CC BY
148
ЛИТЕРАТУРА
1. О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 4 февраля 2010 г. «О порядке проведения дополнительной диспансеризации работающего населения». Приказ № 70н МЗСР РФ [Интернет] 2010. URL: http://www.businesspravo. ru/Docum/DocumShow_DocumID_164436.html (Дата посещения 2 декабря 2012)
2. О внесении изменений в Приложение № 2 к приказу Мин-здравсоцразвития России от 16 августа 2004 г. № 83 «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)». Приказ № 338 МЗСР РФ от 16 мая 2005 г. [Интернет] 2004. URL: http://www.cpkrz.ru/main. php?id=51 (Дата посещения 2 декабря 2012)
3. «О порядке проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан. Приказ № 55н МЗСР РФ от 4 февраля 2010 г. [Интернет] 2010. URL: http://www.businesspravo.ru/ Docum/DocumShow_DocumID_164436.html (Дата посещения 2 декабря 2012)
4. О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии. Приказ № 90 МЗСР РФ от 14 марта 1996 г. [Интернет] 1996. URL: http://www.phod.ru/ z5.htm (Дата посещения 2 декабря 2012)
5. Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (освидетельствования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда. Приказ № 302н МЗСР РФ от 12 апреля 2011 г. [Интернет] 2011. URL: http://www.referent. ru/1/177527 (Дата посещения 2 декабря 2012)
6. Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований). Приказ № 83 МЗСР РФ от 16 августа 2004 г. [Интернет] 2004. URL: http://www.cpkrz.ru/main. php?id=51 (Дата посещения 2 декабря 2012)
7. Ретнев В.М. Совершенствование организационно-правовых основ проведения профилактических медицинских осмотров работающего населения. Здравоохранение Российской Федерации 2010;(6):11-13.
REFERENCES
1. Order No 70н of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation. [Internet] 2010 [cited 2012 Dec 02]. Available from: http://www.businesspravo.ru/Docum/Docum-Show_DocumID_164436.html (in Russian).
2. Order No 83 of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation [Internet] 2004 [cited 2012 Dec 02]. Available from: http://www.cpkrz.ru/main.php?id=51 (in Russian).
3. Order No 55 of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation [Internet] 2010 [cited 2012 Dec 02]. Available from: http://www.businesspravo.ru/Docum/Docum-Show_DocumID_164436.html (in Russian).
4. Order No 90 of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation [Internet] 1996 [cited 2012 Dec 02]. Available from: http://www.phod.ru/z5.htm (in Russian).
5. Order No 302 of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation [Internet] 2011 [cited 2012 Dec 02]. Available from: http://www.referent.ru/1/177527 (in Russian).
6. Order No 83 of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation [Internet] 2004 [cited 2012 Dec 02]. Available from: http://www.cpkrz.ru/main.php?id=51 (in Russian).
7. Retnev VM. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii 2010;(6): 11-13 (in Russian).
Поступила 29.12.12
© Т. П., ДЕМИЧЕВА, С. П. ШИЛОВА, 2013 УДК 614.2:616.379-009.64-08-039.57
Т. П., ДЕМИЧЕВА, С. П. ШИЛОВА
Оценка качества амбулаторно-поликлинической помощи
больным сахарным диабетом
ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера Минздрава России, 614990, Пермь
Представлены результаты оценки качества медицинской помощи больным сахарным диабетом в амбулаторно-поликлинических условиях. Для решения поставленной задачи экспертировалась работа врачей эндокринологов. В работе были использованы методы целевой (аналитической) экспертизы в рамках вневедомственного контроля и результаты выборочного наблюдения за диспансерными больными. Проведенное исследование указало на необходимость совершенствования организации медицинского обслуживания больных сахарным диабетом, улучшения материально-технической базы амбулаторно-поликлинических учреждений, устранения дефектов оформления первичной медицинской документации.
