CC BY
18
DAY CARE UNIT AS A MODERN ECONOMIC FORM OF MEDICAL CARE IN AMBULATORY SETTING
Dyachuk D.D.
ДЕННИИ СТАЦ1ОНАР - СУЧАСНА, ЕКОНОМ1ЧНО ОБГРУНТОВАНА ФОРМА АМБУЛАТОРНО-ПОЛ!КЛ!Н!ЧНО1 ДОПОМОГИ НАСЕЛЕННЮ
е-
ДЯЧУК Д.Д.
Державна наукова установа "Науково-практичний центр профiлактичноï та ктычно'Т медицини" Державного управлiння справами
ДНЕВНОЙ СТАЦИОНАР -СОВРЕМЕННАЯ, ЭКОНОМИЧЕСКИ ОБОСНОВАННАЯ ФОРМА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ Дячук Д.Д. Обобщены научные данные относительно организации работы дневных стационаров в современных условиях.
Обоснована целесообразность дальнейшего развития дневного стационара ГНУ "НПЦ ПКМ" ДУС.
DAY CARE UNIT AS A MODERN ECONOMIC FORM OF MEDICAL CARE IN AMBULATORY SETTING Dyachuk D.D. Scientific statement about day care units has been generalized. Future directions of day care unit development in the State Institution of Science "Research and Practical Center of Preventive and Clinical Medicine" State Administrative Department has been exposed.
© Дячук Д.Д. СТАТТЯ, 2011.
бшьшост краТн св^у понад 80% всього обсягу медичних послуг надають заклади пер-винноТ медико-саштарно'Т до-помоги [18]. Медична допомо-га, яка замшяе перебування у стацюнар^ розвиваеться шляхом розширення мережi еконо-мiчно ефективних оргашзацм-них форм медичного обслуго-вування: денних стацiонарiв (ДС), стацiонарiв удома, цен-трiв амбулаторноТ хiрургiТ тощо. ДС — структурний тдроз-дш амбулаторно-полiклiнiчного закладу (АПЗ) або лкарш, призначений для проведення профiлактичних, дiагностич-них, лiкувальних та реабТтта-цiйних заходiв пацiентам, яю не потребують цiлодобового ме-дичного спостереження [9, 12, 13]. Розширення мережi ДС зумовлено реформуванням медичноТ допомоги та необхд нiстю пiдвищення ефективно-ст використання фiнансових i кадрових ресурав i рацюналь-ного використання високови-тратних технологiй.
Мета дослiдження: узагаль-нити досвiд органiзацiТ роботи денних стацiонарiв у сучасних умовах.
Розвиток та впровадження стацюнарзамшних форм на-дання медичноТ допомоги (ста-цiонарiв одного дня, денних стацiонарiв, стацiонарiв на дому) розпочався у 50-х роках ХХ стол^тя, хоча подiбнi форми надання медичноТ допомоги ю-нували i ранiше. Спершу такий пщхщ використовували як альтернативу госпiталiзацiТ за необхiдностi проведення три-валих курсiв лiкування хрошч-них захворювань [24]. Згодом сфера використання стацюнарзамшних форм надання медичноТ допомоги, зокрема денних стацiонарiв (ДС), розшири-лася. Залежно вщ л^вально-профiлактичного закладу, при якому його оргашзовано, юну-ють Дс полiклiнiк, жiночих або
дитячих консупьтацм, спещаш-зованих л^вально-профшак-тичних закладiв, диспансерiв, дiагностичних центрiв тощо. Профшь ДС визначаеться ви-ходячи з прюритетних завдань, що стоять перед закладом охо-рони здоров'я [10-12, 22]. Залежно вщ цього ДС можуть ма-ти спецiалiзацiю (психоневро-логiчний, акушерсько-пнеко-лопчний тощо) або бути бага-топрофтьними. У своТй дiяль-ностi ДС використовуе лку-вальну, дiагностичну та кон-сультативну базу того закладу, де вш створений.
Першi ДС з'явилися у м. Оксфорд (Велика Бритаыя) 1956 року. Швидкий розвиток ста-цiонарзамiнних форм л^ван-ня у Великiй БританiТ розпочався у 1970-х рр., з того часу юль-кiсть таких структур щорiчно збiльшуеться приблизно на 15%. На початку 90-х роюв ми-нулого сторiччя стацюнарза-мшш форми надання медичноТ допомоги стали широко вико-ристовувати у рiзних галузях медицини [24, 29, 32].
У бтьшост краТн велика ува-га придiляеться розвитку спе-цiалiзованих ДС для дiтей, па-цiентiв старших вiкових груп, пащен^в з психiатричними захворюваннями, онколопч-ною патологiею, захворюваннями кровi, В1Л/СН1Дом, па-цiентам, що потребують проведення гемодiалiзу при ХНН, а також патентам, що потребують хiрургiчних втручань та проведення дослщжень, по-в'язаних з пiдготовкою або анестезiею [2-4, 6, 8, 10, 21-23, 27, 31, 34].
Велика увага придшяеться розвитку спецiалiзованих ДС для пащен^в старших вiкових груп [4, 26, 27, 32]. Це поясню-еться зростанням чисельност ще'Т категорiТ населення за останнi десятирiччя. За даними ВООЗ, вiдсоток людей вком понад 60 рокiв, який 1956 року
становив 7%, у 1995 р. зрiс до 9% ^ за прогнозами, 2050 року перевищить 20% [4, 5, 18, 26, 27]. Першi ДС для оаб лiтнього в^ку з'явились у Велиюй Брита-нií 1952 року, до юнця 1970-х рокiв у цм краíнi íх налiчувало-ся 120 [26, 27]. Зараз у Велиюй Британп ДС герiатричного про-фiлю створено практично при кожному спецiалiзованому вщ-дiленнi лiкарнi або АПЗ. Стацю-нарзамшш форми лкування осiб старших вiкових груп широко поширилися у бiльшостi краш бвропи, Новiй Зеландií, Австралií, Канада США. Характерною ознакою таких закладiв е орieнтацiя на надання комплексно!' медично1 допомоги [4, 26, 27].
