CC BY
3
гепатобилиарной системы выявлен у подростков, проживающих в районах (I—II) Уфы и г. Стерлитамака, с высоким уровнем загрязнения воздуха специфическими примесями, оказывающих гепатотропное действие. Так, распространенность среди подростков риска развития заболеваний желудочно-кишечного тракта в I, II селитебных районах Уфы составила 10,7, 7,1%, против 5, 2,1% в III, IV районах в г. Стерлитамаке — соответственно 8,7 и 14,1% в I, II районах, против 6,4%, 4,3% в III, IV. Риск развития у подростков патологии почек и изменений иммунного статуса имеет тенденцию к снижению при увеличении расстояния районов проживания от ПК.
Здоровых подростков с небольшим риском развития заболеваний больше среди живущих в городе сравнения (50,9% против 38,9 и 40,3% d городах с ПК).
Хлорированные углеводороды обнаружены в моче у 53,1—74,1% детей, проживающих в центрах нефтехимии, химии, и отсутствуют у детей города сравнения. Получена тесная связь между концентрацией хлорированных углеводородов в воздухе и числом детей, в моче которых они определялись (г = 0,94; р < 0,05). Уровень болезней печени и желчных путей коррелировал с числом лиц, у которых были обнаружены углеводороды. Среди болезней органов пищеварения 35,0—42,1% приходится на патологию гепатобилиарной системы у детей, живущих в промышленных центрах, что достоверно выше, чем в контроле (7,5%). Дети, проживающие в городах с ПК, болезнями печени и желчных путей болеют 2—5,4 раза чаще сверстников из города сравнения (р < 0,001).
Выявлена тесная корреляционная зависимость между суммарным загрязнением атмосферного воздуха (по показателю р) и риском развития болезней нервной системы (г =0,86; р < 0,05), желудочно-кишечного тракта (г = 0,67; р < 0,05), печени и желчных путей (г = 0,80; р < 0,05), расстройств иммунной системы (г =0,89; р < 0,01).
Многокомпонентное загрязнение объектов окружающей среды в регионах нефтехимии, химии обусловливает опасность комбинированного и комплексного воздействия на население.
Смесь, включающая специфические примеси (а-ме-тилстирол, хлорированные углеводороды, пыль), участвует в формировании высокого (> 0,95) риска развития заболеваний органов дыхания у подростков с долей вклада 22,2%.
Комбинированное ингаляционное действие а-метил-стирола, хлорированных углеводородов может обуслов-
ливать высокий риск развития заболеваний печени с долей вклада 56,6%.
Выявлена сильная зависимость между содержанием ртути в атмосферном воздухе и питьевой воде и высоким риском (> 0,95) развития заболеваний почек (Л = 0,896; г = 0,88; р < 0,05) с ведущей ролью перорального поступления (80,3%).
Таким образом, в промышленных центрах нефтехимии и химии выявлен высокий риск развития заболеваний у подростков болезнями нервной системы, желудоч-но-кишечного тракта, в том числе печени и желчных путей, расстройств иммунного статуса, обусловленных комбинированным и комплексным воздействием специфических загрязнителей атмосферного воздуха с долей вклада 22,2—80,3%. Подтверждением этой зависимости является циркуляция в организме детей хлорированных углеводородов.
Литература
1. Внутренние болезни и функциональные расстройства в подростковом возрасте // Охрана здоровья подростков / Под ред. Л. Т. Антоновой, Г. Н. Сер-дюковской. - М., 1993. - С. 5-94; 249-300.
2. Гичев Ю. П., Поляков Я. В., Шорова Т. В. // Гиг. и сан. - 1983. - № 2. - С. 25-30.
3. Нагорный 77. А. Комбинированное действие химических веществ и методы его гигиенического изучения. — М. — 1984.
4. Оценка риска для здоровья. Опыт применения методологии оценки риска в России / Руководитель проекта С. М. Новиков. — М., 1999.
5. Рахманин Ю. А., Сидоренко Г. И., Михайлова Р. И. // Гиг. и сан. - 1998,- №4,- С. 13-19.
6. Рахманин Ю. А., Ревазова Ю. А. // Проблемы диагностики донозологических состояний в профилактической и клинической медицине. — М., 2003. — С. 106-108.
7. Сабирова 3. Ф., Аскарова Я. 77., Чанышева Н. Ф.,Ма-сайко Г. А. // Гигиенические аспекты охраны здоровья населения. - Уфа, 1990. - С. 87-88.
8. Сидоренко Г. П., Кутепов Е. 77. // Гиг. и сан. - 1998. - №4. - С. 35-39.
9. Теория вероятностей и математическая статистика // Под ред. В. А. Колемаева. — М., 1991.
