CC BY
11
Тематический номер по материалам научно-практической конференции "Проблемы диагностики донозологических состояний в профилактической и клинической медицине" пленума Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и МЗ и СР Российской Федерации
Проблемные статьи
© Ю. А. РАХМАНИН, 10. А. РЕВАЗОВА, 2004 УДК616-092.12:614.7)-07
Ю. А. Рахманин, Ю. А. Ревазова
ДОНОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА В ПРОБЛЕМЕ ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА НАСЕЛЕНИЯ
ГУ НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А. Н. Сысина РАМН, Москва
ЗДОРОВЬЕ
Значительная часть исследований влияния факторов окружающей среды на здоровье оперирует демографическими показателями, заболеваемостью, инвалидностью и физическим развитием, что в недостаточной мере отражает как состояние здоровья населения, так и характер взаимоотношений в системе среда—здоровье. Меньшее внимание уделяется выявлению ранних неблагоприятных изменений в состоянии здоровья населения, которые позволили бы рекомендовать целенаправленные профилактические мероприятия. Вместе с тем для оценки ранних изменений требуются высокочувствительные методики, многие из которых основаны на анализе биоматериала, например крови, биопсий и др. Однако из-за угрозы инфекционных заражений ВОЗ и МЗ и СР РФ запрещают их использование при массовых эпидемиологических обследованиях без крайней необходимости и рекомендуют применение неинвазивных методов оценки.
В связи с этим важнейшим направлением исследований в области экологии человека и гигиены окружающей среды является разработка высокоинформативных неинвазивных методов диагностики ранних изменений в состоянии здоровья человека, возникающих под воздействием неблагоприятных факторов.
Неинвазивные показатели, используемые при обследовании детей
В первую очередь к таким исследованиям могут быть отнесены анализ иммунного статуса, биохимического, цитологического и генетического статуса, а также ряд других специфических (по отношению к действующему фактору или факторам) или неспецифических показателей. Некоторые из них, используемые в нашем институте, представлены в таблице.
Разработанная в нашем институте система неинвазивных методов оценки иммунного статуса может применяться для массовых эколого-гигиенических и диспансерных обследований населения, для выявления наличия предпатологических состояний и позволяет выделять группы населения, нуждающиеся в иммунопрофилактике, иммунокоррекции и иммун©реабилитации [1].
Разработка цитологических и цитогенетических показателей состояния слизистой оболочки полости рта и носа детей, комплексных биохимических показателей функционального состояния систем детоксикации и выведения токсичных продуктов также имеет определенную критериальную значимость для оценки состояния здоровья, в том числе начальных стадий его нарушения [1]. Понятно, что неспецифический ответ на первом этапе развития предпатологических изменений может сменяться формирующимся специфическим синдромаль-ным комплексом.
Методы
Показатели
Иммунологические: слюна
ребенок родители Цитологические:
отпечатки слизистой рта
отпечатки слизистой носа
Биохимические: моча
слюна Цитогенетические и ка-риологические:
клетки буккального эпителия Биофизические: слюна
Секреторный IgA; титр гетерофильных антител; R-белок; бактерицидная активность слюны; активность ли-
зоцима; обсемененность зева
Осмотр
Анкетирование
Число буккальных эпителиоцитов I—III, IV, V, VI стадий дифференцировки; коэффициент дифференци-ровки эпителиоцитов; число лейкоцитов; цитологическая идентификация микрофлоры; число видов микрофлоры, стафилококки, стрептококки
Количество слизи; адгезия; число лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов; доля альтерированных лейкоцитов; цитологическая идентификация микрофлоры; число видов микрофлоры, стафилококки, стрептококки
Содержание белка по Лоури; активность ферментов: лактатдегидрогеназы, ß-галактазидазы, ацетилэстера-зы, ß-N-ацетилглюкозамидазы; содержание малонового диальдегида и мочевой кислоты Активность ß-N-ацетилглюкозамидазы
Частота клеток с микроядрами, частота клеток с аномалиями ядра: амитоз, пикноз, двуядерные клетки, "разбитые яйца", кариорексис, конденсация хроматина, лизис ядра, дегенеративные клетки
Люминолзависимая хемолюминесценция слюны
Концентрация загрязняющего вещества
Динамика состояния здоровья (поддержания гомеостаза) и поведения биомаркеров в зависимости от уровня загрязнения окружающей среды.
а — состояние здоровья; б — интенсивность проявления биомаркера. В], В2, ВЗ, В4, 55 — различное поведение биомаркеров при увеличении концентраций токсичных веществ.
Представляются перспективными дальнейшие динамические комплексные медико-биологические исследования с использованием методов неинвазивной диагностики для оценки состояния здоровья населения. В выявляемых группах риска необходимо проведение углубленного клинического обследования и соответствующих лечебных и профилактических мероприятий.
Только комплексный подход к изучению состояния здоровья с использованием информативных показателей позволит охарактеризовать различные уровни здоровья населения.
Целесообразно рассмотреть методы оценки здоровья с позиции экологической эпидемиологии и возможности их использования в методологии оценки риска здоровью.