Основним напрямком роботи ДС герiатричного профшю е проведення заходiв реабТш-тацií [4]. ^м того, вони здiйснюють плановi обстежен-ня, лiкування, за необхiдностi надають соцiальну пiдтримку. У цieí категорп хворих велика увага придiляeться лкуванню хворих з хронiчними больови-ми синдромами, профшактиц та лiкуванню вкових змiн осо-бистостi, у тому чист депресií, заходам вiдновноí терапп пiсля перенесених порушень мозко-вого кровообку та шфаркту мiокарда, л^ванню хронiчноí серцевоí недостатностi, реаби л^ацп пiсля хiрургiчних втру-чань, зокрема проведення опе-рацiй з встановлення штучних суглобiв, проведенню таких ш-вазивних втручань, як замша штучного водiя ритму, окремих дiагностичних процедур — ко-лонофiброскопií, езофагога-стродуоденоскопií тощо. Велика увага придшяеться заходам профiлактики, компенсацií по-рушення функцiй та пiдтримки незалежного життя у домашшх умовах [26, 27]. Аналiз дiяльно-стi ДС герiатричного профшю,, проведений у Велиюй Британп на початку 1970-х роюв, показав, що переважна бшьшють пацieнтiв (приблизно 42%) в умовах ДС проводила курсове л^вання,, близько 27% — кур-си реабТттаци, 26% хворих були госпiталiзованi за со^аль-ними показаннями, 5% — з ш-ших причин [26]. За даними дослщжень, проведених у США, основна патолопя, з приводу якоí проходили л^вання пацieнти старших вiкових груп у стацюнарах на дому, — нас-лiдки мозкових iнсультiв, ар-
трози, 1ХС, pecnipaTopHi захво-рювання, хвороби шлунково-кишкового тракту та онколопч-на пaтoлoгiя [26, 27].
Для фшансування ДС repia-тричного профшю залучають як дepжaвнi, так i пpивaтнi ре-сурси, що дозволяе забезпе-чити широкий спектр послуг.
Стацюнарна допомога хво-рим старших вкових груп на-лежить до найбшьш витратних видiв медичноТ допомоги, що пов'язано з характером захво-pювaнocтi та збiльшeнням три-вaлocтi лiкувaння [4, 26, 27]. В Укра'Тш потреби населення старшого в^ у мeдичнiй допо-мoзi задовольняються не бшь-ше шж на 53%, але стацюнар-ного лкування потребують лише 10% населення пенайного вiку, iншi 90% можуть проходи-ти л^кування та обстеження на етат амбулаторно-пол^шч-ноТ ланки [4]. Тому opгaнiзaцiя стацюнарзамшних форм надання медичноТ допомоги — важливий етап пщвищення якост надання медичноТ допомоги цм кaтeгopiТ хворих.
Серед cпeцiaлiзoвaних ДС великий вщсоток мають закла-ди, що надають медичну допо-могу хворим з пcихiaтpичними захворюваннями [31]. ДС вва-жаеться пpoвiдним компонентом у cтpуктуpi пcихiaтpичнoТ служби. 1снують piзнi програми — вщ надання допомоги хворим з вираженими пcихiчними порушеннями (загострення стану, що потребуе гocпiтaлiзa-цiТ або виражена со^альна де-зaдaптaцiя) до програм реаби лiтaцiТ та реадаптацп. Вважа-еться, що при обмежешй кшь-кocтi pecуpciв пcихiaтpичнoТ служби та необхщност надання комплексноТ допомоги л^-вання в умовах ДС розумною альтернативою е гocпiтaлiзaцiя [31]. Один з перших ДС психо-нeвpoлoгiчнoгo пpoфiлю було вщкрито 1932 року у РociТ на бaзi лiкapнi iмeнi П.Б. Ганушю-на. ДС виконував роль пpoмiж-ноТ ланки мiж cтaцioнapoм та реабТштацмними майстернями [9, 22, 31]. ДС — перспективна форма реабТттаци хворих пси-хoнeвpoлoгiчнoгo пpoфiлю, у тому чист з пaнiчними розла-дами, пcихiчними порушеннями при олкофренп, eпiлeпciТ, хpoнiчними пcихiчними захво-рюваннями, наркотичною або алкогольною зaлeжнicтю.
ДС вiдiгpaють провщну роль при пpoвeдeннi комплексного
л^вання пацieнтiв з онколопч-ною патоло^ю. Вони дають змогу проводити курси полiхi-мотерапií (ПХТ) та шших видiв спецiального лiкування онко-лопчних хворих. Для проведення лкування онколопчного хворого в умовах ДС основною умовою маe бути мобшьнють пацieнта. 1ншою важливою ви-могою e вiдсутнiсть супутнiх захворювань та сташв, якi призведуть до розвитку ускладнень пiсля проведення ПХТ, тому за наявност високо-го ризику ускладнень ПХТ проводиться в умовах стацюнару [13, 34].
З 590 лiжок стацiонару Кит-ськоТ мiськоí онкологiчноí ли карнi 160 займають лiжка ДС [5, 7]. В оприлюдненому про-ектi новоТ редакцií наказу МОЗ "Про удосконалення онколопч-ноí допомоги населенню Укра1-ни" зазначено ДС як обов'язко-ву складову онкологiчного закладу [20].
