CC BY
28
Орипнальш дозддження
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕВ1ДКЛАДНИХ СТАН1В
УДК 616-089.5-053 DOI: 10.22141/2224-0586.3.98.2019.165481
Залецький Б.В., Дмитр'!ев Д.В.
Внницький нац1ональний медичний унверситет 1м. М.1. Пирогова, м. В1нниця, Укра'на
Оцшка аналгетичноТ ефективностi блокади квадратного м'яза поперека (quadratus lumborum block) у д^ей пiсля оперативних втручань на органах черевноТ порожнини
Резюме. Дослдження проведено у 34 дтей тсля виконання оперативних втручань на органах че-ревно1 порожнини. Залежно вiд методики знеболювання пащенти були розподыет на 2 групи: у 1-й грут використовували блокаду квадратного м'яза поперека (quadratus lumborum block); в 2-й грут призначали лише внутршньовенну безперервну тфузт фентатлу. Проведення багатокомпонент-но1 анальгези (з використанням блокади квадратного м 'яза поперека значно зменшуе негативт на-лдки недостатнього знеболювання у дтей та сприяе ефективнш анальгези тсля травматичних операцш, зменшуе прояви синдрому штраабдомшально1 гшертензи, покращуе кровотж у судинах черевно1 порожнини.
Ключовi слова: анальгезiя; штраабдомшальна гiпертензiя; тдекс резистентности блокада квадратного м'яза поперека;регюнарна анальгезiя
Вступ
Больовий синдром у ранньому шсляоперацш-ному перiодi е актуальною проблемою клтчно! хь рурги, анестезюлоги та штенсивно! терапи [1]. Бшь е суб'ективним вщчуттям та психоемоцшним пере-живанням, що виникае як реакцiя оргашзму на дго шкщливих, руйшвних подразнень [2]. Пережитий в дитинствi бшь мае численш несприятливi наслщ-ки — вщ психолопчних через ускладнення основного захворювання (тривале лiкування, перебування в лжарш та збшьшення витрат на л^вання) до збшь-шення частоти смерт через настання системних за-пальних реакцш [3]. Неадекватне лiкування гострого болю е однiею з важливих передумов для розвитку хронiчного болю. Метою анальгези в тсляопера-цшному перiодi е зменшення або усунення болю з мiнiмальними додатковими шкщливими ефектами та загальними витратами на лжування. Адекватна пiсляоперацiйна анальгез1я, особливо протягом перших 48 годин, знижуе стресову реакцiю органiзму на хiрургiчну процедуру, тим самим впливаючи на ен-докриннi, метаболiчнi та запальш змiни. Це зменшуе частоту шсляоперацшних ускладнень та покращуе
результат хiрургiчного лiкування [4]. Бiль е важли-вим показником патологи оргашв черевно! порожнини. Бшь також е неминучим наслщком роботи у черевнш порожнинi. Основною причиною тсля-операцiйного болю е травма черевно! стшки, яка необхщна для доступу до патолопчно уражених оргашв. Проте бшь може також походити з оргашв черевно! порожнини (вюцеральний бшь) i очеревини. Для багатьох хiрургiчних процедур поява мшмаль-но iнвазивних методiв рiзко зменшила компонент пiсляоперацiйного болю, що походить вщ черевно! стiнки, але вони не зменшили вiсцеральний компонент болю. Сукупнють мiсцевих i регюнальних анес-тезiологiчних методiв використовуеться для лжуван-ня пiсляоперацiйного болю або як единий метод, або як компонент, що сприяе зменшенню системно! анальгези [5]. Оперативш втручання на переднiй черевнш стшщ становлять близько 88 % вщ загально! кiлькостi операцш у дггей [6]. Для знеболювання да-них оперативних втручань найчастше застосовують загальну анестезiю, що, з одного боку, пов'язано iз психолопчними особливостями пацiентiв дитячого вiку, а з шшого — з недостатшм володiнням дитячи-
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoanij»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденцп: Залецький Б.В., Вшницький нацiональний медичний унiверситет iM. М.1. Пирогова, вул. Пирогова, 56, м. Вшниця, 21018, УкраТна; e-mail: redact@i.ua For correspondence: B. Zaletskyi, National Pirogov Memorial Medical University, Pirogov st., 56, Vinnytsia, 21018, Ukraine; e-mail: redact@i.ua
■
ми анестезгологами методиками репонарно1 анесте-зи та 1х переконанням про «надмГрну швазивнють» рег1онарних методик [7].
