CC BY
13
ринское молоко, слюна, моча), так и с помощью той или иной степени инвазии (кровь, ткань щитовидной железы, жир сальника и передней брюшной стенки в ходе операций и др.).
Причем биологические субстраты могут быть объектом изучения как накопления в них собственно экоток-сикантов (экомаркеров), так и соединений или эффектов, возникающих в организме в ответ на внешнюю агрессию (биомаркеров) — показателей мутагенеза, иммунитета, активности ферментов, морфологии, характера микробиоценозов человека, т. е. условно по схеме антиген — антитело [12, 16, 20, 21]. Маркеры последней категории представляют большой интерес, поскольку в экологические исследования все шире входят достижения в области исследований экологически индуцированного мутагенеза, успехи современной иммунохимии, включая иммуноферментный анализ, изучение антиок-сидантного статуса и системы перекисного окисления липидов, биосенсорные технологии и другие биотехнологические подходы.
Таким образом, анализ адекватного набора индикаторных для конкретной ситуации маркеров среды и здоровья создает возможность измерения причинно-следст-венных связей в системе, т. е. является предпосылкой и основой медико-экологической диагностики здоровья. Такая диагностика, как и всякая иная диагностическая процедура, должна отвечать одному из главных тезисов ДМ — быть высокочувствительной и специфичной. Дальнейшая систематизация медико-экологических маркеров — задача, решение которой, на наш взгляд, способствует реализации этого тезиса в профилактической медицине, отвечает интересам общества, здоровье которого в немалой степени определяется развитием доказательной базы медицинских технологий.
Литература
1. Власов В. В. Введение в доказательную медицину. — М., 2001.
2. Гичев Ю. П. Здоровье человека как основной биоиндикатор в системе экологического мониторинга: Метод, пособие к лекционному курсу: "Экологическая экспертиза". — Новосибирск, 1994.
3. Гичев Ю. П. Современные проблемы экологической медицины. — Новосибирск, 1996.
4. Итоги и перспективы научных исследований по проблеме экологии человека и гигиены окружающей среды / Под ред. Ю. А. Рахманина. — М., 2001.
5. Назимов С. В., Бискуп А. Б., Вальденберг А. В. // Мир медицины. — 1999. - № 5—6. — С. 52—54.
6. Новая редакция Хельсинской декларации: Влияние на развитие клинических исследований // Топ-медицина. - 2001. - № 5. - С. 8-12.
7. Об использовании методологии оценки риска для управления качеством окружающей среды и здоровья населения в Российской Федерации. Постановление Гл. гос. санитарного врача РФ (№ 25 от 10.11.97) и Гл. гос. инспектора РФ по охране природы (№ 19-0-11/530 от 10.11.97). - М., 1997.
8. Об основных положениях методологии оценки риска. Информационное письмо МЗ РФ№ 1100/43-97-01 от 03.12.97. - М., 1997.
9. Окружающая среда и здоровье: подходы к оценке риска / Под ред. А. П. Щербо. - СПб., 2002.
10. Онищенко Г. Г. // Гиг. и сан. - 2002. - № 6. - С. 3-5.
11. Онищенко Г. Г. // Гиг. и сан. - 2003. — № 1. — С. 3-10.
12. Паранько H. М., Рублевская Н. И. // Гиг. и сан. — 1999. - № 2. - С. 51-54.
13. Об утверждении Положения о социально-гигиеническом мониторинге. Постановление Правительства РФ № 426 от 01.06.2000 г. - М., 2000.
14. О мерах по реализации постановления Правительства Российской Федерации "Об утверждении Положения о социально-гигиеническом мониторинге" от 01 июня 2000 г. № 426. Приказ МЗ РФ № 278 от 18.07.2000 г. - М., 2000.
15. Рахманин Ю. А., Румянцев Г. И., Новиков С. М. // Гиг. и сан. - 2001. — № 5. — С. 3-7.
16. Ревазова Ю. А. // Материалы рабочего совещания: Новые подходы к оценке риска для здоровья. Мутагены и канцерогены в окружающей среде, Санкт Петербург, 22—24 окт., 1997. — СПб., 1998. — С. 23-24.
17. Ревич Б. А. Загрязнение окружающей среды и здоровье населения. Введение в экологическую эпидемиологию: Учебное пособие. — М., 2001.
18. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология: основы доказательной медицины: Пер. с англ. - М., 1998.
19. Щербо А. П., Киселев А. В. // Мед. Акад. журн. Северо-Западного отд. РАМН. — 2002. — Т. 2, № 1. — С. 78-89.
20. Walinder R., Norback D., Wieslander G. et al. // Scand. J. Work, Environ. Hlth. - 1999. - Vol. 25, N 2. -P. 137-143.
21. Waliszewski S. M., Aguirre A. A., Infanzón R. M. et al. // Bull. Environ. Contam. Toxicol. - 1999. - Vol. 62, N 6. - P. 685-690.
Поступила 26.03.04
© М. П. ЗАХАРЧЕНКО, 2004 УДК 614.2:616-084
М. П. Захарченко
ПРОБЛЕМА МОНИТОРИНГА ЗДОРОВЬЯ В ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ
Институт экологии и здоровья, Санкт-Петербург
Как известно, концепция мониторинга в профилактической медицине стала формироваться в бывшем СССР в 60—70-е годы XX столетия, однако отсутствие электронно-вычислительных средств, банков данных, подготовленных кадров сдерживало его практическое внедрение.
Под мониторингом (лат. monitor — предостерегающий) понимается система долгосрочных наблюдений, оценки, контроля и прогноза состояния и изменения объектов. Применительно к задачам профилактической медицины на основе постановления Правительства РФ № 1146 от 06.10.94 была разработана концепция социально-гигиенического мониторинга, подразумевавшая систему организационных, социальных, экономических, медицинских, научно-технических, методологических,
методических и иных мероприятий, направленных на организацию и информационное обеспечение наблюдения за состоянием санитарно-эпидемиологического благополучия населения, его оценку и прогнозирование изменений, установление, предупреждение, устранение или уменьшение вредного влияния факторов риска на здоровье людей.
01.06.2000 вышло постановление Правительства РФ № 426 "Об утверждении Положения о социально-гигие-ническом мониторинге", где отмечено, что социально-гигиенический мониторинг — государственная система наблюдения, анализа, оценки и прогноза состояния здоровья населения и среды обитания человека, а также определения причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов сре-
ды обитания человека [1,2]. 18.07.2000 был издан приказ Минздрава РФ № 278 «О мерах по реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 1 июня 2000 г. № 426 "Об утверждении Положения о социально-гигиеническом мониторинге"».
По определению ВОЗ основными факторами риска для здоровья являются ожирение, контаминированная вода, абиотические условия обитания, сниженная масса тела, небезопасный секс, высокое содержание холестерина в крови, дым внутри помещений от сжигания твердых видов топлива, потребление алкоголя, табакокурение, высокое кровяное давление [32]. В Российской Федерации проводятся фундаментальные исследования по оценке риска для здоровья населения при воздействии факторов окружающей среды [16, 17, 19, 34]. Важно отметить, что при изучении названных факторов на лабораторных животных следует с исключительной корректностью экстраполировать полученные данные применительно к организму человека [25].
Представляется, что мониторинг здоровья должен проводиться в рамках диспансеризации населения, алгоритм которой, существовавший в бывшем СССР [15], следует восстанавливать и совершенствовать на ближайшую перспективу [5, 10, 22]. Упразднение системы динамического наблюдения за состоянием здоровья, существовавшей в бывшем СССР на фоне неблагоприятных социально-экономических изменений, привело к тому, что рождаемость резко уменьшилась (в 2 раза по сравнению с 1987 г.), смертность трудоспособного населения возросла в 1,7 раза [7], вследствие превышения смертности над рождаемостью убыль россиян в 2000 г. составила 958,5 тыс., а в 2001—2002 гг. превысила 1 млн человек с резким сокращением средней ожидаемой продолжительности жизни. По сравнению с США Россия по базисным показателям медицинской статистики находится на уровне слаборазвитых стран. Так, средняя продолжительность жизни мужчин в России составила 59 лет, в США — 74 года, женщин соответственно 72 года и 80 лет, показатель рождаемости на 1000 населения в России равен 9,7, в США — 14,1, смертность на 100 населения — 13,9 и 8,7, смертность от инсультов, инфарктов и т. д. на 100 000 населения — 895 и 351, заболеваемость туберкулезом на 100 000 населения составила 92,1 и 5,8, расходы на медицину в стране по отношению к ВВП — 2,9 и 13%.