У бшьшост краíн, окрiм проведення специфiчного л^ван-ня в умовах ДС, онкологiчним хворим надаються послуги психологiчноí пiдтримки та ко-рекцií, реабiлiтацií пiсля прове-деного оперативного втручан-ня та/або протезування, надання медично! допомоги при больових синдромах тощо. Так, ДС у мют Шеффшд (Велика Бриташя), створений 1975 року, надаe комплекс заходiв допомоги пацieнтам з онколопч-ними захворюваннями, вклю-чаючи соцiальну пiдтримку, ли кування больового синдрому, лiкування депресп, кахексií, симптомiв, пов'язаних з прове-денням лiкування (нудоти, лей-копени тощо). Пацieнти вiдвiду-вали ДС 1 або 2-3 рази на тиж-день, залежно вщ íхнього стану. У тому ж закпадi надавали медичну допомогу пацieнтам з такими хрошчними захворюваннями, як наслiдки перене-сеного ГПМК, розсiяний склероз, хвороба Парюнсона, хро-нiчнi ревматолопчш захворю-вання. Основна функцiя ДС з такою спецiалiзацieю — надати моральну пщтримку родичам пацieнта з тяжким захворюван-ням та медичну допомогу тяжким хворим, яю не тдлягають лiкуванню в умовах стацюнару, а потребують проведення пали ативних та симптоматичних за-ходiв [24, 34].
Як i для iнших пiдроздiлiв, введення стацiонарзамiнних
форм лiкування у педiатрiТ спричинене насамперед потребою скорочення вартiсних лiжок у цiлодобових стацюна-рах [6]. ДС педiатричного про-фiлю дозволяе надавати спе-цiалiзовану медичну допомогу на догоспiтальному етапi. Впровадження стацюнарзамшних технолопй призводить до пщвищення якостi лiкування дитячого контингенту та доступной надання медичноТ допомоги. ^м того, для дити-ни дуже важливим е факт вд сутностi госпiталiзацiТ, стресо-вих стаыв, що виникають у ди тей при вiдривi вiд сiм'Т та звич-ного оточення, що сприяе створенню належного психо-лопчного кпiмату i покращанню результат лiкування.
У РФ з 1996 року широкого розвитку зазнали консульта-тивно^агностичш служби та ДС з розширенням показань для проведення лкування в амбулаторних умовах. Як i для iнших стацiонарзамiнних форм л^вання, у РФ вони визначен як окремий вид надання медичноТ допомоги у системi обов'язкового медичного страхування (ОМС), на державному рiвнi визначено тари-фи для оплати медичних по-слуг та встановлено нормативи роботи ДС [2, 6, 13, 22]. ДС пе-дiатричного профшю у РФ оргашзовано на базi дитячих ста-цiонарiв та АПЗ.
Аналiз структури захворювань дитячого населення мюта Саратов (РФ), пролкованих у ДС, показав, що у 2008 роц понад 50% вах випадкiв госпiталiзацiТ становила патолопя шлунково-кишкового тракту (ШКТ), на другому мющ — захворювання нервовоТ системи, на третьому
— захворювання вуха, горла та носу. Практично понад 80% обсягу медичноТ допомоги було надано на лiжках загального пе-дiатричного профшю, лише 20% — на спецiалiзованих невролопчних та гастроентеро-логiчних. Таким чином, видшен-ня таких спецiальностей, як пе-дiатрiя, дитяча неврологiя та гастроентеролопя дозволить покрити понад 90% випадюв. Перехiд 100 педiатричних лiжок у режим ДС дозволяе економи-ти близько 800 тисяч рублiв/рiк, лiжок неврологiчного профiлю
— понад 3 млн. рублiв на рк [6, 22]. Економiчна ефективнiсть при скороченн лiжок цшодобо-вого перебування та збшьшены
лiжок денного перебування мо-же бути розрахована вщповщно до дiючих тарифiв на медичн послуги. Прiоритетним завдан-ням е впровадження у таких структурах стандар^в надання медичноТ допомоги, що дозволить провести розрахунки по-слуг.
В Украïнi дiяльнiсть стацю-нарзамiнних закладiв для дитячого населення регулюеться наказом МОЗ Украïни № 434 вщ 29.11.2002 "Про удоскона-лення амбулаторно-пол^шч-ноï допомоги дiтям в УкраТ'нГ [17]. ДС педiатричного профи лю працюють у багатьох аПз мiста Киева. Основний напря-мок ТхньоТ дiяльностi — ком-плексне обстеження, надання плановоТ медичноТ допомоги дiтям, що перебувають на диспансерному облку, заходи ре-абiлiтацiï пiсля перенесеного захворювання або хiрургiчного втручання [7].
Хоча перша публiкацiя щодо оперативного втручання в амбулаторних умовах з ранньою випискою з'явилась ще у 1909 рощ, впровадження хiрургiчно-го лкування в амбулаторних умовах розпочалось лише з 1950-х роюв. Пюнером цього напрямку у СРСР був радянсь-кий хiрург М. Лур'е. Широке впровадження '^рурги одного дня" розпочато у 19б0-х роках. Вважаеться, що в амбулаторних умовах можна виконати вщ 40% до 50% уах планових хи рурпчних втручань [1, 3, 23]. Аналiз, проведений у РФ за 20-рiчний перiод, свiдчить про те, що близько 27% хворих хiрур-пчного профiлю можна надати допомогу в амбулаторних умовах [23]. Виписка у раны строки тсля оперативного втручан-ня сприяе зменшенню частоти тсляоперацмних ускладнень та е у 10 разiв менш витратною при збереженнi якост л^ван-ня [23]. За умов централiзова-ного фiнансування галузi охо-рони здоров'я цей пiдхiд дозволив досягти значно'|' еконо-мп коштiв. Крiм того, цей тдхщ мае також соцiальнi переваги: технка проведення оператив-них втручань дозволяе максимально швидко повернути патента у звичнi умови, зменшуе ризик iнфiкування внутршньо-лiкарняною шфек^ею та три-валiсть тимчасовоï непра-цездатностi.
