CC BY
19
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив, серия Г. Медицина, фармация и дентална медицина t.XVI. ISSN 1311-9427. Научна сесия „Медицина и дентална медицина", 31 Октомври - 1 Ноември 2014. Scientific researches of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol.XVI, ISSN 1311-9427 Medicine and Stomatology Session, 31. October- 1. November 2014.
ИМУННИ ГЛОМЕРУЛОПАТИИ ПРИ ПАЦИЕНТИ СЪС ЗАХАРЕН
ДИАБЕТ В НАПРЕДНАЛА И СТАРЧЕСКА ВЪЗРАСТ КЛИНИ-КО-МОРФОЛОГИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА
Е. Тилкиян1, В. Минкова2 , Ст. Владева3, И. йотовска1, Е. Кумчев1, Д. Прокопова1, И.Здравкова1,й. Рончев4 УМБАЛ „Каспела" Пловдив - Клиника по Нефрология1, Клиника по Ендокринология3, Клинична лаборатория4; ВМА София-Катедра по обща и клинична патология2
IMUUNE GLOMERULOPATHY AT DIABETIC PATIENTS IN ADVANCED AND SENILE IN YEARS
E. Tilkian1, V. Minkova2, St. Vladeva3, I. Yotovska1, E. Kumchev1, D. Prokopova1, I. Zdravkova1, Y. Ronchev4 UMHAT "KASPELA" Plovdiv1 - Klinik of Nephrology1, Clinic of Endocrinology3;Clinical Laboratory4 ; VMA Sofia, Department of generally and clinical pathology2,
Abstact: Longer life duration in last decades lead to more frequent kidney damage in older patients. The aim of our study is to reveal the clinical and histological data of immune nephropathies in old / over 65 years / diabetic patients. We present 9 patients aged 65 to 82. Histology of kidney biopsy reveals immune nephropathy in 6 patients - 2 with microscopic polyangiitis, 1 lupus nephropathy, 2 minimal change disease, 1 amyloidosis. 1 patient has hypertensive kidney disease. Three of these patients have data of diabetic glomerulosclerosis. Kidney biopsy reveals pure diabetic nephropathy in 2 patients. Therapy according to histological data leads to substantial improvement of clinical condition and kidney function.
Увеличената продължителност на живота през последните декади доведе и до по-голяма честота на бъбречната патология при възрастни пациенти. Нараства и броят на имунните заболявания при тези болни, включително системни болести, гломерулонефрити, васкулити и др. [1,2,3,4] Промените които настъпват в бъбреците с напредване на възрастта имат свои специфични особености и трябва да се имат предвид при диагностичната оценка на бъбречната патология при тези болни. [5,6,7,8] . При пациентите в напреднала възраст е по-голяма вероятността тези болести да останат неразпознати и съответно неадекватно лекувани. Най-често, своевременното им диагностициране закъснява поради атипичен старт и протичане, съпътстващите заболявания, като захарен диабет, артериална хипертония, исхемична болест на сърцето, хронична застойна сърдечна недостатъчност, уроинфекции, простатен аденом и др. Значителната честота на тези заболявания често
отклонява диагностичното мислене от възможността да се търсят гломерулонефрити и други имунни заболявания. Същевременно, поради повишения риск, е доказана и по-ниска биопсична активност при възрастни пациенти.[9] Увеличената продължителност на живота, подобрената ранна диагностика, профилактика и лечение на захарния диабет доведе до значително нарастване в световен мащаб на пациентите диабетици. Международната федерация по диабет предвижда броя на хората със захарен диабет да се увеличи от 366 милиона през 2011 година на 552 милиона през 2030 г., в това число и възрастни диабетици. Развитието на диабетна нефропатия при около 40% от болните диабетици и нейната клинична изява, нерядко маскират и отклоняват клиничното мислене към търсене на имунни нефропатии при пациентите-диабетици и особено при тези в напреднала и старческа възраст. [10,11,12,13,14] Това се дължи и на факта, че по принцип болни с клинико-лабораторни данни за диабетна нефропатия не се биопсират. Поради всичко това си поставихме за цел да проучим честотата на имунните гломерулопатии, хистологичните и клинични особености, както и терапевтичното повлияване при пациенти-диабетици в напреднала и старческа възраст.