Блок квадратного м'яза поперека (quadratus lumborum block — QLB) уперше був описаний Блан-ко [8]. У наш час QLB виконуеться як один з штра-операцшних метод1в л1кування болю для вск по-кол1нь (пед1атричних пащенпв, ваг1тних i дорослих пац1ент1в), яю перенесли операцiю на черевнiй по-рожнинi [9—11]. Сучасна лiтература описуе 3 методи виконання QLB, причому автори використовують рiзну номенклатуру для опису кожного блоку. QLB уперше був описаний як заднш блок Blanco в 2007 р. [8, 12, 13]. Блокада квадратного м'яза поперека — це новий блок, який використовуеться для соматично1 та вюцерально'1 анальгезп як верхньо1, так i нижньо1 частини черевно1 порожнини.
Метою цього дослщження було порiвняння ефективностi та безпеки застосування блокади квадратного м'яза поперека та анальгезп ошощними аналгетиками при оперативних втручаннях з приводу абдомшально'1 патологи у дiтей.
Матерiали та методи
Дослщження проведет у 34 дггей (середнш вiк — 10,6 ± 1,4 року), прооперованих iз приводу кишково1 непрохiдностi (16 дггей; 47 %), перитонiту (18 дггей; 53 %). Вам хворим проведено комплексне iнтенсивне лiкування: iнфузiйна та трансфузшна те-рашя, респiраторна пщтримка за допомогою апара-та Hamilton C3 у режимi ASV (FiO2, 30 %, PEEP 2 см Н2О, PIP 15—20 см Н2О), антибактерiальне лжуван-ня, посиндромна терашя.
Ощнку ефективностi знеболювання у ранньому шсляоперацшному перiодi здiйснювали за допомогою вГзуально1 аналогово1 шкали (Observation Scale for Infants and Small Children), вивчалися таю показ-ники: частота дихання, частота серцевих скорочень (ЧСС), артерiальний тиск (АТ), АТ систолГчний, АТ дiастолiчний, середнiй АТ, сатурац1я кисню (SaO2), концентрац1я CO2 у повгтрГ, що видихаеться, рiвень кортизолу у кровГ, клiнiка перебяу анестезп. Реестра-ц1я параметрiв вщбувалася в автоматичному режимi на монгторГ Utas. Додатково вивчались показники центрально! гемодинамГки без попередньо1 пщготов-ки хворого з використанням апарата Logiq Book-XP, конвексного датчика 3,5—5,0 МГц, мжроконвексно-го датчика 4—8 МГц, у режимi реального часу вивчались: ударний об'ем, об'ем кровообяу за хвилину.
Оцiнка ефективностi знеболювання у ранньому шсляоперацшному перюдГ проводилась за допомогою вГзуально1 аналогово1 шкали (Observation Scale for Infants and Small Children), вивчалися таю показники: абдомшальний перфузшний тиск, рiвень кортизолу в кровГ, клшжа пiсляоперацiйного знеболювання. Додатково проводилась допплерометрiя мезентерiального кровотоку у верхнш мезентерГаль-нш, нирковш та селезшковш артер1ях. Дослiдження проводились без попередньо1 пщготовки хворого з використанням апарата Logiq Book-XP, конвекс-
ного датчика 3,5—5,0 МГц, мжроконвексного датчика 4—8 МГц у режимi реального часу з використанням дозовано1 компресп датчиком черевно1 стшки. На основГ оцшки допплерiвського спектра визначали юльюсш параметри кровотоку в артерь альних судинах — шкову систолГчну швидюсть кровотоку (peak systolic velocity — Vps) — максимальну швидюсть кровотоку у дослщжуванш судиш, юн-цеву дiастолiчну швидюсть кровотоку (end diastolic velocity — Ved) — максимальну швидюсть кровотоку у дослщжуванш судиш наприюнш дiастоли, шдекс периферичного опору (resistive index — RI, або Pourcelot resistive index) — вщношення рГзниш шково1 систолГчно1 i юнцево1 дГастолГчно1 швид-косп кровотоку до шково1 систолГчно1 швидкостк RI = (Vps — Ved/Vps). Дослiдження проводились на етапах знеболювання: 1-й етап — 12-та година шс-ля оперативного втручання, 2-й етап — 24-та година шсля оперативного втручання, 3-й етап — 48-ма година шаля оперативного втручання, 4-й етап — 36-та година шсля оперативного втручання та 5-й етап — 72-га година пиля оперативного втручання.