Основним завданням закла-дiв "одноденноï хiрургiï" е пд
вищення операцiйноl активно-стi в амбулаторно-пол^шч-них умовах та зменшення тер-мiнiв госпiталiзацiï хворих у стацiонарi за рахунок використання малошвазивних техно-логiй оперативного втручання та впровадження прогресив-них форм оргаызацп процесу надання медичноï допомоги [21-23]. Розвиток хiрургiчних технологiй спрямовано на мши мiзацiю операцiйного втручання на оргашзм та зниження обсягу хiрургiчного впливу на тка-нини. Це сприяе зменшенню тсляоперацшного больового перiоду, крововтрати, обсягу медикаментозно! терапiï та розвитку пiсляоперацiйних ускладнень. Розробка та впровадження таких технолопй направлен на бшьш ранню тсляоперацшну реабiлiтацiю та вщновлення трудовоï дiяль-ностi, що у юнцевому результа-тi сприяе пщвищенню якостi надання медичноï допомоги. Як i для iнших видiв швазмних втручань, провiдна роль вщво-диться правильна селекцiï хворих [23].
Як правило, таю структури можуть або працювати на базi хiрургiчного вщдшення стацю-нару, або бути автономними, використовуючи при цьому послуги допомiжних структур медичного закладу на договiр-шй основi. За такою схемою працюе у Киевi "Центр мкрохи рургiï ока", який був створе-ний 2002 року на базi Кшв-ськоï мiськоï клiнiчноï офталь-мологiчноï лiкарнi. Тут прово-дяться оперативш втручання пацiентам з катарактою, глаукомою та захворюваннями ро-пвки в умовах стацюнару одного дня [21].
Хiрургiчний центр тiсно ств-працюе з лкарнею. Пацiентiв, що потребують бшьш тривало-го пiсляоперацiйного спосте-реження, переводять до стацюнару [21]. Одна з найбшьш важливих умов функцюнування хiрургiчного стацiонару оф-тальмолопчного профiлю одного дня е наступнють з АПЗ. Завданням амбулаторно-поли клiнiчноï ланки е вiдбiр па^ен-тiв для проведення хiрургiчного лкування, передоперацшне обстеження та спостереження ïх протягом пiсляоперацiйного перюду. При "Центрi мкрохи рургiï ока", створеного на базi лiкарнi, працюе амбулаторно-полiклiнiчний пiдроздiл, який,
OKpiM передоперацiйного об-стеження та пiсляоперацiйного спостереження, проводить та-кож лазерну терапiю та функ-цiональну дiагностику.. Вщщ-лення офтальмохiрургiï функ-цiонуe як самостмний пщроз-дiл у структурi кшнки.
У США центри амбулаторно)' хiрургiï розподiляються залеж-но вiд обсягу оперативних втручань та анестезюлопчного забезпечення на три категорп [23]:
А — проводять хiрургiчнi втру-чання з використанням локально) або реГюнарно'' анестези, спостереження за хворими тсля операцiï до 3-х годин;
В — проводять хiрургiчнi втручання з використанням локально), реГюнарно'', внутрш-ньовенно) анестезiï, спостереження за хворими тсля опера-ци до 8 годин;
С — проводять хiрургiчнi втручання з використанням локально!, реГiонарноï, внутршньовен-ноï анестезiï, масочного та ен-дотрахеального наркозу, спостереження за хворими тсля операци вiд 24 годин до 3 дiб.
У РФ стацюнарзамшна хiрур-гiчна допомога надаеться у ДС, центрах амбулаторноï хiрургiï з ДС хiрургiчного профшю, центрах хiрургiï з хiрургiчним ста-цiонаром короткострокового перебування,, клшках амбула-торноï хiрургiï [1, 2, 22, 23].
.Лкування в умовах ДС до-цiльно проводити також па^ен-там з захворюваннями опорно-рухового апарату, що потребують проведення заходiв реаби
лтацп — ЛфК, фiзiотерапев-
тичних процедур та/або меди-каментозних блокад. Таю Дс переважно органiзуються при профшьних НД1, як, наприклад, у Санкт-Петербурзi (РФ) [22].
ДС посiдають важливе мiсце у структурi надання медичноï допомоги вагiтним та па^ент-кам з пнеколопчними захворюваннями. В УкраМ надання акушерсько-гiнекологiчноï допомоги у ДС здмснюеться згiдно з перелком захворю-вань, наведеному у додатку № l4 наказу МОЗ Украши вiд 28.12.2002 р. № 503 "Про удос-коналення амбулаторноï аку-шерсько-гiнекологiчноï допомоги в УкрашГ та "Нормативами надання стацiонарноï аку-шерсько-гiнекологiчноï та нео-натологiчноï допомоги" [15]. Серед показань — анемiя ва-птних, хронiчна фетоплацен-
тарна недостатнiсть у стадп компенсацiï, компенсованi форми екстрагенiтальноï пато-логiï, що потребують обсте-ження профiльними фахiвцями та лкування, пнеколопчы зах-ворювання — хроычш запален-ня, захворювання шийки матки, безплiддя, ендометрюз, проведення реабЫтацп па-цieнток, що перенесли пнеко-логiчнi операцiï, малi пнеколо-гiчнi оперативнi втручання — вакуум-астращя, взяття аст-рату з порожнини матки, крю-деструкцiя та лазеротератя, видалення полiпiв зовнiшнiх статевих органiв, введення та вилучення втнутршньоматко-вих контрацептивiв тощо.
