CC BY
16
УДК 640.522.2:616-036.8:711.434
В.М. Лехан, В.В. Волчек
ПОРШНЯЛЬНИИ АНАЛ1З П1ДХОД1В ДО П1ДВИЩЕННЯ СТРУКТУРНО? ЕФЕКТИВНОСТ1 СТАЦ1ОНАРНИХ В1ДД1ЛЕНЬ ТЕРАПЕВТИЧНОГО ПРОФ1ЛЮ БАГАТОПРОФ1ЛЬНИХ Л1КАРЕНЬ ВЕЛИКИХ М1СТ
Дтпропетровська державна медична академiя
кафедра соцiальноiмедицини, оргашзаци тауправлiння охороною здоров'я (зав. - д. мед. н., проф. В.М. Лехан)
Ключовi слова: структурна ефективтсть стацюнарного сектору, хворi терапевтичного профшю, реорганiзацiя лiжкового фонду
Key words: structural efficiency of stationary sector, patients of the internal medicine departments, reorganization of hospital beds
Резюме. Цель исследования - обоснование подходов к повышению структурной эффективности стационарного сектора системы здравоохранения в Украине. Исследование проводилось в течение 2004-2007гг. на массиве пациентов, госпитализированных в отделение терапевтического профиля многопрофильных стационаров больших городов Днепропетровской области (69713 лиц). Рассмотрены 3 сценария структурной реорганизации коечного фонда. Самым оптимальным путем реформирования стационарного сектора Украины признана функциональная дифференциация коечного фонда согласно потребностям больных в медицинской помощи различной интенсивности. Такое направление преобразований поддерживают все заинтересованные группы населения.
Summary. The purpose of the research is justification of approaches to the increase of structural efficiency of stationary sector of the health system in Ukraine. Research was conducted over the period from 2004 to 2007 among the patients hospitalized in the internal medicine units of multiprofile hospitals, cities of Dnepropetrovsk region (69713 persons). 3 ways of structural reorganization of hospital beds are considered. The most optimum way of reformation of stationary sector of Ukraine is a functional differentiation of hospital beds according to the necessities of patients in medical aid of different intensity. Such direction of transformations is supported by all groups of population taking interest in it.
Оптишзащя структури стацюнарного сектору вважаеться одшею з провщних стратегш шд-вищення ефективносп використання ресуршв охорони здоров'я [3, 4, 11]. До числа основних причин структурно! неефективносн стацюнарно! допомоги, як свщчить аналiз чисельних дослщ-жень, належать: необгрунтована госштатзащя пащенпв [2, 5, 12]; надлишкова тривалють пере-бування хворих в стацюнарах [9, 12]; непра-вильне визначення профшю вщдшень, до яких госппатзуються хворi [3, 8]; госштатзащя пащенпв без урахування необхщних обсяпв та штенсивносп медично! допомоги [4, 5, 7, 9, 10].
З метою обгрунтування пiдходiв до шд-вищення структурно! ефективносп стацюнарного сектору системи охорони здоров'я в Укра!ш розглянуто три сценари структурно! реоргашза-ци лiжкового фонду на прикладi основних вщдшень терапевтичного профшю багатопро-фшьних лшарень великих мют Дшпропет-ровсько! обласп.
Сценарш 1 передбачае виключення необ-грунтовано госпiталiзованих пацiентiв та над-лишкових лiжко-днiв завдяки використанню амбулаторних та стащонарозамшних форм медичного обслуговування. Сценарш 2 ^iM за-ходiв, запропонованих у сценарii 1, розглядае адекватний розподiл хворих за профiлями вщдшень. Сценарiй 3 крiм заходiв, запропонованих у сценарiях 1 i 2, передбачае розподiл пацiентiв у залежносп вiд iнтенсивностi ме-дичних втручань: у лiкарнi (вiддiлення) для надання екстреноi медичноi допомоги, планового лшування хронiчних хворих, вiдновного лшу-вання, медико-соцiального призначення. За точку вщлшу прийнято iснуючу оргашзащю гос-пiталiзацii хворих (базовий сценарш).