10. Теория статистики / Под ред. Р. А. Шмойловой. — М., 1999.
Поступила 26.03.04
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2004
УДК 613.95:616.24-018.73-092:612.017.1]-078.33
В. Д. Иванов, А. К. Маковецкая, Е. А. Смагина
ОЦЕНКА МЕСТНОГО ИММУНИТЕТА СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК ДЫХАТЕЛЬНОГО ТРАКТА В ДИАГНОСТИКЕ ДОНОЗОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
ГУ НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А. Н. Сысина РАМН, Москва
В условиях резкого ухудшения во всем мире экологической ситуации весьма актуальным для современной гигиенической науки представляется поиск адекватных подходов, позволяющих выявлять воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды на здоровье населения. При этом особую важность приобретает изучение их действия на иммунную систему человека, поскольку она является одной из наиболее чувствительных систем, тонко реагирующих на изменения окружающей среды, что в свою очередь может позволить своевременно выявлять развитие патологических процессов в организме.
В клинической иммунологии для первичного выявления грубых поломок и дефектов иммунной системы широко используются унифицированные и стандартизованные лабораторные методики оценки иммунного статуса.
Однако в современной практике отечественных эколого-гигиенических исследований состояния здоровья больших контингентов населения возникла проблема возможности применения неинвазивных методов получения биологического материала для иммунологического обследования в связи с невозможностью осуществления в ряде отдаленных регионов страны широких клинико-лабораторных исследований.
Известно, что слизистые оболочки человека играют важную барьерную роль в защите организма от действия неблагоприятных факторов окружающей среды. Дыхательный тракт является "входными воротами" для загрязнителей окружающей среды, и от состояния иммунной защиты со стороны слизистых оболочек зависит степень контакта, мера вхождения неблагоприятного фактора, вдыхаемого человеком. Показатели функции иммунной
системы слизистых оболочек (активность лизоцима, секреторного IgA и некоторых других) являются весьма информативными в оценке уровня защиты слизистых от вредных факторов окружающей среды.
В связи с этим с середины 90-х годов в ГУ НИИ ЭЧ и ГОС им. А. Н. Сысина РАМН был предложен и апробирован в некоторых регионах Российской Федерации комплекс методов оценки функционирования слизистых оболочек носа, обеспечивающих местную иммунную защиту, по ряду показателей с последующей постановкой предварительного диагноза [3]. Использовали минимально необходимый набор показателей, характеризующих состояние местного иммунитета (в слюне человека определяли уровни титра гетерофильных антител, R-бел-ка, секреторного IgA, бактериальная обсемененность зева, активность лизоцима и бактерицидная активность слюны), который широко применяется в эколого-гигие-нических исследованиях [2, 3]. Использованные тесты [5] в комплексе с информацией о состоянии других функциональных систем организма на основе анамнестических и анкетных данных, а также результатов наружного осмотра обследуемых лиц врачами-специали-стами позволили объективно оценить состояние иммунной системы. При этом состояние иммунного статуса оценивали как норму, дисфункцию иммунной системы, иммунодефицит.
Такой подход позволял выявлять иммунопатологические изменения в иммунном статусе человека, но не давал возможности оценить характер этих изменений, поскольку диагнозы ставились на основании количества измененных показателей без учета их направленности, что ограничивало его применимость в гигиенических по-пуляционных исследованиях. Все вышеизложенное заставило усовершенствовать существующую классификацию состояний иммунной системы человека с учетом перманентности проявления нарушений при воздействии на организм факторов окружающей среды.
Цель работы — разработка системы изучения и критериев оценки показателей иммунитета у детского контингента в условиях массового гигиенического исследования. Реализацию цели осуществляли в решении следующих задач.
1. Верификация ранее разработанной классификации состояний иммунного статуса на основании показателей местного иммунитета и факторов естественной резистентности, данных анкетирования и внешнего осмотра на примере организованного детского населения Москвы.
2. Модификация имеющейся классификации состояний иммунного статуса с учетом местного иммунитета.
3. Оценка особенностей соотношений состояний иммунного статуса детей по старой и новой классификациям.
Эпидемиологическое исследование организованного детского населения проводили в детских учреждениях Центрального административного округа Москвы. Состояние иммунного статуса детей 5-6- и 7-летнего возраста изучали в динамике в течение 2—8 мес. Всего было обследовано 230 детей. На первом этапе обследования опрашивали родителей по специально разработанной анкете для вынесения субъективного предварительного заключения о состоянии здоровья ребенка. На втором этапе обследования проводили объективную оценку психического и физического развития ребенка. Оценивали состояние кожных покровов, видимых слизистых, языка, зубов, небных миндалин, пальпировали доступные группы лимфатических узлов. Третий этап (иммунологическая диагностика) включал оценку местного иммунитета и неспецифической резистентности неинвазивными методами (в качестве биосубстрата использовали слюну), поскольку согласно многочисленным данным литературы их изучение имеет большую значимость в гигиенических популяционных исследованиях [1,4].
