CC BY
55
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2016; 24 (2) DOI 10.1016/0869-866Х-2016-24-2-111-114
From practice of health care professional
Из опыта организатора здравоохранения
© Коллектив авторов, 2016
УДК 614.2:617.732+02:616.379-008.64]-08-039.57
Удовиченко О.В., Мешков Д.О., Берсенева Е.А.
ОПЫТ РАБОТЫ КАБИНЕТА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ МУНИЦИПАЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья им. Н.А. Семашко», 105064, Москва, Россия
Кабинеты диабетической ретинопатии — относительно новая междисциплинарная структура в системе медицинской помощи. Оценка достаточности их количества для обеспечения доступности данного вида медицинской помощи всем больным сахарным диабетом не проводилась. В настоящей работе проведен расчет необходимого числа кабинетов диабетической ретинопатии на основании анализа действующей нормативной базы, эпидемиологических данных и опыта работы таких кабинетов в муниципальном медицинском учреждении. Установлено, что для кабинета, обслуживающего определенную популяцию больных сахарным диабетом, нагрузка составляет в среднем 1,87 посещения на 1 пациента в год. Предусмотренная на сегодня нормативными документами структура и штатная численность кабинетов диабетической ретинопатии может считаться достаточной лишь при условии, что первичный скрининг диабетической ретинопатии хотя бы у части больных будет проводиться офтальмологами амбулаторной службы вне кабинетов диабетической ретинопатии. Это необходимо учитывать при разработке маршрутизации направления больных сахарным диабетом в кабинет диабетической ретинопатии и к другим офтальмологам поликлинической сети для полного охвата пациентов скринингом на ретинопатию и другие поражения органа зрения при сахарном диабете.
Ключевые слова: сахарный диабет; осложнения; кабинет диабетической ретинопатии; обеспеченность медицинской помощью.
Для цитирования: Удовиченко О.В., Мешков Д.О., Берсенева Е.А. Опыт работы кабинета диабетической ретинопатии муниципального медицинского учреждения. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2016; 24 (2): 111—114. DOI 10.1016/0869-866X-2016-24-2-111-114 Для корреспонденции: Мешков Дмитрий Олегович, д-р мед. наук, рук. сектора координации научных исследований, meshkovdo@nriph.ru
Udivitchenko O. V, Meskov D. O., Berseneva E.A.
THE EXPERIENCE OF FUNCTIONING OF DIABETIC RETINOPATHY ROOM OF MUNICIPAL
MEDICAL INSTITUTION
The N.A. Semashko national research institute of public health, 105064 Moscow, Russia The diabetic retinopathy rooms are relatively new interdisciplinary structure in the medical care system. The evaluation of sufficiency of the number of this type of medical service for all patients with diabetes mellitus is lacking. The article presents calculation of required number of diabetic retinopathy rooms based on analysis of actual normative base, epidemiological data and experience of functioning of such rooms kind of rooms in municipal medical institution. It is established that for the room assisting particular population of patients with diabetes mellitus workload in average makes up to 1.87 visits per patient annually. The structure and authorized number of diabetic retinopathy rooms specified by actual normative documents, can be considered as sufficient only under condition that primary screening of diabetic retinopathy will be implemented at least to certain percentage of patients by ophthalmologists outside diabetic retinopathy rooms. This condition is to be considered during development of routing of referral of patients with diabetes mellitus to diabetic retinopathy rooms and other ophthalmologists of polyclinic network for full coverage ofpatients with screening for retinopathy and other affections of organ of vision under diabetes mellitus. Keywords: diabetes mellitus; complications; diabetic retinopathy room; medical care provision.
Citation: Udivitchenko O.V., Meskov D.O., Berseneva E.A. The experience of functioning of diabetic retinopathy room of municipal medical institution. Problemi socialnoi gigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2016; 24 (2): 111—114. (In Russ.) DOI: 10.1016/0869-866X-2016-2-111-114
For correspondence: Meskov D.O., doctor of medical sciences, head of sector of coordination of scientific research. e-mail: meshkovdo@nriph.ru
Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests. Financing. The study had no sponsor support.
