CC BY
7
УДК 614.2:616-006.6]-08-039.76
О.Л. Зюков СТАН ТА ВИКОРИСТАННЯ
РЕГЮНАЛЬНОГО Л1ЖКОВОГО ФОНДУ ДЛЯ ОРГАШЗАЦП РАДИКАЛЬНОГО ПРОТИПУХЛИННОГО Л1КУВАННЯ
Дтпропетровсъка державна медична академiя
кафедра соцiалъноïмедицини, оргашзаци тауправлiння охороною здоров'я (зав. - д. мед. н., проф. В.М.Лехан)
Ключовi слова: онкологiчна допомога, лiжковий фонд, радикалъне протипухлинне лiкування, спецiалiзованi i багатопрофыът лкувалъно-профiлактичнi заклади. Key words: oncologic care, bed fund, radical antitumor treatment, specialized and multiprofile treatment establishments.
Резюме. Проанализированы данные статистической отчетности и областных канцер-регистров относительно объемов и структуры коечного фонда, радикальных хирургических вмешательств и их комбинаций с другими видами специального лечения злокачественных новообразований в зависимости от места предоставления медицинской помощи, локализации опухолей и особенностей организации онкологической службы в Днепропетровской и Херсонской областях. Показаны общие закономерности и особенности при разных вариантах дислокации коек для взрослых онкологических больных: централизованном на уровне специализированных онкологических учреждений (диспансеров) и смешанном - при размещении части коек в высокоспециализированных отделениях многопрофильных больниц.
Summary. Data of regional statistical accounting and cancer-registers on volumes and structure of bed fund, radical surgical interventions and their combinations with other kinds of special treatment of malignant neoplasms depending on place of medical aid rendered, localization of tumours and specific features of oncologic service organization in Dniepropetrovsk and Kherson regions are analyzed. General regularities and features at different variants of hospital beds dislocation for adult oncologic patients are shown: centralized - at the levels of specialized oncologic institutions (dispensaries) and mixed - at placing of part of beds in the highly specialized units of multiprofile hospitals.
Проблема удосконалення служби онколо-пчно! медично! допомоги залишаеться одшею з прюритетних у сучасних соцiально-економiчних умовах, насамперед через висок рiвнi захворю-ваносп, смертносп та швалщносп вщ злояюсних новоутворень [1]. Основним напрямом державно! пол^ики з цього питання е забезпечення вшх первинних онколопчних хворих стащонарною допомогою з використанням комплексу сучасних методiв хiрургiчного, променевого, хiмiотерапев-тичного лшування [2].
Оргашзащя онколопчно! служби Укра!ни представлена системою медичних заклавдв рiз-ного iерархiчного рiвня i функщонального приз-начення, бшьшють яких оргашзацшно шдпоряд-кована Мшютерству охорони здоров'я. Надання стащонарно! допомоги онколопчним хворим на мюцях здшснюеться в онколопчних диспансерах, онкоцентрах, спещатзованих вщдшеннях багатопрофшьних лшувальних заклащв третин-ного i вторинного рiвня, профшьних шститутах АМН Украши (1нститут онкологи, 1нститут медично! радюлоги iменi С.П.Григор'ева, 1нститут
нейрохiрургi!' iменi А.П.Ромоданова та iнш.), а також в шших закладах загальнолiкувально! мереж^ причому структура i дислокацiя лiжок мають регiональнi особливостi.
Все вищесказане зумовило проведення до-слiдження, основною метою якого було вивчення структури, дислокаци i показникiв використання лiжкового фонду для дорослих онкологiчних хворих, а також обсяпв радикального проти-пухлинного лiкування на територiальному рiвнi з урахуванням мiсця надання медично! допомоги i локалiзацi! пухлин.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ
За матерiалами статистично! звiтностi iз бюлетенiв Нащонального канцер-реестру Укра!-ни (2000-2005), комп'ютерних довiдникiв Центру медично! статистики МОЗ Укра!ни (2000-2004) проаналiзовано стан i показники використання лiжкового фонду для онколопчних хворих в Дш-пропетровськш i Херсонськiй областях [1,4]. Вибiр областей для дослiдження обгрунтований рiзними варiантами органiзацi! онкологiчно! служби, як буде показано нижче.