Статистичну обробку отриманих даних проведено ¡з застосуванням методiв варГацшно1 статистики за допомогою програми Stаtistica 5.5 (нале-жить ЦН1Т ВНМУ ¡м. М.1. Пирогова, лiцензiйний номер AXXR910A374605FA) та вiзуалiзовано через програмне забезпечення на основГ Python Plotus XYZ, розроблене в 1нституп фГзюлогп ¡м. О.О. Бо-гомольця (м. Ки1в, Укра1на) [14]. Оцiнювали та визначали середш значення, стандартш вiдхилення, похибки середнього. ВГрогщшсть рГзниш значень м1ж юльюсними величинами в разi вщповщносп розподшв нормальному значенню визначали за допомогою критерпв Стьюдента та Фiшера. ВГрогщ-ними вважалися вщмшносп при р < 0,05.
Результати та обговорення
Перша група — 17 пацiентiв, яких знеболювали методом блокади квадратного м'яза поперека (QLB) бушвакашом 0,5% (лонгока1н, «Юр1я-Фарм») у дозГ 0,3 мг/кг; 17 дггей друго1 групи знеболювали безпе-рервною шфузГею фентанглу в дозГ 2—5 мкг/кг/год (середня доза — 3,4 ± 0,3 мг/кг).
Шсля вГзуалГзацп цгльових анатомГчних структур за допомогою ультразвуку в техшш in-plane (рис. 1) голкою 22G виконували введення в передньоме-дГальному напрямку у боковому положенш по за-дньому краю QL м'яза барвника метиленовий синш та забарвлювали простр i нервовГ стовбури.
Середня сума балГв, яка характеризувала штен-сивнють больового синдрому у ранньому шсляоперацшному перюдГ на всГх етапах дослщження за вь зуальною аналоговою шкалою (Observation Scale for Infants and Small Children), у хворих 1-1 групи була вГрогщно меншою (р < 0,05) за вщповщш значення в 2-й груш (рис. 2).
АналГз ЧСС у 1-й груш виявив, що у бГльшосп пащенпв (n = 11; 91,6 %) середне значення ЧСС за весь час використання QLB було менше 120 уд/хв.
Regional Childrens Hosp.
Regional Children; Hosp.
FR 45 I
F 95-12.2 I
0 55 I
CM 1« I
m 140 I
PWR 100 I
nS 3 I mi
M. latissumus dorsi
M.exterrtüs abdominis
M. internus abdominis
M.quadratus lumborum
fH 45 ■
F »S-12.2 I
0 15 I
GN 145 I
Nt 140 I _
PW! IOO I
|£ 3 I
PHI
M. transversus amdominis
Needle path
LAI /
; A'
M.quadratus lumborum
Рисунок 1. Ультразвукове досл'1дження QL-простору (А); положення голки та мсце введення розчину (Б)
Мтмальне значення середньо! ЧСС за весь час до-слiдження становило 111,2 ± 6,2 уд/хв, максималь-не — 125,0 ± 5,2 уд/хв. У 1-й rpyni середне значення систолiчного АТ за весь час введення препарата доpiвнювало 74,4 ± 4,2 мм рт.ст., а середне значення дiастолiчного АТ за весь час дослщження — 51,2 ± 2,3 мм рт.ст.
У другш rpyni у бiльшостi дггей (n = 9; 90 %) середне значення ЧСС за весь час введення фентанту залишалось менше 140 уд/хв. Мiнiмальна середня ЧСС протягом усього дослщження була 130,4 ± 2,0 уд/хв, максимальна — 144,4 ± 4,2 уд/хв.