Received 20.08.2015 Accepted 26.11.2015
Кабинеты диабетической ретинопатии (КДР) функционируют в большинстве регионов Российской Федерации в составе амбулаторных и стационарных эндокринологических отделений. Это относительно новая междисциплинарная структура в системе медицинской помощи, функционирование которой началось около 15—20 лет назад. Деятель-
ность КДР регламентируется приказом МЗ РФ от 12 ноября 2012 г. № 899н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "Эндокринология"». В рамках Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями» (2007—2012 гг.) в ФГБУ «Эндокринологический
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2016; 24 (2)
DOI 10.1016/0869-866Х-2016-24-2-111-114
научный центр» (Москва) прошли обучение на рабочем месте 52 специалиста из различных регионов России для работы в КДР. Более чем в 50 регионов страны поставлено оборудование для комплектации КДР, включающее лазеры для проведения лазерной коагуляции сетчатки (ЛКС), подготовили около 50 врачей КДР для различных регионов России, закуплено 50 лазеров [1].
Для обозначения помощи, оказываемой амбулаторными структурами по узкому профилю (подобно КДР), нет устоявшегося термина. С одной стороны, Стандарты медицинской помощи МЗ РФ (http:// www.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/ stranitsa-983) предполагают оказание специализированной помощи только в условиях стационара. С другой стороны, для обозначения амбулаторной помощи по узкому профилю врачами, прошедшими специальную подготовку, применяется термин «первичная специализированная медико-санитарная помощь» (приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 09 июля 2013 г. № 684 «О дальнейшем совершенствовании организации оказания медицинской помощи больным с эндокринными заболеваниями в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы». В этом же смысле данный термин использован и в настоящей статье.
Система КДР функционирует относительно недавно, и оценка достаточности их количества для обеспечения доступности данного вида медицинской помощи всем больным сахарным диабетом (СД) не проводилась.
Цель настоящей работы — оценить достаточность числа специализированных кабинетов на основании анализа действующей нормативной базы, эпидемиологических данных и опыта работы КДР муниципального медицинского учреждения.
Эпидемиологические данные. На 1 января 2015 г. в России, по данным обращаемости в медицинские учреждения, участвующие в программе Го -сударственного регистра сахарного диабета (ГРСД), состоят на учете 3,7 млн пациентов с СД, что составляет 2,5% населения [2]. Однако ряд клинико-эпиде-миологических исследований, проведенных в России [3], показал, что реальная распространенность СД может превышать зарегистрированную в 2—3 раза. Представители Международной федерации диабета (IDF) считают, что в России проживает наибольшее число больных СД в европейском регионе: более 12,5 млн человек, из которых 4,5 млн не подозревают о своем диагнозе [4].
По данным И.И. Дедова, М.В. Шестаковой и соавт., распространенность СД 1-го типа (СД1) у взрослых составляет 229,8 на 100 тыс. взрослого населения, СД 2-го типа (СД2) — 2321,9 на 100 тыс., суммарно — 2551,7 на 100 тыс., или около 2,55% взрослой популяции [3]. Следует отметить, что распространенность и частота поздних осложнений СД у детей крайне низка, поэтому в детской эндокринологической службе создания специальных структур для скрининга или лечения этих проблем не требуется.
Из опыта организатора здравоохранения
Использованные в статье данные основаны на результатах проведенного Эндокринологическим научным центром (Москва) скринингового обследования случайных выборок больных в различных регионах Российской Федерации в 2002—2007 гг. [3]. Это обследование показало, что истинная распространенность осложнений СД значительно отличается от зафиксированной в ГРСД и по большинству осложнений в несколько раз превышает указанную в ГРСД. По большинству поздних осложнений СД эти данные являются наиболее точными в отношении российской популяции, поэтому дальнейшие расчеты основываются в основном на них.
Распространенность всех стадий диабетической ретинопатии (ДР) среди больных СД составляет 45,85%. Она значимо выше при СД1, чем при СД2 (57,7% против 37,7%). Данные по соотношению стадий диабетической ретинопатии (ДР) в российской популяции скудны, результаты популяционных исследований с данными о соотношений стадий ДР не публиковались [3,5]. По данным зарубежной литературы, соотношение стадий ДР (1, 2, 3-й и выше) составляет 50, 30 и 20% от общего числа больных с ДР [6—9]. Распространенность диабетического ма-кулярного отека, который также угрожает зрению и может иметь место на любой стадии ДР, составила в разных исследованиях от 4 до 7,5% всех больных СД. С учетом возможности развития макулярного отека на любой стадии ДР частота его среди больных при каждой стадии ДР не превышает 2%.