Стацiонари короткострокового перебування при вщди леннях швидкоï та невщклад-ноï допомоги (Short stay units та short stay observation units) користуються великою попу-лярнютю у США, де (х створено приблизно у 1/3 лкарень [25, 30]. 1'хшм завданням е спостереження за патентами, що звертаються до вщдшення невiдкладноï допомоги з про-явами серцевоï недостатно-стi, нападами бронхiальноï астми, кардiалгiями, ознаками гострого панкреатиту тощо. Як правило, таю структури працюють у цшодобовому ре-жимi 7 днiв на тиждень. Основна вiдмiннiсть таких структур вщ стацiонару — госпiталiза-щя у них не перевищуе 3-х дiб, протягом яких пацieнт або переходить на стацюнарне лкування, або продовжуе лкуван-ня вдома. ^м того, пацieнти, госпiталiзованi у такi вщдшен-ня, не потребують високотех-нологiчних методiв дослщжен-ня i суворого лiжкового режиму. Тривалiсть перебування у таких вщдшеннях для прове-дення комплексу обстежень з метою диференцiйноï дiагно-стики гострого коронарного синдрому становить вщ 15 до 27 годин [25, 30]. Виявлено суттеву економiчну ефектив-нiсть створення таких пщроз-д1тв. Так, для пацieнта з заго-стренням бронхiальноï астми (БА) витрати майже удвiчi мен-шi (вщ 1200-2500 до 22003300 дол. США на патента), нiж при госпiталiзацiï до ста-цiонару та надання аналопч-ного перелiку послуг [30]. Pi-вень задоволеностi па^ен^в, який вивчали методом анкету-вання у па^ен^в з Ба та карди
алгiями, свiдчить про переваги перебування у вщдшенш короткотермшового спостереження [25]. Важливою запо-рукою успiху роботи таких структур е застосування стан-дартизованих пiдходiв надання медичноï допомоги та ди-ференцiйноï дiагностики, що i е провщною умовою ефектив-ност лiкування та економiï ре-сурав. Створення таких структур пщвищуе ефективнiсть роботи вiддiлення швидкоï та не-вiдкладноï допомоги та змен-шуе витрати [25].
Короткочасову (одноденну) госпiталiзацiю застосовують також при дiагностичних втру-чаннях [28, 33]. У США та Велиюй Британiï в умовах ДС проводили бюпаю печiнки. При ретельнiй селекцп хворих, зокрема виключеннi пацieнтiв з порушеннями згортання кровi та цирозом печшки, па-цieнти перебували в умовах ДС вщ 3 до 8 годин тсля втручання, про що свщчить аналiз 200 випадюв бiопсiй печiнки, проведених у King's College Hospital у Лондон у 1977-1979 роках [33].
Надзвичайно актуальною е проблема зниження витрат при проведены перкутанних коро-нарних втручань, враховуючи зростання (х юлькостг Один iз способiв — скорочення строюв госпiталiзацiï пiсля проведення втручання [28]. Але селек^я пацieнтiв для ранньоï виписки мае проводитись лише за 4 го-дини спостереження тсля про-веденого перкутанного втру-чання з урахуванням результа-^в ангiографiï, стану пацieнта та визначення МВ фракцп кре-атинюнази. Потрiбно також враховувати методику доступу — через радiальну або стегно-ву артерiю. У разi радiального доступу зменшуеться частота ускладнень пункцiï порiвняно з феморальним, але доступ через стегнову артерю викори-
стовуеться у переважнiй бшь-шостi медичних закладiв вщпо-вщного профiлю [28]. У випад-ку феморального доступу близько 1,1% пащен^в потребують тривалого спостережен-ня, пов'язаного з ускладнення-ми пункцiï. За умов коректного вщбору пацiентiв проведення таких втручань (у т.ч. стенту-вання) можливе в умовах ДС. Рання виписка дае можливють економiï понад 250 евро на кожен випадок [28]. Але, як i для шших хiрургiчних втручань, необхiдно мати можливють пе-реведення пацiентiв до стацюнару у разi необхiдностi. Використання у тсляоперащйному перiодi iнгiбiторiв глiкопротеïну 11в/111а та гепарину унеможли-влюе виписку того ж дня через потребу у 12-годиншй безпе-рервнiй iнфузiï.
Першi денш стацiонари у по-лiклiнiках Украши були оргаш-зованi у 1981 рощ з метою на-близити стацюнарну допомогу до мiсця пращ та проживання хворих i розвантажити стацю-нарш вщдшення лiкарень. 1'хню дiяльнiсть було регламентова-но наказом МОЗ СРСР № 1278 вщ 16.12.1987 р. "Об организации стационара (отделений, палат) дневного пребывания в больницах дневного стационара в поликлинике и стационара на дому" [19]. Станом на 01.01.2009 р. в УкраМ функцю-нувало 6880 амбулаторно-по-л^шчних закладiв, з них 5111 — з денними стацюнарами. Кшькють пролкованих у 2008 рощ становила 563 на 10 тис. населення [5].
В УкраМ приблизне поло-ження про денний стащонар та стащонар на дому викладене у наказi МОЗ Украши № 72 вщ 23.02.2001 р. "Про затверд-ження окремих докумен^в з питань сiмейноï медицини" — додатки № 4 та № 5 [16]. ^м того, стацюнарзамшш заклади мiста Киева керуються поло-женнями наказу ГУОЗ № 334 вiд 05.12.1994 р. "Про удоско-налення управлiння денними стацюнарами пол^шк як од-шею з форм стацiонарноï ме-дичноï допомоги дорослому населенню" [14].
Згщно з цим наказом до функщй ДС належать
□ проведення комплексного курсового лкування з за-стосуванням сучасних медичних технолопй, курсу штенсив-ноï терапiï з внутршньовенною
iнфузiею фармакологiчних пре-паратiв та лкувально^агно-стичних манiпуляцiй;
□ проведення складних та комплексних дiагностичних об-стежень, лiкувальних процедур, що потребують спещаль-ноï пiдготовки хворих та корот-кострокового медичного на-гляду пiсля ïх проведення;
□ спостереження за хвори-ми, яким було проведено опе-ративне втручання в умовах стацюнару або полешки;
□ апробащя адекватного ли кування хворим з вперше вста-новленим дiагнозом або при загостреннi хрошчного захво-рювання;
□ профiлактичне обстеження та оздоровлення пащен^в гру-пи ризику;
□ завершення лiкування па-щен^в пiсля виписки iз стацю-нару;
□ апробащя нов^шх методик л^вання та обстеження.