При дослщженш у дpyriй гpyпi середшх зна-чень систолiчного АТ за весь час шфузп фентанiлy було виявлено, що у 7 дггей (70 %) цей показник був вище 80 мм рт.ст., у 8 пащенпв (80 %) середне значення систолГчного АТ знаходилось у межах 67—78 мм рт.ст.
Дослщження показниюв центрально! гемодина-мжи, а саме ударного об'ему та об'ему кровообку за хвилину, згщно з даними ультразвукового досль дження, виявило бiльш стабiльнi показники у пащ-ентiв першо! групи, що пов'язано з адекватним зне-болюванням (рис. 3).
Тривала тахiкардiя рееструвалась у 2 дiтей першо! групи (15,3 %), при цьому лише в одно! дитини вона була пов'язана з больовим синдромом. У бшь-шосп дггей тахiкардiя рееструвалась вщ моменту надходження у вщдшення з операцшно! та була пов'язана з гiповолемiею, iнтоксикацiею, можли-во, з недостатньою iнтраоперацiйною анальгезiею i зникала при проведеннi шфузшно! терапп. Вiро-гщне зменшення на останшх етапах дослiдження середнiх значень ЧСС i АТ у пащенпв першо! групи може свiдчити про лжвщащю гемодинамiчних змiн, пов'язаних з основним захворюванням i операцiею,
5-1
4-
3-
2-
1 -
■ Фентанту цитрат 1 БутвакаТну гщрохлорид (QLB) 120 -|
6 12 24 36
Час, год
Рисунок 2. Середня сума балiв за в'зуальною аналоговою шкалою (р < 0,05) при порiвняннi знеболювання в 1-й та 2-й групах
Фентанту цитрат БутвакаТну гщрохлорид (QLB)
100 -
80-
О О
60-
40-
20-
6 12 24 36
Час, год
Рисунок 3. О^нка частоти серцевих скорочень (р < 0,05) при порiвняннi знеболювання в 1-й та 2-й групах
0
0
1
Фентанiлу цитрат Бупiвакаíну гщрохлорид (QLB)
6 12 24 36
Час, год
Рисунок 4. О^нка ндексу резистентност в мезентер'шльн'й артерй' (р < 0,05) при пор '1внянн'1 знеболювання в 1-й та 2-й групах
■ Фентанту цитрат 7-1 I БутвакаТну гщрохлорид (QLB) ^^
■нн
0 6 12 24 36
Час, год
Рисунок 5. О^нка р'вня глюкози у кров'1 на всх етапах досл'1дження (р < 0,05) при порiвняннi знеболювання в 1-й та 2-й групах
0
та про досягнення достатнього рiвня анальгезп i се-даци. 1зольоват гемодинамiчнi змши, що свщчать про больовий синдром, зустрiчаються досить рiдко.
Дослщження артерiального кровообiгу у верх-нiй брижовш i нирковiй артер1ях виявило високий шдекс резистентностi на 36-ту годину дослщження в 2-й групi - 0,98 ± 0,02 та 0,92 ± 0,05 вiдповiдно; у 1-й груш — 0,74 ± 0,04 та 0,69 ± 0,04 (за нормою 0,6—0,8) (р < 0,05), що патогенетично вщображае блокаду мжроциркуляторного русла та, як наслщок, неефективне знеболювання (рис. 4).
Динамiка рiвня глюкози у кровi на вах етапах дослiдження свщчить про недостатнш рiвень знеболювання у бгльшосп дiтей протягом перших 6—36 годин тсля операци, що, можливо, пов'язано з опе-рацieю i/або недостатньою анальгезieю пiсля операци в груш фентанту. В свою чергу, використан-ня для знеболювання QLB сприяе стабiлiзацГi рiвня глюкози i може свщчити про адекватнi рiвнi знеболювання в пiсляоперацiйному перiодi (рис. 5).