Расчет потребности в специализированной амбулаторной помощи. Расчет потребности в таких видах медицинской помощи основан на данных о распространенности СД и соответствующих осложнений СД в популяции [1] и частоте, с которой пациент должен посещать специализированный кабинет, согласно нормативным документам и клинической практике [2]. Расчет произведен на примере современного мегаполиса (г. Москва). Согласно приказу Департамента здравоохранения Правительства Москвы от 20 января 2012 г. № 38 «О мерах по дальнейшему совершенствованию организации оказания амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению города Москвы», в городе созданы амбулаторные центры, каждый из которых имеет в своем составе эндокринологическое отделение. Согласно приказу МЗ РФ от 12 ноября 2012 г. № 899н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Эндокринология», в состав эндокринологического отделения входит КДР. Согласно этому документу, функциями КДР являются:
♦ офтальмоскопия для анализа состояния глазного дна больных СД;
♦ лазерная коагуляции сетчатки;
♦ диспансерное наблюдение за больными с выраженными стадиями ДР и перенесшими офтальмологические оперативные вмешательства с созданием электронной базы данных и регистра. Задачи КДР — активное выявление и лечение ДР
наряду с другими осложнениями, поражающими ор-
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2016; 24 (2) DOI 10.1016/0869-866X-2016-24-2-111-114
From practice of health care professional
ган зрения при СД: макулопатией, диабетической катарактой, глаукомой. Таким образом, основное число посещений КДР связано со скрининговыми визитами. В отсутствие доступного КДР эти функции выполняются офтальмологами амбулаторной службы, но их уровень подготовки в отношении диабетических осложнений и мотивация на активный скрининг диабетической ретинопатии на ранних стадиях часто недостаточны. Кроме того, у офтальмологов амбулаторной службы нет возможности (квалификации и оборудования) для проведения лазерной коагуляции сетчатки — основного метода, способного остановить прогрессирование ДР, который должен своевременно проводиться всем пациентам с наличием показаний именно амбулаторно, госпитализация для такого лечения не является обоснованной. Частота офтальмологического обследования больных СД, согласно современным рекомендациям [2], приведена в табл. 1.
Рассчитанное число таких подгрупп (на 1 тыс. больных СД), необходимая и реальная пропускная способность КДР в год приведены в табл. 2—4.
Как видно из табл. 3—4, при работе КДР в каждом амбулаторном центре, пропускная способность такого кабинета при наличии 1 врача на 1,0 ставки составляет 59% от необходимого в среднем (при усреднении числа прикрепленных больных СД), а при максимально активной работе (2 врача в 2 смены) — 118% от необходимого (в расчете на среднее коли -чество больных СД на обслуживаемой территории).
Таким образом, предусмотренные на сегодня нормативными документами структура и штатная численность КДР обеспечивают немного более половины всех необходимых посещений офтальмолога больными СД (% при работе врача КДР на 0,5 ставки). Однако при условии, что первичный скрининг ДР, хотя бы у части больных, будет проводиться офтальмологами амбулаторной службы вне КДР (что четко не регламентировано нормативными документами), такая численность врачей КДР (при наличии в городе/регионе функционирующего КДР) может считаться достаточной. Альтернативным подходом является удвоение численности врачей КДР (при работе кабинета в 2 смены), что позволяет перенести практически все офтальмологическое обследование больных СД в КДР.
Руководителю территориальной эндокринологической службы (главному эндокринологу города/ региона) необходимо учитывать эти данные при разработке маршрутизации направления больных СД в КДР и к другим офтальмологам поликлинической сети, чтобы обеспечить полный охват больных скринингом на ретинопатию и другие поражения органа зрения при СД.
Выводы
1. Расчет потребности в специализированной помощи больным СД позволил установить среднее число посещений КДР в объеме 1,87 на 1 пациента в год.