Ключевые слова: сахарный диабет; качество медицинской помощи; амбулаторно-поликлини-ческие учреждения
THE EVALUATION OF QUALITY OF AMBULATORY POLYCLINIC CARE OF PATIENTS
WITH DIABETES MELLITUS
T.P. Demicheva, S.P. Shilova The E.A. Wagner Perm state medical academy of Minzdrav of Russia, 614990, Perm, Russia The article presents the results of evaluation of quality of medical care ofpatients with diabetes mellitus in ambulatory polyclinic conditions. The expertise of work of endocrinologists was carried out. The study used the techniques of target (analytical) expertise in the framework of non-departmental control and the results of sampling observation of dispensary patients. The study revealed the need in development of organization
Контактная информация: Демичева Татьяна Петровна, канд. мед. наук, доц.; e-mail: demich-perm@mail.ru
medical care of patients of diabetes mellitus, enhancement of material technical base of ambulatory polyclinic organizations and elimination of deficiency of execution ofprimary medical documentation.
Key words: diabetes mellitus; quality of medical care; ambulatory polyclinic organizations
Обеспечение качества медицинской помощи населению относится к числу наиболее значимых проблем современного здравоохранения. Ее решение зависит от уровня профессионализма, квалификации и культуры медицинского персонала, ресурсного обеспечения отрасли. На территории РФ действует система контроля и оценки качества лечебно-диагностического процесса, направленная на решение данной проблемы. Основной задачей как ведомственного, так и вневедомственного контроля качества медицинской помощи (КМП) является выявление дефектов в работе медицинского персонала, причин их возникновения и разработка рекомендаций по их устранению. Часто обнаруживаемые ошибки, дефекты и нарушения можно было бы избежать, если бы врач проводил своевременный анализ своей деятельности. Первичному звену в настоящее время отводится ключевая роль в обеспечении КМП населению. Поликлиника является наиболее приближенным к населению медицинским учреждением, где осуществляется массовое обследование, лечение, профилактика, в частности эндокринных заболеваний, в том числе сахарного диабета (СД).
С учетом вышеизложенного целью настоящего исследования явилась оценка КМП больным СД в амбула-торно-поликлинических условиях.
Для решения поставленной задачи экспертировалась работа врачей эндокринологов четырех крупных лечебно-профилактических учреждений Перми, городского эндокринологического центра (ГЭЦ) и изучалось мнение пациентов об удовлетворенности медицинским обслуживанием. В ходе исследования оценивали объем и эффективность лечебно-диагностических мероприятий, проводимых в течение года больным СД, правильность оформления первичной медицинской документации врачами-эндокринологами, а также преемственность между врачами поликлиник и ГЭЦ при медицинском обеспечении больных СД.
В работе были использованы методы целевой (аналитической) экспертизы в рамках вневедомственного контроля, а также результаты выборочного наблюдения за диспансерными больными. В Пермском крае отмечается рост первичной и общей заболеваемости СД преимущественно за счет СД 2-го типа, что соответствует мировым тенденциям [1, 2]. В структуре причин смертности населения края в 2011 г. СД занял "почетное" 4-е место.
В стандартах медицинской помощи (СМП) больным СД (приказы Минздравсоцразвития России № 582 от 11.09. 07 и № 748 от 11.12.07) четко прописаны объемы работы с больными СД врача эндокринолога и других специалистов. В соответствии с СПМ больные СД в течение года подлежат осмотру врачом терапевтом, офтальмологом, неврологом, гинекологом и ежемесячно эндокринологом.
