CC BY
12
Дискуая = Discussion = Дискуссия
УДК 616.8-089(477)
Перспективи розвитку нейрох1рурпчно'|' служби в УкраУш п1сля реформування медичноУ галуз1
Полiщук М.е.
Завiдувач кафедри нeйрoхiрyрпT, Нацiональна медична академiя тслядипломно!' осв^и iMeHi П.Л. Шупика МОЗ Укратни, Китв, Укратна Голова Ком^ету з сертифкацп, атестацп i професшно!' пщготовки нeйрoхiрyргiв Укратнськот Асощацм Нeйрoхiрyргiв, Keрiвник кoмiтeтy тслядипломно!' oсвiти Украшсько1' Асощацм Боротьби з 1нсультом
Над1йшла до редакцп 18.02.16. Прийнята до публ1кацп 05.04.16.
Адреса для листування:
Пол1щук Микола Ефремович, кафедра нейрох1рург1), Нацюнальна медична академ'/я пслядипломно/ освти ¡мен1 П.Л. Шупика, вул. Платона Майбороди, 32, Ки/в, Укра/на, 04050, e-mail: neuroprofessor@gmail. com
В УкраТш велика кшьюсть нейрохiрургiчних лiжок та нейрохiрургiв. Нейрохiрургiчна служба в багатьох MiCTax зосереджена на наданш допомоги хворим з приводу черепно-мозковоТ травми (ЧМТ), переважно легко!' та середньоТ тяжкосп. Хiрургiчнa актившсть у вiддiленняx планово!' та ургентноТ допомоги низька. Юльюсть оперaцiй на одного нейроxiрургa — 50, а без ЧМТ — 38 на рк. Це викликае занепокоення та багато питань щодо квaлiфiкaцiï деяких фaxiвцiв. Необг'рунтовано велика кшьюсть нейроxiрургiчниx лiжок та нейроxiрургiв у Киевi.
З огляду на xiрургiчну aктивнiсть, можна припустити, що в деяких вiддiленняx не менше 50% хворих госпiтaлiзовaнi не за показаннями. При переxодi на розрахунок зароб^но!' плати медперсоналу за л^ування хворого може бути скорочення як нейроxiрургiчниx лiжок, так i нейроxiрургiв. Укра'нська Асоцiaцiя Нейроxiрургiв та репональш aсоцiaцiï мають провести аудит роботи служби i кожного нейроxiрургa, нaмiтити шляхи ïï оптимiзaцiï та бути готовими працювати в умовах ново' реформовано' медицини.
Ключовi слова: нейрох/рурпчна служба Укра'/ни; оптим/зац/я. УкраУнський нейрохiрургiчний журнал. — 2016. — №3. — С.68-72.
Neurosurgery service development prospective after medical service reforms in Ukraine
Mykola Polishchuk
Head of the Department of Neurosurgery, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kiev, Ukraine Chief of Certification, Accreditation and Professional Training Committee of Ukrainian Association of Neurosurgeons, Director of Postgraduate Education Committee of Ukrainian Anti-Stroke Association
Received, February 18, 2016. Accepted, April 04, 2016.
Address for correspondence:
Mykola Polishchuk, Department of Neurosurgery, P.L. Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Platona Mayborody St., Kiev, Ukraine, 04050, e-mail: neuroprofessor@gmail. com
There are a lot of neurosurgical beds and neurosurgeons in Ukraine. In many cities neurosurgical service provide a medical care for patients mainly with mild to moderate degree of TBI. Surgical activity is very low. The number of operations per neurosurgeon is nearly 50, and without TBI patients — 38 per year. This raises o lot of questions and concerns about the competence of professionals. There are unreasonably large number of neurosurgeons and neurosurgical beds in the Kyiv also.
We can conclude that at least 50% of patients in some offices are hospitalized without indications. In case of implementing medical staff salary based on payment for patient's treatment number of neurosurgical beds and neurosurgeons can be reduced. Ukrainian Association of Neurosurgeons and regional associations should inspect the service and every neurosurgeon and identify the way for optimization and be ready to work in new reformed medicine.
Key words: neurosurgical service of Ukraine; optimization. Ukrainian Neurosurgical Journal. 2016;(3):68-72.
Перспективы развития нейрохирургической службы в Украине после реформирования медицинской отрасли
Полищук Н.Е.