Крiм того, за даними обласних канцер-ре-eстрiв проаналiзовано 41614 випадки виконання радикальних протипухлинних втручань у дорос-лих хворих на злояюсш новоутворення (С00-С097), мешканщв цих областей, в перiод з 2000 по 2004 рр.
Для проведення анатзу за мiсцем дислокацп лiжок всi лiкувально-профiлактичнi заклади (ЛПЗ) були розподшеш на 3 типи: I тип - спе-цiалiзованi онкологiчнi заклади (онкодиспан-сери, онкоцентри, профшьш iнститути АМН Укра!ни), II тип - обласш медичнi заклади тре-тинного рiвня, мiськi (районш) багатопрофiльнi лiкарнi, що мають онковщдшення або лiжка та надають високоспецiалiзовану допомогу мiським та сiльським жителям, III тип - всi iншi заклади загальнолшувально! мережi.
Обробка даних проводилась за допомогою редактора електронних таблиць EXCEL-2003®.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
У Днiпропетровськiй i Херсонськш областях щороку рееструеться в середньому (М±т) 334,3±6,6 i 326,0±7,1 нових випадюв злоякiсних новоутворень (ЗН) на 100000 населення зi ста-лою тенденцiею до зростання цих показниюв. Прiоритетами в захворюваностi залишаються ЗН легеш, молочно! залози, шлунка, шюри, ободово! i прямо! кишки, тша матки, передмiхурово! залози. Збертаються високими показники питомо! ваги ЗН, виявлених в III i IV стадп (31,0±1,0 % i 42,8±1,1 % вiдповiдно по областях), особливо з локалiзацiею у ротовiй порожниш i глотцi, шлун-ку, легенях, яечниках, де цей показник вардае вщ 55 % до 75 %.
Лiкування хворих на ЗН характеризують на-самперед показники охоплення спещальним лiкуванням та структура застосованих методiв (хiрургiчний, променевий, хiмiотерапевтичний, комбшоване лiкування тощо). Показники охоплення вшма видами спецiального лiкування в динамщ 5-рiчного перiоду не перевищували 16,8±0,1 % (Днiпропетровська область) i 17,8±0,4 % (Херсонська) у хворих, яю знахо-дяться на облшу, та 59,6±0,2 % i 60,8±0,6 % у первинних хворих. Тобто, близько 30 % хворих iз вперше в життi встановленим дiагнозом ЗН не отримують спецiального лшування, в тому числi майже 8 % з них вщмовляються вщ лiкування, ще 4 % - мають протипоказання. Найнижчi показники охоплення лшуванням первинних хворих при локалiзацiях пухлин у шлунку (35,3 % i 34,7 % по областях у 2004 р.), стравоходi (35,3 % i 29,2 %) i легенях (31,6 % i 35,7 %); низькi - при ураженш прямо! (63,7 % i 58,7 %) i ободово! кишки (68,0 % i 61,0 %), сечового мiхура (68,0 %
i 67,0 %) i молочно! залози (66,2 % i 71,7 %). Причинами тако! ситуацп можуть бути як занед-банють випадкiв, так й зменшення рiвня доступ-ностi квалiфiковано! онкологiчно! допомоги для населення через оргашзацшш засади, в тому чис-л1 дефщит лiжкового фонду.