Материал и методи. Проследени са 9 пациенти на възраст от 65 до 82 г. със захарен диабет тип 2 и клинико-лабораторни данни за бъбречна патология - наличие на протеинурия, артериална хипертония с или без повишение на серумния креатниин и урея и др. При болните наред с изследване на основни хематологични и биохимични параметри и урина се проведоха и редица имунологични изследвания, включващи анти ds-DNA, p-ANCA, c-ANCA, антикардиолипинови и антифосфолипидни антитела, капа леки вериги /s/; ламбда леки вериги /s/; Ratio капа:ламбда /и/. При всички пациенти е проведена пункционна бъбречна биопсия /ПББ/ за хистологично верифициране на диагнозата. Основни показания за провеждане на ПББ бяха продължителност на диабета под 5 години, наличие на нефротичен синдром, бързо прогресираща бъбречна недостатъчност, липса или начални промени на диабетна ретинопатия, положителни имунологични изследвания.
Резултати и обсъждане. При 7 от пациентите ПББ доказа наличие на имунна нефропатия, от които при 2 болни микроскопски полиангиит, при 1 лупусна нефропатия, при 1 бъбречна амилоидоза, при 2 гломерулонефрит с минимални промени, при 1 хипертоничен бъбрек с исхемични лезии. Трима от тези 7 пациенти имаха хистологични данни и за диабетна нефропатия, наред с хистологичните белези за имунна гломерулопатия. При 2 от изследваните болни ПББ доказа само наличие на диабетна нефропатия без данни за имунна нефропатия. Единият от пациентите с нефротичен синдром и данни за гломерулонефрит с минимални промени беше приемал продължително нестероидни противовъзпалителни средства, а при други двама хистологичното изследване доказа наличие на бъбречна амилоидоза. Проведена е патогенетична терапия със кортикостероидни субпулсове - 3 дни по 250 mg, в някои случаи съчетана със субпулс циклофосфамид еднократно по 5.0 mg/kg. При някои от пациентите кортикостероидното лечение е продължено перорално (0.5 mg/ kg) при постоянен контрол на кръвно-захарния профил и промяна в инсулиновите дози при необходимост. При болните с данни за системен лупус и микроскопски полиангиит е продължено и интермитантното прилагане на субпулсове циклофосфамид за 3-6 месеца при контрол на хематологичните и биохимични показатели. Към терапевтичната схема са включени антикоагуланти и антиагреганти, особено при тези с изразен нефрозен синдром и данни за хиперкоагулация. След започване и провеждане на патогенетична терапия е отбелязано значително подобрение в общото състояние с овладяване на нефротичния синдром, параклиничните изследвания и стациониране на увредената бъбречна функция. Не се отбелязаха сериозни нарушения във въглехидратния метаболизъм, диабетна кетоацидоза или драстично увеличение на инсулиновите нужди при пациентите на кортикостероидно лечение. Няма установени и насложени тежки възпалителни състояния, както интеркурентни, така и обостряне на стари хронични такива, налагащо спиране на патогенетичното лечение. При пациенти с нефритен синдром и прогресивно влошаване на серумния креатинин и урея хистологичната диагноза верифицира наличие на системен 212
лупус и микроскопски полиангиит. Няколко месеца след старта на патогенетичната терапиа при тези пациенти се доказа подобрение в една или друга степен на бъбречната функция и редуциране на серумния креатинин. При Както се вижда от представените хистологични резултати само при 2 от всички 9 пациенти се установи само наличие на диабетна нефропатия, не изискваща допълнително патогенетична терапия. В предвид на получените резултати, ние предлагаме критерии, които да се ползват при вземане на решение за провеждане на ПББ при пациентите със захарен диабет. Те включват: 1/ Липса на други прояви на късен дегенеративен синдром - диабетна ретинопатия; 2/ По-тежко протичане на нефропатията с наличие и на системни прояви, които трудно биха се обяснили само с диабетна нефропатия;3/ Бързо развитие на високостепенна протеинурия; 4/ Трудно-контролируема артериална хипертония; 5/ Наличие на еритроцитурия не свързана с калкулоза, аномалия, тумурен процес или друга известна причина; 6/ Неповлияващ се от лечение с еритропоетин анемичен синдром; 7/ Бърза прогресия на бъбречната недостатъчност; 8/ Захарен диабет с малка давност или новооткрит; 9/Положителни имунологични изследвания- ANA, dsDNA, p- ANCA, c-ANCA, антифосфолипидни антитела и др. [15]
В заключение, считаме за наложително хистологичното верифициране при всички пациенти със суспектни данни за имунна нефропатия, независимо от наличието на захарен диабет и напредналата възраст, което ускорява започване на патогенетично лечение и оптимизира терапевтичния отговор и дългосрочната прогноза при тези болни.
