CC BY
12
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив, серия Г. Медицина, фармация и дентална медицина t.XVI. ISSN 1311-9427. Научна сесия „Медицина и дентална медицина", 31 Октомври - 1 Ноември 2014. Scientific researches of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol.XVI, ISSN 1311-9427 Medicine and Stomatology Session, 31. October- 1. November 2014.
ВЪРХУ МОНОКЛОНАЛНАТА ДЕПОЗИТНА БОЛЕСТ С ОПИСАНИЕ НА СЛУЧАЙ ПРИ 18 ГОДИШЕН МЪЖ
Е. Кумчев1, Е. Чонова2, Й. Рончев3, Ж. Пешев4, И.Ерканянх УМБАЛ „КАСПЕЛА" - Пловдив; Клиника по Нефрология1, Отделение по Патоанатомия2, Клинична лаборатория3, МУ Пловдив-Катедра по обща и специална патология4
ABOUT MONOCLONAL DEPOSIT DISEASE WITH CASE REPORT AT
18-TH YEARS MAN
E. Kumchev1, E. Chonova2, Y. Ronchev3, J. Peshev4, I. Erkanyan1 UMHAT "KASPELA"- Plovdiv; Klinic of Nephrology1;
Division of Pathology2 Clinical Laboratory3 MU Plovdiv-Department of generally and clinical pathology4
Abstact: Monoclonal immunoglobulin deposit disease /MIDD/ is a very rare renal pathology /0.33%/ affecting the age between 26 to 94 years predominately the sixth decade of life. MIDD is a generalized term including light chain deposit disease, heavy chain deposit disease and light and heavy chain deposit disease. Clinical presentation is proteinuria, arterial hypertension and decline of renal function. Diagnostic are histological and ultrastructural changes in tissue of kidney biopsy. We present 18 years old male with MIDD type Randal - the youngest patient hitherto described.
Моноклоналната имуноглобулин депозитна болест /МИДБ/, включваща лековерижната, тежковерижната и леко и тежко-верижна депозитна болест, като обобщаващ термин, е изключително рядка бъбречна патология /0.33%/. Тя засяга възрастта от 26 до 94г. с превалиране в 6-та декада. Клинично се представя най-често с протеинурия, нефрозен синдром, хипертония и напредваща бъбречна недостатъчност. [1,2,3,4;]
Цел на проучването е да се представи случай на 18 г мъж с диагностицирана МИДБ тип Randal /синдром на Randal/ - най-младият пациент описан до момента в литературата с този рядък синдром.
Материал и методи: Болният /С.Г.С/ постъпва с отоци и тежка артериална хипертония Месец преди приема в клиниката получил припадък, след който е хоспитализиран с установени високи стойности на артериалното налягане, придружено с временна загуба на зрението. От 2 г. са намерени повишени серумен креатинин и урея, хематурия и наличие на белтък в урината. Пациентът е с доказана бронхиална астма. От лабораторните показатели се установи лек анемичен синдром (Hb 96-107 g/l), завишени серумен креатинин (478562 ^mol/l), урея (15,1-21,9 mmol/l), нормален общ белтък, албумин и коагулограма, леко завишен холестерол (6,2 mmol/l), протеинурия до 2,9 g/24ч, еритроцитурия и цилиндрурия. Креатининов клирънс 25,1 ml/min. Уринарният синдром показа отн.т -1022; 1020 ; рН -6,0; 6,0; белтък /3+ / пол; контрола- / 2+ / пол; захар и билирубин - отр; кетотела- отр.;
уробилиноген - неувел; Седимент: 6-7 Левк, 3-4 Еритр; контрола- 8-9 Левк, ед. епит. кл-и, 2-3 гранулирани. цилиндри на поле; контрола- 6-8 Левк, 3-4 Еритр, единични гранулирани. цилиндри, бактерии; контрола- 6-7 Еритроцита, 3-4 Левкоцита, плоски епителни клетки; Количествено определен белтък в 24ч-урина - 2,93; 2,44 g/244. ; Урокултури - посявките останаха стерилни; Имунологичните изследвания установиха в референтни граници анти ds-DNA,p-ANCA,c-ANCA, антикардиолипи-нови и антифосфолипидни антитела (anti PLA IgG- <10; anti PLA IgM - < 10) . Капа леки вериги /s/ - 44,36; Ламбда леки вериги /s/ -21,71 ; Ratio капа:ламбда - 2.04 (повишено; референтни граници. 0,26 - 1,65). ; kappa /и/ - 81,3 mg/24 ч; lambda /и/ - 123,72 mg/ 24ч. Ехография: Десен бъбрек - Нормална топика. Надлъжен р-р 104 мм. Паренхим 19 мм, с повишена ехогенност и заличена кортико-медуларна граница. Нарушен индекс паренхим/пиелон, без конкременти и дренажно нарушение. Ляв бъбрек - Нормална топика. Надлъжен р-р 107 мм. Паренхим 19 мм, с повишена ехогенност, хетероехогенен. Заличена кортикомедуларна граница. Нарушен индекс паренхим/пиелон. Без конкременти и дренажно нарушение. Компютър томографско изследване - бъбреци с нормална топика и размери, повишена плътност. Не се установяват увеличени парааортални и ретроперитонеални лимфни възли. Консултация с офталмолог: Нормален преден очен сегмент. Очно дъно: окули утреускве - тежка хипертонична