Известно, что составной частью эколого-эпидемио-логических работ является биомониторинг. Биомаркеры в широком смысле слова представляют собой различные показатели, характеризующие взаимодействие биологической системы с факторами физической, химической или биологической природы.
На рисунке представлены формы поведения биомаркеров в зависимости от состояния здоровья и концентрации загрязняющих веществ. Видно, что характер поведения биомаркеров разнообразен, достаточно сложен и не одинаков как при нарастании тяжести заболевания (или перехода от предболезни к заболеванию), так и при увеличении нагрузки неблагоприятными факторами окружающей среды.
Общепринятым является деление биомаркеров на биомаркеры воздействия, эффекта и чувствительности [7].
К биомаркерам воздействия можно отнести токсичные вещества в моче, волосах, слюне, плаценте, аддукты ДНК, белков, мутагенную активность органов и тканей (слюна, моча, плацента и пр.). Сами по себе даже высокие концентрации токсичных веществ, обнаруженные в биосубстратах человека, еще не говорят о состоянии его здоровья, они лишь подтверждают возможность появления патологических процессов, связанных с действием факторов среды. Большая часть упомянутых биомаркеров неинвазивна.
К биомаркерам эффекта могут быть отнесены практически все методы, используемые в традиционной диагностике специфических и неспецифических эффектов влияния загрязнений окружающей среды, включая функциональную и лабораторную диагностику. Для ди-
агностики медико-генетических изменений обследуемого населения информативными являются определение врожденных морфогенетических вариантов развития (особенно у детей) [2] и учет микроядер в эпителиоцитах слизистой ротовой полости (мутагенные эффекты в соматических клетках) [8]. Кроме того, следует обратить внимание на оценку факторов качества и образа жизни, ответственных за половину причин заболеваемости (или здоровья), которые зачастую бывают тесно связаны с качеством среды обитания человека. По нашему мнению, социопсихологический блок исследований также следует отнести к биомаркерам эффекта.
Достижения молекулярной биологии и генетики в последние десятилетия дали возможность уже на практике определять индивидуальную чувствительность человека к действию токсичных веществ окружающей среды [3, 4, 6]. Эта индивидуальная чувствительность (или устойчивость) обусловлена генетическим полиморфизмом, основой индивидуальных реакций на факторы среды путем дифференциального проявления действия генов, определяющих особенности метаболизма ксенобиотиков (процессы активации, детоксикации и др.), образование и удаление аддуктов ДНК, определяющих контроль репарации повреждений ДНК и пр.
Полиморфизм генов индивидуальной чувствительности к токсикантам следует отнести к биомаркерам чувствительности, причем сейчас существуют вполне доступные методы неинвазивного получения ДНК, например из клеток слизистой оболочки щеки.
Развитие этих исследований в молекулярной медицине позволило выделить в классической эпидемиологии новое направление — молекулярную эпидемиологию, которая базируется на принципах и проистекает из классической эпидемиологии, но использует методы фундаментальных наук (молекулярной биологии, биохимии, (цито)генетики и др.) для установления причин возникновения и развития заболевания.
Поиск генетических маркеров предрасположенности к различным нозологическим формам, определение взаимодействия в системе генотип — окружающая среда является не только базовым в молекулярной эпидемиологии, но и необходимым компонентом в оценке индивидуального риска развития заболевания. Более того, для корректной оценки популяционного риска здоровью необходимо знать долю лиц в этой популяции с так называемым неблагоприятным генотипом, поскольку именно лица с генетическим полиморфизмом, например, по системам детоксикации и будут составлять группу высокого риска при действии неблагоприятных факторов среды. К сожалению, такие исследования в нашей стране крайне малочисленны.
Известно, что риск нарушения санитарно-эпидемио-лргического благополучия населения представляет собой вероятность негативных изменений состояния здоровья населения или состояния здоровья будущих поколений, а также нарушений благоприятных условий жизнедеятельности человека (включая ухудшение условий и качества жизни и пр.), обусловленных воздействием факторов среды обитания [5]. Отсюда следует, что использование стандартизованных методов оценки состояния здоровья с применением биомаркеров может стать базовым в оценке риска здоровью населения. Важнейшая задача — обоснование методических подходов на основе донозологической диагностики к сравнительной оценке рисков, связанных с действием совокупности химических, физических, биологических и социальных факторов среды обитания человека, включая показатели качества, образа, условий жизни населения.
Таким образом, основными нерешенными задачами донозологической диагностики в проблеме окружающая среда — здоровье населения следует считать:
— внедрение мониторинга здоровья населения на уровне донозологической диагностики в программы социально-гигиенического мониторинга,
— создание банка методов донозологической диагностики на территории России,
— определение региональных параметров "нормы реакции" человека на действие неблагоприятных факторов среды,
— изучение индивидуальной чувствительности человека к действию токсичных факторов (генетическая паспортизация),
— изучение возможностей профилактических мероприятий на уровне предпатологических изменений состояния здоровья в условиях действия неблагоприятных факторов среды.