2. Предусмотренная на сегодня нормативными документами структура и штатная численность КДР
Таблица 1
Частота посещений КДР в зависимости от тяжести поражения глазного дна у больных СД
Стадия ДР | Частота посещений
ДР отсутствует Не реже 1 раза в год
Непролиферативная (стадия 1) Не реже 2 раз в год
Непролиферативная По показаниям, но не реже
с макулопатией 3 раз в год
Препролиферативная (стадия 2) 3—4 раза в год
Пролиферативная (стадия 3) По показаниям, но не реже
3—4 раз в год
Терминальная (стадия 4) По показаниям
Таблица 2
Рассчитанное число посещений КДР больными СД с разной степенью поражения глазного дна (на 1 тыс. пациентов в год)
Стадия ДР
Доля в общем числе больных, %
Число посещений
ДР отсутствует
Непролиферативная (стадия 1) Стадия 1 без макулопатии Стадия 1 с макулопатией Препролиферативная (стадия 2) Пролиферативная и терминальная (стадия 3—4)
Средневзвешенное число визитов на 1 пациента в год Общее число визитов в год (требуемая пропускная способность на 1 тыс. пациентов с СД)
54 23 21 2 13,8 9,2
2
3
3,5
4
1,87 1870
Таблица 3
Рассчитанная требуемая пропускная способность КДР согласно современным нормативным требованиям (на 1 тыс. больных СД в год)
Показатель
Диапазон значений
В среднем
Прикрепленное взрослое население на 145 500
территории одного амбулаторного центра (ГП № 220)
(приказ Департамента здравоохранения 360.858 (ГП
г. Москвы от 20 января 2012 г. № 38) № 218)
Количество пациентов с СД на террито- 3710—9202 рии одного амбулаторного центрам
Требуемое число посещений в год 6938—17 208
Таблица 4 Реальная пропускная способность КДР, согласно штатному расписанию и нормам нагрузки
6456
12 073
Показатель
Значение показателя
Продолжительность приема (утренняя или вечерняя смена)
Почасовая норма нагрузки (визитов, но не физических лиц) Пропускная способность КДР за 1 нед (5 рабочих смен)
Пропускная способность КДР за 1 год (52 нед — 6 нед отпуска) Максимальная пропускная способность в год (работа двух врачей, т. е. 10 смен в неделю)
7,7 ч
4 пациента за 1 ч => 31 пациент в смену 155 посещений
7130 посещений
14 260 посещений
Примечание. Приказ МЗ РФ от 12 ноября 2012 г. № 899н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "Эндокринология"» рекомендует штатные нормативы в 0,5 ставки офтальмолога для КДР (Приложение 5). Однако там же указано: «Структура и штатная численность Кабинета устанавливаются руководителем медицинской организации, в составе которой создан Кабинет, исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы и численности обслуживаемого населения» (Приложение 9). Поэтому данный расчет проведен исходя из работы одного или двух врачей КДР на 1,0 ставки.
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2016; 24 (2)
DOI 10.1016/0869-866Х-2016-24-2-111-114
может считаться достаточной при условии, что первичный скрининг ДР, хотя бы у части больных, будет осуществляться офтальмологами амбулаторной службы вне КДР.
3. На основании этих данных необходима разработка маршрутизации направления больных СД в КДР и к другим офтальмологам поликлинической сети для полного охвата больных скринингом на ретинопатию и другие поражения органа зрения при СД.
Исследование не имело финансовой поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дедов И.И., Шестакова М.В., ред. Результаты реализации программы "Сахарный диабет" Федеральной целевой программы "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями" (2007—2012 гг.). Сахарный диабет. 2013; (Спецвыпуск № 2).
2. Дедов И.И., Шестакова М.В. и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным с сахарным диабетом. 7-е изд. М.; 2015.
3. Дедов И.И., Шестакова М.В., ред. Сахарный диабет. Диагностика, лечение, профилактика. М.; 2011.
4. Галстян Г.Р., Сергеева С.В., Игнатьева В.И., Аксентьева М.В., Дедов И.И. Клинико-экономическое обоснование стоимости квоты на лечение пациентов с синдромом диабетической стопы. Сахарный диабет. 2013; (3): 71—83.
