CC BY
88
УДК 613; 614; 616-036.22
Анализ программ профилатики ВИЧ и рекомендации по их совершенствованию
А. УРАЗБАГАМБЕТОВ, С.М. ЧЕЧЕЛЬНИЦКАЯ, В.М. ДЕЛЯГИН, Л.И. КОТИК, Т.Ю. БЕЛЯЕВА
Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии МЗ РФ, г. Москва
Тульская областная детская больница
Городская детская клиническая больница Св. Владимира, г. Москва
Распространенность ВИЧ-инфекции остается недопустимо высокой. Выделены группы риска: молодые гетеросексуальные мужчины невысокого социального статуса, а также люди длительно находящиеся вне дома, беспризорные. Дается анализ программ профилактики ВИЧ-инфекции в различных группах населения. Быстрый успех приносят программы профилактики, построенные на взаимодействии государственных и общественных институтов. Указано, что наиболее эффективными являются программы, адаптированные к местным социально-экономическим условиям, направленные на конкретные группы населения. Показана роль педиатров, работающих с подростками, в скрининговых обследованиях. Особенно оправданной является программа профилактики, пропагандирующая здоровый образ жизни, семейные ценности, предупреждения ранних половых контактов. Представлены критерии оценки эффективности программ.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, профилактика, население, дети, подростки.
Analysis of HIV prevention programs and recommendations for its improvement
A. URAZBAGAMBETOV, S.M. CHECHELNITSKAYA, V.M. DELYAGIN, L.I. KOTIK, T.YU. BELYAEVA
Уразбагамбетов Алтай
кандидат медицинских наук, соискатель ученой степени
при ФГБУ ФНКЦ ДГОИ
117997, г. Москва, ул. Саморы Машела, д. 1
тел. (495) 287-65-70, е-таіі: delyagin-doktor@yandex.ru
Federal Research and Clinical Centre of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology of the Ministry of
Health of the Russian Federation, Moscow
Tula regional children’s hospital
Saint Vladimir City Children's Clinical Hospital, Moscow
HIV prevalence remains unacceptably high. Risk groups are named: young heterosexual men of low social status and people who stay away from home for a long time, homeless. The analysis of the prevention methods of HIV infection in different population groups is given. Quick success bring those prevention programs which are based on the interaction between state and public institutions. It is specified that the most effective are the programs adapted to the local social and economic conditions, focused on specific population groups. The role of pediatricians who work with adolescents in the screening of HIV-infection is explained. Especially justified is a prevention program that promotes healthy lifestyles, family values, prevention of early sexual activity. Criteria for evaluating the effectiveness of programs are given.
Key words: HIV infection, prevention, population, children, adolescents.
По мнению экспертов ВОЗ, в России более миллиона ВИЧ-инфицированных. С 2004 г. в 10 регионах в качестве ВИЧ-положительных зарегистрировано около 1% населения в возрасте от 15 до 49 лет. Среди ВИЧ-инфицированных постоянно увеличивается доля женщин, причем большинство из них (90,6%) находится в фертильном возрасте (15-39 лет). Следовательно, остро стоит проблема профилактики «вертикального» пути передачи инфекции [1]. Преобладающим путем передачи ВИЧ в нашей стране остается инъекционный, при употреблении наркотиков. Количество заражений ВИЧ-инфекцией среди потребителей наркотиков выросло в 2007 году по сравнению с 2006-м на 15%. До 70% новых зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции в странах СНГ были связаны именно с этим путем передачи инфекции. В последние годы интенсифицируется половой путь передачи ВИЧ [2]. Таким образом, по стране и каждому региону в отдельности настоятельно стоит проблема вначале стабилизации, а затем и обратной динамики крайне неблагоприятных показателей заболеваемости и распространенности ВИЧ-инфекции, что невозможно реализовать только медико-биологическими мерами, требуются системные программы профилактики.
Обзор наиболее значимых существующих программ
За истекшие годы произошла существенная эволюция профилактических программ. Первые профилактические программы были созданы в США в Калифорнии и в Нью-Йорке. Они были направлены на профилактику ВИЧ-инфекции в среде гомосексуалистов [3]. Несмотря на существенное изменение структуры зараженных, продолжается разработка и реализация программ, рассчитанных на реализацию в среде гомосексуалистов. В США приблизительно из 1,1 млн людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, более чем половина являются мужчинами-гомосексуалистами. Именно для гомосексуалистов типичен незащищенный анальный секс (37%), несколько партнеров (25%), употребление марихуаны (38%), кокаина (18%), экстази (11%) и других психоактивных препаратов [4]. По итогам наблюдения, предложены особенности реализации превентивных программ для указанной категории лиц. Они должны обязательно включать вакцинацию от гепатита В и регулярный скрининг на наличие инфекций, передающихся половым путем, которые с высокой вероятностью сопутствуют и/или предшествуют ВИЧ-инфекции. Среди представителей этой группы упор делается на пропаганду отказа от наркотиков, распространение одноразовых средств приема наркотиков, бесплатной реализации презервативов. Последнее тем более оправдано, что именно в этой среде шире, чем в популяции, распространено применение сильденафила и его аналогов.