За даними Центру медично! статистики МОЗ Укра!ни, кшьюсть лiжок для лiкування онколо-пчних хворих за 5 рокiв (2000-2004 рр.) у Дш-пропетровськiй област коливалася в межах 9441004 лiжок, у Херсонськiй областi - 220-225 (табл.). Забезпечешсть лiжками населення цих областей збшьшилась у 2004 р. порiвняно з 2000 р. на 7,7 % i 11,1 % вщповщно. Водночас, при визначенш МОЗ Укра!ни потребi - 123,3 лiжка на 1000 первинних хворих [3], фактична забезпечешсть лiжками у Дншропетровськш об-ластi коливалася в межах 79,3-86,6 на 1000 захворших, у Херсонскш - 53,6-63,9. Причому слiд зазначити, що при обчисленш показникiв потреби у лiжках для лшування онкологiчних хворих враховувались ус пацiенти, що пщля-гають госпiталiзацi! для дiагностики i спещ-ального лiкування, в тому числi хворi IV клi-нiчно! групи. Тобто, виходячи з нормативного рiвня, дефщит лiжок для лiкування онкологiчних хворих у 2004 р. становив по областях 35,7 % i 48,2 % вщповщно.
Аналiз показникiв дiяльностi онкологiчно! служби у динамiцi 5^чного перiоду свiдчить про тенденцi! до шдвищення ефективностi вико-ристання спецiалiзованих лiжок (див. табл.). Так, середне число дшв зайнятостi лiжка зростало щорiчно у Днiпропетровськiй областi на 1,3 %, в Херсонськш - на 3,7 %; середня тривалють пере-бування хворих на лiжку скорочувалася на 3,5 % i 1,1 % вiдповiдно; щорiчнi темпи зниження показника летальностi становили 9,5 % i 10,4 %.
У Херсонськш обласп реалiзований переваж-но централiзований варiант дислокацi! онколо-пчних потужностей - 88,9 % лiжок розташовано на базi обласного онколопчного диспансера, iншi (11,1 %) - на базi проктологiчного вiддiлен-ня багатопрофiльно! лiкарнi. Для Днiпропет-ровсько! областi характерний частково центра-лiзований (змiшаний) варiант дислокацi! лiжок, при якому 38 % онколопчних лiжок для дорос-лих хворих (торакальш, хiрургiчнi, проктоло-гiчнi, урологiчнi, онкогшеколопчш, ЛОР) розта-шованi на базi обласно! та мiських багато-профшьних лiкарень. 10 лiжок для лшування дiтей також розташованi на базi дитячо! обласно! лiкарнi.
Аналiз структури лiжкового фонду показав наявнiсть вщмшностей у його диференцiацi! в
лшувальних закладах рiзних типiв. Основну частку у 2004 р., як i в попередш роки (78,9 % в Дшпропетровськш областi i 73,3 % в Хер-сонськiй), складали онкологiчнi лiжка, iншi -мали радюлопчний профiль. У спецiалiзованих онколопчних закладах (I тип) област лiжка, як правило, диференцiйованi за технолопчним принципом (хiрургiчнi, променевi, хiмiотера-певтичш) - 76,5 % i за локалiзацieю ЗН (то-
ракальнi, онкогшеколопчш) - 23,5 %. Лiжка в ЛПЗ II типу входять до складу спецiалiзованих вiддiлень багатопрофiльних лшарень, що зде-бiльшого пов'язано з характером втручань (пере-важно хiрургiчних) як хворим на ЗН вщповщно! локатзацл, так i пацieнтам iз захворюваннями шшо! етюлоги. Тому профшзащю цих онко-логiчних лiжок також можна розглядати з точки зору диференщаци за технологieю.
Таблиця
Динамика показнмкчв д1яльност1 онколог1чни\ лгжок у Дн1пропетровськ1й
i Херсонськiй областях*
Загальна Забезпечетсть л1жками Дн1 роботи л1жка** Перебування хворого на л1жку (дн1) Леталь-н1сть (%)
Роки юльюсть лжок на 10 тис. населення на 1000 первинних \вори\
Дн1пропетровська область
2000 944 2,6 79,5 339,0 17,8 0,9
2001 1004 2,7 86,6 324,9 16,7 0,9
2002 967 2,7 79,3 343,0 16,1 0,8
2003 967 2,7 79,8 347,6 15,3 0,7
2004 967 2,8 79,3 356,8 15,4 0,6
середнш темп приросту 0,7% 1,9% 0,1% 1,3% Херсонська область -3,5% -9,5%
2000 220 1,8 54,6 301,4 20,8 0,6
2001 220 1,8 53,6 307,9 22,4 0,4
2002 220 1,9 54,8 310,3 21,0 0,3
2003 220 1,9 60,7 341,5 20,7 0,6
2004 225 2,0 63,9 347,5 19,8 0,1
середнш темп приросту 0,6% 2,7% 4,1% 3,7% -1,1% -10,4%
Примаки: 1. За даними [4]; 2. Враховуються вс лiжка для лжування онкологiчних хворих.