Если не принять экстренных мер в виде диспансеризации всего населения страны, то такая демографическая тенденция чревата национальной катастрофой. К сожалению, до сегодняшнего дня первенство в профилактике принадлежит ее вторичной компоненте, в которой настойчиво реализуется известный постулат Н. А. Семашко: "Если профилактика — направление всей нашей медицины, то диспансеризация — метод, которым это профилактическое направление проводится в жизнь". Понятие диспансеризации сузилось до проведения сплошных или выборочных осмотров населения со скринингом больных, диагностика состояния здоровья здоровых граждан осталась в стороне.
Следует заметить, что в России до сих пор не ясна роль медико-профилактических учреждений в частности и службы в целом в диспансеризации, не очерчена их связь с лечебными учреждениями, нет системы использования результатов диспансеризации на практике с последующей коррекцией факторов риска, здоровье исследуется в одном месте (больницы, поликлиники и т. п.), а внешняя среда, которая это здоровье определяет, — в другом. Указанный разрыв произошел в 30-е годы прошлого столетия, когда формировались методологические основы профилактического метода и проходила полемика между 3. П. Соловьевым и А. Н. Сысиным о том, в каких организационных и методических отношениях должны находиться первичная и вторичная профилактика. А. Н. Сысин считал, что организация вторичной профилактики должна быть в руках учреждений, осуществляющих первичную профилактику, т. е. в руках медико-профилактической службы. 3. П. Соловьев полагал, что
у этой службы свои специфические задачи, которыми она должна заниматься, и что более правильным будет все дело вторичной профилактики передать участковым больницам и поликлиникам. Такая стратегическая ошибка привела к тому, что вся профилактика оказалась малоэффективной, за эти годы воспитаны поколения врачей профилактического профиля, занимающихся только внешней средой и не умеющих диагностировать состояние здоровья во взаимосвязи с факторами окружающей среды.
С учетом изложенного представляется правомерным замена понятия "социально-гигиенический мониторинг" на "медико-профилактический мониторинг", под которым имеется в виду система динамических донозологи-ческих наблюдений за состоянием здоровья, гигиеническая диагностика на индивидуальном и популяционном уровнях.
В лице врача профилактического профиля все привыкли видеть специалиста, умеющего измерить тот или иной фактор внешней среды, умозрительно оценить его возможное влияние на людей, чаще всего даже не измерить, а визуально обследовать, предложить мероприятия и наказать виновных за их некачественное выполнение, т. е. выполнять так называемую надзорную функцию. За годы существования СССР гигиенистами отнормирова-ны сотни различных ксенобиотиков в окружающей среде, и в настоящее время в России узаконено 608 ПДК и 1638 ОБУВ в атмосферном воздухе, 1497 ПДК и 403 ОДУ в водной среде, 110 ПДК и 70 ОД К в почве. Проделана огромная по интеллектуальным и финансовым объемам работа, однако на практике с появлением в нашей стране рыночной экономики санитарный надзор себя исчерпал. На данном этапе имеется настоятельная необходимость фундаментальной подготовки специалистов по гигиенической диагностике здоровья и медико-профилактическому мониторингу, в связи с чем следует безотлагательно, исходя из интересов национальной безопасности, организовать Российский национальный медико-профилактический университет им. Алексея Петровича Добро-славина, где следует предусмотреть 5 базисных факультетов: подготовки врачей-профилактиков (гигиенисты, токсикологи, эпидемиологи, микробиологи и др.), врачей-экологов, усовершенствования врачей-профилактиков и врачей-экологов, менеджмента и маркетинга в профилактической медицине, лабораторной диагностики [9]. Он должен стать правопреемником Ленинградского санитарно-гигиенического медицинского института (ЛСГМИ), единственного вуза в бывшем СССР и мировой практике по подготовке врачей профилактического профиля, переименованного в начале 90-х годов прошлого столетия в Санкт-Петербургскую государственную медицинскую академию им. И. И. Мечникова, в которой в 2001 г. были закрыты кафедры медико-профилактического профиля с почти 100-летней историей и разрушены научные школы по коммунальной гигиене, гигиене труда и др. [9, 33]. Необходимо составить новый учебный план и программы подготовки врачей на медико-профилактических факультетах с усилением преподавания диагностики состояния здоровья людей, в соответствии с социальным заказом организовать новые кафедры: пропедевтики гигиены, радиационной гигиены, медико-профилактического мониторинга, профилактической токсикологии, больничной гигиены, менеджмента и маркетинга, гигиенической диагностики здоровья и др. Диспансерные обследования населения, организация диспансеризации и обработка ее результатов, оценка уровня здоровья, разработка мероприятий первичной профилактики должны стать стержнем подготовки, ее практическим полигоном. Диспансерный скрининг в рамках медико-профилактического мониторинга должны осуществлять врачи профилактического профиля.