Выход ВИЧ-инфекции за пределы круга лиц нетрадиционной половой ориентации послужило основанием для совершенствования и расширения профилактической работы. В современных условиях сформировались 4 типа программ:
1) Программы профилактики ВИЧ-инфекции среди здоровых лиц;
2) Программы профилактики ВИЧ-инфекции среди групп риска;
3) Программы консультирования, обследования и рутинного тестирования;
4) Программы сохранения здоровья, повышения качества жизни у ВИЧ-инфицированных и предупреждение распространения инфекции.
Принципиальными направлениями исследований по разработке эффективных программ профилактики распространения ВИЧ-инфекции считаются:
• предупреждение передачи инфекции от матери к ребенку;
• профилактика передачи секстрансмиссивных инфекций;
• изучение социальных неблагополучных групп и факторов риска;
• местные микробиоциды (в том числе антиретровирусные препараты);
• агрессивные стратегии предупреждения инъекционных и неинъекционных наркотиков, как важнейшего фактора распространения ВИЧ-инфекции и других инфекций, передающихся половым путем.
Важнейшим направлением является образование населения, как общее, так и в области знаний об инфекции. Эффективные знания (т.е. способность применить их на практике) по ВИЧ-инфекции приводят к снижению показателей заболеваемости и распространенности инфекции.
Знания проблемы ВИЧ/СПИД способствуют адекватному поведению по отношению к ВИЧ-инфицированным. Это не только обусловливает толерантность в обществе, но и приводит к разумному отношению инфицированных к обследованию и лечению.
При разработке программ важно определить целевые группы. Одновременно следует помнить, что отсутствие просветительской работы в интакт-ных группах, например, среди пожилых, может привести в распространению инфекции и в данной популяции. Образовательская работа должна проводиться и в среде ВИЧ-инфицированных, что способно снизить вероятность распространения вируса, одновременно повысив качество жизни инфицированных. Следующее условие — определение места реализации программ. В условиях широкого распространения ВИЧ-инфекции или подъема заболеваемости целесообразно активное использование средств массовой информации. В Великобритании в 80-х гг. был отмечен рост заболеваемости СПИДом. Как ответ на эту тенденцию была разработана программа доведения информации «до каждой домохозяйки» через средства массовой информации.
ВОЗ подготовила руководство по контролю и разработке национальных программ по профилактике ВИЧ-инфекции, где указывается, что наиболее ранимой группой являются подростки и молодые взрослые [5]. Отмечается, что следует учесть неоднородность данной группы, использовать разные подходы к сбору информации, методикам вмешательства и мониторингу результатов. Необходимо учитывать возраст первого сексуального опыта, с кем именно проводились контакты (со сверстниками, с работниками профессионального секса, как использовались презервативы и т.д.), распространенность наркомании, насилия, частоту в популяции передающихся половым путем инфекций, необходимость дифференцировки индивидуальных отягощяю-щих факторов, факторов риска и протективных факторов с выбором адекватных методов измерений.
Наиболее полными современными программами являются программы профилактики ВИЧ/СПИД, подготовленные администрацией президента США, Всемирной организацией здравоохранения и Всемирным банком развития [6, 7].
США вкладывает в данную работу большие средства под действенным государственным и общественным контролем. Создание и реализация программ регулируется федеральными законами и законами отдельных штатов. Координация работ по профилактике ВИЧ-инфекции возложена на правительственный центр по контролю за заболеваниями (CDC). С целью конкретизации программ и достижения максимальной эффективности определены группы максимального риска. Среди населения США ими оказались геи и бисе-куальные мужчины вне зависимости от расы и этнической принадлежности. Частота лиц такой половой ориентации среди всего населения составляет 1%, а среди ВИЧ-инфицированных — 61%. Рост показателя распространенности ВИЧ/СПИД в США регистрируется только в одной группе: молодые (13-29 лет) темнокожие гомо- и бисексуальные мужчины. Близкой группой риска является общая популяция афро-американцев. Их доля в общем населении США составляет 14%, а среди впервые выявленных ВИЧ-инфицированных — 44%, что в 8 раз больше, чем среди белых мужчин и в 15 раз больше, чем среди белых женщин. Наряду с афроамериканцами группу риска составляют латиноамериканцы (16% населения и 20% всех вновь выявленных случаев ВИЧ-инфекции). Такое расовое соотношение ВИЧ-инфицированных диктует различные подходы и методы профилактики [8, 9].
Учитывая социоэкономический и ментальный уровень указанных групп населения в обсуждаемых программах особый упор делается на использование барьерных методов профилактики ВИЧ-инфекции, программы бесплатной реализации презервативов, доступность центров контроля, раннюю лабораторную диагностику ВИЧ-инфекции и антиретровирусную терапию, предотвращение вертикальной передачи ВИЧ-инфекции [10].
В программе президента США в иных группах населения акцентируется воспитание разумного отношения к сексу, антиретровирусным препаратам.
Впервые в США была разработана и внедрена программа АВС:
• А — Abstain from sex. Пропаганда отказа от добрачных половых связей. Половое воздержание вне брака. Пропаганда семейных ценностей и моногамии.
• B — Be faithful if you do not abstain. Соблюдать максимальную осторожность при сексуальных контактах вне брака. Иметь одного партнера.
• C — Condom use if you are not faithful. Использовать презерватив, если возникли половые контакты.