и от бъбречен произход ретинопатия. Исхемия по цялата ретина с влажни ексудати и оток на макулата. Контрола- VOD-0,7; VOS =0,7; Офталмоскопия - значително намалял оток на макулата и заден полюс. Обратно развитие на исхемията със значително намаляване на влажните ексудати. От пункционната бъбречна биопсия се установи хистологична картина съвместима с лековерижна депозитна болест /ЛВДБ/ - 1 гломерул със запазена структура, 2 хиалинизирани и 4 с натрупване на ацелуларна еозинофилна, PAS позитивна и Congo red негативна материя в мезангиума, по външната страна на базалните мембрани на събирателните каналчета и в близкия до тях интерстициум. Съдови промени липсват. Голяма част от извитите каналчета са изчезнали, а интерстициумът е фиброзно уплътнен на широки полета, умерено инфилтриран с лимфоидниклетки. /виж прил. снимки 1,2/
Обсъждане: Моноклоналната имуноглобулинова депозитна болест и в частност ЛВДБ е необикновена гамапатия, която трябва да се подозира и търси внимателно при пациенти с данни за бъбречно заболяване и лимфоплазматична патология при която могат да се произвеждат моноклонални леки вериги, като миелом, макроглобулинемия, лимфом, хронична лимфоцитна левкемия.[6,11,13] Понякога може да се развие години след поставяне на диагноза моноклонална гамопатия с неопределено значение. [20] При ЛВДБ преференциално могат да се засегнат не само бъбреците, но и сърцето, нервна система, черен дроб и др. и често има различни клинични изяви. [ 12,14 17] Диагнозата е сигурна, когато се установят моноклонални леки вериги в серум и/или урината, а бъбречната биопсия показва характерни морфологични промени и положително оцветяване показващо наличие на ламбда или капа леки вериги. Трябва да се отбележи, че по време на провеждане на бъбречна биопсия около 30% от пациентите нямат установими моноклонални протеини в серум или урина. Наред с това пациентите могат да нямат сигурни лимфоплазматични нарушения, а моноклоналните леки вериги да се установяват само интермитентно и в ниски количества в серума и урината.[20,22] Доказването на леки вериги в бъбречния биоптат също е доста трудно поради наличие и на фоново оцветяване, дори при използване на високоспецифични антитела към леките вериги. Характерно за бъбречното засягане е наличието на протеинурия и устаноявване на нефротичен синдром в 30-50% от случаите. При пункционна бъбречна биопсия се установява нодуларна гломерулосклероза в 50% от пациентите с и при 25% от тези без нефрозен синдром. Наред с това се намира мезангиална експанзия, задебеляване на тубулната базална мембрана и тубулна атрофия.[5,9,16,17] Средната преживяемост на пациентите е 18 месеца от поставяне на диагнозата, но при своевременно започване на терапията пациентите достигат терминална бъбречна недостатъчност и се включват на диализно лечение или се трансплантират, а леталния изход е свързан със засягането на други органи и системи.[22] Резултатиет от бъбречната трансплантация за лоши с кратка 208
преживяемост на трансплантирания бъбрек.[8,10,21] През 1976 г. Randall и сътр. първи докладват двама пациенти с терминална бъбречна недостатъчност. [15] В представения от нас случай се установява патогномоничната находка характерна за синдрома на Randall -PAS позитивни, Congo red негативни неорганизирани грануларни отлагания по базалните мембрани на гломерулите и тубулите, съчетани с начална нодуларна гломерулосклероза / тип Randall/. По-рядко в тези случаи се установява липсващи перитубулни, периваскуларни депозити, както и екстаренални прояви /non-Randall/. С липсата на васкуларни промени, и с наличните интерстициални лезии, представения случай, може да се приеме, като особен вариант на Randall. В 10-20% от болните с ЛВДБ и до 40% при тежко-верижна депозитна болест не се установяват моноклонални компоненти в серума и урината, но променено отношение на капа/ламбда леки вериги в серум или урина се намира в 94-100% от болните с ЛВДБ, както е при описания пациент. Допълнителна яснота би могло да внесе провеждане на електронно-микроскопско изследване за верифициране наличие на фибрилерни структури, но тежкото състояние на пациента и напредналата бъбречна недостатъчност не позволиха по-оптималното хистологично прецизиране.
В заключение, представеният случай представлява клиничен и научен интерес, поради изключително рядката честота на подобна бъбречна патология и е първия в литературата при пациент на 18 г. възраст.
