CC BY
19
В. А. Одинокова, О. И. Колпакова
ОЦЕНКА ВОЗДЕЙСТВИЯ ПРОГРАММ ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ПОДРОСТКАМИ, ПРАКТИКУЮЩИМИ РИСКОВАННОЕ ПОВЕДЕНИЕ
В статье описаны результаты исследования, целью которого являлось изучение воздействия программ профилактики ВИЧ, реализованных в профессиональных лицеях и колледжах, с позиции подростков-участников программ. Исследование проводилось в апреле 2015 г/ в Санкт-Петербурге и Калининграде. В качестве теоретической основы использовалась модель оценки RE-AIM. Метод исследования — фокус-группы с подростками в возрасте от 16 до 18 лет. Исследование показало, что при значительном охвате подростков профилактическими мероприятиями и регулярном их проведении в учебных заведениях они рассматриваются подростками как скучные и неэффективные. Описываются факторы, которые с точки зрения подростков, снижают эффективность профилактических программ, предлагаются меры по повышению эффективности профилактических вмешательств, приводятся рекомендации для специалистов, проводящих работу по профилактике ВИЧ-инфекции среди подростков, практикующих рискованное поведение.
Ключевые слова: влияние, профилактика, ВИЧ-инфекция, подростки группы «риска».
Введение
Оценка проектов и программ в сфере профилактики ВИЧ среди молодежи проводится в Российской Федерации крайне редко. На фоне возрастания роли полового пути передачи ВИЧ (ВИЧ-инфекция в России 2014, ВИЧ-инфекция в Российской
Федерации 2014) крайне важно повышать эффективность этих программ и внедрять культуру оценки программ в практику структур, осуществляющих планирование и организацию профилактики ВИЧ среди учащейся молодежи. Помимо достаточно сложных и дорогостоящих количественных методов оценки влияния программ в сфере здоровья на поведение молодежи, возможно и использование качественных методов, обеспечивающих адекватную оценку и рефлексию как специалистами, так и участниками программ. В данной статье описан опыт привлечения к оценке профилактических программ бла-гополучателей/ участников профилактических мероприятий — учащихся профессиональных лицеев и колледжей Санкт-Петербурга и Калининграда.
Цель исследования
Цель исследования состояла в изучении воздействия профилактических вмешательств в сфере ВИЧ в профессиональных лицеях и колледжах с позиции молодых людей — участников программ. Исследование было выполнено в рамках проекта «Усиление работы в сфере профилактики ВИЧ-инфекции и ассоциированных заболеваний среди молодежи, в высокой степени подверженной риску заражения ВИЧ в регионе Северного измерения». Проект реализовывался в период с 1 сентября 2013 г. по 31 августа 2015 г. в Финляндии, Латвии, Польше и России (Калининград и Санкт-Петербург) при финансовой поддержке Европейского Союза. Проект координируется Секретариатом Партнерства стран Северного измерения в сфере общественного здоровья и социального благополучия. Основными партнерами проекта являются Региональная общественная организация социальных проектов в сфере благополучия населения «Стеллит» (Россия), Национальный институт по вопросам здоровья и социального благополучия (Финляндия), Калининградская региональная общественная молодежная организация «ЮЛА» (Россия), Общественный Комитет по СПИДу (Польша), Балтийская Ассоциация по вопросам ВИЧ-инфекции (Латвия).
Методы
В апреле 2015 г. в Санкт-Петербурге и Калининграде были проведены 2 фокус-группы с 24 молодыми людьми в возрасте от 16 до 18 лет.
В качестве теоретической основы использовалась модель оценки влияния профилактических программ на общественное здоровье RE-AIM. Модель была разработана Р. Е. Глазгоу с соавторами. На создание модели RE-AIM повлияла работа Абрамса. Абрамс и его коллеги определяли эффект воздействия (impact of an intervention) как произведение охвата программы (reach) (или процент населения, получивший доступ к программе) и его эффективности (efficacy). Глазгоу, для более полного описания характера воздействия программ на здоровье населения, расширил эту концепцию, добавив к ней еще три измерения: внедрение в практику (adoption); реализация (implementation); поддержание (устойчивость профилактического поведения) (maintenance). (Glasgow et al., 1999: 1323—1325). Таким образом, модель влияния профилактических программ в сфере здоровья является функцией пяти факторов: охват (reach); эффективность (efficacy); внедрение в практику (adoption); реализация (implementation); поддержание (устойчивость профилактического поведения) (maintenance). Рассмотрим подробнее каждый из факторов.