В программах для развитых стран на первое место выдвигаются нормы регулирования сексуальной активности (половое воздержание). Эти программы предполагают снижение распространения ВИЧ-инфекции среди неженатых (незамужних) личностей, внушение холостым личностям снижения сексуальной активности до брака, развитие навыков практического воздержания. Развитие социальных и общественных норм и
взглядов по снижению сексуальной активности до брака, отодвиганию времени первого полового контакта. По результатам мета-анализа, наиболее эффективным оказалось сочетание программ воздержания и просвещения. По другим исследованиям оказалось, что определяющими в предотвращении распространения ВИЧ-инфекции является влияние родителей и «безопасный секс» [11-15].
В программах ВОЗ и Всемирного банка развития указывается, что в последние годы важнейшую роль в предупреждении ВИЧ-инфекции играют образовательные программы [16, 17]. Будучи внедренными в школы, они помогают подросткам, особенно девушкам, избежать опасной инфекции. Среди школьников распространенность ВИЧ-инфекции минимальная, поэтому предоставление соответствующей информации способствует снижению частоты инфицирования в подростковом возрасте. Данные образовательные программы представляют интегрированные сведения о ВИЧ/СПИД в школах для преподавателей и учащихся. В старших классах подается информация о профилактике инфекций, передающихся половым путем, о равенстве полов, правах человека и об ответственном поведении с принятием значимого и осмысленного решения [18]. В частности, в Доминиканской республике, где показатели распространенности ВИЧ/ СПИД были катастрофичными, пропаганда ограничения числа половых партнеров и применения презервативов привела к быстрому (в течение 6 лет) и ощутимому уменьшению числа новых случаев ВИЧ-инфекции. Первоначально программа сексуального просвещения была апробирована в Санто-Доминго, где были максимальные показатели подростковой беременности и, соответственно, распространенности ВИЧ. Одновременно снизилось число случаев вертикальной передачи ВИЧ-инфекции и частота других инфекций, передающихся половым путем. Эти успехи были достигнуты за счет комплексности программы: а именно: наряду с сексуальным просвещением активизировалась работа с фармацевтическими компаниями по интенсификации производства антиретровирусных препаратов по доступной цене, государственной программе по распространению кондомов в популяции риска, активизации работы медицинских учреждений по предупреждению передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку.
Программой были охвачены подразделения 13 министерств. В том числе министерств образования, по делам молодежи, науки и занятости, здравоохранения, туризма, а также все общественные больницы, 87% центров здоровья в муниципальных образованиях, 200 000 беременных женщин и т.д. В рамках программы подготовлены 10 098 школьных учителей, 35 руководителей направлений программы на национальном уровне, 118 руководителей на региональном и районном уровнях, 118 консультантов и психологов, 40 сексологов и врачей, 412 родителей и членов семей. Шестилетняя стоимость программы, финансировавшейся Всемирным банком реконструкции и развития, составила 30 млн долларов, а стоимость всей программы, реализованной в Карибском регионе, — 155 млн долларов.
Близкие по содержанию, формам и методам программы были реализованы в Эритрее, Гане,
Замбии, Нигерии и некоторых других странах с высокими показателями распространенности ВИЧ-инфекции и, одновременно, низким образовательным уровнем и слабой системой здравоохранения. В рамках реализации программ проводились такие занятия как: вводный курс в понятие о здоровом образе жизни, «мое ответственное решение» против «моего устремления», гендерные стереотипы, давление авторитетных лиц, групповая дискуссия о гендерных и культуральных традициях, обсуждение случаев, вопросы и ответы, игры, ролевое планирование, распространение материалов для чтения. Целью работы были отдаление возраста первого полового контакта прекращение дискриминации, повышение добровольной обращаемости по поводу обследования, распространение умения пользоваться кондомами, предупреждение ранений иглами в госпиталях, предупреждение ВИЧ-инфекции у транспортных рабочих, помощь ВИЧ-инфицированным и обучение их позитивной жизни [19, 20, 21].
В соответствии с иным уровнем социальноэкономического развития программа профилактики ВИЧ-инфекции в Израиле имела целый ряд особенностей. Программа была реализована добровольцами вне государственных структур и практически полностью оплачена частными пожертвованиями. Государственное финансирование было выделено только министерством здравоохранения на функционирование «горячей телефонной линии». Частота ВИЧ-инфекции в стране была низкой, опасность увеличения показателей была связана с иммиграцией из неблагополучных регионов: Восточная Европа и Эфиопия. Наряду с традиционными методами использовались ресурсы интернета, опросы по чату. Всего было задействовано более 500 учебных заведений и 500 000 учащихся в возрасте от 13 до 21 года. Большое внимание уделялось взаимодействию с религиозными авторитетами; 10-12% школьников и студентов происходили из традиционно религиозных или умеренно религиозных семей. Религиозные общины Израиля свободны от этой инфекции и проявляют мало интереса к данной теме. Поэтому было важно, чтобы программу не блокировали традиционные воззрения. Ближайшей целью были школьники и студенты (40-70 школ и 30 000 студентов в год). В последующем в программе участвовали до 150 000-200 000 родителей, военнослужащих, учителей, социальных работников. Выяснялись мотивы поведения (например, «стать взрослым», следование старшим в группе и т.д.), давались знания об инфекции, ответственном и безопасном поведении. Программа была рассчитана на реализация как в школе, так и вне школы. Школьные учителя участвовали в программе неохотно, ссылаясь на трудность темы. Поэтому в качестве добровольцев привлекали студентов 3-4 курсов медицинских университетов. Горячую телефонную линию вели специально подготовленные люди. Мониторинг эффективности программы осуществлялся анонимным анкетированием с математической обработкой результатов. Благодаря широкому участию добровольцев, годовая стоимость программы составила 51 000 долларов. Успех программы привел к тому, что с небольшими изменениями она реализовывалась Аргентине, Бразилии, Германии, Иордании, Газе,
России. США, Казахстане и многих других странах [22, 23].