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ
Дослщження проводилося протягом 20042007 роюв на масивi пацiентiв, госпiталiзованих у вщдшення терапевтичного профiлю (загаль-
нотерапевтичш, кардюлопчш, гастроентероло-гiчнi та пульмонолопчш) багатопрофiльних стацiонарiв великих мiст Дшпропетровсько! областi (м. Днiпропетровськ та м. Кривий Р^ -69713 оаб). Визначення кiлькостi необгрун-товано госппашзованих хворих, надлишкових лiжко-днiв, адекватного профшю вiддiлень, необхщно! iнтенсивностi медичних втручань здшснювалося на вибiрцi обсягом 607 осiб iз подальшою екстраполяцieю на всю сукупнють. Методика оцiнки базувалась на визначених у протоколах надання медично! допомоги хворим показаннях до госmталiзащ!, рекомендованих мiсцi та тривалосп лiкування (затвердженi наказами Мшютерства охорони здоров'я Укра!ни вiд 28.10.03р. №499, вщ 03.07.06р. №433, вщ 03.07.06р. №436, вiд 13.06.05р. №271, вщ 19.03.07р. №128, вiд 02.12.04р. №593, вщ 30.12.92р. №206, вщ 27.07.98р. №266, вiд 30.12.98р. №247), доповнених та скоригованих даними експертно! оцiнки iндивiдуально для кожного дослщженого пацieнта. При цьому враховувались не тшьки обгрунтовано витраченi хворими фактичш лiжко-днi, а й лiжко-днi, яю не були використанi, але потрiбнi згiдно з протоколами надання медично! допомоги хворим та станом пащенпв, а також медичш, сощальш та економiчнi фактори, якi впливали на адекватне мiсце вибору дiагностики та лiкування пацieнтiв.
Критерiями ефективносп структурно! реорга-нiзацi! лiжкового фонду при рiзних сценарiях перетворень стащонарного сектора були обранi 2 показники: необхщний рiвень госпiталiзацi! (потреба в госттатзацл) та необхщний рiвень забезпечення лiжками (потреба в лiжках). Роз-рахунок цих показникiв проводився за загально-визнаними методиками [6].
Перерозподш хворих за iнтенсивнiстю медичних втручань (сценарш 3) проводився незалежними висококвалiфiкованими експерта-ми, виходячи зi стану здоров'я хворих та встановлених клшчними протоколами необхщ-них обсяпв та структури дiагностичних i лшу-вальних заходiв. Додатково вивчалося ставлення до тако! форми оргашзацп стацiонарно! допомоги пацieнтiв (опитано 409 пащенпв вiддiлень терапевтичного профшю в 7 багатопрофшьних лiкарнях м. Дншропетровська) та медично! гро-мади (опитано суцшьним методом 247 лiкарiв стацiонарних вiддiлень терапевтичного профiлю, 110 головних лiкарiв та !х заступниюв з 32 багатопрофiльних лiкарень великих мют Днiпропетровсько! областi).
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
Реально у 2006 рощ у дослщжених вщ-дшеннях терапевтичного профiлю багато-профiльних лшарень великих мiст Дншропет-ровсько! област було пролiковано 69713 хворих протягом 953749 лiжко-днiв. Загальний лiжковий фонд вищевказаних вiддiлень складав 2835 лiжок. Фактичний рiвень госпiталiзацi! до цих вщдшень сумарно - 402,41 пащенпв на 10 тис. населення, забезпеченiсть лiжками - 16,36 лiжка на 10 тис. населення. На базi фактичних по-казникiв та у сшвставленш з ними розглянуто три сценари структурно! реорганiзацi! лiжкового фонду вщдшень терапевтичного профшю багатопрофшьних лшарень великих мют.
