CC BY
3
— создание банка методов донозологической диагностики на территории России,
— определение региональных параметров "нормы реакции" человека на действие неблагоприятных факторов среды,
— изучение индивидуальной чувствительности человека к действию токсичных факторов (генетическая паспортизация),
— изучение возможностей профилактических мероприятий на уровне предпатологических изменений состояния здоровья в условиях действия неблагоприятных факторов среды.
Литература
1. Беляева Н. Н., Мухамбетова Л. X., Петрова И. В. и др. // Гиг. и сан. — 2003. — № 6. - С. 77-79.
2. Бочков Н. П. Клиническая генетика. — М., 1997.
3. Геном человека и гены предрасположенности (Введение в предиктивную медицину) / Баранов В. С., Баранова Е. В., Иващенко Т. Э., Асеев М. В. — СПб., 2000.
4. Горбунова В. Н. Молекулярные основы медицинской генетики. — СПб., 1999.
5. Рахманин Ю. А., Новиков С. М., Румянцев Г. И. // Гиг. и сан. - 2003. - № 6. - С. 5-10.
6. Ревазова Ю. А., Журков В. С. // Вестн. РАМН. -2001. - № 10. - С. 77-80.
7. Ревич Б. А. Загрязнение окружающей среды и здоровье населения. Введение в экологическую эпидемиологию. — М., 2001.
8. Юрченко В. В., Сычева Л. П., Ревазова Ю. А. и др. // Токсикол. вестн. - 2000. - № 3. - С. 2-6.
Поступила 26.03.04
Методические проблемы мониторинга здоровья
© А. П. ЩЕРБО, А. В. КИСЕЛЕВ, 2004 УДК 614.7:616.1/.9-07
А. П. Щербо, А. В. Киселев
О ПРОБЛЕМЕ ЭКОЛОГО-ГИГИЕНИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ В АСПЕКТЕ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
ГОУ ДПО "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования" МЗ и СР РФ
Во всем мире законодательство и политика в области медицинских исследований базируются на десяти принципах, провозглашенных в Нюрнбергском кодексе в 1947 г. и на положениях Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации, принятой в 1964 г., а затем многократно уточнявшейся, в том числе для последней редакции в Эдинбурге в 2000 г. [6]. Это основные документы, которые устанавливают этические принципы медицинских исследований с участием человека в качестве их объекта.
С максимально возможной сегодня конкретностью эти принципы воплощаются в исследованиях клинической эффективности фармакологических средств в связи с понятным постулатом: в лечении пациента должны применяться только те вмешательства, полезность которых доказана убедительными медицинскими исследованиями. Отсюда и термин "доказательная медицина" (ДМ), практика которой в России базируется сегодня на приказе Минздрава РФ № 303 от 03.08.99 «О введении в действие отраслевого стандарта "Протоколы ведения больных. Общие требования"». Этот приказ детализирует требования, предъявляемые к исследованиям в клинике, если последние претендуют быть выполненными на основе ДМ в соответствии с принципами GCP (good clinical practice).
Однако, несмотря на сильную мотивацию внедрения ДМ в клиническую практику (ведь результат лечения больного зависит от доказанной эффективности препарата), широкое интернациональное сотрудничество в этой области, включая контакты с международными и национальными обществами и агентствами по оценке технологий здравоохранения, наличие Нюрнбергского и Хельсинкского документов, вышеупомянутого приказа Минздрава РФ и даже, наконец, моду на ДМ, ее становление, и не только в нашей стране, идет сложно и противоречиво.
Происходит это по многим причинам, среди которых искаженные представления о медицине как искусстве, отдающие предпочтение клиническому вдохновению перед точным ан&чизом и расчетом, нередкий диктат науч-
ных школ и авторитетов, а также сила привычки наработанных годами стереотипов, боязнь ответственности за принятие необычных, хотя и продиктованных ДМ, решений.
Есть и другие "консервативные" мотивы, которые тормозят развитие ДМ в клинике.