По итогам реализации программы и ее адаптации в других странах указывается, что модель программы невозможно перенести из одной культуры в другую без существенной адаптации. Чрезвычайно важны взаимодействия государственных институтов и негосударственных организаций.
За рубежом разработаны многочисленные программы, рассчитанные на реализацию в определенной возрастной среде (например, среди подростков) определенной категорией исполнителей (в частности, педиатрами). Данные программы рассчитаны в основном на проведение рутинных диагностических тестов с целью выявления ВИЧ-инфицированных. Педиатрам может принадлежать главная роль в выявлении факторов риска ВИЧ-инфекции и диагностики ВИЧ-инфекции у подростков и молодых взрослых. Большинство сексуально активных молодых людей не осознают, что они являются группой риска по инфицированию и не обследуются. Собирая анамнез, уточняя модели сексуального поведения при обследовании подростков, педиатры могут выделить группу риска и провести соответствующие диагностические вмешательства. Американская академия педиатрии настоятельно рекомендует тотальный скрининг на табакокурение и употребление алкоголя и с точки зрения выявления групп, требующих активной профилактики ВИЧ-инфекции [24].
Делались попытки анализа профилактических программ по принципам доказательной медицины. Выяснилось, что наиболее эффективны программы, направленные на формирование позитивных мотиваций в противоположность негативным. Программы должны отвечать на такие принципиальные вопросы как необходимость ответственности за свое счастливое будущее, умения выбрать варианты, различить факты и мифы, умение провести самоконтроль на практике, выбора приятных альтернатив в противоположность риску, умения помочь другим защитить себя [25].
Одна из наиболее авторитетных государственных программ по профилактике ВИЧ/СПИД принята в Белоруссии и рассчитана на 2011-2015 гг. На реализацию госпрограммы направлено почти 58 млн. долларов, в том числе из республиканского бюджета — 13,5 млн долларов, из местных бюджетов — 4 млн. 320 тыс. долларов, иных источников (средства Глобального фонда для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией) — 40 млн 167 тыс. долларов. Цель программы — сдерживание распространения ВИЧ-инфекции в Беларуси, снижение смертности от СПИДа. В числе основных мероприятий — лечебно-диагностическая и социально-психологическая помощь, профилактика, укрепление материально-технической базы организаций здравоохранения. Реализация новой государственной программы Белоруссии позволит предоставить антиретровирусную терапию 95% ВИЧ-инфицированным.
В России национальным координатором в области борьбы с ВИЧ/СПИДом на федеральном уровне является правительственная Комиссия по вопросам профилактики, диагностики и лечения заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека [14-26]. На заседаниях Комиссии заслушивались следующие вопросы:
• О партнерстве и взаимодействии государственных органов, гражданского общества и частного сектора в организации эффективного противодействия распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации.
• О координации действий в целях обеспечения эффективной реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения по разделу «Профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявление и лечение больных ВИЧ-инфекцией», проектов, финансируемых Глобальным фондом по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией и займом Всемирного банка.
• О мерах по повышению безопасности донорской крови и ее компонентов.
• О роли СМИ в деле повышения информированности населения о средствах и методах предотвращения заражения ВИЧ-инфекцией, снижения дискриминации и выработки толерантного отношения к людям, живущим с ВИЧ, и их семьям.
• О ходе выполнения приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения по направлению «Профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявление и лечение больных ВИЧ».
• О научных исследованиях в области профилактики, эпидемиологии, диагностики и лечения ВИЧ-инфекции, включая создание новых диагностических и антиретровирусных препаратов.
С 2006 года в России реализуется Президентская программа в области здравоохранения, в которой одно из первых мест принадлежит профилактике инфекционных заболеваний, в том числе ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявлению и лечению больных ВИЧ. Финансирование направление увеличивается с 7,8 млрд рублей в 2008 г., 9,3 млрд в 2009 г. и до 10,9 млрд в 2010-м.
В соответствии с решением Саммита «Группы восьми» Россия продолжает участвовать в международной деятельности по совершенствованию мониторинга за ВИЧ. По распоряжению Правительства РФ от 25.12.2007 г. № 1905-р в 2008-2010 годах за счет средств федерального бюджета выделен 1 млрд рублей на проведение научно-исследовательских работ и мониторинга за вирусом иммунодефицита человека, на укрепление материально-технической базы научных и лечебных учреждений, занимающихся проблемой ВИЧ/СПИДа.