Направлення на л^вання до ДС проводиться вщповщно до показань лiкуючим лiкарем по-лiклiнiки або стацiонару [14, 16].
Фшансування проводиться за рахунок бюджетних витрат, а також iнших джерел фшансу-вання вiдповiдно до вимог чинного законодавства, напри-клад страхових органiзацiй або внескiв громадян. Розрахунок тарифiв на послуги ДС проводиться за сумою наданих по-слуг вщповщно до класифка-тора послуг. Можна проводити розрахунок вартост 1 лiжко-дня або вартост лiкування пев-ноï патологи. Економiчний ефект досягаеться лише за умови оргашзаци ДС як окре-мого структурного пiдроздiлу на базi лiкарнi або АПЗ, з окре-мими штатами та примщен-нями за умови роботи у двi зми ни — за рахунок зменшення штатноï чисельностi медичного персоналу — чергового лка-ря, цшодобового чергування середнього та молодшого медичного персоналу, витрат на харчування хворих [8, 10-12].
В УкраМ надання медичноï допомоги в умовах ДС можна тра-дищйно розбити на таю групи:
□ пащентам, як потребують завершення або продовження курсу л^вання, розпочатого у лкарш чи у домашшх умовах;
□ пацiентам, що лкуються амбулаторно, але потребують лiкарського спостереження протягом певного часу тсля проведення медичного втру-
чання — або виходячи зi стану здоров'я, або внаслщок використання л^вальних засобiв, що можуть спричинити не-сприятливi реакцiï (проведення ПХТ, переливання кровi та ïï препаратiв тощо);
□ за необхщност тривалоï iнфузiï фармаколопчних пре-паратiв — серцевих глiкозидiв, антибiотикiв, кортикостероïдiв тощо [4, 7, 8, 11, 12].
Традищйно на л^вання до денного стацiонару направля-ють пацiентiв з iшемiчною хворобою серця, стабшьною сте-нокардiею, постiнфарктним кардiосклерозом, хронiчною недостатнiстю кровооб^ ста-дiй 1-11А, ппертошчною хворобою; з хрошчним бронхiтом; бронхiальною астмою се-редньоï тяжкостi; цукровим дiабетом середньоï тяжкостi з ангюпа™ми; з хронiчними за-хворюваннями ШКТ у стадiï за-гострення без тяжкого больо-вого i диспепсичного синдро-мiв; з цирозом печшки без ви-раженоï активной процесу та ознак портальноï ппертензи за наявностi асциту; з загострен-ням хронiчного гепатиту тощо.
До спецiалiзованих денних стацiонарiв (психiатричного, акушерсько-пнеколопчного) направляють пацiентiв вщпо-вiдного профшю. Широкого розповсюдження набула форма лкування в умовах ДС онко-лопчних хворих, яким потрiбно проходити планову ПХТ або ш-шi специфiчнi види л^вання.
Проблема ефективного використання лiжкового фонду у перiод реформ стае одшею з провiдних у мют Киевi, тому тут поширюються альтернатив-нi форми надання медичноï допомоги, зокрема денш i до-
машнi стацiонари [7, 8].
Ниш у Киевi вже створено до-сить велику мережу рiзнопро-фiльних денних стацiонарiв та стацiонарiв вдома у складi ам-булаторно-полiклiнiчних уста-нов, якi забезпечують рiзнi кон-тингенти дорослого i дитячого населення ефективною медич-ною допомогою, наближеною за обсягом i якютю до стацю-нарноï служби. Загальна ïх мережа станом на 2010 рк нали чуе 65 загальнопрофшьних, ба-гатопрофiльних та спецiалiзо-ваних денних стацiонарiв на 1637 лiжок та 64 домашшх ста-цiонари [7].
Цi структурш пiдроздiли ро-блять вагомий вклад у медичне
обслуговування населення, про що свiдчать статистичнi данi: за 6 мюящв 2010 року ста-цюнарзамшне лiкування в умовах денного стацюнару отри-мали 62143 хворих, у тому чи-слi понад 10 тисяч д^ей, у до-машнiх стацiонарах — майже 140 тисяч хворих. Щодня у ме-режi денних стацiонарiв мiста у I пiврiччi 2010 року у середньо-му лiкувалося 345 хворих, у стацюнарах вдома — 765 [7].
Денний стацiонар терапев-тичного профшю Державноï науковоï установи "Науково-практичний центр профшак-тичноï та клiнiчноï медицини" Державного управлiння справами (ДНУ "НПЦ ПКМ" ДУС) працюе з 2002 року i здмснюе стацiонарзамiнне лiкування прикрiпленого контингенту за направленнями лiкарiв усiх те-рапевтичних спецiальностей. У штатi ДС — лкар-терапевт, ли кар-невропатолог, консульта-тивнi прийоми проводять ств-роб^ники наукового пiдроздiлу — кардюлог, пульмонолог та ли кар-дieтолог. Пiд час перебування хворого у Дс полынки особливу увагу звертають на попередн обстеження та л^-вання, щоб забезпечити посли довнiсть лкувально-реабктта-цiйних заходiв, що були розпо-чатi на попередньому етапi.
Лкувально^агностичний процес органiзовано у вщпо-вщност до вимог доказовоï медицини — розроблеш та за-провадженi локальш протоко-ли медичноï допомоги. У 2010 роц шформацшно-анал^ич-ним вщдшом впроваджено "Електронну картку пацieнта денного стацюнару". У ходi впровадження плануеться про-водити перегляд локальних протоколiв з метою переве-дення основних положень що-до дiагностики та л^вання в електронну форму. Це дозволить здшснювати подальше використання сучасних стан-дартiв надання медичноï допомоги вiдповiдно до вимог дока-зовоï медицини.
На базi ДС, окрiм курсового лiкування пащен^в, також здй снюються плановi профшак-тичнi щеплення (правець, диф-терiя, вiрусний гепатит, грип), внутрiшньом'язовi ш'екци, про-би на переносимiсть фармако-логiчних препаратiв, дуоде-нальнi зондування та забори кровi для клiнiко-дiагностичноï лабораторiï.