Стоит ли тогда специалистам в области гигиены, медицинской экологии, новых технологий в профилактической медицине обращать более пристальное внимание на принципы ДМ, не без труда, но все же воплощаемые коллегами-клиницистами? Возможна ли транслокация этих принципов в профилактическую медицину? В каких ее секторах они уже так или иначе реализуются и что еще может быть привлечено? Могут ли конкретные постулаты вСР быть использованы в гигиенических исследованиях, и если да, то в каких трактовках?
Не все из этих вопросов имеют ответы, но нам представляется важным их сегодня поставить, а также сделать попытку оценить потенциал ДМ применительно к профилактическим программам, тем более что и клиницистам, и гигиенистам в своих исследовательских усилиях придется искать адекватные ответы на одинаковые и, казалось бы, простые вопросы, актуальные для ДМ:
Чем норма отличается от патологии?
Как оценить точность диагноза?
Зачем нужен прогноз?
Как определить эффективность и безопасность лечения?
Что дает профилактика?
Как бороться со случайными и систематическими ошибками?
Почему трудно выявлять причины болезней?
Как выдвигать и проверять гипотезы?
Каким образом искать и находить нужную информацию?
Ответы на эти вопросы в ключе ДМ отражены в книгах Р. Флетчера, С. Флетчера и Э. Вагнера [18], Б. А. Ре-вича [17] и В. В. Власова [1], в ежегодном справочнике по доказательной медицине, наконец, в Кокрановской электронной библиотеке, а также в других банках дан-
ных. Но там не найти ответов на эти вопросы применительно к гигиенической науке.
Подойти к решению вопросов ДМ в гигиене сегодня невозможно без использования концепции и средств социально-гигиенического мониторинга (СГМ), который активно развивается в нашей стране.
СГМ — это, безусловно, новая технология в здравоохранении, поэтому логично напомнить о ней в контексте настоящей статьи. СГМ развивается сегодня на основе постановления правительства, согласно которому СГМ является государственной системой наблюдения, анализа, оценки и прогноза состояния здоровья населения и среды обитания человека, а также определения причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов обитания человека [13, 14]. Принципиально, что при ведении СГМ, помимо формирования федерального информационного фонда, решаются задачи как выявления причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов среды обитания человека на основе системного анализа и оценки риска для здоровья населения, так и межведомственной координации деятельности по СГМ в целях обеспечения санэпидблагопо-лучия населения, выработки предложений для принятия решений органами власти соответствующего уровня.
Исследователям в области гигиены и медицинской экологии известно, что выявление, а тем более измерение причинно-следственных связей в системе среда обитания — здоровье требует весьма масштабных исследований в течение длительного периода, даже в случае изучения влияния на здоровье единичного фактора. При комбинированном действии ряда агентов задача многократно усложняется и требует еще больших усилий. Современные исследования, включая работы [2—4, 9, 15, 19], позволили сформулировать основные трудности в этой сфере, последовательное преодоление которых откроет возможность судить о реализации принципов ДМ в этой сфере научно-исследовательских работ. Эти трудности следующие:
— многофакторность влияния окружающей среды на организм;
— многофакторность ответных реакций;
— неаддитивные эффекты и нелинейность взаимосвязей;
— длительный лаг проявления ответных реакций;
— часто опосредованный характер воздействий;
— синергизм при действии нескольких факторов (например, асбест + курение);
— индивидуальные особенности организма-мишени: разная чувствительность к воздействию факторов;
— частые неточность и ошибочность данных официальной статистики;
— методические трудности, связанные с организацией экологически ориентированных сбора данных и их отработки.
Тем не менее данные СГМ позволили назвать следующие, в известной мере маркерные, приоритетные загрязнители атмосферного воздуха в стране [10, 11]: диоксид азота, оксид углерода, взвешенные вещества, формальдегид, аммиак, фенол, сероводород, диоксид серы, свинец, хлорид водорода, ксилол, бензол, 3,4-бенз(а)пи-рен, толуол, метилмеркаптан.