В рамках реализации национального проекта и проектов Глобального фонда по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией совместными усилиями государственных и неправительственных организаций разработаны и апробированы технологии обеспечения приверженности ВИЧ-инфицированных пациентов антиретровирусной терапии, включающие формирование мультипро-фессиональных команд, внедрение консультирования по принципу «равный-равному», пред-курсовые подготовительные программы для ВИЧ-инфицированных по приему антиретровирусных препаратов. Особая забота медиков и социальных служб — семья, столкнувшаяся с проблемой СПИДа. У лиц, живущих с ВИЧ, должна быть возможность рождения здоровых детей. Сегодня новейшие технологии позволяют инфицированной женщине после профилактического лечения родить незараженного младенца. Разработаны рекомендации по соотношению и объемам заку-
пок препаратов для антиретровирусной терапии взрослых, подростков и детей старше 6 лет. Планируется совершенствовать механизмы оценки эффективности программ по профилактике ВИЧ-инфекции.
В России на региональном уровне (Москва, Ярославль, Ульяновск, Самара, Саратов, Оренбург, Калмыкия и многие другие) нередко в содружестве с международными организациями созданы и действуют программы профилактики ВИЧ-инфекции [26]. В программах делается упор на информацию о ВИЧ-инфекции, выработке активной жизненной позиции, методах профилактики. Имеются региональные программы, например, программы Санкт-Петербурга, которые носят в основном просветительский характер. Изданы буклеты, рассказывающие о путях передачи инфекции, возможных методах профилактики.
Совместно с фондом ЮНЭЙДС проводятся программы по реализации универсального доступа к лечению ВИЧ/СПИДа, профилактики и медицинской помощи в России. ЮНЭЙДС оказала квалифицированную консультативную помощь правительству России по разработке Концепции по борьбе со СПИДом, по мониторингу. ЮНЭЙДС также продолжал наращивать потенциал гражданского общества и людей, живущих с ВИЧ/ СПИДом.
В России одна из самых авторитетных программ представлена как программа для профилактики ВИЧ-инфекции и помощи ВИЧ-положительным уличным подросткам, созданная при поддержке Всемирного банка развития [27, 28, 29]. Выяснилось, что ВИЧ-инфекция в среде уличных подростков в большей степени распространена среди юношей, чем среди девушек. Возможно, это связано с тем, что юноши чаще практикуют рискованные формы поведения, чем девушки. Для формирования программ и выбора методов и формы работы важно, что доля ВИЧ-инфицированных среди уличной молодежи увеличивается по мере взросления. Если среди 15-17-летних подростков распространенность ВИЧ-инфекции составляет 30,1%, то к 18-19 годам этот показатель возрастает до 43,7%. С увеличением «стажа» уличной жизни повышается риск ВИЧ-инфицирования.
Одним из ключевых факторов, влияющих на появление ребенка на улице, является школьная дезадаптация. Склонности к уличному образу жизни способствует желание избежать психоэмоционального напряжения, вызванного ощущением неуспешности, конфликтными отношениями с учителями и одноклассниками. Большинство уличной молодежи (69,1%) не посещают никаких учебных заведений на протяжении от 1 до 5 лет, из них 44,5% не учатся уже более 3-х лет [30]. Ведение случая в условиях улицы имеет очень ограниченное применение в связи с недостатком ресурсов у уличной службы. Обычно ведение случая осуществляется специалистами нескольких служб, включая отделения дневного пребывания, кратковременного проживания и т.д. Из данной работы вытекает особо важное значение работы с группой риска до попадания ребенка на улицу. Но проблема профилактики ВИЧ/СПИД пока далека от разрешения.
Заключение
Общие принципы построения программ, проблемы реализации и мониторинга результатов
Современные формы, методы и средства профилактической работы. Проводится анализ распространенности ВИЧ-инфекции. Определяются группы населения, наиболее подверженные инфицированию, из жизненная мотивация, среда окружения. Разрабатываются методы психологического и воспитательного воздействия как среди группы, так и при личном воздействии. Создаются программы рассчитанные на работу среди детей, подростков, взрослых, как инфицированных, так и здоровых. Формы работы включаются в себя анализ статистического материала по распространенности ВИЧ-инфекции, социальноэкономического и культурного статуса общества и отдельных групп с целью построения наиболее эффективных программ, широкое просвещение общего населения, просвещение в целевых аудиториях, индивидуальную работу. Они реализуются такими методами как пропаганда здорового образа жизни, выбора постоянного партнера, семейных ценностей, ответственного поведения по отношению к собственному здоровью и к здоровью партнера, способов предохранения, самоконтроля и контроля в медицинских условиях, реализации поведения ВИЧ-инфицированного и поведения окружающих по отношению к ВИЧ-инфицированному. Средствами достижения цели являются пропаганда здорового образа жизни в средствах массовой информации, в различных возрастных, профессиональных и социальных группах населения, информация о путях распространения инфекции, способах профилактики, выявления, индивидуальная работа, включающая в себя участие волонтеров, ролевые игры.
Перспективная цель программ и мероприятий — снижение распространенности ВИЧ-инфекции, повышение информированности населения о путях ее распространения и возможностях предохранения.
В качестве наиболее отдаленных ожидаемых результатов можно указать на снижение распространенности ВИЧ-инфекции среди населения. Но реально получаемые результаты касаются отдельных групп (вертикальная передача инфекции от матери к ребенку, распространенность ВИЧ-инфекции в отдельных коллективах, например, среди заключенных или лиц нетрадиционной половой ориентации.
Программы могут быть самой разной направленности и охвата, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки.