Заведующий кафедрой нейрохирургии, Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, Украина
Глава Комитета по сертификации, аттестации и профессиональной подготовке нейрохирургов Украинской Ассоциации Нейрохирургов, Руководитель комитета последипломного образования Украинской Ассоциации Борьбы с Инсультом
Поступила в редакцию 18.02.16. Принята к публикации 05.04.16.
В Украине большое число нейрохирургических коек и нейрохирургов. Нейрохирургическая служба во многих городах сосредоточена на оказании помощи больным по поводу черепно-мозговой травмы (ЧМТ), преимущественно легкой и средней тяжести. Хирургическая активность в отделениях плановой и ургентной помощи низкая. Число операций на одного нейрохирурга — 50, а без ЧМТ — 38 в год. Это вызывает беспокойство и много вопросов относительно профессионализма некоторых специалистов. Необоснованно велико число нейрохирургических коек и нейрохирургов в Киеве.
Учитывая хирургическую активность, можно предположить, что в некоторых отделениях не менее 50% больных госпитализированы не по показаниям. При переходе к расчету заработной платы медперсонала за лечение больного может быть сокращение как нейрохирургических коек, так и нейрохирургов. Украинская Ассоциация Нейрохирургов и
© Полщук М.е., 2016
Адрес для переписки:
Полищук Николай Ефремович, кафедра нейрохирургии, Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, ул. Платона Майбороды, 32, Киев, 04050, e-mail: neuroprofessor@ gmail.com
региональные ассоциации должны провести аудит работы службы, каждого нейрохирурга, наметить пути ее оптимизации и быть готовыми работать в условиях новой реформированной медицины. Ключевые слова: нейрохирургическая служба Украины; оптимизация. Украинский нейрохирургический журнал. — 2016. — №2. — С.68-72.
Медична галузь мае фшансуватися та функцюну-вати для потреб пащен^в, а медикам слщ створити умови та мотивашю ефективно працювати. Чи так це в УкраТш? Однозначно нИ
Вах, хто хоче знати про стан нейрохiрургiчноТ служби в УкраТш вщсилаю до УкраТнського ней-рохiрургiчного журналу №1, 2, 4 за 2014 р^ [1-3].
Пщ час аналiзу нейрохiрургiчноТ служби УкраТни виявлеш цiкавi даш. У 2014 р. населення УкраТни становило 42,6 млн. оаб. В УкраТш працювали 703 нейрохiрурги, це 1,65 нейрохiрурга на 100 тис. населення. У Великш Британи цей показник — 0,34, у Ымеччиш — 1,59, у Киевi — 7,24, що вдвiчi бшьше, шж у ЯпонiТ (3,05 на 100 тис. населення), а також майже в 5 разiв бшьше, шж у Великш Британи [1].
Ктьюсть операцiй на одного нейрохiрурга в УкраТш — 50 на рк, з них 12 - це проведення пер-винноТ хiрургiчноТ обробки (ПХО) ран при струс та забою головного мозку легкого ступеня, один ней-рохiрург виконуе 38 операцiй за рк. Чи може якiсно працювати нейрохiрург, якщо вiн оперуе 1-2 рази на тиждень? Результат в хiрургiТ досягаеться наполегли-вою працею. Ця робота мае бути регулярною. Устх досягаеться, як в спорту постiйним тренуванням та змаганням, так i в хiрургiТ. В УкраТш 34 нейрохiрурги вiком старше 70 роюв, у такому вiцi в краТнах £С
людина не може оперувати, а також працювати у закладах комунальноТ чи державноТ власносп, оскшь-ки ризик помилок з вком зростае. Виникае ще одне питання. Чому за таку «велику, напружену роботу» (38 операцш за р^) нейрохiрурги мають вiдпустку аж 42 робочих дня? Адже, чим бшьше спортсмен вщпо-чивае та не тренуеться, тим прший результат. Чи не стосуеться це хiрурга?
Ктьюсть операцш на нейрохiрурга у Великш Британп — 300, Чехи, Нщерландах — 250. ЕА^ вважае оптимальним навантаженням на нейрохiрурга 150 операцш на р^.