С сожалением следует признать, что Санкт-Петербург, в котором ведут свои исследования авторы, как и ряд других городов (Магнитогорск, Челябинск, Москва, Набережные Челны, Омск, Томск, Сыктывкар, Ухта, Пермь и др.), по загрязнению атмосферы характеризуются наиболее опасной ситуацией.
К приоритетным загрязнителям питьевой воды отнесены свинец, ДДТ, 1,2-дибромтрихлорпропан, хлороформ, акрилнитрил, бериллий, мышьяк, кадмий, оксид никеля, шестивалентный хром, ртуть, бор.
Считаем важным упомянуть, что в списке неблагополучных по качеству питьевой воды городов Санкт-Петербурга нет. Однако мы знаем о весьма сложной ситуа-
ции в городе, где нет никакого альтернативного, резервного источника водоснабжения. Более или менее серьезная авария может оставить пятимиллионный город без питьевой воды, запасы воды в магазинах будут "выметены" в течение первых же часов, специального транспорта для "чрезвычайного" подвоза воды в городе нет. Конечно, это тема для отдельного обсуждения и, вероятно, не только на страницах научного журнала.
Неотъемлемой частью СГМ и весьма заметной позицией в гигиенической диагностике становится оценка риска влияния факторов среды на здоровье населения [7, 8]. Важность оценки риска подчеркнута в декларациях II и III европейских конференций по окружающей среде и здоровью (Хельсинки, 1994; Лондон, 1999) и рядом других международных форумов.
Возможности методологии оценки риска далеко не безграничны, поэтому она будет и дальше совершенствоваться. Однако уже сейчас с ее помощью мы можем заглянуть в завтрашний день, при относительно небольших затратах располагать научным прогнозом здоровья в связи с качеством окружающей среды как инструментом влияния на административные решения.
Так, загрязнение атмосферного воздуха в Санкт-Петербурге обусловлено двумя основными источниками — автотранспортом и промышленными предприятиями. Исследования качества воздуха показали, что регулярное превышение нормативного содержания в нем характерно для 12 примесей (аммиак, окись углерода, этилбензол, фенол, формальдегид, хлорид водорода, марганец, двуокись азота, свинец, взвешенные вещества, сернистый ангидрид, ксилол).
При этом оценка риска показала, что при сохранении выявленных тенденций в загрязнении воздуха на протяжении длительного периода в Санкт-Петербурге вероятно ожидать дополнительно к фоновому уровню 322 случая онкологических заболеваний и увеличение общей заболеваемости на 1 133 191 случай. При этом у 641 301 человека на протяжении в среднем 7 дней в году проявятся различные рефлекторные реакции, связанные с достижением максимальных (для города) уровней загрязнения.
Параллельно оценке риска мы провели сопоставление риска здоровью с данными медицинской статистики. В ходе проведенной статистической оценки получена достаточно достоверная модель, применение которой может оценить вклад загрязнения атмосферного воздуха в среднегодовой уровень общей заболеваемости среди взрослых.
Проведенные исследования позволили нам сделать вывод, что прогноз роста общей заболеваемости по статистической и "рисковой" модели дает сопоставимые результаты. При этом оценка риска тяготеет к нижней границе доверительного интервала статистической модели, что, по-видимому, более соответствует реальной ситуации, так как статистическая модель реализуется в условиях одновременного воздействия ряда факторов, часть из которых действует однонаправленно. Для принятия оперативных управленческих решений оценка риска предпочтительнее, так как позволяет получать информацию в режиме реального времени, а также оценивать перспективу развития ситуации.