5. Липатов Д.В., Александрова В.К., Атарщиков Д.С., Бессмертная Е.Г., Кон И. Л., Кузьмин А.Г. и др. Эпидемиология и регистр диабетической ретинопатии в Российской Федерации. Сахарный диабет. 2014; (1): 4—7.
6. Sales C.S., Lee R.Y., Agadzi A.K., Hee M.R., Singh K., Lin S.C. Prevalence of diabetes mellitus and diabetic retinopathy in Filipino vs Caucasian Americans: a retrospective cross-sectional epidemiologic study of two convenience samples. Ethn. Dis. 2012; 22 (4): 459—65.
7. Tan G., Ikram M., Zheng Y., Chew M., Cheng Ching-Yu, Lamou-reux E. et al. Prevalence and risk factors for diabetic retinopathy in an urban Chinese population: The Singapore Chinese Eye Study. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2013; 54: E-Abstr. 1536.
Из опыта организатора здравоохранения
8. Yuan Ming-Xia, Peng Zhi-Hui, Xin Zhong, Feng Jian-Ping, Hua Lin, Shi Jing et al. Low prevalence of diabetic retinopathy in a chinese population. Diabet. Care. 2012; 35: e61.
9. Wong T.Y., Yau Joanne, Rogers Sophie, Kawasaki Ryo, Lamoureux Ecosse L., Meta-Eye Group, Jonathan Kowalski. Global prevalence of diabetic retinopathy: pooled data from population studies from the United States, Australia, Europe and Asia. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2011; 52: 4818.
Поступила 20.08.2015 Принята в печать 26.11.2015
REFERENCES
1. Dedov I.I., Shestakova M.V., Eds. Rezults of the Federal toiget programm "Diabets". Special eclition "Sakharnyy diabet". Sakharnyy diabet. 2013; (Spetsvypusk № 2). (in Russian)
2. Dedov I.I., Shestakova M.V. et al. Algoritm of Specialised Medical Care for Diabets Patients. [Algoritmy spetsializirovannoy meditsin-skoy pomoshchi bol'nym s sakharnym diabetom]. 7-e izd. Moscow; 2015. (in Russian)
3. Dedov I.I., Shestakova M.V., Eds. Diabetes. Diagnostics, Counter-measures, Treatment. [Sakharnyy diabet. Diagnostika, lechenie, pro-filaktika]. Moscow; 2011. (in Russian)
4. Galstyan G.R., Sergeeva S.V., Ignat'eva V.I., Aksent'eva M.V., Dedov I.I. Health-economic base for diabetes boot treatment costs diabetes. Sakharnyy diabet. 2013; (3): 71—83. (in Russian)
5. Lipatov D.V., Aleksandrova V.K., Atarshchikov D.S., Bessmertnaya E.G., Kon I.L., Kuz'min A.G. et al. Retinopathy epidemiology and register data in the Russian Federation Diabetes. Sakharnyy diabet. 2014; (1): 4—7. (in Russian)
6. Sales C.S., Lee R.Y., Agadzi A.K., Hee M.R., Singh K., Lin S.C. Prevalence of diabetes mellitus and diabetic retinopathy in Filipino vs Caucasian Americans: a retrospective cross-sectional epidemio-logic study of two convenience samples. Ethn. Dis. 2012; 22 (4): 459—65.
7. Tan G., Ikram M., Zheng Y., Chew M., Cheng Ching-Yu, Lamoureux E. et al. Prevalence and risk factors for diabetic retinopathy in an urban Chinese population: The Singapore Chinese Eye Study. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2013; 54: E-Abstr. 1536.
8. Yuan Ming-Xia, Peng Zhi-Hui, Xin Zhong, Feng Jian-Ping, Hua Lin, Shi Jing et al. Low prevalence of diabetic retinopathy in a chinese population. Diabet. Care. 2012; 35: e61.
9. Wong T.Y., Yau Joanne, Rogers Sophie, Kawasaki Ryo, Lamoureux Ecosse L., Meta-Eye Group, Jonathan Kowalski. Global prevalence of diabetic retinopathy: pooled data from population studies from the United States, Australia, Europe and Asia. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2011; 52: 4818.