В УкраТш у 2014 р. функцтнували 3064 нейрохiрургiчних лiжка, тобто 0,84 на 10 тис. населення. За даними ком^ету з етики ЕА^, у 2005 р. цей показник становив у Швеци та Нщерландах — 0,2, Великш Британи та Фшлянди — 0,3 [1, 2].
Отже, i тут ми попереду. Юльюсть лiжок бшь-ша, а кшьюсть нейрохiрургiчних операцiй в 5 разiв менша.
Наведена таблиця населення УкраТни, ней-рохiрургiв та нейрохiрургiчних лiжок по областях УкраТни дозволяе побачити реальну картину в репо-нах (див. таблицю).
Вважаю за необхщне наголосити, що в УкраТш з коштв, видтених на медичну галузь, 90-95% вит-
OcHOBHi показники дiяльностi нейрохiрургiчних вiддiлень по областях УкраТни у 2014 р. (за даними науково-оргашзацшного вщдшу 1нституту нейрохiрургiТ iM. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраТни)
Кшьшсть населення Кшьшсть нейрохiрур-пчних лiжок Кшьмсть нейрохiрургiв Лшували хворих Оперовано хворих
АР Крим НД НД НД НД НД
Вшницька 1 614 762 105 25 3386 2027
Волинська 1 041 622 70 9 2245 774
Днiпропетровська 3 285 626 280 50 7507 2687
Донецька* 4 332 016 140 38 2963 1899
Житомирська 1 259 823 50 14 1818 1048
Закарпатська 1 257 262 56 9 1395 832
Запорiзька 1 772 214 184 24 4545 1820
Iвано-Франкiвська 1 381 505 107 23 3670 1208
КиТвська 1 725 893 150 30 4168 1971
Кiровоградська 984 864 40 7 1152 485
Луганська 2 232 887 НД НД НД НД
Львiвська 2 536 053 225 45 7038 2611
МиколаТвська 1 166 210 80 14 1849 665
Одеська 2 394 339 210 47 4963 1939
Полтавська 1 454 245 70 15 2230 679
Рiвненська 1 159 296 60 9 2035 862
Сумська 1 129 094 40 14 1310 620
Тернопiльська 1 071 597 37 9 1181 361
Харювська 2 735 862 330 54 8471 2557
Херсонська 1 070 567 45 10 1227 625
Хмельницька 1 304 602 50 12 1689 966
Черкаська 1 256 770 90 18 3229 1496
Чернiвецька 908 409 50 11 1404 514
Чершпвська 1 062 810 35 7 949 382
КиТв 2 870 930 405 124 13759 6814
Севастополь НД НД НД НД НД
1нститут нейрохiрургiТ 295 85 6605 5134
Разом... 3204 703 90788 40976
Прим'пка. НД — немае даних, * — даш 3 вщдтень.
рачаеться на утримання галузi i ттьки 5-10% — на пащен^в, тодi як в кра'нах £С — вщповщно 60 i 40%. Отже, непрацююче лiкарняне лiжко в Украíнi потре-буе витрат 90-95% у порiвняннi з працюючим, в £С
— лише 60% [4, 5].
Отже, Укра'нська Асощащя Нейрохiрургiв та ii осередки на мiсцях мають контролювати пiдготовку нейрохiрургiв як щодо кшькосп, так i якостi, провiвши аудит роботи кожного фахiвця.
Аналiз роботи нейрохiрургiчноí служби Укра'ни свiдчив, що з 90 788 лiкованих хворих у 40 976 (41%) дiагностована ЧМТ, у 2 847 (3%) — спшальна травма. Значно''' (17 107) кшькосп хворих з струсом та забоем головного мозку легкого ступеня та 1474 — з неускладненою спшальною травмою нейрохiрургiчне лкування не показане.
Тобто, з 90 788 хворих 18 581 (19%) — не потре-бували нейрохiрургiчного лкування та спостереження за адекватно' оргашзацп роботи лiкарнi.