Сценарш 1. Виключення необгрунтовано госпiталiзованих пацieнтiв та надлишкових лiжко-днiв. За результатами дослiдження вста-новлено, що 32,9% пацiентiв загальнотерапев-тичних, кардiологiчних, гастроентерологiчних та пульмонолопчних вiддiлень терапевтичного про-фiлю госпiталiзованi необгрунтовано, оскiльки на момент надходження до стацiонару не по-требували постiйного медичного нагляду для корекцп життево важливих функцiй та медичних втручань, технолопчно неможливих у домашшх або амбулаторних умовах. Необхiдний обсяг дiагностики та лiкування без шкоди для здоров'я 19,9% хворих могли отримати в денних стацiонарах, 9,4% - у стащонарах вдома, 3,6% -амбулаторно. Крiм того, за даними експертно! ощнки, виписку бшьшо! частини пацiентiв, якi на момент надходження до стащонару потребували надання !м госпiтально! допомоги, можна було б здшснити значно ранiше за умови використання для долшовування денних та/або домашшх стацiонарiв, адекватно! амбулаторно! медично! допомоги. В результат^ при виключенш необ-грунтованих госпiталiзацiй та надлишкових лiж-ко-днiв, середню тривалють перебування обгрунтовано госпiталiзованих хворих можна було б скоротити на 28,3% (з 13,7 до 9,8 лiжко-дня).
Отже, при виключенш необгрунтовано госш-талiзованих пащенпв необхiдний рiвень гост-талiзацi! населення великих мют складатиме 270,11 на 10 тис. населення, що на 32,9% менше базового показника; в тому чи^ у загаль-нотерапевтичних вiддiленнях - 168,19%00, кард> ологiчних - 84,17%00, гастроентерологiчних -14,81%00, пульмонолопчних - 2,94%00 (вщпо-вiдно на 33,5%, 20,4%, 55,0%, 73,0% менше фактичного рiвня). За рахунок зменшення три-валост стацiонарного лiкування зменшення по-
треби в лiжках бшьш радикальне, нiж зменшення потреби в госппатзаци. Загальна потреба в лiжках при виключеннi необгрунтованих лiжко-дшв складатиме 7,86%00 (на 52,0% менше фактичного забезпечення). У загальнотерапев-тичних i кардiологiчних вiддiленнях потреба в лiжках в порiвняннi з базовим сценарiем майже вдвiчi менша (на 48,5% i 48,3% вщповщно); а в гастроентерологiчних i пульмонолопчних вщ-дiленнях - у п'ять разiв менша (на 82,3% i 80,0% нижча, нiж вiдповiднi фактичш показники).
Для успiшно! реалiзацi! сценарш 1 необхiдне достатне забезпечення пащенпв стащонароза-мiнними формами медичного обслуговування, потужшсть яких повинна вiдповiдати потребi у цих видах медичного обслуговування. Дослщ-женням визначено, що забезпеченють лiжками у денних стацiонарах терапевтичного профшю великих мiст повинна бути не менше 3,88 лiжка на 10 тис. населення при робот в одну змiну або не менше 1,94 - при робот у двi змiни.
Загальновiдомо, що замщення госпiтально! допомоги на альтернативш стацiонарозамiннi форми iстотно здешевлюе медичне обслуговування [4, 10]. Однак юнуе ряд даних зарубiжних дослщниюв, якi ставлять пiд сумнiв економiчну ефективнiсть стацiонарiв вдома [10]. В Укра!ш функцiонування стацiонарiв вдома з достатньо штенсивними втручаннями стикаеться з низкою перешкод. 1х належне використання стримуеться органiзацiйними, матерiально-технiчними та фшансовими проблемами [4].
Враховуючи вищевикладене, в рамках сцена-рiю 1 розглянуто варiант 1а, в якому, виходячи з реальних умов, представлена ситуащя, коли ста-цiонари вдома не будуть використовуватися або будуть використовуватися в невеликому обсязь При реалiзацi! сценарш 1а потреба в гостта-лiзацi! хворих в основнi вщдшення терапевтичного профiлю становитиме 308,11 на 10 тис. населення (на 23,4% менше фактичного рiвня), а потреба в лiжках - 10,16 на 10 тис. населення (на 37,91% менше реального забезпечення). При цьому варiантi структурно! реоргашзаци даш нашого дослщження кореспондуються з результатами бшьшосп зарубiжних та втизняних дослiджень [2, 5, 9, 12].
