CC BY
34
Орипнальш дозддження
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕВ1ДКЛАДНИХ СТАН1В
УДК 617-089.844:616.711-018.3-002-06 DOI: 10.22141/2224-0586.4.99.2019.173941
Залецький Б.В.1, AM^pieB A.B.1, niBTopaK B.I.1, АусикА.В.2, Кaлiнчук О.О.2, Коноплцький B.C.1
1 Внницький нащональний медичний умверситетiM. M.I. Пирогова, м. Внниця, Укра'на
2 Внницька обласна дитяча 1^мчна лiкapня, м. Biнниця, Укра!на
Експериментальне обфунтування об'ему локального анестетика при виконанш блокади квадратного м'яза попереку (quadratus lumborum block)
Резюме. Актуальтсть. Блокада квадратного м 'яза попереку (qudratus lumborum block) знаходить широке застосування як компонент перюперацшного знеболювання в абдомшальнш хiрургii в дорос-лих та мало використовуеться в дитячш практищ. Метою нашого дослiдження були вивчення ана-томiчних особливостей простору квадратного м 'яза попереку та розподл мкцевого анальгетика в просторi залежно вiд введеноi дози, що надасть можливкть знайти найбшьш ефективну та безпечну дозу препаратов для знеболювання. Mamepimu та методи. Дослiдження проведено на 12 трупах о^б рiзноiстатiтавку (20—73роки). Методомпрепаруваннявивчалитопографо-анатомiчнiособливос-тiм ^iв, фасщально-клтковинних просторiв, судин i нервiв поперековоi длянки. Виконано пошарове препарування тканин поперековоi длянки. Потiм тсля вiзуалiзацii цшьових анатомiчних структур за допомогоюультразвуку в технщ in-plane голкою 22 G виконувалося введення в передньо-медiально-му напрямку в боковому положент по задньому краю квадратного м 'яза попереку (qudratus lumborum block) барвника метиленового синього для вивчення поширення анестетика. Статистичну обробку отриманих даних проводили is застосуванням методiв варiацiйноi статистики за допомогою про-грами Stаtistica 5.5 (належить ЦН1ТВНМУш. М.1. Пирогова, лщензшний № AXXR910A374605FA). Результати. Долджували площу поверхт поперечного м'яза спини, що коливалась у межах 10,4— 14,3 см2 та в середньому становила 12,01 ± 2,3 см2. До^дження розподлу розчину в просторi квадратного м 'яза попереку залежно вiд дози показало, що при застосувант дози 0,2 мл/кг ваги тла розподш розчину становить у середньому всього 6,2 ± 2,1 см2, що не дозволяе заповнити весь простiр розчином, а при використант дози 0,3 мл/кг ваги тла — 12,1 ± 1,4 см2, що цлком вiдповiдае середнш площi долджуваного простору. Висновки. Вивчення площiрозподшу розчину в просторi квадратного м 'яза попереку дозволяе припустити, що для знеболювання буде достатньо мкцевого анестетика в дозi 0,3 мл/кг ваги тла. Ця доза безпечна для використання як дорослими, так i дтьми. Xniтчна ефективтсть потребуе подальшого вивчення.