Сучасш методи нейровiзуалiзацií та дотримання мiжнародних стандартiв дозволяють лiкувати цих хворих не на нейрохiрургiчних лiжках. Не виключено, що пiд час структурно' реформи медично' галузi всi потерпЫ з ЧМТ та спiнальною травмою будуть госпЬ талiзованi до лкарень ургентно' допомоги, оснащених нейрохiрургiчними кадрами та лiжками. Бiльшостi потерпiлих з ЧМТ не показане спешальне нейрохiрур-гiчне лiкування, а лише обстеження для виключення необхiдностi виконання нейрохiрургiчного втручання, спостереження або лiкування у вщдтенш штенсив-ного спостереження, в подальшому — реабiлiтацiя. До такого переб^у подiй пiд час реформи медично' галузi слiд бути готовими, оскшьки нейрохiрургiчне лiжко дуже дороге, а тдготовка фахiвцiв займае багато часу.
Важливим показником роботи хiрургiчних стацю-нарiв е хiрургiчна актившсть, яку оцшюють за кшьюс-тю всiх оперативних втручань. Важливим показником е i пiсляоперацiйна летальнiсть.
Хiрургiчна активнiсть у нейрохiрургiчних вщдЬ леннях Укра'ни найбiльш низька у Харювськш областi
— 30,2%, в 10 областях Укра'ни — до 40%. Причини невщомк Проте, однозначно, що нав^ь в ургентнiй нейрохiрургií хiрургiчна активнiсть не може бути меншою 50%, у плановiй — 80%. Сучасш методи нейровiзуалiзацií дозволяють встановити дiагноз на догоспiтальному етапi та визначити госпiталiзацiю хворого за профтем. Для цього нейрохiрурги мають правильно оргашзувати роботу служби на мюцях.
Окремим питанням е аналiз тривалост лiкування хворих на лiжку, в УкраТш цей показник становив у середньому 11,3 дня, що значно бтьше, шж в кра'нах бвропи, е вiддiлення, де вiн сягае 14-17 дшв. Загальна летальнiсть у нейрохiрургiчних вiддiленнях Укра'ни невисока, як i пiсляоперацiйна, проте, аналiзувати ц показники складно через вiдсутнiсть даних щодо тяжкосп ЧМТ, спшально''' травми, онколопчних захворю-вань, деталiзацií втручань при порушеннях кровообiгу головного мозку. Вважаю, що на мюцях нейрохiрурги проведуть такий аналiз, i ми зможемо його обговорити на найближчш конференцií, а до того опублкувати данi по кожнiй обласп в профiльному журналi.
Тривожним е показник тсляоперацшно' леталь-ностi д^ей з онкологiчними захворюваннями, вiн у
2,7 разу бтьший, нiж загальний в онкохворих по УкраТш. Це питання потребуе детального аналiзу й обговорення. Чим це зумовлене, недостатшм рiвнем пiдготовки нейрохiрургiв, розширенням показань до операцп? Адже, пiсляоперацiйна летальшсть у дiтей нижча, нiж у дорослих. Взагал^ варто повернутися до питання надзвичайно вузькоТ спецiалiзацií ней-рохiрургiв — дорослих, дитячих, так скоро стане питання про хiрургiв-геронтологiв? Нейрохiрург мае знати всi захворювання, проте, вдосконалюватися у певному напрямку — дитяча, стереотаксична, вер-тебральна нейрохiрургiя.
З 37 035 потерптих при ЧМТ, лiкованих в ней-рохiрургiчних вiддiленнях УкраТни, оперованi 12 583, з них 956 (7,6%) померли. Однозначно, значну кшьюсть становили потерпЫ з легкою ЧМТ, яким проводили ПХО. Отже, летальшсть 7,6% не вщображае реальну картину оперованоТ тяжкоТ ЧМТ. Показником цього може бути кшьюсть оперованих хворих з ЧМТ вщ 21 до 67,7%. Доволi мала кшьюсть хворих, оперованих з приводу ЧМТ в 1нститут нейрохiрургiТ — 26% i бтьший показник тсляоперацшноТ летальностi — 11,8% (по УкраТш — 7,7%). Причиною цього може бути велика кшьюсть хворих з тяжкою ЧМТ, яких госпiталiзують в клшку з уах регiонiв УкраТни. Показники госпiтaлiзa-ци, операцiй та летальностi при ЧМТ слщ аналiзувати за тяжюстю ураження (за ШКГ) та поеднання при пол^равмк
Цереброваскулярна патологiя е одшею з провiдних в структурi смертностi населення УкраТни. Щороку в УкраТш рееструють майже 100 000 хворих з шсультом, спiввiдношення iшемiчного та геморагiчного iнсульту 3,6:1, тобто, у 30 000 хворих — геморапчний, у 70 000
— iшемiчний. Транзиторш iшемiчнi розлади щороку вщзначають майже у 30 000 хворих. 1нсульт дiaгнос-тують у 33% хворих допенсшного вiку. З померлих вщ геморагiчного iнсульту 60% — це хворi працездатного вку. Хiрургiчне лiкування з приводу шсульту показане 20-30% хворих. Щороку в УкраТш вщ субарахноТдаль-ного крововиливу вмирають 1300-1500 пацiентiв, з них 80% — особи працездатного вку.