Классификацию состояния иммунной системы осуществляли по следующей схеме: норма (дети, у которых
по данным анкетирования и осмотра не выявлено патологических отклонений, а при постановке иммунологических тестов изменений или не было, или они были незначительны), дисфункция иммунной системы (редко болеющие дети — не чаще 1—2 раза в году без хронической патологии, при постановке иммунологических тестов у них выявлялись отклонения не более чем по 2 показателям), иммунопатология (дети, имеющие различные хронические заболевания, часто болеющие — не реже 3—4 раз в году, страдающие аллергическими заболеваниями, имевшие отклонения по 3 иммунологическим показателям и более).
В соответствии с критериями, представленными в существующей на настоящий момент классификации состояний иммунной системы человека, обследуемым детям были поставлены следующие диагнозы: норма (36% обследованных), дисфункция иммунной системы (39%), иммунопатология (25%).
Однако этот методический подход основывается на количестве измененных показателей. Метод не учитывает, что разнонаправленные изменения в различных лабораторных иммунологических показателях могут отражать процессы, имеющие различную прогностическую значимость.
Представляется также, что число иммунологических тестов можно сократить до 5, исключив определение Я-белка, поскольку значимое повышение его уровня происходит при наличии тяжелых патологических процессов в организме (онкологические, аутоиммунные заболевания), а при донозологических состояниях его уровень не поднимается выше критического.
Для устранения вышеперечисленных недостатков существующей методики был проведен комплексный анализ результатов анкетирования, наружного осмотра и иммунологического лабораторного тестирования с учетом современных научных представлений о стадийности адаптационных процессов. Результаты, полученные в ходе исследования, позволили на основании данных направленности сдвигов учитываемых иммунологических показателей на различных стадиях адаптации, выделить ряд стадий компенсаторно-приспособительных реакций организма и усовершенствовать классификацию состояний иммунного статуса.
Норма. Диагноз устанавливается на основании следующих критериев: нет отклонений ни в лабораторных иммунологических показателях, ни при осмотре и по результатам анкетирования. Дети болеют редко (1—2 раза в году). Установление этого диагноза также возможно при наличии единичных отклонений и отсутствии отклонений в других показателях: единичный кариес зубов и увеличенные лимфатические узлы, незначительно повышенный уровень бактериальной обсемененности зева, наличие одного сниженного лабораторного показателя. Выявляемые указанные единичные отклонения можно интерпретировать как следствие перенесенных в прошлом местных воспалительных процессов, стрессовых ситуаций.
Напряжение адаптации. Характерно наличие от 1 до 4 повышенных иммунологических лабораторных показателей. При осмотре наблюдается наличие одного или нескольких очагов различных тканевых воспалительных процессов (чаще гипертрофия миндалин, кариес зубов), причем их количество увеличивается с увеличением количества повышенных лабораторных показателей. Дети болеют редко, может выявляться аллергия. Это состояние можно рассматривать как развитие физиологической приспособительной реакции на антигенное воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды.
Дисбаланс иммунной системы. Характеризуется наличием 2—4 разнонаправленных отклонений в иммунологических лабораторных показателях, а также повышенным уровнем бактериальной обсемененности зева. Могут отмечаться также 1—2 сниженных отклонения в лабораторных показателях при повышенном уровне бактериальной обсемененности зева; 1—2 сниженных откло-
нений в лабораторных показателях при нормальном уровне обсемененности зева. По данным наружного осмотра в этой группе обследуемых детей выявляется тенденция к наличию сочетанных постоянных очагов воспаления. Могут наблюдаться патологии других функциональных систем. Частота заболеваемости детей до 4 раз в году; могут отмечаться аллергические заболевания, наличие медико-биологических и социальных факторов риска. Данное состояние можно рассматривать как начало и развитие иммунопатологических процессов с развитием инфекционного и аллергического синдромов.
Срыв адаптации (иммунодефицит). Характерно снижение 3—4 лабораторных показателей и повышение уровня бактериальной обсемененности зева. При осмотре выявляются в основном сочетанные постоянные очаги воспаления. Это часто болеющие дети (более 4 раз в году); отмечаются наличие аллергического синдрома, патологии других функциональных систем; случаи перенесения детьми травм и оперативных вмешательств по поводу наличия врожденных пороков развития. На детей этой группы влияют также медико-биологические и социальные факторы риска. Таким образом, данное состояние характеризуется срывом адаптационных механизмов с развитием инфекционного и аллергического синдромов.