Охват
Под этим фактором понимается число людей, готовых принять участие в программе, а также степень репрезентативности этой группы. Оценка репрезентативности участников является сложной задачей. Для этого требуется сбор их демографических и психосоциальных характеристик, а в некоторых случаях требуется информация и о тех людях, которые не являются участниками программы. Определение степени репрезентативности участников программы должно быть приоритетным для будущего исследования. К сожалению, зачастую случается так, что участниками профилактических программ являются
те, кто меньше всего в них нуждается. Увеличение разрыва между социальными слоями общества, влияние социально-экономического статуса на состояние здоровья, понимание того, в какой степени программа доступна тем, кто действительно в ней нуждается — эти факторы являются крайне важным для реализации профилактической программы. (Glasgow et al., 1999: 1323—1325). Также существует ряд стратегий, которые используются для того, чтобы группа людей, которые принимают участие в программе, была более репрезентативной. Выбор стратегии во многом зависит от характеристик целевой группы и организации, которая реализует программу. (What is RE-AIM?).
Эффективность
Этот фактор предполагает оценку как позитивных, так и негативных результатов программы, в том числе изменения в поведении, оценка перспективы качества жизни участников программы, удовлетворенность участниками результатами программы. Важно понимать не только какие положительные результаты принесет программы, но и убедиться в том, что удельный вес негативных последствий не будет превышать позитивные. Изменения в поведении могут оцениваться на трех уровнях: среди участников программы (например, прекращение курения, изменение пищевых привычек), среди сотрудников, реализующих профилактическую программу (установление контакта с пациентами, предоставление консультаций), среди заказчиков, которые поддерживают профилактическую программу (принятие программы, изменение политики). (Glasgow et al., 1999: 1323—1325). Эффективность профилактической программы можно повысить за счет использования научно-обоснованного подхода к ее реализации, привлечения к сотрудничеству партнерских организаций, оценки доступных ресурсов, разработки и внедрения эффективной системы документации, запроса обратной связи у целевой группы (What is RE-AIM?).
Внедрение в практику
Под этим фактором понимается количество участников, представляющих целевую группу, репрезентативность мест, где реализуется программа, количество агентов воздействия (людей, реализующих программу). Для повышения вероятности внедрения программы в практику рекомендуется:
1) проводить оценку организации, которая будет использовать программу, и профессионального уровня людей, реализующих программу;
2) привлекать к разработке и реализации программы чиновников профильных ведомств;
3) проводить оценку барьеров, которые могут возникнуть во время реализации программы. (Glasgow et al., 1999: 1323—1325; What is RE-AIM?).
Реализация
Этот фактор предполагает оценку соответствия, последовательности, стоимости тех воздействий, которые были реализованы в ходе осуществления программы, тому, что было запланировано изначально. Существует ряд стратегий, которые способствуют эффективному осуществлению различных компонентов программы, выбор стратегии зависит от ситуации:
1) соответствие уровня сложности программы профессиональному уровню людей, реализующих программу;
2) проведение фокус-групп с представителями целевой группы на этапе разработки профилактической программы;
3) разработка детального руководства по внедрению программы, с предоставлением альтернативных стратегий по осуществлению ее компонентов, рассчитанных на меньшее количество ресурсов и специалистов с разным профессиональным опытом;
4) обучение специалистов, которые будут задействованы в проведении программы, и их поддержка на ранних этапах реализации программы. (Glasgow et al., 1999: 1323—1325; What is RE-AIM?).
Поддержание (устойчивость профилактического поведения)
Под этим фактором понимается степень устойчивости профилактического воздействия на поведение представителей целевой группы после окончания программы (например, продолжают ли представители целевой группы практиковать поведение, рекомендованное разработчиками профилактической программы, через 6 и более месяцев после последней интервенции). Существуют определенные стратегии для поддержания устойчивости профилактического поведения как на индивидуальном уровне (например, формирование участниками программы групп поддержки, которые будут продолжать работу после завершения программы), так и на уровне организации (например, реализация программы стала входить в должностные обязанности сотрудников организации) (Glasgow et al., 1999: 1323—1325; What is RE-AIM?).
Модель RE-AIM широко применяется для оценки программ в области общественного здоровья (см., например: Folta et al., 2015: 94—102; Garmy et al., 2015: 117—125; Martinez-Donate et al., 2015: 1469; McGoey et al., 2015: 58—67), в том числе программ, направленных на профилактику ВИЧ-инфекции (см., например: Graffy et al., 2012: 1022).
В данном исследовании для оценки охвата учащихся профессиональных лицеев и колледжей профилактическими программами им предлагалось кратко описать мероприятия по профилактике ВИЧ-инфекции, в которых они участвовали (если такие были) и указать причины, по которым молодые люди могут избегать участия в подобных мероприятиях.