Для аналiзу обсяпв i структури спецiального лiкування онколопчних хворих за мюцем його проведення нами вiдiбрано 34911 випадкiв вико-нання радикальних хiрургiчних втручань (РХВ) у хворих на ЗН, мешканщв Дшпропетровсько! об-ластi, i 6703 випадки - у мешканцiв Херсонсько! областi. Аналiз розподiлу загального обсягу ви-конаних РХВ за мюцем !х проведення показав, що бiльшiсть операцiй виконуеться у спеща-лiзованих закладах I типу, хоча при децентра-лiзованiй системi !х питома вага менше (63,6 % в Дшпропетровськш обласп проти 76,7 % в Херсонськш, p<0,001). На базi ЛПЗ II типу в цих репонах РХВ вiдповiдно проводились в 30,9 % i 18,2 % випадках ( p<0,001), в той час як в шших закладах загальнолшувально! мережi (III тип) !х частка була незначною в обох регiонах (близько 5%).
Слiд зазначити, що майже ви РХВ за ви-ключенням декiлькох вiзуальних локалiзацiй (губи, захворювань шкiри, крiм меланоми, тощо) виконуються виключно у стащонарних умовах. Тому при аналiзi потужностей мова йде, перш за все, про використання лiжкового фонду.
Питома вага РХВ при рiзних локалiзацiях пухлин в основному вiдповiдае тенденщям у захворюваностi. Мiсце проведення операцл бшь-шою мiрою визначаеться дислокащею лiжкового фонду, що пов'язано з профшем вiддiлення або лiкувального закладу. Так, встановлено, що на базi ЛПЗ I типу в обох репонах РХВ частше виконуються при локалiзацiях пухлин у шлунку (близько 70 %), на шкiрi (90-95 %), у молочнш залозi (92-99 %), жшочих статевих органах (9093 %), лiмфо!днiй та кровотворнш тканинах (5061 %). При централiзованому обслуговуваннi в
Херсонському регюш там же виконуються майже всi операци при пухлинах у бронхах i легенях (99 %), при ураженнi чоловiчих статевих (76 %) та сечовидшьних органiв (90 %). У Дш-пропетровському регiонi такi втручання виконуються в ЛПЗ II типу. При локалiзацiях пухлини у щитоподiбнiй залозi та головному мозку РХВ виконуються здебшьшого на базi профшьних вiддiлень, де високоспецiалiзована допомога надасться як онкологiчним хворим, так i пацieнтам iз захворюваннями шшо! етюлоги.
Слiд вiдмiтити, що згiдно зi стандартами лiкувальних заходiв i медичних технологiй пiд час лiкування онколопчних хворих поряд з РХВ використовуються iнтенсивнi технологи (проме-нева - ПТ та хiмiотерапiя - ХТ), що потребують спецiальних умов, обладнання (медикамент) та забезпечення лiкарського нагляду. Проведення ПТ жорстко фiксовано специфiчними умовами, а
саме - наявшстю дорогого та небезпечного обладнання, що потребуе спецiального примщен-ня, пiдготовленого медичного персоналу та л> жок, наближених до обладнання. Таю умови е на сьогодшшнш день тшьки в обласних онколопчних диспансерах (I тип), що визначае специ-фiку ПТ i потоки руху хворих. Так, у Дншро-петровському регюш на кожш 100 радикальних втручань було проведено 43,9 курса ПТ, пере-важно в закладах I типу (86,1 %). В решт ви-падкiв лшування було виконано пiд наглядом лiкарiв, в тому числi у стащонарних умовах, ЛПЗ II (13,5 %) i III (0,4 %) типу, але отримання процедур для таких хворих було пов'язане з по!здками в спецiалiзованi онколопчш заклади. В Херсонськш областi було виконано 41,3 курса ПТ на 100 РХВ, в тому чи^ у 97,1 % випадюв в умовах ЛПЗ I типу (рис. 1).