Отже, ефективнiсть використання QLB Грунту-еться на можливост впливу на рiзнi механiзми ви-никнення болю — як на центральний, так i на пери-феричний механiзм [13]. Проведення QLB дозволяе значно знизити прояви синдрому абдомшально! ппертензп та покращити кровотж у магiстральних судинах черевно! порожнини. Рiзнi механiзми д1! даних препарапв дозволяють призначати ЗСх у комбь нацп i в меншому дозуванш для досягнення значно-го аналгетичного ефекту та покращення перебiгу раннього шсляоперацшного перiоду.
Значне збiльшення використання ошощних аналгетикiв для усунення болю вщбулося протягом останнк 20 роюв [15]. Ошощи е найпотужнiшими препаратами, що використовуються для боротьби iз сильним болем. Однак нейроадаптац1я запобпае здатностi ошощв забезпечувати тривалу анальгезш i викликае протилежнi ефекти, тобто посилення на-явного болю та сприяння розвитку хронiчного болю.
Використання нейроадаптацп до ошощв призво-дить до розвитку двох взаемозв'язаних явищ: толе-рантностi та опющ-шдуковано! пперальгезп. Крiм того, передоперацiйний прийом хрошчних ошощв i пiсляоперацiйне тривале застосування ошощних аналгетиюв пiсля нормального перюду загоення негативно впливають на хiрургiчний результат [16]. Саме тому у випадку пiсляоперацiйного болю пери-фершш та центральнi блоки дають додатковi переваги: зменшення загального використання ошощв протягом уае! хiрурriчноi процедури, у шсляопера-цiйному перiодi, при розмщенш бгля хiрургiчного розрiзу може використовуватися як запоб1жний за-хвд розвитку болю [17], а використання QLB у дитя-чiй практищ потребуе бгльш Грунтовного вивчення.
Висновки
1. Комплексне вивчення реакцш больово! по-ведiнки, фiзiологiчних показникiв i лабораторних стресових тестiв показало, що використання схеми QLB бушвакашом для шсляоперацшного знеболювання сприяе ефективнш анальгезп тсля оператив-них втручань на органах черевно! порожнини у дггей.
2. Використання схеми QLB бушвакашом для пiсляоперацiйного знеболювання веде до зменшення проявiв синдрому штраабдомшально! ппертензп та покращуе кровотж у магiстральних судинах черевно! порожнини у дггей, прооперованих з приводу абдомшально! патологи.
3. Проведення QLB значно зменшуе негативнi наслщки недостатнього знеболювання у дiтей, прооперованих з приводу пухлин черевно! порожнини, що дае можливють застосування зазначеного методу для кутрування больового синдрому у тсляопе-рацшному перiодi.
Конфлiкт iнтересiв. Автори заявляють про вщ-сутнiсть конфлiкту штереав при пiдготовцi дано! статтi.
Список лператури
1. A role for neurokinin-1 receptor neurons in the rostral ventromedial medulla in the development of chronic postthoracotomy pain / S.G. Khasabov, J.C. Wang, D.A. Simone, G.R. Stri-chartz//Pain. — 2017. — Vol. 158(7). — Р. 1332-1341.
2. Кучин Ю.Л. Седащя nid час регюнальног анестезН у nau,ieHmie з поеднаними пошкодженнями / Ю.Л. Кучин // Science Rise. Medical science. — 2015. — № 2(4). — С. 68-73.
3. Kulshrestha A. Management of acute postoperative pain in pediatric patients /A. Kulshrestha, S.J.S. Bajwa //Anesth. Pain Intern. Care. — 2014. — Vol. 18(1). — P. 101-5.
4. The Safety and Efficacy of the Continuous Peripheral Nerve Block in Postoperative Analgesia of Pediatric Patients / D. Simic, M. Stevic, Z. Stankovic et al. //Front. Med. — 2018. — № 5(57).
5. Krige A. Anatomy of the Innervation of the Abdomen / A. Krige, M. Scott// Springer. — 2018. — P. 272.
6. Русак П.С. Ыформащя про конференщю «Сучаст аспекти надання хiрургiчноi допомоги дтям» / П.С. Русак, В.Ф. Рибальченко, В.П. Притула //Хiрургiя дитячого ежу. — 2015. — № 1/2. — С. 132-133.