Библиография:
1. S. Feriozzi, A. Onetti Muda et al. Glomerulonephritis in elderly patients. Contributions to nephrology.,1993; 105;122-126.
2. Cattran D. Glomerulonephritis in the elderly. Nephrology and Urology in the Aged Patient. Developments in Nephrology, 1993,34, 73-82
3. Ruth M, Tarzi B, Pusay Ch. Vasculitis: Risks and rewards of treating elderly patients with vasculitis.Nature Reviews Nephrology, 2011, 7, 253-255.
4. Higgins R.M.,Goldsmith D.,Connolly J. Vasculitis and rapidly progressive glomerulonephritis in the elderly. Postgrad Med J, 1996; 72: 41-44.
5. Silva F.G.The aging kidney: a review, part I. International Urology and Nephrology, 2005; 37(1):185-205.
6. Devaraj Munikrishnappa. Chronic kidney disease in the elderly - a geriatrician's perspective.The Aging Male, 2007; 10(3) :113-137
7. Manuel H. M., Fernández-Reyes M., Sánchez R. et al. Elderly patients with chronic kidney disease:outcomes after 5 years of follow-up. Nefrologia, 2012;32(3):300-5
8. Heras M.,Fernández-Reyes M.,Sánchez R. et al. Serum uric acid as a marker of all-cause mortalitycin an elderly patients cohort. Nefrologia 2012;32(1):67-72.
9. Shigehiro Uezono, Seiichiro Hara, Yuji Sato et al.Renal biopsy in elderly patients: a clinicopathological analysis. Renal Failure, 2006;28(7):549-555.
10. Ghanavati T., Mohammad J.S., Goharpey S., Arastoo A. Functional balance in elderly with diabetic neuropathy. Diabetetes research and clinical practice, 2012; 96, 24 - 28.
11. Araki S, Nishio Y, Araki A. et al. Factors associated with progression of diabetic nephropathy in Japanese elderly patients with type 2 diabetes: sub-analysis of the Japanese Elderly Diabetes Interv ention Trial. Geriatr Gerontol Int. 2012;12, Suppl 1:127-133
12. Blicklé J.F, Doucet J., Krummel T., Hannedouche T. Diabetic nephropathy in the elderly. Diabetes Metab. 2007 Apr;33 Suppl 1:S40-55.
13. Joseph A.J, Friedman E.A. Diabetic nephropathy in the elderly. Clin Geriatr Med. 2009 Aug;25(3):373-389.
14. Williams M.E., Stanton R. C. Kidney Disease in Elderly Diabetic Patients,In: Geriatric Nephrology Curriculum, Copyright, 2009, American Society of Nephrology,1-8.
15. Nishino T.,Minam K.,Tadashi Uramatsu T. et al. An Elderly Patient with Diabetic Nephropathy Complicated by ANCA-associated Nephritis, Intern Med, 2012, 51: 1227-1232.