Ключовi слова: регюнарна анестезiя; трупне долдження; блок квадратного м'яза попереку; аналгезiя
Вступ
Протягом остантх двох десятилиъ спостер1гаеть-ся тенденц1я до збшьшення використання дитячо! репонарно! анестезИ. Розширення практики, почи-наючи вщ основних нейроакс1альних метод1в (кау-дальних та епщуральних блоюв) до спинномозково! анестезИ, блокад периферичних нерв1в та блокад
сплетень, було пщштовхнуго багатьма чинниками, включаючи широкий доступ та використання уль-тразвуково! нав1гащ1 в практищ лжаря-анестезюло-га, краще розумшня токсичносп лжарських засоб1в, визнання придатносп блоюв та все бшьш яюсш та кшьюсш свщчення про безпеку [1]. Було проведено декшька великомасштабних проекпв для збору пер-
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoanij»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденци: Залецький Б.В., кафедра анестезюлоги, ¡нтенсивноТ терапп та медицини невщкладних сташв, Вшницький нацюнальний медичний ушверситет ¡меш М.1. Пирогова, вул. Пирогова, 56, м. Вшниця, 21018, УкраТна; e-mail: [email protected]
For correspondence: B. Zaletskyi, Department of anesthesiology, intensive therapy and emergency medicine, National Pirogov Memorial Medical University, Pirogov st., 56, Vinnytsia, 21018, Ukraine; e-mail: [email protected]
спективних багатоцентрових даних про безпеку та ускладнення, що вказують на дуже низькi показники серйозних ускладнень та наслiдкiв. Два однорДчнД до-слiдження, отриманi вщ Товариства французькомов-них дитячих анестезiологiв (ADARPEF) [2] та АсоцДа-щ! дитячих анестезюлопв Великобритании та 1рланд!! [3], показали високий ступiнь безпеки регiонарних блокДв у датей. На вiдмiну вщ дорослого населення, у яких репонарна анестезДя може бути використана як альтернатива загальнДй анестез!!, хiрургiчнi втручан-ня в дiтей здебiльшого супроводжуються використан-ням загально! анестез!!. В дитячДй практицi поступово входять у практику комбшащ! загально! анестези з до-повненням регiонарними методиками знеболювання для зменшення перiоперацiйного болю та стресу [4]. У бiльшостi наукових робiт, зокрема в метааналiзах та рандомiзованих контрольованих дослщженнях, доведено [5], що застосування регюнарно! анестезй як монометодики або в комбшащ! iз загальною анесте-зieю призводить до б!льш потужного захисту пащента в!д хДрурпчно! травми, про що свщчать менша Днтен-сивнiсть нейрогуморально! та запально! вщповщ на хДрурпчне втручання, менша кiлькiсть респiраторних шсляоперацшних ускладнень [6]. Однак регюнар-ш технiки знеболювання забезпечують б!льш якДсне пiсляоперацiйне знеболювання, кращий тсляопе-рацшний комфорт для пацiента та можливДсть його ранньо! мобшзащ! [7, 8]. Оперативш втручання на переднiй черевнш стiнцi становлять приблизно 88 % вщ загально! кiлькостi операцiй у ддтей [9]. Для знеболювання даних оперативних втручань найчастiше застосовують загальну анестезiю, що, з одного боку, пов'язано з психолопчними особливостями пащен-тДв дитячого вДку, а з шшого — Дз недостатшм воло-дДнням дитячими анестезДологами методиками регД-онарно! анестезй та !х переконанням про «надмДрну швазивнють» регюнарних методик [10].
Все б!льше даних, отриманих Дз дослщжень на дорослих пацДентах, свщчать про те, що блокада квадратного м'яза попереку е ефективним методом знеболювання в абдомшальнш хДрург!!. СлДд зазна-
Рисунок 1. Анатом'1чн1 ор'ентири простору квадратного м'яза попереку з розташованою в ньому голкою псля пункцП'
чити, що в лДтературД наявна незначна к!лькДсть даних про поширення мДсцевого анальгетика в даному просторД, а також запропонованД рДзнД дози мДсце-вого анальгетика, що коливаються вщ 0,1 мл/кг до 0,5 мл/кг маси т!ла [11—16].
Саме тому метою нашого дослщження було ви-вчення анатомДчних особливостей даного простору та розподДл мДсцевого анальгетика в простор! залеж-но в!д введено! дози, що надасть можливДсть знайти найб!льш ефективну та безпечну дозу препаратДв для знеболювання.
Матерiали та методи
Дослщження проведено на 12 трупах людей рДз-но! статД та вДку (20—73 роки), померлих в!д причин, не пов'язаних Дз насильницькою смертю, фДк-сованих за методом А.1. Абрикосова [38]. В роботД використанД методи макроскотчного дослщжен-ня — препарування за методом М.1. Пирогова. Дослщження проведет на кафедр! клшчно! анатом!! й оперативно! хДрургД! ВНМУ М.1. Пирогова. ПотДм методом препарування вивчали топографо-анато-мДчнД особливостД м'язДв, фасщально-клггковинних просторДв, судин i нервДв попереково! д!лянки. Ви-конано пошарове препарування тканин попереко-во! д!лянки. На рДвнД Th10—L5 грудного та попереко-вого хребця виконано розсДчення шкДри, пщшкДрно! клДтковини, грудопопереково! фасцп (рис. 1).