Полученные результаты послужили основой для принятия в городе ряда решений, направленных на предотвращение дальнейшего роста загрязнения воздуха и восстановление его качества, в частности:
— городским центром Госсанэпиднадзора предписана обязательная сезонная влажная уборка улиц города в тот период года, когда наиболее вероятно вторичное загрязнение воздуха пылью и ее ингредиентами;
— проведена оптимизация транспортных магистралей города, в том числе связанная со строительством кольцевой автодороги, обеспечивающая повышение их пропускной способности, а следовательно, и снижение загрязнения воздуха;
— решено не допускать в связи с позицией Госсанэпиднадзора и органами Минприроды нового промыш-
Уровень накопления ксенобиотиков в субстратах как следствие экологического пресса
ленного строительства на территориях, где уровень загрязнения атмосферы достиг предела нормы.
Использование методологии оценки риска как одного из инструментов СГМ открывает новые возможности прогнозирования неблагоприятных сдвигов в здоровье населения, которые могут быть вызваны загрязнением среды обитания, для обоснования выбора наиболее эффективных сценариев управления экологически обусловленным здоровьем.
Выявляя взаимосвязь технологии концепции риска и ее выходов на властные решения с проблемой развития ДМ, напомним, что технологиями здравоохранения принято считать научно-практическую деятельность, направленную на решение конкретных задач здравоохранения.
Оценка технологий здравоохранения (а профилактические программы со всеми основаниями могут расцениваться как такие технодогии) — это систематический междисциплинарный научный анализ новых и традиционных методов, используемых в практическом здравоохранении с целью изучения клинической, экономической, профилактической, медико-экологической эффективности и безопасности, этических и социальных аспектов применения технологии [5].
Такая оценка должна быть основана на анализе и измерении конечных результатов, обеспеченных реализованной технологией с использованием принципов ДМ. При этом подчеркнем, что методология ДМ базируется на результатах научных исследований, специально проведенных для оценки конечных результатов, — рандомизированных контролируемых испытаний, которые сегодня являются наиболее строгим научным методом изучения эффективности технологий в медицине.
Необходимость проведения оценки технологий в здравоохранении, включая его профилактическую составляющую, обусловлена не в последнюю очередь экономическим фактором. Средства здравоохранения в развитых странах составляют сегодня 7—11% величины валового продукта, однако ресурсов в этом секторе всегда недостаточно (в связи с постарением населения, ростом спроса на качественные медицинские услуги и иными причинами). Поэтому внедрение новых технологий с доказанной пользой способно предопределить отказ от применения неэффективных, но традиционно широко применяемых подходов. А это может способствовать рациональному перераспределению ресурсов, в том числе профилактической медицины, более адресному их использованию в интересах сохранения здоровья человека.
В организации медико-экологических исследований, экспериментальных или натурных, решающую роль играет точный выбор показателей-маркеров, доказанно "работающих" на оценку тех или иных взаимосвязей между биологической системой и потенциально опасными факторами окружающей среды. Количественный анализ этих взаимоотношений на основе динамики величин маркеров позволяет исследователю делать выводы о сценариях взаимодействия загрязнителей окружающей среды как с отдельным человеком, так и с группой риска или популяцией в целом, а также судить о глубине и тяжести развития экологически индуцированной патологии.
Медико-экологические маркеры
Характеризующие качество объектов окружающей среды (воздух, вода, почва и др.)
Характеризующие уровень здоровья населения
Неспецифические (результат глобального или мезомасштабного загрязнения) ЫОх, Эох, Сох и др. Специфические (результат локального загрязнения) фтор, радон, асбест, тяжелые металлы, бензол и др.
Маркеры демографии Маркеры физиологии Маркеры заболеваемости Маркеры репродукции
Маркеры биосубстратов
Экомаркеры
1
Биомаркеры
(например, в области мутагенеза) воздействия: адцукты ДНК, белков, мутагенная активность тканей и др.; эффекта: хромосомные аберрации, генные мутации, сестринские хроматидные обмены и др.; чувствительности: способность ДНК к репарации, полиморфизм индивидуальной чувствительности генов к генотоксикантам и др.
Медико-экологические маркеры.