При изучении соотношения иммунологических диагнозов по старой и новой классификациям было выявлено, что совпадение диагноза "норма" наблюдалось только в 17,7% случаях. Иммунный статус 54,8% детей, отнесенных в старой классификации к состоянию "норма", по новой классификации функционировал в режиме напряжения и у 27,5% находился в состоянии дисбаланса. Таким образом, 82,3% лиц, отнесенных в старой классификации к категории "практически здоровых", в новой классификации были отнесены к состоянию "напряжение и дисбаланс адаптации". Таким детям требуется мониторинговое иммунологическое обследование и соответствующая иммунопрофилактика.
Состояние, определяемое по старой классификации как "дисфункция иммунной системы", по новой классификации делится на 2 принципиально разные состояния, к которым должна применяться принципиально разная схема профилактических и лечебных мероприятий. Кроме того, при старой классификации к "дисфункции иммунной системы" также были отнесены 2,7 % детей в состоянии "срыв адаптации", что также могло привести к неверной тактике профилактических и лечебных мероприятий.
Диагноз "иммунопатология" совпал в 66% случаев; 34% детей с этим синдромом при новой классификации были отнесены к состоянию "дисбаланс иммунной системы", при котором необходим иной подход, чем в состоянии "срыв адаптации".
Таким образом, новая классификация позволяет точнее и глубже оценивать изменения в иммунной системе,
выявлять начальные стадии иммунопатологических изменений у детей, что дает возможность осуществлять своевременную коррекцию неблагоприятных изменений.
Для оценки стабильности иммунного статуса при повторных обследованиях была проанализирована его динамика у детей в детских садах, где большинство детей обследовано 3 раза и более. При наблюдении при многомесячных исследованиях у 46% детей первичный диагноз не менялся (при этом могло меняться количество измененных показателей). У 20,6% обследованных изменение диагноза имело кратковременный характер (в основном на один статус и в сторону ухудшения). Все изменения отмечались в основном в осенне-зимний и зимне-весенний периоды, когда сезонная антигенная нагрузка на организм ребенка возрастает, а иммунитет ослаблен.
Проведенное обследование свидетельствует о наличии в данных детских коллективах групп с напряжением, перенапряжением и истощением адаптационных механизмов. Это дети, которые нуждаются в прохождении полного иммунологического обследования и адекватной иммунокорригирующей терапии. Результаты настоящего исследования показывают, что необходимо уделять основное внимание диагностике донозологических состояний, учитывая их значительную распространенность и необходимость осуществления ранней профилактики заболеваний.
Выводы. Предлагаемый комплекс мероприятий и усовершенствованная классификация по оценке иммунного статуса детской популяции могут применяться при массовых гигиенических исследованиях. Это даст возможность быстро и адекватно оценить функционирование иммунной системы, позволит точнее формировать группы населения, нуждающиеся в иммунопрофилактике, иммунокоррекции и иммунореабилитации. Предложенный комплекс методов не требует значительных затрат и специального оборудования.
Литература
1. Захарченко М. П., Хавинсон В. X., Нагибович О. А. и др. // Гиг. и сан. - 2001. - № 5. - С. 27-31.
2. Маковецкая А. К. Совершенствование методики оценки иммунного статуса в гигиенических исследованиях на примере организованного детского населения г. Москвы: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - М., 2003.
3. Петрова И. В., Лещенко Г. М., Мольков Ю. Н. // Гиг. и сан. - 1998. - № 4. - С. 66-67.
4. Сидоренко Г. И., Захарченко М. П., Яворовский А. П. и др. // Современные проблемы экогигиены. — Киев, 1993. - Ч. 2. - С. 65-98.
5. Стомахина Н. В. и др. // Гиг. и сан. — 1992. — № 3. • - С. 67-69.
Поступила 26.03.04
© А. В. ИВАНОВ, Н. В. РЫЛОВА, 2004 УДК 613.31:616.33/.34-053.2]-074
А. В. Иванов, Н. В. Рылова
НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ В СИСТЕМЕ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ
Казанский государственный медицинский университет
Система социально-гигиенического мониторинга на современном этапе базируется в основном на показателях демографии и заболеваемости, что не затрагивает профилактическое направление медицины. Хотя, как известно, предотвратить патологию значительно проще, нежели вылечить. Донозологические состояния встречаются у немалого числа так называемых практически здоровых людей, которые находятся вне сферы медицин-
ского наблюдения. Существующие методы диспансерного и клинического исследования человека направлены в основном на диагностику нозологических форм патологии и не позволяют распознать и дифференцировать состояния, которые отличаются как от нормы, так и от патологии. Эти состояния возникают в процессе адаптации организма к условиям окружающей среды в результате напряжения механизмов регуляции и истощения резерв-