У д!лянщ вершини трикутника Petit виконано розсДчення фасцп. М'яз-розгинач спини вщведено медДально, а широкий м'яз спини — латерально. Препаровано простДр мДж м'язом-розгиначем спини та квадратним м'язом попереку. У клггковиш препаровано нервовД стовбури (рис. 2).
ПДсля вДзуалДзацп ц!льових анатомДчних структур за допомогою УЗ за технДкою in-plane (рис. 3) голкою 22 G у передньо-медДальному напрямку в боковому положеннД по задньому краю квадратного м'яза попереку (qudratus lumborum block) виконано введення барвника метиленового блакитного для фарбування простору та нервових стовбурДв.
Рисунок 2. Анатом'1чн'1 ор'ентири простору квадратного м'яза попереку з розмiщеною в ньому голкою псля пункцП'(needle — голка, QL_muscle — квадрат-ний м'яз попереку, erector sp^e muscle — м'яз-розгинач спини, QL_space — прослр квадратного м'яза попереку)
ohtkfruнмр jd1s10!! ю1ач ll/'ux'anie i rtponjicmdrtnhaip. 30111031.101is4 31ям011im7
imm mi ми urn таао I untmn u*i icit u<u ibclo
M quadbWA lumttfiuift
о ^^H ©
Рисунок 3. А. УЗД-картина блокади квадратного м'яза попереку. Б. Положення голки та мсце введення розчину
На етат фотофжсаци бшя функщонального або анатомiчного об'екта з метою масштабування роз-мiщували паперовий квадратний маркер площею в 1 см2. В подальшому отримане зображення ште-груеться в програмне середовище Kompas 3DV13 (лiцензiя № АГ-12-00651), в якому за допомогою графiчних кривих визначаються площа та довжина об'екта в цифровому вираженнi [17].
Статистичну обробку отриманих даних проводили iз застосуванням методiв варiацiйноl статистики за допомогою програми Stаtistica 5.5 (нале-жить ЦН1Т ВНМУ iм. М.1. Пирогова, лщензшний № AXXR910A374605FA). Для оцiнки наявносп та сили зв'язку м1ж ознаками застосовували рангову корелящю Спiрмена (аналог регресшного аналiзу). Статистично значущою рiзницю м1ж показниками вважали при ймовiрностi справедливостi нульово! гiпотези менше 5 % (р < 0,05).
Результати та обговорення
На основi вивчення площi поверхнi простору квадратного м'яза попереку ми виявили тенденци в розмiрах площi, що становили 10,4—14,3 см2 (у середньому — 12,01 ± 2,3 см2). Автори виражають
сподiвання, що цi данi допоможуть прогнозувати розподiл мiсцевого анестетика в даному простора Саме тому при вивченш розподшу розчину в даному просторi залежно вiд дози виявлено, що при засто-суваннi дози 0,1 мл/кг маси тша середнш розподiл розчину становив 5,30 ± 1,94 см2, що не заповнив всю дослщжувану площу (рис. 4).
При використанш дози 0,3 мл/кг маси тша середнш розподш розчину становив 11,50 ± 0,94 см2, що цшком вiдповiдаe середнш площi дослiдженого простору (рис. 5).
Використання бшьших доз мiсцевих анестетиюв (0,4—0,5 мл/кг) не приводило до шдвищення розпо-дшу розчину.