Индивидуальные: Направлены непосредственно на субъекта. Информация подается родителями, профессионалами или средствами информации конфиденциально, что облегчает доверительность. Возможна максимальная заинтересованность объекта информации. Недостатком является резкое ограничение числа информируемых и обучаемых.
Малые группы: Непосредственная передача сведений. Активное участие всех членов группы, возможность ролевых занятий. Снижение конфиденциальности, уменьшение гибкости в подаче материала и обучении. Ограниченное число участников.
Общество: Непосредственное и косвенное влияние программ. Фокусом является все общество или профессиональная или социальная или возрастная группа. Участие средств массовой информации. Большое число участников. Ригидность в подаче материала и обучении.
Индикаторы, по которым возможно определение эффективности программы и критерии достижения успеха:
1. Число людей (по возрастам, полу, профессиям, группам риска), ознакомленных с данными по значимости, распространенности в данном регионе (в сравнительном аспекте) ВИЧ-инфекции, путях ее передачи, методах профилактики и лечения, взаимоотношениях с вИч-инфицированными.
2. В качестве самой эффективной меры профилактики принято воздержание от неконтролируемого секса. Это предполагает отсутствие раннего начала половой жизни, приверженность одному партнеру, отказ от случайного секса, применение кондомов. Контролируется опросами по числу мужчин (по возрастным группам) и женщин (по возрастным группам) в популяции
а) ознакомленных с данными программами и
б) следующих данному типу поведения.
3. Представление о сексуальной активности по возрастным группам в данной популяции и создание программ, направленных на наиболее активные группы. Число рутинных тестов на ВИЧ-инфекцию при амбулаторных визитах (по данным США число таких пациентов среди всех посетителей может достигать 0,1%) и при госпитализациях. Выяснение сексуальной активности, сексуальной самоидентификации, случаев насилия и половой эксплуатации.
4. Представление о наиболее рискованных профессиональных группах (в том числе работники транспорта, длительно убывающие из дома) и создание программ, нацеленных на предотвращение инфицирования. В данных группах, наряду с программами воздержания, широко применимы образовательные программы и программы по предохранению от случайного секса.
5. Число людей, ознакомленных с безопасными методами работы с кровью (одноразовые строго индивидуальные шприцы, умение работать с биологическим материалом, контроль доноров). Контроль числа людей, обученных безопасным инъекциям.
6. Программы по предотвращению вертикальной передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку. Число женщин, прошедших обследование в период беременности. Число инфицированных женщин, получавших антиретровирусную пневмонию. Характер родоразрешения, вскармливания. Число младенцев с врожденной ВИЧ-инфекций и инфицированных в период родов. Число специалистов, обученных по международным и национальным программам по выявлению ВИЧ-инфекции у беременных.
7. Динамика числа родов у одиноких матерей, числа беременностей и родов у девушек-подростков.
8. Число консультативных пунктов (учреждений), направленных на консультацию заинтересованных лиц, выявление у них ВИЧ-инфекции, степень доступности, оснащенности, доверительности населения и отдельных групп к данным пунктам. Число специалистов, обученных работе по международным и национальным стандартам в указанных пунктах с разными контингентами посетителей. Число людей (по полу, возрасту, профессии, вероятным путям инфицирования), обратившихся в консультативные пункты и корреляция этого числа с распространенность ВИЧ-инфекции в регионе.
нологИЯ. антимикробная ТЕРАПИЯ |
9. Распространенность в регионе (городе, стране) инфекций, передающихся половым путем, и гепатитов В и С (по полу, возрасту, социальным группам, группам риска). Рост числа указанных инфекций или уменьшение показателя распространенности с лагом в несколько лет опережает динамику показателя распространенности ВИЧ-инфекции.
10. Аналогично — контроль показателя распространенности туберкулеза в регионе.
11. Число наркоманов в регионе (пол, возраст, тип наркотика, социальная группа). Отношение к лечению. Отношение к профилактическим программам (в том числе доступность шприцев и т.д.).
12. Распространенность табакокурения в регионе и потребления алкоголя как факторов риска инфицирования.
13. Число лиц, получавших антиретровирусную терапию (по возрасту, полу, профессиям) и, аналогично, число людей по срокам выявления ВИЧ-инфекции, путям заражения и числу половых партнеров.
14. Число безработных как группа риска по инфицированию (сопряжено с ростом преступности, алкоголизма в данной категории).
15. Число всех медицинских и педагогических работников, обученных по пропаганде профилактике СПИДА и его выявлению (по международным и национальным программам).
16. Показатели информированности семей и их участие в профилактике СПИДа.
17. Число ВИЧ-инфицированных, получающих паллиативную помощь и число таких учреждений, их оснащенность. Подготовленность персонала по интернациональным и национальным программам. Число учреждений, оказывающих специализированную медицинскую помощь ВИЧ-инфицированным с туберкулезом.
18. Сироты и дети группы риска, подвергающиеся насилию и эксплуатации.
19. Число специализированных лабораторий, их оснащение, степень подготовленности персонала. Число выполненных исследований. Число исследований на сифилис и другие инфекции передающиеся половым путем.
20. Число государственных и общественных структур, работающих по программам профилактики ВИЧ-инфекции. Материальные ресурсы государственных, общественных структур, доля личных пожертвований на выполнение профилактических программ. Степень участия волонтеров.