За мiжнародними стандартами та протоколами МОЗ УкраТни, вам хворим при виникненш шсульту слщ провести нейровiзуaлiзaцiю та вiдповiдне лЬ кування: штенсивну терaпiю, хiрургiчне втручання, консервативну тератю, реaбiлiтaцiю, що забезпечуе значне зменшення летaльностi та iнвaлiдностi тих, як вижили. Сьогоднi служби, що здшснюють цi заходи
— це багатопрофтьш лiкaрнi з нейрохiрургiчними вiддiленнями.
З 96 000 хворих у 2014 р. з приводу шсульту в нейрохiрургiчних вщдтеннях лкували 9820, з них опероваш 4209 (42,9%), тсляоперацшна летaльнiсть становила 10,6%, що значно менше, нiж в невроло-пчних стaцiонaрaх.
Хiрургiчнa aктивнiсть при геморапчному шсуль-тi у середньому становить 48,7%, при iшемiчному
— 27,9%. Досвщ роботи нейрохiрургiчних iнсультних центрiв свiдчить, що нейрохiрургiчнi втручання пока-зaнi 20-30% хворих при гострому порушенш крово-обiгу головного мозку.
В нейрохiрургiчних вiддiленнях УкраТни л^ували 2550 хворих з приводу аневризми судин головного мозку. Це приблизно 10% з розрахунку 6 на 100 000
населення. Xipypri4Ha актившсть при цьому дуже рiзниться, що вимагае детального аналiзу у кожному вiддiленнi. Пiсляоперацiйна летальшсть у деяких вщ-дiленнях перевищуе 20%, що також потребуе аналiзу та вжиття вiдповiдних заходiв як у вщдшенш, так i в Асощацм.
Аналiз результатiв оперативного лкування хворих з приводу артерiальноí аневризми у Науково-практич-ному центрi ендоваскулярно'|' нейрорентгенохiрургií НАМН Украши свiдчив, що летальшсть становила до 3% при субарахнощальному крововиливi I—111 ступе-ня (за шкалою Hunt-Hess), 12-36% — IV-V ступеня. Пiсляоперацiйна летальнiсть при артерю-венознш мальформацií — 4%, при iшемiчному iнсультi всi пацiенти живi. Ц данi свiдчать про перспективнiсть застосування мшИнвазивних втручань при церебро-васкулярнш патологи.
Ефективне лiкування хворих з приводу шсульту можливе тiльки у вщдшеннях, забезпечених засоба-ми нейровiзуалiзацií (КТ або МРТ, оптимально СКТ), ультразвуковое дiагностики ураження судин голови та ши', реанiмацií та штенсивноТ терапií, тдготовле-ними фахiвцями. При ендоваскулярних втручаннях обов'язкове проведення анпографи.
Таю центри слщ органiзовувати на базi бага-топрофiльних лiкарень, де е нейрохiрургiчна служба. Отже, створення невролого-нейрохiрургiчних центрiв для надання ургентное та плановоí допомоги хворим з приводу ЧМТ, спiнальноí травми, порушень кровообiгу головного мозку, нейроонколопчних та дегенеративних захворювань хребта тощо дозволить ефективно використати наявний ресурс, насамперед, для пащен^в. Для збереження структури необхщна и оптимiзацiя.
ОбГрунтуванням для спостереження або госпЬ талiзацií хворих мають бути середнiй та високий ризик виникнення внутршньочерепних ускладнень (ВЧУ). За середнього та високого ризику виникнення ВЧУ необхщне проведення СКТ голови та спостереження фахiвця. За вщсутносп ризику виникнення ВЧУ патента можна перевести до невролопчного вiддiлення або скерувати тд нагляд сiмейного лiкаря за мюцем проживання [6].
