CC BY
13
4. Фещенко Ю.1., Мельник В.М. Контроль за ту-беркульозом в умовах адаптовано! ДОТС-стратеги. -К.: Медицина, 2007.- 480с.
5. Частота й особливосп рецидивiв туберкульозу легенiв в умовах екологiчного забруднення / Шаль-мiн О.С., Ахтирський О.1., Растворов О.А. та ш. // Запорож. мед. журн. - 2006. - №3.-С.43-48.
6. Toungoussova O.S., Bjune G.A., Caugant D.A. Epidemic of tuberculosis in the former Soviet Union: Social and biological // Tuberculosis-2006- Vol. 86.-P.1-10.
7. World Health Organization. Global Tuberculosis Control-Surveillance. - Planning: Financing- WHO Report, 2005.
♦
УДК:616-082-036.2:006.015.5:616-006-052
О.Л. Зюков AНAЛIЗ РЕЗУЛЬТAТIВ ОРГAНIЗAЦIЙНОГО
ЕКСПЕРИМЕНТУ З УПРAВЛIННЯ ЯК1СТЮ МЕДИЧНОÏ ДОПОМОГИ ОНКОЛОГ1ЧНИМ ХВОРИМ
Дтпропетровська державна медична академiя
кафедра соцiальноi медицини, оргашзаци та управлiння охороною здоров 'я (зав. - д. мед., проф. В.М.Лехан)
Ключовi слова: управлгння, медична допомога, онколог1чн1 xeopi
Key words: management, medicare, oncologic patients
Резюме. В статье даны результаты сравнительного анализа показателей деятельности проктологического отделения онкологического профиля до и после проведения организационного эксперимента в клинической больнице Суворовского района г. Херсона по внедрению программы управления качеством медицинской помощи. Показано, что применение методов вариационной статистики в сочетании с тщательно проанализированными первичными данными больничного и канцер-регистров позволило выявить и систематизировать разные факторы и условия, влияющие на проблему качества, и подтвердили эффективность мероприятий. Внедрение программы позволило достичь определенной интенсификации использования коечного фонда и улучшения конечных показателей деятельности.
Summary. In the article the results of comparative analyses of activity indices of proctologic unit of oncological profile before and after organization experiment in clinical hospital, Suvorov region, the city of Kherson on implementation ofprogram of management of medical aid quality are presented. It was shown that usage of variation statistics methods in combination with thoroughly analyzed initial data of hospital and cancer registers allowed to reveal and systematize various factors and conditions, impacting the problem of quality, and to confirm efficacy of measures. Implementation of the program allowed to achieve a definite intensification of bed capacity and to improve final indices of activity.
Нeобxiднicть тдвищення якоеп медично1' до-помоги (ЯMД) е нагальною потpeбою cyчacноï оxоpони здоpов'я [3].
Aнaлiз доcвiдy ^аш близького i далекого зapyбiжжя покaзye, що peaлiзaцiя политики щодо забезпечення ЯMД здiйcнюeтьcя в двоx оетов-нж нaпpямкax [2]: нащональне в^шення ^об-леми забезпечення ЯMД; забезпечення дiяль-ноеп етстеми (зaклaдy) оxоpони здоpов'я з метою по^ащання ЯMД.
Пepшa стратепя здебшьшого вiдповiдae cy-чаетим yявлeнням тeоpiï нayкового забезпечення якоеп, мае пepшоpяднe значення для ^акт^но!' peaлiзaцiï нaцiонaльниx пpогpaм покpaщaння ЯMД вcьомy нaceлeнню. В paмкax цього в Ук-parni пpоводятьcя зaxоди, задачею якиx е забезпечення ^ава гpомaдян на отpимaння мeдичноï допомоги нaлeжноï якоcтi, зокpeмa: лiцeнзyвaння мeдичноï пpaктики, aкpeдитaцiя зaклaдiв оxо-pони здоpов'я, aтecтaцiя (cepтифiкaцiя) медич-
ного персоналу, розробка i впровадження стан-дартiв дiагностики i лiкування на основi науково обгрунтовано! медично! практики.