До сьогодш немае консенсусу щодо типу, концентраций та обсягу мюцевого анестетика, що вико-ристовуеться для проведення блокади квадратного м'яза попереку (qudratus lumborum block). Блокада квадратного м'яза попереку виконуеться шляхом застосування 15—30 мл (0,2—0,4 мл/кг) мюцевого анестетика при блокадi лiвоï та правоï сторони че-ревноï стшки. Розчини 0,225—0,375% бушвакашу, левобушвакашу або рошвакашу [18—26] можна ви-користовувати як мiсцевi анестетики. Справжнiй
Рисунок 4. Поширення фарби по простору Рисунок 5. Поширення фарби по простору
квадратного м'яза попереку (qudratus lumborum квадратного м'яза попереку (qudratus lumborum space) у дозi 0,2 мл/кг space) у дозi 0,3 мл/кг
MexaHÍ3M аналгезИ квадратного м'яза попереку ще не був повнiстю з'ясований. Вважаеться, що мюце-bí анестетики, поширюючись по грудопоперековiй фасцп (thoracolumbar fascia) та внутршньогруд-нiй фасцп у паравертебральний простiр, частково вщповщають за аналгетичний ефект. У 2011 рощ Carney та ствавтори [27] показали, що контраст по-ширюеться Í3 сегмента L1—T5 у паравертебральний простр. Проте нещодавня публiкацiя [28] показуе, що контраст, введений в дшянку квадратного м'яза попереку (qudratus lumborum muscle), не поши-рюеться в паравертебральний проспр, а контраст, введений у паравертебральний проспр, не поши-рюеться в дiлянцi квадратного м'яза попереку. Най-новiша публiкацiя на цю тему — реферат, наданий в Американському товариствi анестезiологiв, який показуе, що мюцевий анестетик поширюеться в паравертебральний простiр, вверх до сегмента Т10 [29]. Додатковий мехашзм дп мiсцевих анестетикiв можна пояснити анатомопстолопчними характеристиками грудопопереково! фасцИ. А саме у по-верхневому шарi грудопопереково! фасцп е товста мережа симпатичних нейронiв. У фасцИ iснують ви-соко- та низькопороговi механорецептори та больо-bí рецептори, чутливi до дИ мiсцевих анестетиюв. Цi рецептори вiдiграють важливу роль у розвитку як го -строго, так i хрошчного болю. Анальгезiя блоку квадратного м'яза попереку може бути принаймш част-ково пояснена локальною анестетичною блокадою цих рецепторiв [30]. Враховуючи рiзноманiття ана-томiчних особливостей трикутника Petit [31], тип I становлять 43,7 % зразюв, площа поверхнi яких менша за 8 см2. Зразки типу II (26,2 %) були про-м1жними за розмiром, площа поверхш — 8—12 см2. Тип III (12,5 %) — велию трикутники з поверхнею > 12 см2. Нарешп, зразки типу IV (17,5 %) не були трикутниками. У них найширший м'яз спини був покритий зовшшшм косим м'язом живота.
Типи блокв квадратного м'яза попереку (qudratus lumborum block). Починаючи з початкового опису, блок зазнав декшькох модифжащй, i сьогоднi ви-конуються чотири типи блокiв, яю вiдрiзняють-ся мiсцем введення лЫв. Це QLB 1 (бiчний QLB), QLB 2 (заднш QLB), QLB 3 (переднш QLB), QLB 4 (внутршньом'язовий QLB). Блокада квадратного м'яза попереку 1 (qudratus lumborum block) перед-бачае застосування мiсцевих анестетиюв на боко-вiй сторонi квадратного м'яза попереку в зош його контакту з поперечною фасщею, на рiвнi, де попе-речний м'яз передньо! черевно! стiнки (Ttransverses abdominal muscle) звужуеться в його апоневроз [32]. Одна група авторiв [33] стверджуе, що цшьова точка знаходиться мгж фасцiею та м'язом, що можна роз-глядати як розширення простору при мiсцевiй анес-тетичнш ш'екцп. Вони пщкреслюють, що л^ не слiд давати мiжфасцiальними шарами, оскшьки не-рвовi закiнчення знаходяться м1ж фасцiею та м'язом. 1нша група авторiв [34] стверджуе, що препарат вво-дять у просторi м1ж загальними апоневрозами вну-тршнього косого м'яза живота i поперечним м'язом