Днтропетровська область
Херсонська область
Рис. 1. Схема розподшу pi3H^ ви.ив спещального лiкування хворих на ЗН по регюнах i типах ЛПЗ
Основний обсяг ПТ був виконаний у вщ-даленому пiсляоперацiйному перiодi. Сшввщно-шення кiлькостi курсiв ПТ на 100 хiрургiчних операцiй в Дшпропетровський областi становило по перiодах: до РХВ - 1,0; тд час операци (±4 тижнi) - 10,6; тсля РХВ - 32,3. Вщповщш показники по Херсонському регiону становили -4,7; 14,0; 22,6 курсiв ПТ на 100 радикальних втручань (р>0,05 мiж областями).
Хiмiотерапевтичне лшування хворих на ЗН, яким були виконаш РХВ, проводилось в ЛПЗ рiзних типiв, переважно в спецiалiзованих он-кологiчних закладах (70,3-82 %) (див. рис. 1), проте, на вiдмiну вщ ПТ, не потребувало спещ-альних перемiщень в шший лiкувальний заклад.
Кiлькiсть ХТ на 100 радикальних операцш ко-ливалась вiд 85,4 у Херсонськш област до 102 -у Дшпропетровськш Розподiл обсягiв виконання ХТ по перюдах достовiрно (p>0,05) не в^^з-нявся по регiонах, а лшування здебiльшого проводилось у вщдаленому пiсляоперацiйному пе-рiодi (64,7-68,8 %). Слщ вiдмiтити вiдносно високий вщсоток виконання ХТ у ЛПЗ загально-лшувально! мереж (III тип) Херсонсько! областi (24,2 %), що свщчить про можливiсть отримання такого виду допомоги за мюцем проживання.
Аналiз охоплення хворих на ЗН рiзними видами спецiального протипухлинного лшування дозволив встановити наступнi закономiрностi. Майже в половиш випадкiв хворим на ЗН було
проведене тшьки радикальне хiрургiчне втру-чання - у 46,9 % (Дншропетровська область) i 50,9 % хворих (Херсонська область, р<0,001) (рис. 2). Найчаспше такий вид лiкування прово-дився при локалiзацiях пухлини у шлунку (65,5-
62,3 % вщповщно по регiонах), ободовiй кишцi (75,1-66,1 %), шдшлунковш залозi (87-88,9 %), бронхах i легенях (50,7-53,8 %), на шкiрi (66,683,2 %), передмiхуровiй залозi (59,4-62,1 %).
РХВ ПРХВ+ПТ ШРХВ+ХТ ПРХВ+ПТ+ХТ
Рис. 2. Розподш хворих на ЗН за частотою охоплення рпиими видами спецiального лiкування по
регiонах
Комбiноване хiрургiчне лiкування з ПТ проводилось кожному п'ятому хворому у Дншро-петровськш областi (22,4 %) i шостому (17,7 %) у Херсонськш (р<0,001). У Днiпропетровському регiонi таю види лшування були основними при локалiзацiях пухлин на губi (43,5 %), у горташ (43,8 %), тш матки (50,4 %), головному мозку (45,9 %), щитовиднш залозi (49,2 %). Пере-важання таких медичних технологiй у Херсонськш областi спостерiгалось при розташу-ванш пухлини у ротовiй порожнинi (39,1 %), прямш кишцi (44,7 %), горташ (65,2 %), головному мозоку (62,8 %).