Инструменты контроля по всем выявленным индикаторам
1. Данные государственной статистики и независимых исследований по демографическим показателям, заболеваемости и распространенности ВИЧ-инфекции, инфекций, передающихся половым путем и туберкулезу в различных возрастных, гендерных, социальных и профессиональных группах.
2. Данные государственной статистики и независимых исследований по социально-экономическим характеристикам общества.
3. Данные государственной статистики и независимых исследований по употреблению алкоголя, наркотиков, табакокурения.
4. Распространенность проституции в регионе.
5. Результаты анкетирования и/или тестирования репрезентативных групп по знанию проблемы ВИЧ-инфекции, ее профилактике, степени лич-
ного участия, знаний по эволюции СПИДа (ранее рассматривавшегося как болезнь преимущественно гомосексуалистов, распространенного в настоящее время среди гетеросексуальных лиц).
6. Результаты анкетирования и/или тестирования членов семей, врачебного, педагогического персонала, социальных работников, работников правоохранительных структур.
7. Участие средств массовой информации в пропаганде здорового образа жизни, семейных ценностей, целомудрия, отказа от курения и алкоголя.
8. Результаты работы лабораторных и медикодиагностических служб и итоги независимого аудита.
9. Контроль числа людей, прошедших обучение по соответствующим программам, контроль числа волонтеров, степени участия негосударственных структур.
10. Степень соответствия национальных программ международным.
Проблемы, которые не удается решить совокупностью профилактических мероприятий.
Любая программа действий, в том числе и по профилактике ВИЧ-инфекции, всегда будет иметь определенный процент неудач. Процент неудач при проведении профилактических программ, нацеленных на предотвращение распространения ВИЧ-инфекции, при прочих равных условиях (комплексность, обоснованность, полнота программы, выбор целевых групп, адекватности методик и реализации методов и т.д.) будет определяться управляемыми и неуправляемыми факторами.
К управляемым факторам можно отнести условия жизни населения (социальные факторы), разработанность и научно-практическую ценность программы, степень ее связи с программами иных ведомств, размер финансирования, контроль исполнения и т.д.
К неуправляемым факторам можно отнести генетические особенности популяции (например, распространенность аллелей ССЯ-5 рецепторов, обеспечивающих устойчивость к фиксации вируса).
Проблемы в реализации программ профилакти -ки ВИЧ-инфекции в различных группах населения заключаются в их государственных и общественных компонентах, межпрофессиональном и междисциплинарном взаимодействии.
Стратегическими направлениями в охране здоровья являются разработка и оперативное осуществление осуществления глобальной региональной и национальной политики в отношении здоровья и обеспечение сильной и устойчивой политической ориентации, существования понятных и доступных социальных лифтов. Требуется создание безопасного и благоприятного окружения путем вовлечения семей и общества в дело укрепления здоровья и профилактику болезней. Только на третьем месте по значимости стоит повышение эффективность и чувствительность системы здравоохранения в деле обеспечения такого обслуживания, которое учитывает нужды населения в плане доброкачественной медико-санитарной помощи при высоких и устойчивых уровнях охвата.
Можно предположить, что разработка и реализация профилактических программ в России будет аналогичной таковым в развитых странах благодаря сохранившимся системам образования и здравоохранения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Покровский В.В. (ред.) ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение. Издание второе исправленное и дополненное. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. — 488 с.
2. ВИЧ-Инфекция. Информационный бюллетень. — Москва, 2008. — № 33. — 245 с.
3. UNAIDS Joint United Nations program on HIV/AIDS. AIDS Epidemic Update, 2006, December.
4. Semaan S., DesJarlais D., Sogolow E. et al. A meta-analysis of the effect of HIV prevention interventions on the sex behaviors of drug users in the United States // Journal of Acquired Immunedefic. Syndr. — 2002. — Vol. 30. — Suppl 1. — P. S73-S93.
5. National AIDS programmes. A guide to indicators for monitoring and evalution national HIV/AIDS prevention programms for young peaple. // WHO, Geneva, 2004. http://www.who.int.hiv.en.
6. Программа профилактики ВИЧ-инфекции Всемирного Банка Развития. http://www.schoolsandhealth.org and http://www.unesco. org/education/ibe/ichae. 2008 г.
7. The Presidents emergency plan for AIDS relief. US five-year global HIV/AIDS strategy, United States Department of State. — Washington, 2004. — 103 p.
8. Centers for disease control and prevention. HIV/AIDS Surveillance Supplemental Report. AIDS cases by state and metropolitan area provided for the Ryan white care Act, June 2005. — Vol. 1l. — № 1.
9. Herbst J., Sherba R., Crepaz N. et al. A meta-analytic review of HIV behavioral interventions for reducing sexual risk behavior of men who have sex with men. // Journal of Acquired Immunedefic. Syndr. — 2005. — Vol. 39. — P. 228-241.
10. Mason J., Noble G., Lindsey B. et al. Current CDC efforts to prevent and control human immunodeficiency virus infection and AIDS in the United States through information and education. // Public Health Rep. — 1988. — Vol. 103. — P. 255-263.
