CC BY
13
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив, серия Г. Медицина, фармация и дентална медицина t.XVI. ISSN 1311-9427. Научна сесия „Медицина и дентална медицина", 31 Октомври - 1 Ноември 2014. Scientific researches of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol.XVI, ISSN 1311-9427 Medicine and Stomatology Session, 31. October- 1. November 2014.
ОЦЕНКА НА РЕНИНОВОТО НИВО ПРИ ПАЦИЕНТИ С ХРОНИЧНО БЪБРЕЧНО ЗАБОЛЯВАНЕ Е. Кумчев1, Е. Тилкиян1, И. Йотовска1, Д. Прокопова1 , Й. Рончев2, И. Ерканян1, И. Здравкова1, В. Панайотов1.
УМБАЛ „Каспела" - Пловдив; Клиника по Нефрология1, Клинична лаборатория2
ASSESSMENT OF RENIN LEVEL IN PATIENTS WITH CHRONIC
KIDNEY DESEASE E. Kumchev1, E. Tilkian1, I. Yotovska1, D. Prokopova1, Y. Ronchev2, I. Erkanian1, I. Zdravkova1, V. Panayotov1 UMHAT "KASPELA" - Plovdiv; Klinic of Nephrology1; Clinical
Laboratory2
Abstact: It is well established that the renin-angiotensin-aldosterone system RAA plays a central role in the development of arterial hypertension. Renin, an aspartate protease, highly specific towards its only substrate, angiotensinogen, is the key, first rate-limiting step enzyme of the biochemical RAA cascade, an important blood pressure regulator. A link between high SRA and kidney dysfunction and left ventricle hypertrophy was demonstrated. The aim of this study was to assess the plasma rennin level in 48 patients with chronic kidney diseses and 13 dialysis patients. The serum rennin activity in predialysis patient was 26.91 +/- 4.72 pg/ml. High serum rennin activity was detected in 11 of them - 88.04 +/- 3,17 pg/ml. The serum renin activity in haemodialysis patients was 14.36 +/- 1.39 pg/ml.
Системата ренин-ангиотензин-алдостерон и нейната дисрегулация заема основно място в патогенезата на артериалната хипертония /АХ/ и това определя важността на точното измерване на отделните и компоненти. [1,2,3] Изследването на плазмения ренин се налага в редица случай за прецизиране патогенетичния механизъм на артериалната хипертония и необходимостта от провеждане на реновазография при пациенти с доказано хронично бъбречно заболяване /ХБЗ/ и последващи интервенционални процедури при наличие или не на стеноза на реналната артерия. [4,5,6,7,8]
В предвид на това си поставихме за цел да изследваме плазмения ренин при пациенти с хронично бъбречно заболяване и различна степен на бъбречна дисфункция, вкл. и такива на хрониодиализно /ХД/ лечение. [9]
Материал и методи. Плазменият ренин е изследван при 61 пациенти - 40 мъже и 21 жени на възраст от 23 г до 71 г. с различен стадий на хронично бъбречно заболяване и трудно контролирана артериална хипертония - минимум прилагане на 3 медикамента. 48 от болните с ХБЗ са на консервативно лечение, а 13 от пациентите с бъбречна недостатъчност са на хрониодиализа с продължителност на диализното лечение от няколко месеца до 3 години. Плазменият ренин е изследван чрез ренин ELISA кит базиран на течно фазоф ензимно свързан имуносорбентен анализ, който се осъществява на сандвичев принцип. Микротитърните плаки са натоварени с моноклонални /миши/ антитела, директно
разпознаващи уникалната антигенна структура на човешката активна ренинова молекула. Аликвоти от пациентските проби, съдържащи ендогенен ренин се инкубират в кладенчета заедно с Assay buffer. След инкубацията несвързаните компоненти се отмиват. Прибавя се Enzyme Conjúgate , който представлява моноклонално анти-ренин антитяло, реагиращо с добавената пероксидаза и след инкубация несвързания Enzyme Conjúgate се отмива. Количеството на свързаната пероксидаза е пропорционално на концентрацията на ренин в пробата. На финала прибавения субстратен разтвор води до цветна оцветка, която е пропорционална на концентрацията на активния ренин в пациентската проба.