Чи мае бути скорочена кшьюсть нейрохiрургiчних лiжок та нейрохiрургiв? Безумовно. I це, насамперед, вщбудеться в Киевi. На 5 млн. населення з Кшвською областю 239 нейрохiрургiв та 810 нейрохiрургiчних лiжок — це забагато. При оплат за обсяг (якiсно) зроблено! роботи скорочення може бути, як м^мум, удвiчi. Резервiв утримання такоТ кiлькостi вузько спе-цiалiзованих лiжок, а вiдповiдно, фахiвцiв, я не бачу нав^ь за умови структурное перебудови роботи служ-би. Першим етапом цього буде вихщ лiкарiв на пенсiю. Хiрурги вiком 70 роюв i старше не працюватимуть в операцiйних, але матимуть можливють працювати в полiклiнiках, займатися приватною практикою. Будуть скорочеш або об'еднаш деякi допомiжнi служби при нейрохiрургiчних центрах, оскiльки íх фiнансування залежатиме вщ обсягу лiкувальноí роботи.
Прийняття закону при мюцеве самоврядування та фшансування закладiв охорони здоров'я з м^цевих бюджетiв сприятиме розвитку нових технологш в регiонах. Ефективне управлшня галуззю у Вiнницькiй та Закарпатськш областях, у Феофанií (Державне
управлшня справами) показало можливосп молодих, енергшних кадрiв. За вiрно побудованоТ маркетинговой' полiтики, чому сприятиме 1нтернет, хворi будуть прагнути лiкуватися в кращих вiддiленнях 1нституту нейрохiрургiТ. Впровадження нових технологш, яюсть хiрургiчноТ допомоги, умови лкування хворих на ос-новi вартiсть-якiсть дозволять зберегти службу вщ значного скорочення.
Необхiдно прийняти закон, спрямований на автономiзацiю постачальникiв медичних послуг та впровадження контрактних вщносин — основних складових реформи охорони здоров'я УкраТни [4, 5, 7]. Це дозволить:
1. Збшьшити управлшську та фшансову авто-номiю медичних закладiв (реорганiзувати бюджетнi державнi установи у державш казеннi та комунальнi некомерцшш пiдприемства).
2. Впровадити договiрнi вщносини мiж платни-ками та постачальниками медичних послуг (систему державних закутвель медичних послуг).
3. Розробити та затвердити един державнi тарифи на медичш послуги, що мають бути надаш за державнi кошти в рамках державних гарантш забезпечення населення безоплатною медичною допомогою.
4. Визнати неприбутковими оргашзащями не-комерцiйнi тдприемства, що надають безоплатнi медичнi послуги на основi договорiв про державну закутвлю.
5. Впровадити соцiальне медичне страхування, встановити прюритет первинноТ медико-саштарноТ допомоги i роль сiмейного лкаря в органiзацiТ медич-ного обслуговування населення.
6. Ушфкувати клiнiчнi протоколи та стандарти якосп надання медичних послуг.
При автономiзацiТ закладiв охорони здоров'я грошi за лкування хворих поступатимуть в касу установи, будуть спрямоваш на лкування пацiентiв i зарплату працiвникам. Грошм, вкладенi в кишеню нейрохiрургiв, не дають розвитку установи.
Ключовою ф^урою в реформованш медицинi буде економ^т. Розподiл роботи та оплати е дуже бол^-ним. Iндивiдуум мае навчитися працювати в команди Хiрургiя — це командна робота. Завщувач вiддiленням перестане бути «феодалом», який розподшяе, дае, призначае, володарюе. Але це наступить не зразу i не всюди одночасно.
Хочу закликати моТх колег нейрохiрургiв бути ре-алiстами та оптимютами, не порiвнювати вартiсть опе-рацш та свою роботу з такими в США, 1зраТл^ Норвегп, Дани, де на медичну допомогу видшяють вщ 2500 до 9715 доларiв на одного хворого. Не орiентуватись навiть на Румунiю (504 $). У нас на одного хворого видшяють близько 40 ум. од. на рк За такоТ кшькосп лiжок цих грошей не вистачить нав^ь на Тх утримання. Сьогодш пацiенти фiнансують все, в тому чи^ i зарплату медич-ного персоналу. Перестаньте дивитися на багат краТни. Зарплата лiкаря в краТнах СхiдноТ бвропи становить в середньому 2,5 тис. ум. од., а ВВП на одну особу в десятки разiв вищий, шж в УкраТш.