Друга стратепя передбачае впровадження програм забезпечення якостi в кожному закладi охорони здоров'я; порiвняльний аналiз дiяльностi (складання профiлiв); створення органiзацiй (структур) для управлшня ЯМД; впровадження стандарт дiагностики i лiкування; органiзацiю надання медично! допомоги з орiентацiею на пащента. Такий пiдхiд е бшьш традицiйним i за-безпечуе поступове виршення проблеми на основi виявлення i використання наявних ресур-шв. Практика показуе, що реалiзацiя полггики щодо забезпечення ЯМД на рiвнi лшувально-профiлактичного закладу в даний час е цшком реальною задачею.
Однiм iз таких прикладiв е проведення орга-нiзацiйного експерименту по впровадженню з 2003 року програми управлiння ЯМД у стащ-онарах хiрургiчного профшю клшчно! лiкарнi Суворовського району м. Херсона (КЛСР). КЛСР забезпечуе висококвалiфiковану спецiалiзовану медичну допомогу населенню чисельшстю 130 тисяч осiб, в тому чи^ 19 тисяч дiтей. Ста-цiонар розрахований на 450 лiжок, з них 160 лiжок хiрургiчного профiлю (загальна хiрургiя -40, ангiохiрургiя - 40, проктологiя - 40, в тому чи^ 20 онколопчних, ЛОР - 40).
При розробщ i впровадженнi програми за основу було взято положення концепцп безпе-рервного покращення якостi та 10-етапний про-цес контролю i оцiнки ЯМД [5]:
1 етап - Призначення вiдповiдальних за роз-робку i здiйснення програми ощнки ЯМД.
2 етап - Встановлення меж професшно! дiяль-ностi, в рамках яких плануеться впровадження програми.
3 етап - Видшення найважливших аспектов, що впливають на якiсть медично! допомоги.
4 етап - Визначення iндикаторiв якосп.
5 етап - Визначення контрольних меж значень клшчних iндикаторiв.
6 етап - Збiр i систематизацiя даних.
7 етап - Ощнка якостi медично! допомоги.
8 етап - Розробка i внесення змiн щодо покращення якосп медично! допомоги.
9 етап - Ощнка ефективносп внесених змш i !х закрiплення в системi управлiння яюстю ме-дично! допомоги.
10 етап - Повщомлення про результати ощнки вшм учасникам процесу надання медично! до-помоги.
Програма в першу чергу зачшала оргашза-цiйний аспект управлшня яюстю i передбачала контроль i оцiнку ЯМД.
Змiст кожного з етатв та ефективнiсть впровадження програми, ощнено! за статистичними даними, на прикладi вiддiлення загально! хiрургi!' показанi в роботах авторiв [1,4]. Проте слщ вщ-мiтити, що даш офiцiйно! статистично! звiтностi не дають повну iнформацiю для аналiзу обсягiв i структури подано! допомоги, не враховують ко-ливання показниюв, зокрема стандартну помил-ку, не ощнюють достовiрнiсть змiн, а тому для обгрунтування ефективностi проведених заходiв потрiбен бiльш докладний аналiз з використан-ням методiв варiацiйно! статистики.
Метою проведеного дослiдження був порiв-няльний аналiз показникiв дiяльностi прокто-логiчного вiддiлення онкологiчного профiлю до i пiсля впровадження програми управлшня ЯМД.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ
Проаналiзованi данi лiкарняного регiстра по вщдшенню проктологi! КЛСР онкологiчного профшю за 2000-2002 рр. i 2003-2004 рр. - до i шсля впровадження програми управлiння ЯМД. Даш 2005-2006 рр. не використовувались, тому що у 2005 р. подiбне вщдшення було вщкрито в обласнш лiкарнi м. Херсона, що призвело до кшьюсних i структурних змш контингенту хво-рих, а по^м й скорочення лiжкового фонду. Для уточнення даних про стадiю онколопчного процесу, а також позалiкарняну летальшсть про-тягом року пiсля виписки зi стацiонару використовувались даш обласного канцер-репстру.