Поеднання хiрургiчного лшування з хiмiо-терапевтичним застосовувалось в обраних областях у 15,2-17,8 % випадюв. При цьому така комбшащя була переважною в обох репонах тiльки при злояюсних новоутвореннях лiм-фощно! i кровотворно! тканини (40,3 %-33,3 % випадюв).
Комплексним хiрургiчним, променевим i х> мiотерапевтичним лiкуванням було охоплено 15,5 % i 13,7 % хворих, мешканщв Дшпро-петровсько! i Херсонсько! областей вiдповiдно. Причому з високою частотою воно проводилось при локалiзацiях пухлин у ротовш порожнинi (42,9-30,4 %), молочнiй залозi (36,3-43,2 %), лiмфоlднiй i кровотворнiй тканинах (35,533,3 %).
В цiлому проведений аналiз аналiз стану i показникiв використання лiжкового фонду для оргашзаци радикального протипухлинного лiку-
вання в Дншропетровськш i Херсонськiй областях показав, що:
1. За перiод з 2000 по 2004 р. намггилась тенденщя до пiдвищення iнтенсивностi (ефек-тивностi) використання лiжкового фонду для онколопчних хворих, зокрема, зросла зайнятють лiжок протягом року, скоротилася середня три-валiсть перебування на лiжку, зменшилась госпi-тальна летальнiсть.
2. Дислокащя лiжкового фонду для дорослих онкологiчних хворих рiзниться по репонах Ук-ра!ни по двох варiантах:
- повна централiзацiя обсягу стащонарно! до-помоги на рiвнi спецiалiзованих онкологiчних закладiв (диспансерiв, онкоцентрiв);
- часткова централiзацiя або змiшана, тобто розгортання частки лiжок онкологiчного i радi-ологiчного профiлю у високоспецiалiзованих вiд-дiленнях (проктологiчних, урологiчних тощо) стацiонарних закладiв третинного i вторинного рiвня.
3. В реальних умовах 2/3 радикальних хi-рургiчних втручань за бшьшютю локалiзацiй виконуються в спецiалiзованих онкологiчних закладах, 1/3 - у ЛПЗ загальнолiкувальноl мере-ж1.
4. Променева терапiя, як складова комплексного протипухлинного лiкування при таких захворюваннях, виконуеться на базi спецiа-лiзованих онкологiчних закладiв, незалежно вiд мiсця фактично! госпiталiзацil або нагляду за хворим, оскiльки потребуе специфiчних умов для
виконання, насамперед спещального обладнання та персоналу.
5. Мiсце застосування хiмiотерапевтичних технологш здебiльшого наближене до мiсця про-живання пацiентiв i проводиться в ЛПЗ рiзних типiв.
Встановленi на репрезентативних вибiрках закономiрностi можуть слугувати пiдставою що-
до розгляду одного iз можливих шляхiв оптишзацп оргашзаци лiкування онкологiчних хворих (зокрема, хiрургiчних втручань) через диференцiацiю стацюнарно! допомоги за техно-логiчним принципом, функцюнальне об'еднання спецiалiзованих i загальнопрофiльних гостталь-них закладiв.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Бюлетеш Нацюнального канцер-репстру Ук-раши №№ 1 - 6 (2000-2005) / Федоренко З.П. та ш. / Щд ред. Шал1мова С.О.- К.: 2000-2005.
2. Державна програма "Онколопя" на 2002-2006 роки: Затверджено Постановою Каб1нету М1н1стр1в Укра1ни в1д 29 березня 2002 р. № 392.
3. Определение перспективной потребности населения в коечном фонде для лечения онколо-
гических больных и его рациональной структуры: Ведомственная инструкция МЗО Украины / При-сяжнюк А.Е. и др.- К., 1987. - 11с.
4. Показники здоров'я населения та використан-ня ресурав охорони здоров'я в Укра!ш: Статистичний довщник Центру медично!' статистики МОЗ Укра!ни / П1д ред. М.В.Голубчикова.- К.: 2000-2004.
♦