Сценарш 2. Адекватний перерозподш хворих за профшем вiддiлень при виключенш необгрунтовано госпiталiзованих пацieнтiв i надлишкових лiжко-днiв. Крiм необгрунтовано! госпiталiзацi!, в самому стацiонарi хворi, що надходять за показаннями, нерацiонально розпо-дшяються за профiлем вiддiлень. Ще в 1991 рощ
втизняними дослщниками було визначено, що 70-80% хворих терапевтичного профшю, як потребують госттально! допомоги, можуть лшу-ватись у вщповщно обладнаних вiддiленнях загального профшю i лише 20-30% хворих потребують лшування в спецiалiзованих вщдшен-нях (кардiологiчному, пульмонологiчному, гас-троентеролопчному тощо) [3]. Сучаснi тенденцi!, що характеризують динамшу стану здоров'я населення в Укра!ш, не дозволяють зробити висновок про зменшення потреб у загально-терапевтичних лiжках [1, 8]. Водночас у нашш кра!нi частка загальнотерапевтичних лiжок ста-новить лише 61,6% у структурi лiжок терапевтичного профшю.
Потреба в госпiталiзацi! при оргашзаци стацiонарного обслуговування за 2-м сценарiем складатиме 264,83 на 10 тис. населення (на 34,2% менше базового показника), зокрема у вщ-дшеннях загальнотерапевтичного профiлю -214,10%00, кардiологiчного - 38,83%00, гастро-ентеролопчного - 9,44%00, пульмонологiчного -2,45%0, що, вiдповiдно, на 15,4%, 63,3%, 71,3%, 77,4% менше фактичного рiвня. Потреба в лiжках становитиме 7,69 на 10 тис. населення, в тому чи^ у загальнотерапевтичних вщдшеннях - 6,16%00, кардiологiчних - 1,22%00, гастро-ентерологiчних - 0,24%00, пульмонолопчних -0,07%0 (вiдповiдно на 53,0%, 39,5%, 72,6%, 80,9%, 84,7% менше фактичного забезпечення).
У дослщженш розглядаеться також варiант реалiзацi! сценарiю при мшмальному викорис-таннi стацiонарiв вдома - сценарш 2а. При такому варiантi загальний рiвень госпiталiзацi! до вщдшень терапевтичного профiлю складатиме 306,09 на 10 тис. населення; рiвень госпiталiзацi! до вiддiлень загальнотерапевтичного профшю буде 249,12%00, тобто лише на1,5% менше вiд базового показника, а до спецiалiзованих вщдшень складатиме: кардiоло-гiчних - 43,13%00, гастроентерологiчних -10,46%00, пульмонологiчних - 3,37%00 (на 59,2%, 68,2% i 69,0% менше вiд базового рiвня гос-пiталiзацi! вiдповiдно). Загальна потреба в лiжках терапевтичного профiлю при оргашзаци стащонарного обслуговування за варiантом 2а становитиме 9,85%00, в тому чи^ в лiжках загальнотерапевтичного профшю - 7,72%00, кардiологiчного - 1,65%00, гастроентероло-гiчного - 0,38%00, пульмонолопчного - 0,10%00 (на 39,8%, 24,2%, 62,9%, 69,3%, 80,0% менше вщ фактичного забезпечення вщповщно).