Обробка даних проводилась за допомогою редактора електронних таблиць EXCEL-2003®. Для оцiнки достовiрностi рiзницi використовувались критерi! Стьюдента i вiдповiдностi %2.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
Проведений аналiз даних офщшно! статистично! звiтностi показав, що загальш показники обсягiв дiяльностi вщдшення проктологi! онко-логiчного профiлю в 2003-2004 рр. в порiвняннi з 2000-2002 рр. практично не змшились (р>0,05) (табл. 1). Водночас показники тривалосп гос-пiталiзацi! прооперованих хворих достовiрно збiльшились (р<0,001) з 19,65±0,37 дня в 20002002 рр. до 22,39±0,48 дня в 2003-2004 рр., в тому чист як до операщ! - з 6,01±0,19 до 7,15±0,23 дня вщповщно, так й пiсля - з 13,63±0,25 до 15,26±0,36 дня. Щодо динамши середньорiчних показникiв пiсляоперацiйно! летальност та кшь-костi ускладнень, то також не вщзначено досто-вiрних змiн (р>0,05).
08/ Том XIII/ 2
127
Таблиця 1
Середньор1чш показники обсяпв та результативност1 д1яльност1 онкопроктолопчиого
вщдшення
Показник 2000-2002 рр. (М±т) 2003-2004 рр. (М±т) % зм1н сер»
Всього вибуло хворих 461±38 447±6 -3%
Юльюсть прооперованих хворих 303±21 286±7 -5,7%
Юльюсть операц1й 365±31 346±4 -5,3%
Х1рург1чна активн1сть 65,8±0,9 63,9±2,3 -2,9%
Середня тривал1сть госттал1заци проопе-рованих хворих (днш) 19,65±0,37 22,39±0,48* 13,9%
до операци (дн1в) 6,01±0,19 7,15±0,23* 18,9%
п1сля операци (дн1в) 13,63±0,25 15,26±0,36* 11,9%
П1сляоперац1йна летальн1сть (%) 1,24±0,41 1,57±0,14 26,6%
Шсляоперацшт ускладнення (%) 2,16±0,37 2,18±0,17 0,9%
Примiтка: * - р<0,001
Таким чином, анал!з загальних даних, наве-дених в табл. 1, свщчить про попршення показ-ниюв результативносп д!яльност вщдшення тс-ля впровадження програми управлшня ЯМД. Проте для остаточних висновюв потр!бен до-кладний анал1з структури контингенту хворих та виконаних втручань.
Структура госштал!зованих онколопчних хворих за вшом, статтю, мюцем проживання, локал!защею пухлини та стад1ею злояюсного процесу в динамщ! обраних перюд!в достов1рно не змшилась (р>0,05). В обидва перюди пере-важали жшки (в середньому 54,4% I 51,2%), мешканщ сшьсько! мюцевосп (53,1% I 54,9%), хвор! старше 50 роюв (86,3% I 87,2%) I 1-11 ста-д1ею захворювання (80,3% I 81,3%). Середнш в1к госштал!зованих становив в середньому 62,2±0,63 року в 2000-2002 рр. проти 61,9±1,15 року в 2003-2004 рр. Частими локал!защями пух-лин у госштал!зованих були ободова (С18) { пряма (С20) кишка - 46,3% 1 45,3% вщповщно до впровадження програми, 45,2% 1 47,5% - тсля цього. Таким чином, за обрат перюди суттевих змш у контингент! онколопчних хворих не вщ-булося, 1, отже, це не вплинуло на результатив-тсть.
Проведений анал1з структури виконаних опе-ративних втручань та середшх термшв пере-бування на л1жку залежно вщ складносп опе-рацш дозволив виявити наступш законом1рност1. По-перше, тсля впровадження програми на тре-тину збшьшилась середньор1чна кшьюсть втручань 5 р1вня складносп - з 139± 13 до 188±15 операцш (р<0,05), { вдв1ч1 зменшилась кшьюсть втручань 1-2 р1вня складност - з 128±15 до 63±14 (р<0,01). У цшому в структур! опера-
тивних втручань в 2003-2004 рр. майже 73% складали операцн 4-5 р!вня складност!, в той час як в попередш роки !х частка становила 54% (рис. 1).