Сегодня, к сожалению, отсутствует внятная систематизация маркеров, необходимая специалистам для организации исследований, итоги которых предполагали бы возможность корректного сравнения полученных разными исследователями и в разных местах данных. Такая систематизация, на наш взгляд, должна предусматривать как характеристики качества сред (воздух, вода, почва и др.), так и показатели, отражающие состояние здоровья человека, которое "откликается" на экологическую агрессию (см. схему).
В первой группе мы различаем маркеры более или менее универсальные, используемые как неспецифические (например, для оценки воздуха — N0,,, 80х, углеродсо-держащие аэрозоли — при анализе глобального или ме-зомасштабного загрязнения) и специфические как с точки зрения наличия конкретного их источника в случае локального загрязнения, так и с позиции характерной патологии, которую они способны индуцировать. Спектр последних более чем широк: от радона, фтора и асбеста, например, ответственных за более или менее известные патологические последствия для человека, до мышьяка, ртути и бензола, находящихся под обоснованным "подозрением" в отношении рака легкого, нарушений репродуктивной функции и лейкозов соответственно.
Маркерными, на наш взгляд, нужно считать и показатели второй группы, характеризующие здоровье человека: от демографических и физиологических признаков до различных показателей заболеваемости, репродуктивного здоровья и материалов исследования биологических субстратов. Биосубстраты для анализа могут быть получены как неинвазивно (зубы, волосы, ногти, мате-
ринское молоко, слюна, моча), так и с помощью той или иной степени инвазии (кровь, ткань щитовидной железы, жир сальника и передней брюшной стенки в ходе операций и др.).
Причем биологические субстраты могут быть объектом изучения как накопления в них собственно экоток-сикантов (экомаркеров), так и соединений или эффектов, возникающих в организме в ответ на внешнюю агрессию (биомаркеров) — показателей мутагенеза, иммунитета, активности ферментов, морфологии, характера микробиоценозов человека, т. е. условно по схеме антиген — антитело [12, 16, 20, 21]. Маркеры последней категории представляют большой интерес, поскольку в экологические исследования все шире входят достижения в области исследований экологически индуцированного мутагенеза, успехи современной иммунохимии, включая иммуноферментный анализ, изучение антиок-сидантного статуса и системы перекисного окисления липидов, биосенсорные технологии и другие биотехнологические подходы.
Таким образом, анализ адекватного набора индикаторных для конкретной ситуации маркеров среды и здоровья создает возможность измерения причинно-следст-венных связей в системе, т. е. является предпосылкой и основой медико-экологической диагностики здоровья. Такая диагностика, как и всякая иная диагностическая процедура, должна отвечать одному из главных тезисов ДМ — быть высокочувствительной и специфичной. Дальнейшая систематизация медико-экологических маркеров — задача, решение которой, на наш взгляд, способствует реализации этого тезиса в профилактической медицине, отвечает интересам общества, здоровье которого в немалой степени определяется развитием доказательной базы медицинских технологий.
Литература
1. Власов В. В. Введение в доказательную медицину. — М., 2001.
2. Гичев Ю. П. Здоровье человека как основной биоиндикатор в системе экологического мониторинга: Метод, пособие к лекционному курсу: "Экологическая экспертиза". — Новосибирск, 1994.
3. Гичев Ю. П. Современные проблемы экологической медицины. — Новосибирск, 1996.
4. Итоги и перспективы научных исследований по проблеме экологии человека и гигиены окружающей среды / Под ред. Ю. А. Рахманина. — М., 2001.
5. Назимов С. В., Бискуп А. Б., Вальденберг А. В. // Мир медицины. — 1999. - № 5—6. — С. 52—54.
6. Новая редакция Хельсинской декларации: Влияние на развитие клинических исследований // Топ-медицина. - 2001. - № 5. - С. 8-12.