Порiвняльний аналiз 1-го та 2-го сценарi!в структурно! реоргашзаци стащонарного сектору
медично! допомоги з базовим c^rnpieM показуе, що потреба в гоcпiталiзацiï в основш вiддiлення терапевтичного пpофiлю багатопрофшьних лша-рень великих MicT менша за фактичний piвень гоcпiталiзацiï: при виключенш необгрунтовано гоcпiталiзованих пацieнтiв i надлишкових лiжко-днiв - на 23,4-32,9% (в залежноcтi вiд ступеня використання cтацiонаpiв вдома), а при по-дальшому адекватному пеpеpозподiлi хворих за профшем вiддiлень - на 23,9-34,2%. Також значно менша фактичного забезпечення i потреба в лiжках: при pеалiзацiï cценаpiю 1 - на 37,9-52,0%, cценаpiю 2 - на 39,8-53,0%.
При пеpеpозподiлi обгрунтовано госппашзо-ваних хворих за профшем вщдшень суттево змiнюeтьcя структура потреби в гоcпiталiзацiï i лiжках у терапевтичних вщдшеннях piзного пpофiлю. Майже на 20%, у поpiвняннi з базовим i 1-м cценаpiями, збшьшуеться питома вага потреби в гоcпiталiзацiï у вiддiлення загаль-нотерапевтичного профшю (з 62,3-63,6% до 80,8-81,4% в залежносп вщ використання cтацiонаpiв вдома) та питома вага лiжок - з 62,3-66,7% до 78,4-80,1% вщповщно. Для вщдшень каpдiологiчного пpофiлю приблизно вдвiчi зменшуеться потреба в гоcпiталiзацiï та лiжках у поpiвняннi зi cценаpieм 1 (з 30,1-31,1% до 14,1-14,7% та з 29,2-30,7% до 15,9-16,7% вщповщно). Менш суттево змшюеться питома вага потреби в гоcпiталiзацiï та лiжках для гаcтpоентеpологiчних та пульмонолопчних вiддiлень.
Сценарiй 3. Перерозподш хворих за ïh-тенсивнiстю медичних втручань при виключенш необгрунтованих лiжко-днiв та непро-ф1льних пащенпв. У вiддiленнях терапевтичного профшю, як i у вщдшеннях сучасних втизняних лiкаpень iншоï cпpямованоcтi, на одних й тих же лiжках отримують медичну допомогу хвоpi, що за станом здоров'я потре-бують застосування piзних технологiй та вщповщно1' оpганiзацiï лiкувально-дiагноcтич-ного процесу.
За матеpiалами проведеного доcлiдження визначено, що майже трьом чвертям обгрун-товано гоcпiталiзованих хворих терапевтичного профшю багатопрофшьних cтацiонаpiв великих мют (74,6%) рекомендуеться перебування в лшарнях або вщдшеннях для надання екстрено1' медично1' допомоги, 14,9% пацieнтiв - в лшарнях (вiддiленнях) планового лшування хpонiчних хворих, 2,3% - в лшарнях (вiддiленнях) вщнов-лювального лшування та pеабiлiтацiï, 8,2% - в лшарнях (вiддiленнях) медико-cоцiальноï допо-
моги. Потреба в гоcпiталiзацiï в лшарш (вщ-дiлення) для надання екстрено1' медично1' допомоги складатиме 197,71 хворих на 10 тис. насе-лення, в лшарш (вiддiлення) планового лшування хpонiчних хворих - 39,35%00, вiдновлювального лiкування - 5,97%00, медико-сощального призна-чення - 21,8%00. Потреба в лiжках становитиме 5,37, 1,89, 0,15 i 0,72 лiжок на 10 тис. населення вiдповiдно.