Враховуючи незначну к!льк!сть зареестро-ваних даних офщшно! статистики тсляопе-рац!йних ускладнень з одного боку, ! наявтсть х!рург!чних втручань, не зв'язаних з видаленням пухлини, - з шшого, експертами-онкологами проведена класифшащя вс!х виконаних втручань за характером операцн на радикальш або етап радикально! операцн, пал!ативт (закриття ! роз-ширення колостом), операц!! з приводу усунення р!зних ускладнень (вис!чення нориць, розр!з па-рапроктиту, л!кв!дац!я спайково! непрохщносп тощо). Анал!з розпод!лу оперативних втручань за характером також свщчить про суттеве (р<0,05) зб!льшення к!лькост! радикальних операц!й - з 232±11 до 266±13 операц!й, зменшення пал!атив-них втручань - з 41±9 до 20±2 ! операц!й з приводу усунення ускладнень - з 92±10 до 60±9. Останне опосередковано може свщчити про те, що тсля впровадження програми управлшня ЯМД у вщдшент достов!рно зменшилась кшь-юсть п!сляоперац!йних ускладнень. В!дпов!дно у структур! втручань радикальш операц!! в 20032004 рр. почали складати 76,9% проти 63,6% в 2000-2002 рр. (рис.1).
Бшьшост онколопчних хворих (понад 80%) було виконане одне оперативне втручання, мен-ше 2,5% - три ! бшьше втручання за одну госш-тал!защю. Причому в 90% випадюв операц!! були проведен! в один день. Достов!рних вщ-мшностей м!ж пор!внювальними пер!одами за цими показниками не виявлено.
2000-2002 рр. 2003-2004 рр.
ртвень складност
34-5
□3
□1-2
2000-2002 рр. 2003-2004 рр.
характер втручань
]радикальш □nалiативнi Шусунення ускладнень
Рис. 1. Динамша структури оперативних втручань за ршнем складностi 1 характером
Анатз тривалостi госштатзаци прооперо-ваних хворих залежно вiд рiвня складностi вико-наних втручань показав, що при виконанш опе-рацiй 5 рiвня складностi загальний термiн пере-бування на лiжку дещо зменшився (з 28,25±0,39 до 27,48±0,54 дня, р>0,05), здебiльшого за ра-хунок передоперацшних днiв (з 10,11±0,24 до 9,45±0,25 дня, р=0,06). Останне може свщчити про iнтенсифiкацiю роботи щодо обстеження па-цiентiв на догоспiтальному етат i пiдготовцi
хворих до операци. Аналогiчнi тенденцп спос-терiгались i при виконаннi пацiентам лише опе-рацiй 1-2 рiвня складностi: загальна кiлькiсть днiв госштатзаци зменшилась з 9,26±0,38 до 8,45±0,53 дня (р>0,05), в тому числi до операци -з 1,08±0,15 до 0,95±0,24 (р>0,05); пiсля операци -з 8,17±0,31 до 7,50±0,44 (р>0,05). При втру-чаннях 3-4 рiвня складносп середнi термiни пе-ребування на лiжку за указанi перiоди майже не змшилися (табл. 2).