7. Об использовании методологии оценки риска для управления качеством окружающей среды и здоровья населения в Российской Федерации. Постановление Гл. гос. санитарного врача РФ (№ 25 от 10.11.97) и Гл. гос. инспектора РФ по охране природы (№ 19-0-11/530 от 10.11.97). - М., 1997.
8. Об основных положениях методологии оценки риска. Информационное письмо МЗ РФ№ 1100/43-97-01 от 03.12.97. - М., 1997.
9. Окружающая среда и здоровье: подходы к оценке риска / Под ред. А. П. Щербо. - СПб., 2002.
10. Онищенко Г. Г. // Гиг. и сан. - 2002. - № 6. - С. 3-5.
11. Онищенко Г. Г. // Гиг. и сан. - 2003. — № 1. — С. 3-10.
12. Паранько H. М., Рублевская Н. И. // Гиг. и сан. — 1999. - № 2. - С. 51-54.
13. Об утверждении Положения о социально-гигиеническом мониторинге. Постановление Правительства РФ № 426 от 01.06.2000 г. - М., 2000.
14. О мерах по реализации постановления Правительства Российской Федерации "Об утверждении Положения о социально-гигиеническом мониторинге" от 01 июня 2000 г. № 426. Приказ МЗ РФ № 278 от 18.07.2000 г. - М., 2000.
15. Рахманин Ю. А., Румянцев Г. И., Новиков С. М. // Гиг. и сан. - 2001. — № 5. — С. 3-7.
16. Ревазова Ю. А. // Материалы рабочего совещания: Новые подходы к оценке риска для здоровья. Мутагены и канцерогены в окружающей среде, Санкт Петербург, 22—24 окт., 1997. — СПб., 1998. — С. 23-24.
17. Ревич Б. А. Загрязнение окружающей среды и здоровье населения. Введение в экологическую эпидемиологию: Учебное пособие. — М., 2001.
18. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология: основы доказательной медицины: Пер. с англ. - М., 1998.
19. Щербо А. П., Киселев А. В. // Мед. Акад. журн. Северо-Западного отд. РАМН. — 2002. — Т. 2, № 1. — С. 78-89.
20. Walinder R., Norback D., Wieslander G. et al. // Scand. J. Work, Environ. Hlth. - 1999. - Vol. 25, N 2. -P. 137-143.
21. Waliszewski S. M., Aguirre A. A., Infanzón R. M. et al. // Bull. Environ. Contam. Toxicol. - 1999. - Vol. 62, N 6. - P. 685-690.
Поступила 26.03.04
© М. П. ЗАХАРЧЕНКО, 2004 УДК 614.2:616-084
М. П. Захарченко
ПРОБЛЕМА МОНИТОРИНГА ЗДОРОВЬЯ В ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ
Институт экологии и здоровья, Санкт-Петербург
Как известно, концепция мониторинга в профилактической медицине стала формироваться в бывшем СССР в 60—70-е годы XX столетия, однако отсутствие электронно-вычислительных средств, банков данных, подготовленных кадров сдерживало его практическое внедрение.
Под мониторингом (лат. monitor — предостерегающий) понимается система долгосрочных наблюдений, оценки, контроля и прогноза состояния и изменения объектов. Применительно к задачам профилактической медицины на основе постановления Правительства РФ № 1146 от 06.10.94 была разработана концепция социально-гигиенического мониторинга, подразумевавшая систему организационных, социальных, экономических, медицинских, научно-технических, методологических,
методических и иных мероприятий, направленных на организацию и информационное обеспечение наблюдения за состоянием санитарно-эпидемиологического благополучия населения, его оценку и прогнозирование изменений, установление, предупреждение, устранение или уменьшение вредного влияния факторов риска на здоровье людей.
01.06.2000 вышло постановление Правительства РФ № 426 "Об утверждении Положения о социально-гигие-ническом мониторинге", где отмечено, что социально-гигиенический мониторинг — государственная система наблюдения, анализа, оценки и прогноза состояния здоровья населения и среды обитания человека, а также определения причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов сре-