Протягом 2010 року у ДС ДНУ "НПЦ ПКМ" ДУС було пролко-вано 2245 пащешчв. У структурi захворювань найбiльшу частку склали хвороби системи крово-об^ — 59,1% , хвороби юстко-во-м'язовоï системи та сполуч-ноï тканини — 8,6%, хвороби оргашв дихання — 6,9%, хвороби нервовоï системи — 6,8%, хвороби оргашв травлення — 5%. Середня тривалють л^-вання хворих у 2010 роц стано-вила 10,5 дшв. Враховуючи той факт, що переважна бiльшiсть пацieнтiв денного стацюнару мала хрошчну патологiю, ос-новний позитивний результат л^вання у них — покращання ктшчного стану, досягнутого у 93% пащен^в.
З листопада 2010 року в умовах денного стацюнару тера-певтичного профшю розпочато надання невiдкладноï мецичноï допомоги пацieнтам пол^ш-ки ДЗ "НПЦ ПКМ" ДУС. За цей перюд з 233 звернень пере-важну бшьшють (164 — 70%) становили звернення з приводу неускладненого гiпертен-зивного кризу.
Перспективний розвиток ДС пов'язаний з подальшим впро-вадженням нових медичних технолопй у тiснiй спiвпрацi з науковим пщроздшом ДНУ "НПЦ ПКМ" ДУС. Серед прюри-тетних напрямюв — науково-методичний супровiд програми пщвищення поiнформованостi пацieнтiв та залучення ïх до уча-стi у процес лiкування. Для па-щеш1в ДС започатковано роботу "Школи здоров'я для хворих на артерiальну гiпертензiю", надаеться "Iнформацiйний лист для патента". Серед прюри-тетних напрямюв — оргашза^я роботи палати iнтенсивноï те-рапiï та палати короткостроко-вого перебування пацieнтiв. Таким чином, ДС ДНУ "НПЦ ПКМ" ДУС розвиваеться як науковий та практичний тдроздш.
Висновки
1. ДС як одна iз стацюнарза-мшних форм надання медичноï допомоги поширена у бшьшо-стi краïн i представлена бага-топрофiльними та спецiалiзо-ваними закладами.
2. Серед спецiалiзованих ДС великий вiдсоток складають заклади герiатричного, педiа-тричного, онкологiчного та психiатричного профiлю.
3. Основним завданням за-кладiв "одноденноï хiрургiï" е пщвищення операцiйноï актив-
ностi в амбулаторно-пол^шч-них умовах та зменшення тер-мiнiв госпiталiзацiï хворих у стацiонарi за рахунок використання малошвазивних техно-логiй оперативного втручання та впровадження прогресив-них форм оргашзаци процесу надання медичноï допомоги.
4. У м. Киeвi станом на 2010 рк функцiонують 65 загальнопро-фiльних, багатопрофiльних та спецiалiзованих ДС на 1637 ли жок та 64 домашшх стацiонари.
5. ДС терапевтичного профи лю Державноï науковоï установи "Науково-практичний центр профiлактичноï та клiнiчноï медицини" Державного управлш-ня справами (ДНУ "НПЦ ПКМ" ДУС) працюе з 2002 року i розвиваеться як науковий та практичний тдроздш.
Л1ТЕРАТУРА
1. Адамян А. А. Особенности хирургического лечения в центре амбулаторной хирургии / А.А. Адамян, Р.Х. Магомадов, А.А. Кутин // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 2007.
— № 1. — С. 80-83.
2. Городская целевая программа развития здравоохранения "Столичное здравоохранение" на 2006-2007 гг от 07.03.2006 г № 157-ПП [Електронний ресурс]. — Режим доступу: http://www.lawrussia.ru/big-texts/law_827/page3.htm
3. Градусов Е.Г 100 лет прошло: вопрос — кто же такой амбулаторный хирург — остался / Е.Г. Градусов, Л.М. Клименченко // Амбулаторная хирургия. Ста-ционарозамещающие технологии. — 2009. — № 3-4. — С. 57-59.
4. Гударенко О.С., Яровий М.М. Стацюнарзамшш форми надання медичноï допомоги хворим лтього та старечого в^ в умовах великого мюта // Проблемы старения и долголетия. — 2010.
— 19б № 2. — С. 191-196.
5. Демографiя i стан здоров'я народу Украши. Аналiтично-
статистичний посiбник // Ред. Коваленко В.М., Корнаць-кий В.М. // К., 2010. — 143 с.
6. Дмитриев В.А.Современ-ное состояние и оценка эффективности стационарзаме-щающих технологий в педиатрической практике // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2010. — 6б № 1. — С. 128-130.
7. Дiяльнiсть закпадiв охоро-ни здоров'я м. Киева у 1 пiврiч-чi 2010 року. [Електронний ресурс]. — Режим доступу: http://www.kmv.gov.ua/divi-8юп8.а8р?И=259
8. Зодова Л.П., Степанен-коЛ.В., Шаповаленко Н.Ю. Досвiд роботи денного стацюнару терапевтичного профшю // Мед. залiзничного транспорту УкраТни. — 2004. — № 4. — С. 63-65.
9. Исмагилов М.Ф., Назипо-ваА.Я. Стационарзамещаю-щие формы организации медицинской помощи больным в условиях реформирования системы здравоохранения // Неврологический вестник. — 2009. — Хи; 4. — С. 61-67.
10. Лемiшко Б.Б., Токарева Т.П., Лiман О.Ф. Денний ста-цiонар як структурний пщроз-дiл полiкпiнiки. [Електронний ресурс]. — Режим доступу: http://www.nbuv.gov.ua/por-tal/chem_biol/Prmed/2008_4/st atti_PDF/lemishko.pdf
11. Лемiшко О. Державне управлiння наданням якiсних медичних послуг на рiвнi денного стацюнару полынки // Ефективнiсть державного упра-влiння. Зб. наук. праць. — 2009. — Вип. 28/19. — С. 336-343.