Таблиця 2
Середня тривалкть госп1тал1зацй' онколоНчних хворих залежно в1д складност1
виконаних оперативних втручань (дш)
Ршень складносп втручання 2000-2002 рр. (М±т) 2003-2004 рр. (М±т)
5 ртень, всього 28,25±0,39 27,48±0,54
до операци/ п1сля операци 10,11±0,24/ 18,14±0,33 9,45±0,25/ 18,02±0,48
4 ртень, всього 20,42±0,65 20,52±0,77
до операци/ п1сля операци 6,40±0,42/ 14,01±0,48 6,24±0,54/ 14,28±0,58
3 ртень, всього 16,85±1,09 16,25±1,63
до операци/ тсля операци 4,64±0,52/ 12,21±0,86 3,28±0,72/ 12,97±1,28
1-2 рiвень, всього 9,26±0,38 8,45±0,53
до операци/ п1сля операци 1,08±0,15/ 8,17±0,31 0,95±0,24/ 7,50±0,44
Стандартизований показник, всього 20,26 20,88
до операци/ тсля операци 6,12/ 14,14 6,60/ 14,27
Повертаючись до вищевказаних достовiрних вiдмiнностей тривалостi госштатзаци прооперо-ваних хворих до i пiсля впровадження програми управлiння ЯМД (див. табл.1), можна сказати,
що збшьшення термiнiв перебування в стацiонарi в 2003-2004 рр. вiдбулося за рахунок змши структури оперативних втручань у бш операцiй високо! складности Адже при виконаннi опе-
08/ Том XIII/ 2
129
рацш 5 pÍBM складносп середня тривалiсть гос-штатзацп становить близько 27-28 дшв, при 4 PÍbhí - 20-21 день, при 3 píbhí - 16-17 дшв i при 1-2 рiвнях - 8-10 дшв. Пщтвердженням цього висновку була вщсутнють достовiрних вщмш-ностей (p>0,05) мiж стандартизованими показни-ками (див. табл.2). За стандарт був прийнятий сумарний за обидва перюди розподш хворих за складнiстю виконаних оперативних втручань.
Аналiз вiддалених результат лiкування он-кологiчних хворих, яким проводилось опера-тивне втручання у вщдшенш проктологи КЛСР, за даними канцер-репстра показав, що за вказаш перiоди вони практично не змшились. Випадкiв позаткарняно! летальностi вiд прогресування основного захворювання в першi мюящ пiсля виписки зi стацiонару не було.
ВИСНОВКИ 1. Впровадження програми управлшня ЯМД сприяло штенсифшаци лшувально^агностич-ного процесу у вiддiленнi через збшьшення кшь-костi оперативних втручань 4-5 рiвня складностi i зменшення операцiй 1-2 рiвня складностi, що шдвищило обrрунтованiсть профшьно! госш-
татзацн, сприяло покращанню доступностi цього виду медично! допомоги для жителiв району i рацюнальному використанню лiжкового фонду.
2. Результатом впровадження програми стало пiдвищення якостi медично! допомоги, що вияв-ляеться у зменшеннi кшькост пiсляоперацiйних ускладнень.
3. Пiдвищення середшх термiнiв перебування на лiжку пов'язано зi збiльшенням кiлькостi оперативних втручань високо! складностi, тому що програма передбачала впровадження оргаш-зацiйних заходiв покращення якостi, а не змшу технологiй. При збереженнi однаково! структури оперативних втручань тривалють госштатзаци не змшилась би.
4. Показники шсляоперацшно! летальностi в динамiцi не попршились.
Таким чином, впровадження програми управлшня ЯМД у ктшчнш лшарш сприяло штен-сифшаци використання лiжкового фонду для надання медично! допомоги онколопчним хво-рим.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Карабелеш G.G., Зюков О.Л., Полшчук 1.С. Сучасш подходи до управлшня яшстю медично! допомоги в умовах клшчно! лжарш // Вюн. морсько! медицини. - 2001. - №2-3. - С.31-37.
2. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи / Щепин О.П., Стародубов В.И., Линденбратен А.Л., Галанова Г.И. -М.: Медицина, 2002. - 176 с.
3. Нагорна А.М., Степаненко А.В, Морозов А.М. Проблема якосп в охорош здоров'я: Монограф1я.-
Кам'янець-Подшьський: Абетка-НОВА, 2002.- 384с.
4. Управление качеством медицинской помощи с использованием программы оценки по клиническим результатам /Карабелеш Е.Е., Зюков О.Л., Волошина Е.И. и др. // Главный врач.- 2007.- №7.- С.29-40
5. Quality management for health care in the Middle East and north Africa: professional cooperation as part of the peace process / Habib J.,Vfssoud M.R., Aboulafia M., Greenberg D. // Jt. Comm. J.Qual. Improv. - 1997. -Vol.23. - P.65-68.
♦