живота та поперечною фасщею. Блокада квадратного м'яза попереку 2 (qudratus lumborum block) пе-редбачае застосування препарату на заднш сторош квадратного м'яза попереку, м1ж квадратним м'язом попереку та медiальною пластинкою грудопопере-ково! фасци, що вщдшяе квадратний м'яз попереку вщ найширшого м'яза спини та м'яза-випрямляча спини. Блокада квадратного м'яза попереку 3 пе-редбачае застосування препарату на переднш панелi квадратного м'яза попереку, на рiвнi його приеднан-ня до поперечного вщростка хребця L4. Це можна побачити пщ ультразвуком як поширення мюцево! анестези м1ж квадратним м'язом попереку i великим грудним м'язом [35, 36]. Цей пщхщ передбачае, що пщ час ультразвуку спостерiгаеться поперечний вщ-росток хребця L4 та розглядаеться м'яз-випрямляч спини як заднш лист, великий поперековий м'яз — як переднш лист i квадратний м'яз попереку — як бiчний лист. Блокада квадратного м'яза попереку 4 (qudratus lumborum block) передбачае застосування препарату в самому м'язь Муручi стверджуе, що для QLB 1 i 3 мюцевий анестетик потрiбно застосовува-ти м1ж передшми шарами грудопопереково! фасци i його внутршньом'язовий пщхщ не передбачае поширення мюцевих анестетикiв у м1жфасщальний простiр [37]. Данi факти е пщГрунтям для помилок пщ час виконання мiжфасцiальних блокiв. Ми вва-жаемо, що також можливi анатомiчнi особливостi у квадратному м'язi попереку, грудопоперековш фас-Ц11. Саме тому, щоб пщтвердити дане припущення, ми виконали кадавер-дослщження, а отриманi даш дозволяють вивчити розподш речовини в даному просторь Вивчення розподшу та об'ему мюцевого анестетика, на нашу думку, дозволить покращити безпеку та ефективнють аналгези.
Висновки
1. Дослщження площ1 поверхнi поперечного м'яза показало, що вона коливалась у межах 10,4— 14,3 см2 та в середньому становила 12,01 ± 2,30 см2.
2. При вивченш розпод1лу розчину в простор! квадратного м'яза попереку залежно вщ дози показано, що при застосуванш дози 0,2 мл/кг маси тша середнiй розподш розчину становить у середньому всього 6,2 ± 2,1 см2, що не дозволяе заповнити увесь проспр розчином, а при використанш дози 0,3 мл/кг маси тша середнш розподш розчину становить 12,1 ± 1,4 см2, що цшком вщповщае середнiй площ1 дослщжуваного простору.
3. Вивчення площ1 розподшу розчину в просто-р1 квадратного м'яза попереку дозволяе припусти-ти, що для знеболювання буде достатньо мюцевого анестетика в доз1 0,3 мл/кг маси тша. Ця доза без-печна для використання як дорослими, так i д1тьми. Клшчна ефективнiсть потребуе подальшого ви-вчення.
Конфлжт штереав. Автори заявляють про вщ-сутн1сть конФл1кту iнтересiв при пщготовщ дано! статтi.
Список лператури
1. Khasabov S.G., Wang J.C., Simone D.A., Strichartz G.R. Aroleforneurokinin-1 receptor neurons in the rostral ventromedial medulla in the development of chronic postthoracotomy pain. Pain. 2017. Vol. 158(7).
2. Кучин Ю.Л. Седащя nid час регюнальног анестези у nau,ieHmie з поеднаними пошкодженнями. Science Rise. Medical Science. 2015. № 2(4). С. 68-73.
3. Kulshrestha A., Bajwa S.J.S. Management of acute postoperative pain in pediatric patients. Anesth. Pain. Intens Care. 2014. Vol. 18(1). P. 101-5.
4. Simic D., Stevic M, Stankovic Z. et al. The Safety and Efficacy of the Continuous Peripheral Nerve Block in Postoperative Analgesia ofPediatric Patients. Front. Med. 2018. № 5(57).
5. Krige A, Scott М. Anatomy of the Innervation of the Abdomen. Springer. 2018. P. 272.
6. Oliver L.-A., Oliver J.-A., Rayaz H., Lichtor J.L. Essentials of Regional Anesthesia. Pediatric Pain. Springer. 2018. P. 655-682.
7. Brockel M.A., Polaner D.M., Vemulakonda V.M. Anesthesia in the Pediatric Patient. Urol. Clin. North. 2018. № 45(4). P. 551-560.