Представените диализно болни провеждаха хемолиализа в УМБАЛ "КАСПЕЛА " на апарати " FRESENIUS MEDICAL CARE 4008 S ". Бикарбонатна диализа с диализатори Fresenius polysulfone F-7, F-8, площ 1,4, 1,6 м2. Системата за обратна осмоза доставя вода с диализна електропроводимост около 5,5-5,9 микросименса. Диализни концентрати КБК-ИГ-3, КБК-ИГ-2, " Интергаленика " ООД. Na+ концентрация на диализния разтвор 140141 mmol/l . Продължителност на диализните процедури 4 ч. Кръвен поток 260-280 мл/ мин. UF съобразена с оптималното тегло на болния. Хепаринизиране за рецилкулация -Heparin 2500 IU. Начален нискомолекулен хепарин съобразен с коагулограмата на болн ия. Резултати и обсъждане. Средното рениновото ниво при
пациентите с ХБЗ на консервативно лечение /легнало положение/ е 26.91 +/- 4.72 pg/ml. (n = 48) При 11 /22.92 %/ от тези болни е установено сигнификантно повишено рениново ниво
- 88.04 +/- 3,17 pg/ml. (p<0.001) 37 /77.08 %/ от изследваните пациенти на консервативно лечение имат ренин в референтни граници - 8.94 +/- 1.23 pg/ml. Средното рениново ниво при пациентите на ХД (n = 13) е 14.36 +/- 1.39 pg/ml при започване на диализната процедура и 18.74 +/- 0.95 pg/ml при изключване. (p>0.05) При 5 (38.46%) от пациентите на диализно лечение се установи покачване на рениновото ниво в края на ХД, като при 3 е над 2 пъти от изходното ниво. (13.51+/-0.34 pg/ml с/у 27.99+/- 0.27 ) ; p<0.01 Един от диализираните пациенти с малигнена хипертония имаше повишен ренин при започване на ХД процедура
- 83.08 pg/ml, който се редуцира до 9.92 pg/ml в края на ХД. Общо при 2 болни отбелязахме редуциране на рени новото ниво в края на диализата, а при 6 от диализираните пациенти не се установи значима разлика между изходното рениново ниво и това в края на диализната процедура. При 8 от всички изследвани пациенти с повишен ренин се намериха сериозни данни за обсервиране на реновазална хипертония /над 3-4 кратно увеличение/, налагаща по-нататъшно инвазивно уточняване.
При пациентите с повишено рениново ниво на консервативно лечение приложихме терапия с директен ренинов инхибитор Алискирен. Отчете се по-добър контрол на АХ без странични явления и лабораторни отклонения в период от 3мес. При ХД пациенти се отбеляза много добър ефект след започване на терапия с Алискирен - 150мг преди и 150мг след хемодиализната процедура и 150 мг в дните без ХД. Тази схема даде и възможност за редуциране и на останалата антихипертензивна терапия. Литературните данни за прилагане на Алискирен при пациенти с напреднала бъбречна недостатъчност или на хемодиализно лечение до момента са твърде оскъдни.[10,11,12]
Артериалната хипертония може да бъде определена като резистентна, когато терапевтичната стратегия, включваща подходящ начин на живот, диета и назначените повече от три медикамента, единият от които диуретик, в адекватни дози не могат да постигнат стойности на АН под 140/90. /2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension/.Някои хипертоници се нуждаят от повече от три медикамента за постигане на добър контрол на АН. 10-20% от пациентите на хемодиализа са с резистентна на лечение хипертония. Причини за резистентност на хипертонията при ХБН са увеличен екстарцелуларен съдов обем,висока плазмена ренинова активност и активиране на РААС системата,свръхактивност на симпатикусовата нервна система,прилагането на рекомбинантен еритропоетин - чрез повишаване на периферната съдова резистентност и вискозитета на кръвта, намаляване на производството на вазодилататори / простагландини и азотен оксид /, покачване нивото на плазмения ендотелин, хиперпаратиреоидизмът. Доказан 204