В организационном плане центры санэпиднадзора следует трансформировать в центры гигиенической диагностики, основной задачей которых будет проведение диспансеризации населения с выявлением донозологи-
ческих (доклинических, преморбидных) состояний, формированием групп риска, последующим динамическим наблюдением и коррекцией состояния здоровья на до-нозологическом уровне [18]. Безотлагательно следует подготовить методические рекомендации по проведению диспансеризации населения РФ, гигиенической донозо-логической диагностике, диагностике донозологических состояний. Обязательным критерием диагностики доно-зологического статуса должны стать микробиоценоз и Helicobacter pylori (HP), поскольку наличие дисбиоза и присутствие HP может свидетельствовать о предрасположенности к наличию множества донозологических состояний [11].
В настоящее время установлено, что организм человека и колонизирующие его органы и ткани разнообразные микроорганизмы представляют собой единую экологическую систему, находящуюся в состоянии динамического равновесия [3, 14, 20, 23]. Нормальная микрофлора является интегральной частью организма, своеобразным экстракорпоральным органом, который играет одну из ведущих ролей в регуляции метаболических процессов и поддержании гомеостаза [4, 12, 21, 31]. Взаимодействие микроорганизмов с макроорганизмом осуществляется за счет обмена нутриентами, сигнальными и ре-гуляторными молекулами. Индигенные микроорганизмы колонизируют поверхностные ткани, такие как кожа и слизистые, при этом формируется микробно-тканевый комплекс, в состав которого входят колонии микроорганизмов, находящиеся в слое слизи и специфически ад-гезирующиеся к эпителиоцитам, а также клетки подсли-зистого аппарата — лейкоциты, лимфоциты, фибробла-сты и др. Бактерии закономерно колонизируют определенные области, вступают в тесные взаимоотношения с подлежащими структурами и способны специфически регулировать различные функции организма [6, 24, 29].
HP занимает уникальный биотоп в организме человека, средой обитания которого является слой слизи преимущественно антрального отдела желудка. Клетки микроба располагаются на поверхности эпителиоцитов в толще слоя слизи или под ним, на вершинах валиков, боковой их поверхности и в глубине желудочных ямок [8, 27, 30]. Изменение области колонизации и содержания HP в пределах гастродуоденальной области связывается с развитием процессов дисрегенерации, дистрофии, дис-моторики в этом отделе желудочно-кишечного тракта, которые прогрессируют по мере развития метаболических нарушений в организме человека [26, 28].
Основные проявления реакции кишечного микробиоценоза на действие абиотических факторов окружающей среды заключаются в изменении соотношений между аэробной и анаэробной микрофлорой, снижении содержания бифидобактерий, лактобактерий и бактероидов, изменении соотношений микроорганизмов групп облигатных и факультативных представителей нормальной микрофлоры, появлении гемолизирующих эшери-хий и стафилококков, отсутствующих в норме, экспансии микрофлоры за границы привычной зоны обитания, выражающейся в синдроме избыточной колонизации тонкого кишечника, увеличении общего количества кишечной палочки с измененными биологическими свойствами (со сниженной ферментативной активностью, лактозонегативных, неподвижных, безындольных и др.).
Такой государственный подход к здоровью нации уже в ближайшие годы позволит увеличить продолжительность жизни россиян, сохраняя оптимальный эндостатус и работоспособность на долгие годы.
Литература
1. Беляев Е. Н., Домнин С. Г., Щербаков К. П. // Гиг. и сан. - 2003. - № 6. - С. 10-13.
2. Беляев Е. Н., Фокин М. В. // Социально-гигиенический мониторинг: методология, региональные особенности, управленческие решения. — М., 2003. — С. 33-35.