8. Giaufre E, Dalens B., Gombert A. Epidemiology and morbidity of regional anesthesia in children: a one-year prospective survey of the French-Language Society ofPediatric Anesthesiologists. Anesth. Analg. 1996. № 83(5). P. 904-12.
9. Llewellyn N, Moriarty А. The national pediatricepidural audit. Paediatr. Anaesth. 2007. № 17(6). P. 520-33.
10. BrockelM.A., Polaner D.M., Vemulakonda V.M. Anesthesia in the Pediatric Patient. Urol. Clin. North. 2018. № 45(4). P. 551-560.
11. Rigg J.R.., Jamrozik K., Myles P.S. et al. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a randomised trial. MASTER Anaethesia Trial Study Group. 2002. № 359(9314). P. 1276-82.
12. Valero V., Amini N, Spolverato G. et al. Sarcopenia adversely impacts postoperative complications following resection or transplantation in patients with primary liver tumors. J. Gastroin-test. Surg. 2015. № 19(2). P. 272-81.
13. Triffterer L, Marhofer P., Willschkeet al. Ultrasound-guided cannulation of the great saphenous vein at the ankle in infants. Br. J. H. Anaesth. 2012. № 108(2). P. 290-4.
14. De Oliveira G.S., Castro-AlvesL.J., Khan J. H., McCarthy R.J. Perioperative Systemic Magnesium to Minimize Postoperative Pain: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Anesthesiology. 2013. Vol. 119. P. 178-190.
15. Русак П.С., Рибальченко В.Ф., Притула В.П. 1нфор-мащя про конференщю «Сучасш аспекти надання хiрургiч-ног допомоги дтям». Хiрургiя дитячого вку. 2015. № 1/2. С. 132-133.
16. Курочкт М.Ю. Концепщя антистресовог збалансо-ваног анестезН у новонароджених та немовлят. Всник проблем бологи i медицини. 2015. Вип. 2(1). С. 29-33.
17. Дмитрieв Д.В., Коноплицький В.С., Янович В.П. Споаб визначення nлощi гтералгези тсляоперащйног рани у дтей. Пат. 112114 Украгна МПК51А 61K 31/00. Заявник i патентовласник Втницький нац. мед. ун-т. № U201214624; опубл. 25.07.2016, Бюл. № 8. 4 с. Патент на винахiд.
18. Ueshima H., Otake H., Lin J.A. Ultrasound-Guided Quadratus Lumborum Block: An Updated Review of Anatomy and Techniques. BioMed Research International. 2017. 2017. 2752876. doi: 10.1155/2017/2752876.
19. Chin K..J., McDonnell J.G., Carvalho B., Sharkey A., Pawa A., Gadsden J. Essentials of our current understanding: abdominal wall blocks. Regional anesthesia and pain medicine. 2017. № 42(2). Р. 133-183.
^Ш
20. Blanco R., Ansari T., Riad W., Shetty N. Quadratus lumborum block versus transversus abdominis plane block for postoperative pain after cesarean delivery: a randomized controlled trial. Reg. Anesth. Pain. Med. 2016. № 41. Р. 757-62.
21. Adhikary S.D., El-BoghdadlyK., Nasralah Z., Sar-wani N., Nixon A.M., Chin K..J. A radiologic and anatomic assessment of injectate spread following transmuscular quadratus lumborum block in cadavers. Anaesthesia. 2017. № 72. Р. 73.
22. Murouchi T., Iwasaki S., Yamakage M. Quadratus lumborum block: analgesic effects and chronologicalropivacaine concentrations after laparoscopic surgery. Reg. Anesth. Pain. Med. 2016. № 41. Р. 146-50.
23. Blanco R., Ansari T., Girgis E. Quadratus lumborum block for postoperative pain after caesarean section: a randomised controlled trial. European Journal of Anaesthesiology (EJA). 2015. Vol. 32(11). Р. 812-818.
24. Sebbag I., Qasem F., Dhir S. Ultrasound guided quadratus lumborum block for analgesia after cesarean delivery: case series. Rev. Bras. Anestesiol. 2017. № 67. Р. 418-21.
25. Maenchen N., Hansen C.K., Dam M., Berglum J. Ultrasound-guided transmuscular quadratus lumborum (TQL) block for pain management after caesarean section. Int. J. Anesth. Anes-thesiol. 2016. 3(048.10). 23937.