факт е, че сърдечно-съдовите заболявания са основна причина за смърт при пациентите с хронично бъбречно заболяване с или без бъбречна недостатъчност или на хемодиализно лечение. Затова усилията за максимално добър контрол на артериалното налягане изискват прилагане на всички възможни терапевтични методи. От изключително важно значение в това отношение е своевременното изследване на плазмения ренин, който може да обективизира наличие или не на реновазална стеноза и необходимостта от прибягване до перкутанно ренално стентиране. То се препоръчва при двустранна ренална артериална стеноза или при едностранна с доказателства за функционална значимост. Не се препоръчва при артериална атеросклеротична стеноза, ако реналната функция остава непроменена в последните 6-12 месеца и ако хипертонията може да бъде контролирана с медикамента. При липса на критична ренална стеноза налагаща перкутанно стентиране може да се обмисли използването на реналната денервация, като иновационен метод за инвазивно лечение на резистентни ренални хипертонии, включително и при пациенти с хронични бъбречни заболявания с или без бъбречна недостатъчност или на хемодиализно лечение. Опитът с ренална денервация при пациенти на ХД лечение е изключително малък в световен мащаб. Реналната денервация е инвазивен метод, при който се извършва радиофреквентна аблация на симпатикусовите нервни влакна в стените на бъбречните артерии. Основава се на значението на симпатикусовите влияния върху бъбречното съдово съпротивление, освобождаването на ренин и натриевата реабсорбция, на повишения симпатикусов тонус към бъбреците и други органи при хипертоници. Препоръчва се инвазивните подходи да се обмислят само при пациенти с истинска резистентна хипертония с клинични стойности на систолното артериално налягане >160 mmHg или диастолно артериално налягане >110 mmHg и с повишение на артериалното налягане, доказано с амбулаторно мониториране. Независимо от повишения риск инвазивните методи за диагностика и лечение на резистентна артериална хипертония при пациенти с хронично бъбречно заболяване в комбинация с медикаментозни схеми и подходящи диализни програми, предоставят възможности за оптимизиране на терапията, подобряване на състоянието на тези болни и снижаване на рисковете от остри съдови инциденти.
Библиография:
1. Gutkin M., Levinson G.E. ,King A.S.,Lasker N. Plasma Renin Activity in End-Stage Kidney Disease, Circulation. 1969;40:563-574.
2. Sim J.J, Shi J, Calara F. et al. Association of plasma renin activity and aldosterone-renin ratio with prevalence of chronic kidney disease: the Kaiser Permanente Southern California cohort. J Hypertens. 2011 Nov;29(11):2226-35.
3. Terata S, Kikuya M, Satoh M et al.. Plasma renin activity and the aldosterone-to-renin ratio are associated with the development of chronic kidney disease: the Ohasama Study. J Hypertens., 2012,30(8):1632-8.
4. Sim J.J, Bhandari S.K, Shi J et al. Plasma renin activity (PRA) levels and antihypertensive drug use in a large healthcare system. Am J Hypertens. 2012,25(3):379-88.
5. Ruster C.,Wolf G. Renin-Angiotensin-Aldosterone System and Progression of Renal Disease. J Am Soc Nephrol, 2006, 17: 2985-2991.
6. Sealey J.E, Gordon R.D, Mantero F. Plasma renin and aldosterone measurements in low rennin hypertensive states. Trends Endocrinol Metab. 2005;16(3):86-91.
7. Glinicki P., Jeske W., Bednarek-Papierska L. et al. The ratios of aldosterone
/ plasma rennin activity (ARR) versus aldosterone / direct renin concentration (ADRR). J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2014,1-8.
8. Kazu Hamada K.,Taniguchi Y., Shimamura Y. et al. Serum level of soluble (pro) renin receptor is modulated in chronic kidney disease. Clinical and Experimental
Nephrology,2013,17;6,848-856.
9. Yoshiyuki Morishita Y.,Kusano E. The Renin-Angiotensin-Aldosterone System in Dialysis Patients. In Novel Insights on Chronic Kidney Disease, Acute Kidney Injury and Polycystic Kidney Disease. Ed. Soundarapandian Vijayakumar;Pub.InTech, March, 2012,p 7-124.
10. Iwona Zaporowska-Stachowiak I.,Karolina Hoffmann K., Wieslaw Bryl W., Andrzej Minczykowski A. Aliskiren - an alternative to angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor blockers in the therapy of arterial hypertension. Arch Med Sci.,29, 2014; 10(4): 830-836.
11. Werner C., Pöss J., Böhm M. Optimal antagonism of the Renin-Angiotensin-aldosterone system: do we need dual or triple therapy? Drugs. 2010;70(10):1215-30.
12. Imbalzano E, Scarpelli M, Mandraffino G. et al. Combination therapy
with aliskiren versus ramipril or losartan added to conventional therapy in patients with type 2 diabetes mellitus, uncontrolled hypertension and microalbuminuria. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst., 2014,p 1-9.