Библиография:
1. Adam Z, Krejcí M, Pour L. et al. Complete remission of nephrotic syndrome and improvement of renal function in a patient withlight chain deposition disease following high dose chemotherapy with transplantation of autologous haematopoietic stem cells. A case study and review of literature. Vnitr Lek. 2009 Nov;55(11):1089-96.
2. Bridoux F, Delbes S, Sirac C. et al. Renal disorders associated with monoclonal gammopathies: diagnostic and therapeutic progress. Presse Med. 2012 Mar;41(3 Pt 1):276-89. Epub 2012 Jan 13
3. Buxbaum J, Gallo G. Nonamyloidotic monoclonal immunoglobulin deposition disease. Light-chain, heavy-chain, andlight- and heavy-chain deposition diseases. Hematol Oncol Clin North Am. 1999 Dec;13(6):1235-48.
4. Cantillo J., López R, Andrade R.A. Nefropatía no amiloidea por depósito de inmunoglobulinas monoclonales . A propósito de un caso de enfermedad idiopática por depósito de cadenas ligeras., Biomédica 2009;29:531-8
5. Gokden N, Barlogie B, Liapis H. Morphologic heterogeneity of renal light-chain deposition disease. Ultrastruct Pathol. 2008 Jan-Feb;32(1):17-24.
6. Herrera G.,Renal Lesions Associated With Plasma Cell Dyscrasias.Practical Approach to Diagnosis, New Concepts, and Challenges. Arch Pathol Lab Med,Vol 133, 247-267, 2009.
7. Krishnan SG, Valderrama E, Wagner JD. Et al.Monoclonal gammopathy presenting as recurrent nephrotic syndrome: therapeutic implications.Am J Med Sci.2007 May;333(5):313-6.
8. Kuypers DR, Lerut E, Claes K, Evenepoel P, Vanrenterghem Y. Recurrence of light chain deposit disease after renal allograft transplantation: potential role of rituximab? Transpl Int. 2007 Apr;20(4):381-5.
9. Larsen CP, Bell JM, Harris AA, Messias NC, Wang YH, Walker PD. The morphologic spectrum and clinical significance of light chain proximal tubulopathy with and without crystal formation. Mod Pathol. 2011 Nov;24(11):1462-9. doi: 10.1038/modpathol.2011.104. Epub 2011 Jun 24.
10. Leung N, Lager DJ, Gertz MA, Wilson K, Kanakiriya S, Fervenza FC. Long-term outcome of renal transplantation in light-chain deposition disease. Am J Kidney Dis. 2004 Jan;43(1):147-53.
11. Lin J., Markowitz G.S., Valeri A. et al. Renal Monoclonal Immunoglobulin Deposition Disease: The Disease Spectrum. J Am Soc Nephrol 12: 1482-1492, 2001
12. Masai R, Wakui H, Togashi M. et al. Clinicopathological features and prognosis in immunoglobulin light and heavy chain deposition disease. Clin Nephrol. 2009 Jan;71(1):9-20.
13.Pozzi C, D'Amico M, Fogazzi GB et al. Light chain deposition disease with renal involvement: clinical characteristics and prognostic factors. Am J Kidney Dis. 2003 Dec;42(6):1154-63.
14.Pozzi C, Locatelli F. Kidney and liver involvement in monoclonal light chain disorders. Semin Nephrol. 2002 Jul;22(4):319-30.
15.Randall RE, Williamson WC Jr, Mullinax F, Tung MY, Still WJ. Manifestations of systemic light chain deposition. Am J Med. 1976 Feb;60(2):293-9.
16.Sanders PW. Light chain-mediated tubulopathies. Contrib Nephrol. 2011;169:262-9. Epub 2011 Jan
20.
17.Sanders P.W.Disproteinemias and Amyloidosis. Monoclonal Light-Chain Deposition Disease. In Greenberg A. Primer on Kidney Diseases, 5th ed.,Ch 27, PA, 2009.
18.Santostefano M, Zanchelli F, Zaccaria A, Poletti G, Fusaroli M. The ultrastructural basis of renal pathology in monoclonal gammopathies. J Nephrol. 2005 Nov-Dec;18(6):659-75.
19.Sundaram S, Mainali R, Norfolk ER, Shaw JH 4th, Zhang PL. Fibrillary glomerulopathy secondary to light chain deposition disease in a patient with monoclonal gammopathy. Ann Clin Lab Sci. 2007 Autumn;37(4):370-4.
20.Takafumi O., Ken-ichi M., Tomoaki N. et al. Light Chain Deposition Disease Developing 15 Years Following the Diagnosis of Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance. Inter Med 48: 101104, 2009.
21.Tanenbaum ND, Howell DN, Middleton JP, Spurney RF. Lambda light chain deposition disease in a renal allograft. Transplant Proc. 2005 Dec;37(10):4289-92.
22.Tsakiris D.J., Vianda S. Stel V.S.,2, Patrik FinneP.et al. Incidence and outcome of patients starting renal replacement therapy for end-stage renal disease due to multiple myeloma or light-chain deposit disease: an ERA-EDTA Registry study. Nephrol Dial Transplant,2010,25:1200-1206.