7. Курочкш М.Ю. Концепщя антистресовоi збалансо-ваног' анестезН у новонароджених та немовлят / М.Ю. Курочкш // Вкник проблем бологи i медицини. — 2015. — Вип. 2(1). — С. 29-33.
8. Blanco R. TAP block under ultrasound guidance: the description of a 'non pops technique / R. Blanco // Regional Anesthesia and Pain Medicine. — 2007. — № 32. — P.130.
9. Kadam V.R. Ultrasound-guided quadratus lumborum block as a postoperative analgesic technique for laparotomy /
V.R. Kadam // Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology. - 2013. - № 29(4). - P. 550-552.
10. Blanco R. Quadratus lumborum block for postoperative pain after caesarean section: a randomised controlled trial/ R. Blanco, T. Ansari, E. Girgis // European Journal of Anaesthesiology. - 2015. - № 32(11). - P. 812-818.
11. Chakraborty A. Ultrasound-guided continuous quadratus lumborum block for postoperative analgesia in a pediatric patient/ A. Chakraborty, J. Goswami, V. Patro //A & A Case Reports. -2015. - № 4(3). - P. 34-36.
12. Abrahams M. Update on ultrasound for truncal blocks: a review of the evidence / M. Abrahams, R. Derby, J.-L. Horn // Regional Anesthesia and Pain Medicine. - 2016. - № 41(2). -P. 275-288.
13. Murouchi T. Quadratus lumborum block intramuscular approach for pediatric surgery / T. Murouchi // Acta Anaesthesio-logica Taiwanica. - 2016. - № 54(4). - P. 135-136.
14. Stroy D. Plotus XYZ [Internet]. 2018. Available from: https://plotus.xyz/
15. Kharasch E.D., Brunt L.M. Perioperative opioids and public health//Anesthesiology. - 2016. - 124(4). - P. 960-5.
16. Lavand'homme P. Opioid-free anesthesia opioid side effects: Tolerance and hyperalgesia /P. Lavand'homme, Arnaud Steyaert // Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. -
2017. - Vol. 31(4). - P. 487-498.
17. Essentials of Regional Anesthesia. Pediatric Pain / L.-A. Oliver, J.-A. Oliver, H. Rayaz, J.L. Lichtor// Springer. -
2018. - P. 655-682.
OTpuMaHO 12.01.2019 ■
Залецкий Б.В., Дмитриев Д.В.
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, г. Винница, Украина
Оценка аналгетической эффективности блокады квадратной мышцы поясницы (quadratus lumborum block) у детей после оперативных вмешательств на органах брюшной полости
Резюме. Исследование проведено у 34 детей после выполнения оперативных вмешательств на органах брюшной полости. В зависимости от методики обезболивания пациенты были разделены на 2 группы: в 1-й группе использовали блокаду квадратной мышцы поясницы (quadratus lumborum block), во 2-й группе назначали только внутривенную непрерывную инфузию фентани-ла. Проведение многокомпонентной анальгезии (с использованием блокады квадратной мышцы поясницы)
значительно уменьшает негативные последствия недостаточного обезболивания у детей и способствует эффективной анальгезии после травматических операций, уменьшает проявления синдрома интраабдоминальной гипертензии и улучшает кровоток в сосудах брюшной полости.
Ключевые слова: анальгезия; интраабдоминальная ги-пертензия; индекс резистентности; блокада квадратной мышцы поясницы; регионарная анальгезия
B.V. Zaletskyi, D.V. Dmytriiev
National Pirogov Memorial Medical University, Vinnytsia, Ukraine
Evaluating analgesic effectiveness of quadratus lumborum block in children following surgical interventions on abdominal organs
Abstract. The study was conducted in 34 children after operative interventions on abdominal organs. Depending on the method of anesthesia, patients were divided into 2 groups: in group 1, quadratus lumborum block was used; in group 2, only intravenous continuous infusion of fentanyl was administered. Multicomponent analgesia (using quadratus lumborum block) significantly reduces the negative effects of insufficient anes-
thesia in children and promotes effective analgesia after traumatic operations, reduces manifestations of intra-abdominal hypertension syndrome and improves blood flow in the abdominal vessels.
Keywords: analgesia; intra-abdominal hypertension; resistance index; quadratus lumborum block; regional analgesia