Оценка эффективности воздействия в исследовании осуществлялась с помощью вопросов о наиболее и наименее удачном мероприятии по профилактике ВИЧ-инфекции, в которых молодым людям доводилось участвовать, о жизненных событиях, изменивших их представления о ВИЧ-инфекции, о методах профилактической работы, которые, с точки зрения участников, наиболее эффективны. Обсуждался вопрос о том, могут ли профилактические программы спровоцировать рис-
кованное поведение у молодых людей и, если да, то в каких случаях.
Внедрение профилактических программ в повседневную деятельность организаций, работающих с подростками и молодежью, оценивалось с помощью вопросов о том, кто должен проводить профилактические программы, с какого возраста нужно рассказывать молодым людям про ВИЧ, должны ли они участвовать в профилактических программах в обязательном порядке или по желанию.
Для исследования особенностей реализации программ, направленных на профилактику ВИЧ-инфекции у подростков и молодежи, участникам фокус-групп предлагали дать рекомендации представителям министерства здравоохранения и другим специалистам, которые занимаются разработкой таких программ.
Оценка степени воздействия программ на формирование устойчивого профилактического поведения осуществлялась с помощью вопроса о том, обсуждались ли с молодыми людьми во время профилактических мероприятий типичные ситуации с высоким риском заражения ВИЧ-инфекцией, в которые, по данным опросов, они наиболее часто попадают.
Результаты
В Санкт-Петербурге охват молодежи профилактикой ВИЧ оказался достаточно высоким. Во время обучения в школе и в профессиональном лицее/колледже юноши и девушки принимали участие в тематических лекциях, тренингах, читали профилактические брошюры. Участие в большинстве таких мероприятий было обязательным для учащихся и почти все они проводились в дневное время вместо учебных занятий. Некоторые такие мероприятия проводились в рамках более широких программ, направленных на профилактику употребления наркотиков или сохранение репродуктивного здоровья. В Калининграде участники фокус-группы, напротив, не смогли назвать ни одного профилактического мероприятия, которое проводилось у них в учреждении (даже те, кто, по данным ведущих, участвовал в мероприятиях по профилактике ВИЧ).
Эффективность мероприятий по профилактике ВИЧ участники фокус-групп в Калининграде и Санкт-Петербурге оценили как низкую — они не смогли описать ни одного запомнившегося мероприятия. Были названы следующие основные причины низкой эффективности профилактических мероприятий:
1) низкая согласованность мероприятий, предоставление на всех мероприятиях одной и той же профилактической информации;
2) негативная эмоциональная окраска мероприятия (посыл ведущего, что лекарства от СПИДа не существует и что все, кто заразились, умрут):
3) поверхностный характер информации, отсутствие информации о том, что делается для решения проблемы ВИЧ-инфекции;
4) отсутствие энтузиазма у ведущего мероприятия, формальный подход к проведению профилактической работы;
5) отсутствие индивидуального подхода в профилактической работе;
6) необходимость преодолевать собственные негативные эмоции, которые связаны с проблемой ВИЧ-инфекции (страх, стеснение, стыд).
По мнению молодых людей, эти же факторы снижают интерес к мероприятиям по профилактике ВИЧ-инфекции и, таким образом, приводят к снижению охвата профилактическими программами. Дополнительным барьером к участию в таких программах учащиеся профессиональных лицеев и колледжей считают их проведение в неудобное время (в выходной, вечером после занятий и т. д.).
Участники фокус-групп и в Калининграде, и в Санкт-Петербурге сошлись во мнении, что мероприятия по профилактике ВИЧ-инфекции не могут спровоцировать поведение риска у подростков. По крайней мере, им не известны случаи, когда после участия в профилактической программе у юношей или девушек возникало желание попробовать новый для себя вид рискованного поведения, который обсуждался на занятиях.
Наиболее значимым информационным источником по теме ВИЧ ребята считают Интернет, при этом не все они смогли самостоятельно найти в нем достоверную информацию о том, как защитить свое здоровье. Помимо Интернета, некоторые участники фокус-групп считают эффективным распространение профилактических брошюр/ плакатов, индивидуальные консультации со специалистами за пределами учебного заведения. Лекции, тренинги, станционные игры, акции, по мнению ребят, эффективны только в том случае, если содержат новую информацию о проблеме и если ведущие обладают качествами, необходимыми для успешного проведения профилактической работы. Мнения учащихся профессиональных лицеев и колледжей об эффективности тематических фильмов в профилактике ВИЧ-инфекции разделились: некоторые из них считают этот метод одним из самых эффективных, другие — напротив, одним из самых неэффективных. По-видимому, во многом эффективность определяется содержанием фильма.