12. Лемшко О. Методолопчш засади реформування системи охорони здоров'я на реГюнар-ному рiвнi // Ефективнiсть державного управлшня. Зб. наук. праць. — 2009. — Вип. 20. — С. 224-229.
13. Макогон А.С., Колядо В.Б. Обоснование необходимости широкого внедрения стацио-нарзамещающей медицинской помощи. [Електронний ресурс]. Режим доступу: http://www. nikpg.ru/konf_doc/doc48.doc
14. Наказ ГУОЗ № 334 вщ 05.12.1994 р. "Про удосконален-ня управлЫня денними стацюнарами пол^нк як одыею з форм стацюнарно'Т медичноТ допомоги дорослому населенню" [Елек-тронний ресурс]. — Режим доступу: http://www.kmv.gov.ua/di-visions.asp?ld=259
15. Наказ МОЗ УкраТни № 620 вщ 29.12.2003 р. "Про оргаызацю надання стацiонарноТ| акушерсь-ко-пнеколопчноТ та неонатолопч-ноТ| допомоги в УкраТнГ [Електронний ресурс]. — Режим доступу: http://www.moz.gov.ua/ua/por-tal/dn_20021228_503.html
16. Наказ МОЗ УкраТни № 72 вщ 23.02.2001 р. "Про затвер-дження окремих документiв з питань амейноТ медицини" [Електронний ресурс]. — Режим доступу: http://www.moz.gov.ua
17. Наказ МОЗ УкраТни № 434 вщ 29.11.2002 р. "Про удоско-налення амбулаторно-пол^-шчноТ допомоги д™м в УкраТ-нi" [Електронний ресурс]. — Режим доступу: http://moz-docs.kiev.ua/view.php?id=2016
18. Первичная медико-санитарная помощь: сегодня актуальнее, чем когда-либо. Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2008 год. — Женева (Швейцария), ВОЗ, 2008.
19. Приказ МЗ СССР № 1278 от 16.12.1987 г "Об организации стационара (отделений, палат) дневного пребывания в больницах дневного стационара в поликлинике и стационара на дому [Електронний ресурс]. — Режим доступа: http://rudoctor.net/me-dicine2009/bz-dv/med-eqhyt.htm
20. Проект новоТ редакци наказу МОЗ УкраТни вщ 30.12.1992 р. "Про удоскона-лення онколопчноТ допомоги населенню УкраТни". [Електрон-ний ресурс]. — Режим доступу: http://www.moz.gov.ua/ua/por-tal/dn_20110104_p.html
21. Рыков С.А., Новицкий А.Н., Мишенин А.Б., Степа-нюк Г.И. Организационные аспекты функционирования отделения малоинвазивной оф-тальмохирургии // Офтальмологический журнал. — 2008. — № 1. — С. 74-76.
22. Стародубов В.И., Халь-фин Р.А., Михайлова Ю.В. и др. Организация стационарзаме-щающих форм медицинской помощи населению. Метод. рекомендации № 2002/106.
23. Шахрай С. В. Стационарза-мещающая хирургия — современное состояние и перспективы развития // Мед. журнал. — 2010. — № 2. — С. 102-107. [Електрон. ресурс]. — Режим доступу: http:// www.bsmu.by/index.php?option =com_content&view=article&id =3763:2010-09-01-08-48-21&catid =241:-22010&Itemid=52
24. Brocklehurst J.C. Role of Day Hospital Care // BMJ. —
1973. — № 4. — С. 223-225.
25. Daly S., Campbell D.A., Cameron P.A. Short-stay unit and observation medicine: a systematic review // MJA. — 2003. — 178:5590563.
26. Forster A., Young J., Lam-bley R., Langhorne P. Medical day hospital care for the elderly versus alternative forms of care (Review) The Cochrane Library 2009. [Електронний ресурс]. — Режим доступу: http://www.the-cohranelibrary.com
27. Forster A., Young J., Langhorne P. Systematic review of day hospital care for elderly people // BMJ. — 1999. — 318; 837-841. Режим доступу: www. bmj.com
28. Heyde G.S., Koch K.T., de Winter R.J. et al. Randomized trial comparing same-day discharge with overnight hospital stay after percutaneous coronary intervention. Results of elective PCI in outpatient. — Circulation. — 2007. — 115: 2299-2306.
29. Iraqi G.H. Hopital de jour: definition et concepts. [Електронний ресурс]. — Режим доступу: http://www.sante.gov.ma /smsm/HOPITAL/deficoncept. htm
30. Lucas B.P., Kumapley R., Mba B. et al. A Hospitalist-Run Short-Stay Unit: Features that Predict Length-Of-Stay and Eventual Admission to Traditional Inpatient Services // Journal of Hospital Medicine. — 2009. — № 4 (5). — P. 276-284.
31. Marshall M. How effective are different types of day care services for people with severe mental disorders? 2005. Copenhagen // WHO Regional Office for Europe (Health Evidence Network report. [Елек-тронний ресурс]. — Режим доступу: http://www.euro.who.int/Docu-ment/E87317.pdf.
32. Shepperd S., Harwood D., Gray A. еt al. Randomised controlled trial comparing hospital at home care with inpatient hospital care. II: cost minimisation analysis // BMJ. — 1998. — 316 : 1791.
33. Westaby D., MacDou-gall B., Williams R. Liver biopsy as a day-case procedure: selection and complications in 200 consecutive patients // BMJ. — 1980. — 281.— P. 1331.
34. Wilkes E., Crowther A., Greaves C. A different kind of day hospital-for patients with preter-minal cancer and chronic disease // BMJ. — 1978. — № 2. — P. 1053-1056.
Надiйшла до редакцИ 21.03.2011.