Литература
1. Беляева Н. Н., Мухамбетова Л. X., Петрова И. В. и др. // Гиг. и сан. — 2003. — № 6. - С. 77-79.
2. Бочков Н. П. Клиническая генетика. — М., 1997.
3. Геном человека и гены предрасположенности (Введение в предиктивную медицину) / Баранов В. С., Баранова Е. В., Иващенко Т. Э., Асеев М. В. — СПб., 2000.
4. Горбунова В. Н. Молекулярные основы медицинской генетики. — СПб., 1999.
5. Рахманин Ю. А., Новиков С. М., Румянцев Г. И. // Гиг. и сан. - 2003. - № 6. - С. 5-10.
6. Ревазова Ю. А., Журков В. С. // Вестн. РАМН. -2001. - № 10. - С. 77-80.
7. Ревич Б. А. Загрязнение окружающей среды и здоровье населения. Введение в экологическую эпидемиологию. — М., 2001.
8. Юрченко В. В., Сычева Л. П., Ревазова Ю. А. и др. // Токсикол. вестн. - 2000. - № 3. - С. 2-6.
Поступила 26.03.04
Методические проблемы мониторинга здоровья
© А. П. ЩЕРБО, А. В. КИСЕЛЕВ, 2004 УДК 614.7:616.1/.9-07
А. П. Щербо, А. В. Киселев
О ПРОБЛЕМЕ ЭКОЛОГО-ГИГИЕНИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ В АСПЕКТЕ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
ГОУ ДПО "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования" МЗ и СР РФ
Во всем мире законодательство и политика в области медицинских исследований базируются на десяти принципах, провозглашенных в Нюрнбергском кодексе в 1947 г. и на положениях Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации, принятой в 1964 г., а затем многократно уточнявшейся, в том числе для последней редакции в Эдинбурге в 2000 г. [6]. Это основные документы, которые устанавливают этические принципы медицинских исследований с участием человека в качестве их объекта.
С максимально возможной сегодня конкретностью эти принципы воплощаются в исследованиях клинической эффективности фармакологических средств в связи с понятным постулатом: в лечении пациента должны применяться только те вмешательства, полезность которых доказана убедительными медицинскими исследованиями. Отсюда и термин "доказательная медицина" (ДМ), практика которой в России базируется сегодня на приказе Минздрава РФ № 303 от 03.08.99 «О введении в действие отраслевого стандарта "Протоколы ведения больных. Общие требования"». Этот приказ детализирует требования, предъявляемые к исследованиям в клинике, если последние претендуют быть выполненными на основе ДМ в соответствии с принципами GCP (good clinical practice).
Однако, несмотря на сильную мотивацию внедрения ДМ в клиническую практику (ведь результат лечения больного зависит от доказанной эффективности препарата), широкое интернациональное сотрудничество в этой области, включая контакты с международными и национальными обществами и агентствами по оценке технологий здравоохранения, наличие Нюрнбергского и Хельсинкского документов, вышеупомянутого приказа Минздрава РФ и даже, наконец, моду на ДМ, ее становление, и не только в нашей стране, идет сложно и противоречиво.
Происходит это по многим причинам, среди которых искаженные представления о медицине как искусстве, отдающие предпочтение клиническому вдохновению перед точным ан&чизом и расчетом, нередкий диктат науч-
ных школ и авторитетов, а также сила привычки наработанных годами стереотипов, боязнь ответственности за принятие необычных, хотя и продиктованных ДМ, решений.
Есть и другие "консервативные" мотивы, которые тормозят развитие ДМ в клинике.
Стоит ли тогда специалистам в области гигиены, медицинской экологии, новых технологий в профилактической медицине обращать более пристальное внимание на принципы ДМ, не без труда, но все же воплощаемые коллегами-клиницистами? Возможна ли транслокация этих принципов в профилактическую медицину? В каких ее секторах они уже так или иначе реализуются и что еще может быть привлечено? Могут ли конкретные постулаты вСР быть использованы в гигиенических исследованиях, и если да, то в каких трактовках?
Не все из этих вопросов имеют ответы, но нам представляется важным их сегодня поставить, а также сделать попытку оценить потенциал ДМ применительно к профилактическим программам, тем более что и клиницистам, и гигиенистам в своих исследовательских усилиях придется искать адекватные ответы на одинаковые и, казалось бы, простые вопросы, актуальные для ДМ:
Чем норма отличается от патологии?
Как оценить точность диагноза?
Зачем нужен прогноз?
Как определить эффективность и безопасность лечения?
Что дает профилактика?
Как бороться со случайными и систематическими ошибками?
Почему трудно выявлять причины болезней?
Как выдвигать и проверять гипотезы?
Каким образом искать и находить нужную информацию?
Ответы на эти вопросы в ключе ДМ отражены в книгах Р. Флетчера, С. Флетчера и Э. Вагнера [18], Б. А. Ре-вича [17] и В. В. Власова [1], в ежегодном справочнике по доказательной медицине, наконец, в Кокрановской электронной библиотеке, а также в других банках дан-