Известно, что на СД 1-го типа приходится приблизительно 5—10% всех случаев заболевания. Доля СД 2-го типа составляет 90—95%, он возникает в первую очередь у взрослых (в последние годы стал встречаться у детей и подростков на фоне ожирения). Как показали результаты выборочного исследования, из 350 больных инсулиннезависимым СД страдали 82,6%, инсулинзави-симым СД — 17,4%. При этом СД сопровождался множественными осложнениями и ассоциированными заболеваниями, среди которых лидирующее положение
занимала диабетическая полинейропатия нижних конечностей — 30%, каждый четвертый имел артериальную гипертензию, у 9,3% был хронический пиелонефрит. Все наблюдаемые в течение года в среднем 5 раз посетили врача-эндокринолога, 53,6% больных из числа диспансерных были осмотрены окулистом, 25% — неврологом и 17,8% — терапевтом, остальными специалистами они практически не осматривались. Клинико-ла-бораторное обследование больных СД также достаточно объемное. У них должны быть выполнены общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, необходимо оценить гликемический профиль, уровень гликированного гемоглобина. Изучение это вопроса показало, что общий анализ крови производили у 71,4% больных, общий анализ мочи — у 67,8%, биохимический анализ крови — у каждого второго пациента, ЭКГ — в 64,3% случаев. УЗИ органов брюшной полости было проведено у 10,7% наблюдаемых, а гликиро-ванный гемоглобин определялся в единичных случаях. Уровень глюкозы натощак измерялся в среднем 3 раза в год. Следовательно, клинико-лабораторное обследование было неполным. По полученным данным, лишь у 8,7% больных углеводный обмен был компенсирован (в основном у больных, получавших инсулинотерапию). Показатели гликемии колебались от 6,0 до 20,7 ммоль/л (в среднем 10,8 ммоль/л). Незначительный процент случаев компенсации углеводного обмена определяется, с одной стороны, образом жизни пациента, в том числе несоблюдением медицинских рекомендаций, а с другой — качеством диспансеризации.
Особое значение имеет сам процесс организации медицинской помощи этой категории больных. В Пермском крае систематическое медицинское наблюдение за больными СД вменено в обязанности участковой службы. При существующей укомплектованности врачами терапевтами, врачебной нагрузке и объемах, заложенных в стандартах, решить поставленные задачи в полной мере не представляется возможным. Нет необходимости доказывать, что длительное течение СД в условиях некачественного диспансерного наблюдения приводит к тяжелым осложнениям, увеличивает процент инвалидности и смертности среди этого контингента. Больных с впервые выявленным СД в стадии декомпенсации (особенно это касается больных СД 1-го типа) целесообразно направлять в экстренном порядке на госпитализацию в специализированное эндокринологическое отделение. Однако в ходе целевых проверок в 2,9% случаев врачами поликлинического звена избиралась иная тактика. Лечение таким больным проводилось в амбулаторных условиях с длительным пребыванием на больничном листе.
При оценке качества оформления медицинской документации также выявлен ряд дефектов. Дневниковые записи были неполными: не указывались жалобы, объективный статус, не отражалась динамика заболевания, не велись этапные эпикризы; отсутствовал план обследования и лечения, а в ряде случаев запись врача ограничивалась лишь указанием о выдаче или назначении са-хароснижающего препарата. Например, врачи-эндокринологи делали описание щитовидной железы у больных СД лишь в 10,7% случаев, массу тела и рост больного отмечали в амбулаторных картах в 87,1% случаях. Такой подход может вести к снижению выявляемости заболе-
ваний щитовидной железы и ожирения. В амбулаторных картах практически отсутствовали записи об осмотре нижних конечностей, что может влиять на количество своевременно диагностированных диабетических поли-нейропатий и гангрен нижних конечностей. Вышеотме-ченные дефекты не позволяют получить целостное представление о течении заболевания. В организационной структуре эндокринологической помощи больным Перми не последняя роль принадлежит ГЭЦ, где на момент исследования зарегистрирована неполная укомплектованность штатами. Отсутствовал специалист по "диабетической стопе", а, как известно, это одно из тяжелейших осложнений СД, приводящих к инвалидности.
Экспертная оценка преемственности в работе консультативного центра и поликлиник показала ряд недостатков как в самой организации медицинской помощи, так и в документообороте. Больные СД не всегда имели направления лечащего врача в ГЭЦ, не было обратной связи. В дополнение к экспертной оценке качества работы врачей-эндокринологов было изучено мнение 334 пациентов относительно удовлетворенности полученной медицинской помощью. Среди респондентов 3/4 составляли женщины; 54% респондентов признали работу врачей-эндокринологов удовлетворительной, а каждый третий опрошенный (27,8%) высказал противоположную точку зрения. Основная проблема неудовлетворенности обусловлена несвоевременностью предоставления медицинских услуг: 72% респондентов отметили, что к территориальному врачу-эндокринологу трудно попасть. По данным анкетирования, 80% больных ожидали приема у врача около 1 ч. Среди других недостатков были отмечены поспешность в работе специалистов, на что указали 62% респондентов; невнимательное отношение к пациенту (46,6%); Нетактичное поведение врача (14,4%). Сегодня больные испытывают также за-
труднения в получении лекарственных препаратов, поэтому пациенты предлагают вернуться к прежним формам их выдачи.