Участники фокус-групп считают, что профилактика ВИЧ должна осуществляться с 13—14 лет. Важно учитывать жизненную ситуацию и особенности развития каждого конкретного человека (с кем-то такие мероприятия нужно начинать проводить в 12 лет и младше, а с кем-то — не раньше 19 лет).
Участие в профилактических мероприятиях должно быть обязательными — особенно, в самом начале профилактической программы. Все участники должны получить необходимую базовую информацию о проблеме, а потом иметь возможность выбора — посещать такие мероприятия или нет.
По мнению учащихся профессиональных лицеев и колледжей, оптимальная регулярность проведения профилактических мероприятий — 1 раз в год или в 1,5 года.
В качестве ведущих программ участники фокус-групп в Санкт-Петербурге и Калининграде хотели бы видеть молодых специалистов 25—30 лет или ровесников-волонтеров. Ведущими могут быть как мужчины, так и женщины. Ребята считают, что ведущие профилактических мероприятий должны обладать достоверной информацией о проблеме, быть креа-
тивными, общительными, толерантными, внимательными, эффективно взаимодействовать с аудиторией. Важно, чтобы эти люди относились к проведению профилактической работы не формально, стремились донести профилактическую информацию до участников на понятном для них языке, в том числе с помощью примеров из повседневной жизни. Мнения ребят по поводу привлечения к проведению профилактической работы людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, разделились: участники из Санкт-Петербурга считают, что это может быть полезно, а участники из Калининграда опасаются встреч с такими людьми, в том числе из-за того, что ошибочно полагают, что могут заразиться от них ВИЧ-инфекцией.
Основные рекомендации участников фокус-групп по поводу реализации программ по профилактике ВИЧ-инфекции касались их содержания. Фактически, ребята говорили о необходимости разработки доказательных профилактических программ, отражающих потребности молодых людей и содержащих информацию о том, в каких ситуациях наиболее высок риск заражения ВИЧ-инфекцией в России.
Участники фокус групп и в Калининграде, и в Санкт-Петербурге, отметили, что во время профилактических мероприятий с ними не обсуждались ситуации с высоким риском заражения ВИЧ-инфекцией, в которые, по данным исследований, часто попадают молодые люди. Исследование среди молодежи, проведенное сотрудниками РОО «Стеллит» (Санкт-Петербург и Калининград, май 2014 г., объем выборки 821 чел.), показало, что к таким ситуациям относятся, в частности, ранее вступление в сексуальные контакты, сексуальные контакты в состоянии алкогольного и наркотического опьянения, сексуальные контакты без использования презерватива, частая смена половых партнеров и другие. Данные исследования вызвали у ребят большой интерес, было видно, что между собой они часто обсуждают подобные вопросы и что обсуждение таких ситуаций в рамках профилактических программ сделало бы их более интересными и приближенными к реальности. Участники фокус-групп считают, что вопросы о том, в каком
возрасте стоит начинать половую жизнь и о том, что во время первого сексуального контакта необходимо использовать презерватив, должны обсуждать с детьми, в первую очередь, родители. Рискованные ситуации, в которые могут попадать молодые люди, уже имеющие сексуальный опыт, более комфортно обсуждать не с родителями, а со специалистами во время тренингов и групповых дискуссий.
Выводы
При значительном охвате молодежи профилактическими мероприятиями и регулярном их проведении в учебных заведениях, их влияние крайне мало. Они не соотносятся с реальными потребностями молодежи в сфере профилактики, рассматриваются молодыми людьми как скучные и неэффективные.
Повышение эффективности воздействия в сфере профилактики ВИЧ-инфекции в профессиональных лицеях и колледжах возможно за счет включения в профилактические программы компонентов, позволяющих обсуждать с представителями целевой группы ситуации с высоким риском заражения ВИЧ, в которые, по данным исследований, часто попадают подростки и молодежь. При этом, помимо предоставления информации о рисках, важно информировать участников профилактических программ о том, как защитить свое здоровье и как правильно поступить в тех случаях, когда избежать ситуации «риска» не удалось.
Важно согласовывать содержание профилактических мероприятий — по крайней мере, тех, которые проводятся в одном учебном заведении. На мероприятиях необходимо освещать различные аспекты проблемы ВИЧ-инфекции, следить за тем, чтобы профилактическая информация не дублировалась.
Мероприятия, на которых предоставляются базовые знания о ВИЧ-инфекции, путях передачи, способах защиты, должны быть обязательными для всех учащихся профессионального лицея или колледжа. В идеальном варианте они должны проводиться в учебное время и должны быть включены в учебную программу.