Ми не задоволенi своТм життям бiльше, нiж будь-яка бвропейська нацiя. Чесне пiдприемництво з кримшального злочину стане зразком, стрижнем нового життя [8].
Запрошую до дискусiТ!
Список л^ератури
1. Нейрохирургическая служба в Украине / е.Г. Педаченко, 1. НА. Сапон, А.П. Гук, А.Н. Никифорова // Укр. нейроxiрург. журн. — 2014. — №1. — С.32-41.
2. Педаченко е.Г. Концепщя розвитку нейроxiрургiчноï служби УкраТни / е.Г. Педаченко, А.П. Гук // Укр. 2. нейроxiрург. журн. — 2014. — №2. — С.4-7.
3. Полщук М.е. Перспективи роботи та тдготовки нейроxiрургiв Украши / М.е. Полщук // Укр. нейроxiрург. журн. — 2014. — №4. — С.78-79. 3.
4. Лехан В.М. Основш шляхи подальшого розвитку системи охорони здоров'я в УкраУш / В.М. Лехан, В.М. Рудий. — К.: Вид-во Раевського, 2005. — 168 с.
5. Черненко З. Як тдвищити ефективнкть роботи державних 4. та комунальних зaклaдiв охорони здоров'я / З. Черненко,
О. Надтока, К. Середюк. — К: евр. 1нформ.-дослщн. центр, 2015. — 60 с.
6. Полщук М.е. Закрита черепно-мозкова травма . Сучасний 5.
погляд на проблему / М.е. Полщук, О.М. Гончарук // Мiжнaр. неврол. журн. — 2015. — №6(76). — С.72-80.
7. Полщук М.е. Лкуймо Украшу / М.е. Полщук. — Тернопть:
Укрмедкнига, 2009. — 226 с.
8. Пасхавер А.И. Кем быть / А.И. Пасхавер. — К.: Фонд Порошенко, 2014. — 112 с.
6.
7.
8.
References
Pedachenko E, Sapon N, Huk A, Nikiforova A. Neurosurgical service in Ukraine. Ukrainian Neurosurgical Journal. 2014;(1):32-41. Russian. Available at: http://theunj.org/ article/view/51527
Pedachenko E, Huk A. The concept of development of the neurosurgical service in Ukraine. Ukrainian Neurosurgical Journal. 2014;(2):4-7. Ukrainian. Available at: http://theunj. org/article/view/51293
Polishchuk M. Perspectives of work and training of neurosurgeons in Ukraine. Ukrainian Neurosurgical Journal. 2014;(4):78-9. Ukrainian. Available at: http://theunj.org/ article/view/46607
Lekhan VM, Rudiy VM. Osnovni shlyakhy podalshoho rozvytku systemy okhorony zdorovya v Ukrayini [The main ways of further development of healthcare system in Ukraine]. Kyiv: Izdatelstvo Raevskogo; 2005:168 p. Ukrainian. Chernenko Z, Nadtoka O, Seredyuk K. Yak pidvyshchyty efektyvnist roboty derzhavnykh ta komunalnykh zakladiv okhorony zdorovya [How to improve the efficiency of state and municipal institutions health]. Kyiv: European Information and Research Center: 2015. Ukrainian. Available at: http://radaprogram.org/sites/default/files/infocenter/ piblications/komunalnyh_zakladiv_ohorony_zdorovya_blok_ 165h235_preview_1.pdf
Polishchuk MYe, Honcharuk OM. Zakryta cherepno-mozkova travma. Suchasnyy pohlyad na problemu [Closed Craniocerebral Injury. Current View on the Problem]. International Neurological Journal. 2015;6(76):72-80. Ukrainian. Available at: http://www.mif-ua.com/archive/ article/41966
Polishchuk ME. Likuymo Ukrayinu [Treat the Ukraine].
Ternopil: Ukrmedknyha; 2009. Ukrainian.
Paskhaver AI. Kem byt' [Who to be]. Kiev:Foundation
Poroshenko;2014. Russian. Available at: http://c-e-d.info/
img/pdf/pashaver%20book%2005-05-2014.pdf