Сценарш 3 а розглядае ваpiант оpганiзацiï стацюнарного обслуговування хворих терапевтичного профшю у великих мютах Украши, коли розподш пацieнтiв у cтацiонаpнi заклади за штенсивнютю втручань супроводжуеться мшь мiзацieю використання домашнiх cтацiонаpiв та вщкриттям допомiжних медичних закладiв [4, 10]. Обмеження використання cтацiонаpiв вдома призводить до зростання потреби в лiжках у лiкаpнях для гострих хворих на 8,7%, в поpiвняннi зi cценаpieм 3. Вищевказанi додатковi лiжка необхiдно обладнати у вщдшеннях долiковування (pеконвалеcценцiï) лiкаpень для надання екстрено1' медично1' допомоги для пащенпв iз незадовiльними житловими умовами, як пicля закiнчення основного, обгрунтованого стацюнарного етапу лiкування потребуватимуть подальшого догляду i медикаментозного забез-печення. 1стотно (в 2,6-4,7 раза) зростае також потреба в лiжках у закладах медико-сощального призначення та лiкаpнях (вщдшеннях) для виновного лiкування - з 0,72%00 до 1,88%00 та з 0,15%00 до 0,71%00 вiдповiдно.
У cтpуктуpi лiжкового фонду для хворих терапевтичного профшю при обох ваpiантах сце-наpiю 3 перше мюце поciдають лiжка в лiкаpнях (вщдшеннях) для надання екстрено1' медично1' допомоги (56,5-66,0% в залежносп вщ використання cтацiонаpiв вдома); питома вага лiжок у лiкаpнях (вiддiленнях) для планового лшування хpонiчних хворих коливаеться в межах 18,4-23,3%, в лшарнях (вщдшеннях) медико-сощального призначення - в межах 8,9-18,2%; в лшарнях (вщдшеннях) для вщновлювального лшування - в межах 1,8-6,9% (рис.).
Функцюнальну диференщащю лiкаpняного лiжкового фонду згщно з потребами хворих у медичнш допомозi piзноï iнтенcивноcтi в crai^i охорони здоров'я Украши (cценаpiй 3) пщтри-мують вci зацiкавленi групи населення: пащенти вiддiлень терапевтичного профшю cтацiонаpiв (55,5% опитаних), пpактикуючi лiкаpi (77,6% опитаних) та оpганiзатоpи охорони здоров'я (87,3% опитаних).
100% 80% 60% 40% 20% 0%
~8Х
1,8
23,3
62,8
-6,9-
18,2
18,4
■■■■■■■■■■■■в ■■■■■■■■■■■■в ■■■■■■■■■■■■в ■■■■■■■■■■■■в
ISSSÜ
Сценарш 3
Сценарш3а
□ лiкарнi (вiддiлення) медико-соцiального призначення
□ лiкарнi (вiддiлення) вщновлювального лiкування
□ пiкарнi (вiддiпення) планового шкування хронiчних хворих
□ шкарш (вiддiпення) для надання екстрено! мед. допомоги
Структура лiжкового фонду для хворих терапевтичного профiлю, оргашзованого за ступенем штенсивносп медичноТ допомоги, з варiантами повного (сценарiй 3) або обмеженого використання
стацiонарiв вдома (сценарш 3а).
Проведення вищевказаних перетворень стащ-онарного сектору в нашiй крат визнане най-бiльш доцiльним з точки зору ефективност та досягнення кiнцевих результатiв [4] i визначено одним iз ключових завдань Нащонального плану розвитку системи охорони здоров'я на перюд до 2010 року, затвердженого постановою Кабiнету Мiнiстрiв Украши вiд 13.06.07р. №815. Однак реоргашзащя вiддiлень або цiлих лiкарень за штенсившстю медичних втручань потребуе не тшьки перейменування вiддiлень, перерозподiлу i скорочення лiжкового фонду, але й кар-динальних реформ зi змшою функцiй та тех-нологiчним переоснащенням структурних шд-роздiлiв стацiонарiв вщповщно до iнтенсивностi медичних втручань. Це складний, багатоетапний та довготривалий процес, який буде мати ус-пiшне завершення тшьки цшою чималих зусиль, значних фшансових витрат та чiтких ско-ординованих дiй уие1 системи охорони здоров'я.
ВИСНОВКИ
1. При виключенш необгрунтовано госштал> зованих пацiентiв та надлишкових лiжко-днiв (сценарiй 1) необхiдний рiвень госпiталiзацil в основнi вiддiлення терапевтичного профшю ста-цiонарiв великих мют складатиме на 23,4^32,9% менше вщ фактичного показника (в залежностi
вщ використання стацiонарiв вдома); потреба в лiжках - на 37,9^52,0% менше.