26. Ishio J., Komasawa N., Kido H., Minami T. Evaluation of ultrasound-guided posterior quadratus lumborum block for postoperative analgesia after laparoscopic gynecologic surgery. Journal of Clinical Anesthesia. 2017. № 41. Р. 1-4.
27. Carney J., Finnerty O., Rauf J., Bergin D., Laffey J.G., McDonnell J.G. Studies on the spread of localanaes the ticsolu-tion in trans versus abdominisplane blocks. Anaesthesia. 2011. Vol. 66(11). Р. 1023-1030.
28. Kumar A., Sadeghi N., Wahal C., Gadsden J., Grant S.A. Quadratus lumborum spares paravertebral space in fresh cadaver injection. Anesth. Analg. 2017. № 125. Р. 708-9.
29. Tamura T., Shuichi Y., Ito S., Shibata Y., Nishiwaki K. A crossover healthy volunteers study of quadratus lumborum block to detect the paravertebral space dissemination. In ASA Annual Meeting, Boston. 2017, October.
30. Tesarz J., Hoheisel U., Wiedenhofer B., Mense S. Sensory innervation of the thoracolumbar fascia in rats and humans. Neuroscience. 2011. № 194. 302-8.10.1016/j.neuroscience.2011.07.066.
31. Loukas M., Tubbs R.S., El-Sedfy A, Jester A, Polepal-li S., Kinsela C., Wu S. The clinical anatomy of the triangle of Petit. Hernia, 2007. Vol. 11(5). Р. 441-444.
32. Blanco R., Ansari T., Girgis E. Quadratus lumborum block for postoperative pain after caesarean section: a randomised controlled trial. Eur. J. Anaesthesiol. 2015. № 32. Р. 812-8.
33. Ueshima H., Otake H., Lin J.A. Ultrasound-guided qua-dratus lumborum block: an updated review of anatomy and techniques. BioMed Research International. 2017.
34. Chin K.J., McDonnell J.G., Carvalho B., Sharkey A, Pawa A., Gadsden J. Essentials of our current understanding: abdominal wall blocks. Reg. Anesth. Pain. Med. 2017. № 42. Р. 133-83.
35. Berglum J., MorigglB., Jensen K.., LonnqvistP.A., Christensen A.F., Sauter A. et al. Ultrasound-guided transmuscular quadratus lumborum blockade. Br. J. Anaesth. 2013. № 110. Р. 3.
36. La Colla L., Uskova A., Ben-David B. Single-shot qua-dratuslumborum block for postoperative analgesia after minimally invasive hip arthroplasty: a new alternative to continuous lumbar plexus block. Reg. Anesth. Pain. Med. 2017. № 42. 125-6.10.1097.
37. Murouchi T. Reply to Dr El-Boghdadly et al. Reg. Anesth. Pain. Med. 2016.
38. Абрикосов А.И. Техника патологоанатомических вскрытий трупов. Москва, 1948. 168 с.
