi не потребували лiкувально-дiагностичних втручань в умовах стацюнару. Цим хворим мож-на було здiйснити ус необхiднi втручання в умовах денного стацюнару (94,5% пащеннв), стацiонару на дому (3,6% пащеипв) або амбу-латорно (1,8% пацiентiв).
2. Хвор^ якi на момент надходження до стацюнару потребували дiагностики та/або лшу-вання в умовах стацюнару, в середньому через 5,1-6,0 доби могли проходити подальше лшу-вання в стацiонарозамiнних медичних закладах або амбулаторно. Це призвело б до економи вiд 83,2 до 89,7% лiжко-дня вiд !х загально! кшь-костi.
3. За результатами експертно! оцiнки у бiль-шостi дослщжених пацiентiв виявлено недостат-нiй обсяг дiагностичних втручань (91%) та ютотш дефекти у стацiонарному лiкуваннi (83%).
4. Визначена ютотна недостатнiсть необхщ-ного обсягу медично! допомоги у зв'язку з наявшстю супутньо! патологи: при дiагностицi -у 71,4% випадюв наявностi супутньо! патологi!, при медикаментозному лшуванш - у 48,6% випадюв, при немедикаментозному лiкуваннi - у 92,6% випадюв.
5. 1з тих хворих, яи найшли на стащонарне лiкування обгрунтовано, 53,8% потребували л> кування у загальнотерапевтичному вщдшенш багатопрофiльного стацiонару, що свiдчить про недооцшку ролi вищевказаних вiддiлень. Вузь-копрофiльнi вiддiлення, такi як гастроентероло-гiчне, потребують необхiдного оснащення та використання !х за призначенням.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Доказательная медицина: Ежегодный международный справочник / Пер. с англ. Вып. 2. В 7 ч. ч.1. - М.: Медиа Сфера, 2003. - 730 с.
2. Крылов А.А. Пути совершенствования терапевтической помощи в условиях города // Клинич. медицина. - 1991. - Т.69, №9. - С. 103-105.
3. М1жнародна статистична класифшащя хвороб
МКХ - 10. Короткий адаптований вар1ант для вико-ристання в УкраМ (в трьох роздшах). - К.: 1998. -307с.
4. О стандартах (протоколах) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения: Приказ Министерства здравоохранения Ро-сийской Федерации от 07.04.98р. №125 // Мед. науч. и
учеб.- метод. журн. - 2005. - № 25. - С. 94 - 172.
5. Передерий В.Г., Ткач С.М. Доказательная медицина и эффект запаздывания в украинской гастроэнтерологии // Сучасна гастроентеролопя. - 2004. -№3. - С. 4-7.
6. Петров М.Н. К методике анализа диагностических ошибок // Сов. здравоохранение. - 1983. -№5. - С.20-22.
7. Про затвердження протокол1в надання ме-дично! допомоги за спещальшстю „Гастроентеролопя": Наказ Мшстерства охорони здоров'я Укра!-ни вщ 13.06.05р. №271.
8. Слабкий Г.О., Подоляка В.Л. Використання матер1ально-техшчних ресурав як основа рефор-мування стацюнарного сектору охорони здоров'я ве-
ликого промислового мюта // Вюн. соц. ппени та оргашзацп охорони здоров'я Укра!ни. - 2004. - №2. -С. 62-66.
9. Стратепчш напрямки розвитку охорони здоров'я в Украш / В.М. Лехан, Н.М. Лашза-Сачук, В.М. Войцеховський та ш. - К.:Сфера,2001.-176с.
10. Шипова В.М., Антонова О.А. Медико-экономическая оценка сопутствующих заболеваний // Здравоохранение. - 2002. - №4. - С.32-41.
11. Lekhan V., Rudiy V., Nolte E. Health care systems in transition: Ukraine. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, 2004. - 130p.
12. McKee M., Healy J. Hospitals in a changing Europe. - Open University Press, 2002. - 15p.
♦
УДК 614.4:616-036.22:616.9-022.36.004.58
A.П. Штепа,
B.И. Моргачова, В.Д. Касьяненко
Днепропетровская городская санитарно-эпидемиологическая станция (гл.врач - к.мед.н. А.П.Штепа)
ТВОРЧЕСКОЕ СОДРУЖЕСТВО И ЕДИНСТВО - ЗАЛОГ УСПЕХА
Ключевые слова: санитарно-эпидемиологическая служба, гигиена труда, рабочие места, внутрибольничные инфекции, экстренные извещения, гепатит Б Key words: sanitary-epidemiological service, occupational hygiene, work stations, nosocomial infections, special notices, hepatitis В
Резюме. К 90-летнему юбилею медицинской академии специалистами санитарно-эпидемиологической службы г.Днепропетровска выполнены научно-практические работы. В статье представлен обзор работ, выполненных по различным направлениям деятельности. Проведенные научные разработки выполнены на достаточно высоком уровне, имеют прикладной характер с конкретным внедрением результатов. Summary. To the 90-year jubilee of medical academy specialists of sanitary-epidemiological service of Dnepropetrovsk executed scientific-practical works. In the article the review of works executed in different trends of activity is submitted. The conducted scientific elaborations are executed at rather high level, they have applied character with concrete implementation of results of the work.
Днепропетровская государственная медицинская академия всегда была в авангарде отечественной медицины. Творческая и новаторская деятельность коллектива медакадемии являются настоящей школой передового опыта. В этом залог труда ветеранов и молодых преподавателей, выбравших нелегкую стезю подготовки специалистов здравоохранения.
Мы гордимся тем, что многие из нас прошли школу родной «Альма матер». Сегодня с большим уважением вспоминаем наших учителей -М.Л.Горбунову, Г.Ф.Емельянову, Г.Т.Чукмасову, М.Я.Шелюга, Т.Ф.Стародубову, Я.Г.Коврова и многих других. Мы рады, что и сегодняшний профессорско-преподавательский состав является хранителем традиций и идейным новатором в
нашей профессиональной деятельности. Наша совместная работа всегда была плодотворной и приносила настоящее профессиональное удовлетворение.
Преподаватели медицинской академии привили работникам санэпидслужбы стремление к научной деятельности. В связи с этим к юбилейной дате медакадемии специалистами санитарно-эпидемиологической службы г.Днепропетровска выполнено 15 научно-практических работ разнообразной тематики.
Так, специалистами Бабушкинской и городской санэпидстанций Л.И.Красильниковой, Л.Г.Кондаковой, Н.А.Кривенченко представлена работа «Гигиеническая оценка условий труда женщин-вулканизаторщиц автокамерных цехов ОАО «Днепрошина»».