11. Montgomery P., Operario D. Sexual abstinence only programmes to prevent HIV infection in high income countries: systematic review. // BMJ. — 2007. — http://www.bmj.com/content/335/7613/248.full
12. Mullen P., Ramirez G., Strouse D. et al. Meta-analysis of the effects of behavioral HIV prevention interventions on the sexual risk behavior of sexually experienced adolescents in controlled studies in the United States. // Journal of Acquir. Immunedefic. Syndrjme. — 2002. — Vol. 30. — Suppl 1. — P. S94-S105.
13. Rector R. The effectiveness of abstinence education programs in reducing sexual activity among youth. Washington DC: Heritage Foundation, 2002.
14. O'Reilly K.R., Medley A., Dennison J., Sweat M.D. Systematic review of the impact of abstinence-only programmes on risk behavior in developing countries (1990-2005). Toronto, Canada: International AIDS Conference. — 2006.
15. Stammers T. Sexual health in adolescents: «saved sex» and parental involvement are key to improving outcomes // BMJ. — 2007. — Vol. 334. — P. 103-104.
16. Advocates for Youth. (2003). Sex education and other programs that work to prevent teen pregnancy, HIV & sexually transmitted infections. Science and success. http://www.advocatesforyouth.org/ publications/ScienceSuccess.pdf.
17. Kirby D., Laris B.A., Rolleri. L. 2005. «Impact of Sex and HIV Education Programs on Sexual Behaviors of Youth in Developing and Developed Countries».FHI Working Paper Series No. 2, Family Health International, Triangle Park, N.C.
18. Manual for Integrating HIV and AIDS Education in School Curricula. 2006 Geneva: IBE-UNESCO. Available at http://www.ibe. unesco.org/AIDS/Manual/ Manual_home.htm.
19. USAID (U.S. Agency for International Development). 2002. AIDS in the Dominican Republic. Washington, DC.
20. World Bank. 2000. Issues and Options. Caribbean Group for Cooperation in Economic Development, Washington, DC.
21. World Bank/COPRESIDA. 2004a. Dominican Republic HIV/AIDS Prevention and Control Project: Initial Results. Washington, DC.
22. Schenker I., Greenblatt C. Israeli Youth and AIDS: Knowledge and Attitude Changes among High-School Students Following an AIDS Education Program // Israel Journal of Medical Science. — 1999. — Vol. 29 (10). — P. 41-47.
23. «Sex, AIDS and Israeli Youth» Poster session presented at the 12th International Conference on AIDS. — Geneva, 1997.
24. Adolescents and HIV Infection: The Pediatrician's Role in Promoting Routine Testing COMMITTEE ON PEDIATRIC AIDS. http:// pediatrics.aappublications.org/content/early/2011/10/26/peds.2011-1761.
25. Albarracin D., Gillette J.C., Earl A.N., Glasman L.R., Duratini M.R., & Ho M.H. (2005). A test of major assumptions about behavior change: A comprehensive look at the effects of passive and active HIV-prevention interventions since the beginning of the epidemic // Psychological Bulletin. — 2005. — Vol. 131. — P. 856-897.
26. Скорикова Е.А., Юсупова Ю.А., Турищева М.А. Анализ эффективности специфической антиретровирусной профилактики вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции от матери ребеку в Саратовской области // Бюллетень медицинских Интернет-конференций. — 2012. — 2. — 2. ID 2012-2-1656-T-1427.
27. http://www.mosgorzdrav.ru/mgz/komzdravsite.nsf/va_Web-Pages/page_00179?OpenDocument
28. Арефьев А.Л. Беспризорные дети России // Социс. — 2003. — № 9. — C. 61-72.
29. Смольская Т.Т., Иорик Р.В., Суворова С.В., Боголюбова О.Н., Белякова А.В. ВИЧ инфекция среди детей и молодtжи, проживающих на улице, в одном из районов Санкт-Петербурга // Международная научно-практическая конференция по проблемам ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов, 11-13 октября 2005 г., Суздаль.
30. Kissin D., Zapata D., Yorick Y., Vinogradova E. et al. HIV Seroprevalence in Street Youth, St. Petersburg, Russia // AIDS. — 2007. — Vol. 21. — P. 2333-2340.
НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
ДЕФИЦИТ ВИТАМИНА й УВЕЛИЧИВАЕТ РИСК ПНЕВМоНИИ
Исследователи из Университета восточной Финляндии выявили связь между низким уровнем витамина 0 и пневмонией. Люди с дефицитом этого витамина заболевают пневмонией в 2,5 раза чаще, чем люди с высоким уровнем витамина 0. Материалом для исследования стали истории болезни 1421 человек (в возрасте 53-73 года), проживающих в восточной Финляндии. В 1998-2001 гг. у них была взята кровь для измерения уровня витамина 0. Эти данные были сопоставлены со сведениями о заболеваемости пневмонией в 1998-2001 гг. Результаты показали, что чаще болели те, у кого было недостаточно витамина 0.
Ранее проводившиеся исследования доказали связь между дефицитом витамина 0 и ослаблением иммунитета, что приводит к респираторным инфекционным заболеваниям, так называемым «простудам».
Для жителей северных стран проблема дефицита витамина 0 актуальна по географическим причинам. Зимой из-за недостатка солнечного света уровень витамина снижается. Поэтому в Финляндии лицам старше 60 лет рекомендуется ежедневный прием 20 мкг этого важного вещества.
Источник: www.facebook.com/helixlab