Отримано 10.02.2019 ■
Залецкий Б.В.1, Дмитриев A.B.1, Пивторак В.И.1, Дусик А.В.2, Калинчук О.О.2, Коноплицкий B.C.1
1 Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, г. Винница, Украина
2 Винницкая областная детская клиническая больница, г. Винница, Украина
Экспериментальное обоснование объема локального анестетика при выполнении блокады квадратной мышцы поясницы (quadratus lumborum block)
Резюме. Актуальность. Блокада квадратной мышцы поясницы (qudratus lumborum block) находит широкое применение как компонент периоперационного обезболивания в абдоминальной хирургии у взрослых и мало используется в детской практике. Целью нашего исследования были изучение анатомических особенностей пространства квадратной мышцы поясницы и распределение местного анальгетика в пространстве в зависимости от введенной дозы, что позволит найти наиболее эффективную и безопасную дозу препаратов для обезболивания. Материалы и методы. Исследование проведено на 12 трупах лиц разных полов и возраста (20—73 года). Методом препарирования изучали топографоанатомические особенности мышц, фасциально-клетчаточных пространств, сосудов и нервов поясничной области. Выполнено послойное препарирование тканей поясничной области. Затем после визуализации целевых анатомических структур с помощью ультразвука в технике in-plane иглой 22 G выполнялось введение в передне-медиальном направлении в боковом положении по заднему краю квадратной мышцы поясницы (qudratus lumborum block) красителя метиленового синего для изучения распространения анестетика. Статистическую обработку полученных данных проводили с применением
методов вариационном статистики с помощью программы Stаtistica 5.5 (принадлежит ЦНИТ ВНМУ им. Н.И. Пирогова, лицензионный № AXXR910A374605FA). Результаты. Исследовали площадь поверхности поперечной мышцы спины, которая колебалась в пределах 10,4—14,3 см2 и в среднем составляла 12,01 ± 2,30 см2. Исследование распределения раствора в пространстве квадратной мышцы поясницы в зависимости от дозы показало, что при применении дозы 0,2 мл/кг массы тела распределение раствора составляет в среднем всего 6,2 ± 2,1 см2, что не позволяет заполнить все пространство раствором, а при использовании дозы 0,3 мл/кг массы тела — 12,1 ± 1,4 см2, что вполне соответствует средней площади исследуемого пространства. Выводы. Изучение площади распределения раствора в пространстве квадратной мышцы поясницы позволяет предположить, что для обезболивания будет достаточно местного анестетика в дозе 0,3 мл/кг массы тела. Эта доза безопасна для использования как у взрослых, так и у детей. Клиническая эффективность требует дальнейшего изучения.
Ключевые слова: регионарная анестезия; трупное исследование; блок квадратной мышцы поясницы; анальгезия
B.V. Zaletskyi1, D.V. Dmytriiev1, V.I. Pivtorak2, A.V. Dusik2, O.O. Kalinchuk3, V.S. Konoplitskyi4
1 National Pirogov Memorial Medical University, Vinnytsia, Ukraine
2 Vinnytsia Regional Children's Clinical Hospital, Vinnytsia, Ukraine
Experimental substantiation of the volume of a local anesthetic during quadratus lumborum block
Abstract. Background. Quadratus lumborum block is widely used as a component of perioperative anesthesia in abdominal surgery in adults, and is not commonly used in pediatric practice. The purpose of our research is to study the anatomic features of quadratus lumborum space and the distribution of local analgesics in it, depending on the dose administered. The results can provide an opportunity to find the most effective and the safest dose of drugs for anesthesia. Materials and methods. The study was conducted on 12 corpses of people of different sex and age (20—73 years), whose death wasn't violent. Thereupon, topographic-anatomical features of the muscles, fascial-cellular spaces, vessels and nerves within the lumbar region were studied using the method of preparation. The layer preparation of lumbar tissue was performed. Then, after the target anatomic structures had been visualized with the help of ultrasound in the in-plane technique, a methylene blue was introduced using the needle 22 G in the anterior medial direction, in the lateral position on the posterior edge of the quadratus lumborum (quadratus lumborum block) to study the simulated distribution of local anesthetic. Statistical processing
of the data obtained was carried out using the methods of variation statistics implemented in the Statistica 5.5 software (owned by National Pirogov Memorial Medical University, Vinnytsia, license AXXR910A374605FA). Results. The square of quadratus lumborum was studied, it ranged from 10.4 to 14.3 cm2 and averaged 12.01 ± 2.30 cm2. The study of the distribution of the solution in the space of quadratus lumborum, depending on the dose, showed that at a dose of 0.2 ml per 1 kg body weight, the area of average distribution of the solution was only 6.2 ± 2.1 cm2, which does not allow filling the axis space by solution, and when using a dose of 0.3 ml per 1 kg body weight, the average distribution of the solution is 12.1 ± 1.4 cm2, which is quite consistent with the average area of the investigated space. Conclusions. The study of the distribution area of the solution in the space of the quadratus lumborum muscle suggests that local anesthetic at a dose of 0.3 ml per 1 kg body weight will be sufficient for anesthesia. This dose is safe for use in both adult and pediatric patients. Clinical efficacy needs further study. Keywords: regional anesthesia; post-mortem examination; quadratus lumborum block; analgesia