Проведенное исследование показало, что остро назрела необходимость совершенствования тактики наблюдения за больными. Записи врачей в амбулаторных картах должны четко отражать состояние и динамику заболеваний, что позволит не только своевременно выявлять осложнения СД, но и незамедлительно оказывать медицинскую помощь. Улучшение организации амбулаторного посещения больных, оснащенности поликлиник аппаратурой для определения уровня гликирован-ного гемоглобина, являющегося "золотым стандартом" компенсации углеводного обмена, отработка вопросов преемственности между эндокринологическим центром и врачами амбулаторно-поликлинических учреждений позволят улучшить качество медицинского обслуживания больных с заболеваниями эндокринной системы. Изменению ситуации будет способствовать также оптимизация временных норм на врачебном приеме, использование электронного варианта карт амбулаторного больного и совершенствование документооборота.
ЛИТЕРАТУРА
1. Сунцов ЮИ, Дедов ИИ, Шестакова МВ. Скрининг осложнений сахарного диабета как метод оценки качества лечебной помощи больным. М.; 2008.
2. Шестакова МВ, Дедов ИИ. Сахарный диабет и хроническая болезнь почек. М.: МИА; 2009.
REFERENCES
1. Suntsov YuI, Dedov II, Shestakova MV Screening for diabetes complications as a method of assessing the quality of clinical care to patients. Moscow. 2008.
2. Shestakova MV, Dedov II. Diabetes and chronic kidney disease. Moscow: MIA; 2009.
Поступила 30.11.12
ИСТОРИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНЫ
© Т. З. АХМАДОВ, 2013 УДК 615.89 (470.66)
Т. З. АХМАДОВ
Истоки народной медицины чеченцев
Чеченский государственный университет, 364037, Грозный
Ключевые слова: народная медицина; народные лекари; Северный Кавказ; арабская медицина; генезис народной медицины чеченцев; врачевание
Key words: traditional medicine; traditional healer; Northern Caucasus; Arabic medicine; Chechen traditional medicine; healing
Народное врачевание, выработанное на протяжении всей эпохи развития человека на планете, является историческим достоянием любого народа. При этом народная медицина не только имеет этнические, религиозные аспекты, но и напрямую связана с экологическими и географическими особенностями места проживания этноса. Формирование медицины данного народа соотносительно региональной флоре и фауне, также представляет отпечатки мировоззрения и интеллектуальности, является частью традиционной культуры, отражает уровень экономического развития.
На процессе становления медицины любого народа сказался не только общий уровень развития самого общества, но и социальные катаклизмы. Захватнические войны, порабощение одного народа другим вели к изменению этнокультуры, в том числе
народной медицины. Не меньшее значение в совершенствовании медицинских знаний имели торговые связи народов. Шло взаимопроникновение медицины античного Средиземноморья, Средней Азии, Древнего Востока, Западной Европы, славянских народов. В данном контексте представляет значительный интерес исследование истоков уже сложившейся медицины разных народов, в том числе проживающих в регионе Северного Кавказа.
Целью данного исследования было изучение генезиса народной медицины чеченцев, а также ее взаимосвязь с медициной других горских народов Северного Кавказа.
До XVI в. чеченцы не имели своей письменности, поэтому при изучении истоков врачевания следует учитывать: • универсальность народного врачевания, которое существовало во все периоды истории человечества у всех народов мира
Контактная информация: Ахмадов Тахуз Зайндиевич, канд, мед. наук, проф.; e-mail: t.ahmadov@mail.ru