3. Воробьев А. А., Абрамов Н. А., Бондаренко В. М., тендеров Б. A. // Вестн. РАМН. - 1997. - № 3. - С. 4-7.
4. Грачева Н. М. // Лечащий врач. — 1999. — № 2—3.
- С. 17-21.
5. Григорьев С. Г. Многомерное математико-статисти-ческое моделирование сложных медицинских систем: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — СПб., 2003.
6. Гриценко В. А., Бухарин О. В. // Журн. микробиол. — 2000. - № 3. - С. 92-99.
7. Демографический ежегодник России. — М., 2001.
8. Доморадский И. В., Исаков В. А. // Журн. микробиол. - 2000. - № 4. - С. 113-117.
9. Захарченко М. П., Алфимов Н. Н. // Российская газета. - 2002. — № 71.
10. Захарченко М. П. // Теоретические основы и практические решения проблем санитарной охраны атмосферного воздуха. — М., 2003. — С. 65—67.
11. Захарченко М. П., Гриневич В. Б., Добрынин В. М. и др. // Гиг. и сан. - 2003. - № 6. - С. 74-76.
12. Маянский А. Н. // Клин, микробиол. и антимикроб, химиотер. - 2000. - № 2. — С. 61-64.
13. Медицинская статистика // Аргументы и факты. — 2003. - № 34.
14. Нуралиев Н. А., Миртазаев О. М. // Эпидемиол. и инфекц. бол. - 2000. - № 6. - С. 42-44.
15. О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения. Приказ МЗ СССР № 770 от 30 мая 1986 г. — М., 1986.
16. Онищенко Г. Г. // Гиг. и сан. - 2003. — № 6. - С. 3-4.
17. Основы оценки риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду / Онищенко Г. Г., Новиков С. М., Рахманин Ю. А. и др. - М., 2002.
18. Радиация, экология, здоровье / Захарченко М. П., Хавинсон В. X., Оникиенко С. Б., Новожилов Г. Н.
- СПб., 2003.
19. Рахманин Ю. А., Новиков С. М., Румянцев Г. И. // Итоги и перспективы научных исследований по проблеме экологии человека и гигиены окружающей среды. — М., 2002. — С. 3—26.
20. Хаитов Р. М., Пинегин Б. В. // Иммунология. —
2000. - № 1. - С. 61-64.
21. Циммерман Я. С., Зиннатуллин М. Р. // Клин мед. — 1999. - № 2. - С. 52-56.
22. Эколого-гигиенические проблемы исследования иммунного статуса человека и популяции / Сидоренко Г. И., Захарченко М. П., Морозов В. Г. и др.
- М., 1992.
23. Asikainen S., Chen С. // Periodontol. - 2000. - N 20.
- P. 65-81.
24. Bengmark S. // Am. J. Gastroenterol. — 2000. — Vol. 95. Suppl. 1. - P. S5-S7.
25. Dourson M. L., Andersen M. E., Erdreich L. S., MacGregor J. A. H Pharmacol. - 2001. - Vol. 33. - P. 234-256.
26. Elmer G. W., McFarland V., Surawich С. M. Biothera-putic Agents and Infection diseases. — Totowa; New Jersey, 1999.
27. Hold G. L., Pryde S. E., Flint H. J. // Reprod. Nutr. Dev. - 2000. - Vol. 40. - P. 176-177.
28. Ouwehand A., Salminen S. // Microb. Ecol. Hlth Dis. — 1999. - Vol. 11, N 2. - P. 109.
29. Roberfroid M. B. // Am. J. Clin. Nutr. - 2000. -Vol. 71, N 6. - P. 1682-1687.
30. Robert S., Bernalier A. // Reprod. Nutr. Dev. - 2000.
- Vol. 40. - P. 186-187.
31. Waaij L. A., Harmsen H. J. M., Madjipour M. // Gut. —
2001. - Vol. 49. Suppl. III. - P. A1374.
32. WHO. The World Health Report 2002. - Geneva, 2002.
33. Zakharchenko M. P., Miretsky G. J. // High Levels of Natural Radiation and Radon areas: Radiation dose and health Effects. - Münich, 2002. — P. 465-466.
34. Zakharchenko M. P. // Environment and Human Health. - SPb.: SpecLit. 2003. - P. 295-297.
Поступила 26.03.04