При проведении профилактических мероприятий важно комбинировать различные методы профилактической работы. Помимо групповых форм работы, необходимо предусмотреть возможность проведения индивидуальных консультаций с участниками программы (можно направлять их за дополнительной информацией к специалистам молодежных консультаций и других профильных учреждений). В случае использования в профилактической работе тематических фильмов и видеороликов, важно уделять большое внимание их содержанию, следить за тем, чтобы они не вызывали у участников негативных эмоций. Людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, можно привлекать к проведению профилактических мероприятий только после того, как участники программы усвоят информацию о путях передачи ВИЧ-инфекции и о том, в каких бытовых ситуациях риск заражения отсутствует. При проведении профилактической работы полезно использовать печатные материалы для того, чтобы у молодых людей была возможность получить более детальную информацию о проблеме в комфортной обстановке без сверстников. Учитывая высокую популярность Интернета как источника информации, важно предоставить учащимся профессиональных лицеев и колледжей ссылки на сайты, где они смогут получить достоверную информацию о проблеме ВИЧ-инфекции и о том, как защитить свое здоровье.
Особые требования необходимо предъявлять к ведущим профилактических мероприятий. По возможности, программы по профилактике ВИЧ-инфекции должны проводить молодые специалисты или специально подготовленные волонтеры из числа активных учащихся профессионального лицея или колледжа. Важно, чтобы эти люди обладали необходимыми знаниями о проблеме ВИЧ-инфекции и владели методами, позволяющими эффективно донести профилактическую информацию до целевой аудитории. Заинтересованность в проведении профилактической работы, общительность, внимательность, толерантность также являются существенными качествами ведущих профилактических программ.
Источники
ВИЧ-инфекция в России сегодня // Демоскоп Weekly. № 599—600. 19 мая — 1 июня 2014 г. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 29.06.2015. URL: http://demoscope.ru/weekly/2014/0599/ index.php.
ВИЧ-инфекция в Российской Федерации на 31 декабря 2014 года: Документы // Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 29.06.2015. URL: http://hivrussia.ru/files/ spravkaHIV2014.pdf.
Folta S., Lichtenstein A., Seguin R. A., Goldberg J. P., Corbin M. A., Wiker N., Gauker J., Chui K., Nelson M. E. The Strong Women—Healthy Hearts program in Pennsylvania: RE-AIM analysis // Translational Behavioral Medicine. March 2015. Vol. 5, issue 1. P. 94—102.
Garmy P., Jakobsson U., Carlsson K. S., Berg A., Clausson E. K. Evaluation of a School-Based Program Aimed at Preventing Depressive Symptoms in Adolescents//The Journal of School Medicine. April 2015. Vol. 31, issue 2. P. 117—125.
Glasgow R. E., Vogt T. M., Boles S. M. Evaluating the public health impact of health promotion interventions: the RE-AIM framework // American Journal of Public Health. September 1999. Vol. 89. № 9. P. 1322—1327. Date of access: 25.06.2015. URL: http:// ajph.aphapublications.org/doi/pdf/10.2105/AJPH.89.9.1322
Graffy J., Goodhart C., Sennett K., Kamusiime G., Tukamushaba H. Young people's perspectives on the adoption of preventive measures for HIV/AIDS, malaria and family planning in South-West Uganda: focus group study // BMC Public Health. November 2012. No. 12 (1022). P. 1022. Date of access: 23.06.2015. URL: http:// www.biomedcentral.com/1471-2458/12/1022.
Martinez-Donate A. P., Riggall A. J., Meinen A. M., Malecki K., Escaron A. L., Hall B., Menzies A., Garske G., Nieto F. J., Nitzke S. Evaluation of a pilot healthy eating intervention in restaurants and food stores of a rural community: a randomized community trial // BMC Public Health. February 2015. No. 15 (136). P. 1469. Date of access: 02.07.2015. URL: http://www.biomedcentral.com/1471-2458/15/ 136.
McGoey T., Root Z., Bruner M. W., Law B. Evaluation of physical activity interventions in youth via the Reaach, Efficacy/Effectiveness, Adop-
tion, Implementation, and Maintenance (RE-AIM) framework: A systematic review of randomised and non-randomised trials // Preventive Medicine. July 2015. Vol. 76. P. 58-67.
What is RE-AIM?: About RE-AIM // RE-AIM.org. Date of access: 23.06.2015. URL: http://www.re-aim.hnfe.vt.edu/about_re-aim/ what_is_re-aim/index.html.