2. При подальшому розподiлi пащентв за профiлем вiддiлень адекватно 1х стану здоров'я (сценарiй 2) суттево змiнюеться структура потреби в лiжках i госппатзаци у терапевтичш вiддiлення рiзного профiлю: збiльшуеться роль вщдшень загальнотерапевтичного профiлю i зменшуеться роль спецiалiзованих вiддiлень.
3. При реалiзацil сценарiю 3 в структурi потреби в лiжках перше мюце належить лiкарням (вiддiленням) для надання екстрено! медично! допомоги (вщ 56,5% без використання стащо-нарiв вдома до 66,0% з !х адекватним вико-ристанням); друге мiсце - лiкарням (вiддiленням) планового лшування хронiчних хворих (вiд 18,4% до 23,3%); трете - лшарням (вщдшенням) медико-соцiального призначення (вiд 18,2% до 8,9%) i останне - лшарням (вiддiленням) для вщ-новлювального лшування i реабштаци хворих (вiд 6,9% до 1,8% вщповщно).
4. Перерозподш хворих за iнтенсивнiстю медичних втручань (сценарш 3) в порiвняннi з шшими сценарiями для Украши е найоп-тимальнiшим шляхом реформування стащонар-ного сектору, але й найбшьш ресурсовитратним. Такий напрямок перетворень шдтримують всi зацiкавленi групи населення.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Бабенко С. 12 ключей на пути реформ // Укр. охранения и истории медицины.- 2005.-№3.-С. 43-46.
мед. газета - 2006. - №5. - С. 1-3.
2. Круглов С.Е. О необоснованной госпитализации в лечебно-профилактические учреждения Московской области // Пробл. соц. гигиены, здраво-
3. Крылов А.А. Пути совершенствования терапевтической помощи в условиях города // Клинич. медицина. - 1991. - Т.69, №9. - С. 103-105.
4. Основш шляхи подальшого розвитку системи
охорони здоров'я в Украш: Спшьний звгг / За заг. ред. В.М. Лехан, В.М. Рудого. - К: Вид-во Раевського, 2005. - 168 с.
5. Подоляка В.Л. Деяш шляхи удосконалення оргашзацп надання стацюнарно1 медично! допомоги // В1сн. соц. ппени та оргашзацп охорони здоров'я Украши. - 2006. - №1. - С. 53-55.
6. Сощальна медицина та оргашзащя охорони здоров'я / Шд заг. ред. Ю.В. Вороненка, В.Ф. Моска-ленка. - Тернотль: Укрмедкнига, 2000. - 680с.
7. Ханкоев И.М. Реструктуризация стационарной медицинской помощи населению крупного города // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2000. - №6. - С. 37-40.
8. Шипова В.М., Антонова О.А. Медико-экономическая оценка сопутствующих заболеваний // Здравоохранение. - 2002. - №4. - С.32-41.
9. Assessing inappropriate hospital stay in Internal Medicine using the Dutch Appropriateness Evaluation Protocol / Lambert J.G.G. P., Frank W.S.M.V., Peter P., Martin H. P. // Inter. J. Quality Health Care. - 2002. -Vol. 14. - P. 431-432.
10. Hospitals in a changing Europe / Edited by Martin McKee and Judith Healy. (European Observatory on Health Care Systems series) Buckingham. - Philadelphia: Open University Press, 2002. - 295 p.
11. Lekhan V., Rudiy V., Nolte E. Health care systems in transition: Ukraine. - Copenhagen: WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, 2004. - 130 p.
12. Moya-Ruiz C., Peiro S., Meneu R. Effectiveness of feedback to physicians in reducing inappropriate use of hospitalization: a study in a Spanish hospital // Inter. J. Quality Health Care. - 2002. - Vol. 14. - P. 305-312.
♦
