CC BY
24
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616-089.5-031.83616-089.5 DOI: 10.22141/2224-0586.5.92.2018.143238
Чаплинський Р.П.1, Панов В.М.1, Сафонов Р.А.1, Омельченко-Селюкова А.В.2
1 КЗОЗ «Обласна кл1н1чна лкарня — Центр екстрено! медично! допомоги та медицини катастроф», м. Харк1в, Укра!на
2 Харквський нац1ональний медичний унверситет, м. Харк1в, Укра!на
Комбшована регюнарна анес^я при операци
■ ■■ ■■■ я ■■■
шхвово! екстирпаци матки, кольпоперинеорафп
з леваторопластикою
Резюме. У сmаmmiрозглядаеться оригшальний niдхiд до знеболювання при операщях черезтхвово1 екстирпаци матки з пластикою. Здшснено знеболювання 32 хворих iз застосуванням комбшаци методiврегюнально1 анестези (субарахногдальна анестезiя + каудальна аналгезiя) iз ультразвуко-вим супроводом. Каудальна блокада з вiазулiзацiею етдурального простору за допомогою ультразвукового сканера дозволяе застосувати и практично у вах хворих, яким вона показана, з майже 100% устхом блокади. Яксть знеболювання визначалася самопочуттям самих пацiентiв, ят вiд-мiчали адекваттсть знеболювання i комфорттсть на операцшному столi i в тсляоперацшному перiодi. Знеболювання тсля операци здшснювалось без застосування отоШв. Запропонована схема знеболювання показуе переваги над проведенням загального знеболювання та iзольованоi субарахно-1дально1 анестези в даног категори хворих.
Ключовi слова: каудальна аналгезiя; ультразвуковий супровiд; сакральний вхiд; малий таз; в— зуалiзацiя етдурального простору
Бступ
Консервативне лжування опущення i випадшня внутршшх статевих оргашв застосовуеться на по-чаткових стад1ях захворювання та сприяе тшьки по-ступовому розвитку процесу, але не призводить до регреси дано! патологи.
Радикально вилжувати пролапс внутршшх статевих оргашв можливо лише х1рурпчними методами. На сьогодш запропоновано багато методiв оперативного л^вання.
Хрурпчш операци для лжування гениального пролапсу можно умовно розподалити на деюлька груп:
1. Втручання, спрямоваш на змщнення тазового дна — кольпоперинеолеваторопластика.
2. Операци iз застосуванням рiзних модифiкацiй скорочення та закрiплення круглих зв'язок матки та фжсашею матки за допомогою названих утворень.
3. Операци, направлен на укрiплення фжсую-чого апарату матки (кардинальних, крижово-мат-кових зв'язок) за рахунок зшивання !х м1ж собою, транспозици тощо.
4. Операци з жорсткою фiксацiею органiв, що випали, до стiнок таза (до лобкових або крижово! кiстки, сакросшнально! зв'язки тощо).
5. Операци з використанням алопластичних ма-терiалiв для закршлення зв'язкового апарату матки та 11 фжсаци.
6. ОперацГ!, направлеш на часткову облиерацда пхви (серединна кольпораф1я Лефора — Нейгебауера, тхвово-промежинний клейзис — операц1я Лабгардта).
7. Радикальний метод хiрургiчного лiкування опущення i випадiння внутрiшнiх статевих оргашв — пквова екстирпацiя матки.
Сьогодш показаниями для шхвово! пстеректоми е: литой вiк хворо!, патолопчне ожирiния, повне ви-падiния матки, соматичний стан хворо!, який дозволяе провести цю операщю. Вивчення найближчих та вщдалених результатiв i стану життево важливих органiв тсля операци пквово! екстирпаци матки з приводу повного випадшня матки i стшок пiхви показуе, що дане втручання в пащенток лпнього вiку е операцiею вибору.
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoânij»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденцп: Чаплинський Ростислав Петрович, завщувач вiддiлення анестезюлогп, Комунальний заклад охорони здоров'я «Обласна шшчна лiкарня — Центр екстрено!' медично!' допомоги та медицини катастроф», пр. Незалежность 13, м. Харш, 61022, УкраТна; e-mail: chap.rost@gmail.com; конт. тел.: +38 (067) 580-08-27 For correspondence: Rostislav Chaplynskyj, Head of the Department of the anesthesiology, Municipal Health Care Institution "Regional Clinical Hospital Center of Emergency Medical Care and Disaster Medicine", Independence аve., 13, Kharkiv, 61022, Ukraine; e-mail: chap.rost@gmail.com; cont. phone: +38 (067) 580-08-27.
v
Перевагою пквового доступу при л1куванш опу-щення i випад1ння внутршнк статевих орган1в е можлив1сть одночасного х1рурпчно! корекцП з метою лжування нетримання сеч1 при напруженш, яке зустр1чаеться при ц1й патологи в 40 % спостережень. З метою запоб1гання штраоперацшних та тсляопе-рац1йних ускладнень дуже важливо запропонувати хвор1й найб1льш ефективний та безпечний метод знеболювання, що дасть можливють м1н1м1зувати використання анальгетик1в п1д час операцп та в ран-ньому шсляоперацшному пер1од1.
Анестез1олог1чне забезпечення такого типу ri-неколог1чних оперативних втручань у б1льшост1 випадк1в засноване на загальному знеболюванн1 з використанням ендотрахеально! анестезп з ш-галяц1йними та внутршньовенними анестетиками. Негативними сторонами загально! анестезИ е обов'язкове переведення хворого на кероване ди-хання, недостатня аналгез1я, токсичний вплив за-гальних анестетик1в i б1льш тяжкий переб1г шсля-операц1йного пер1оду, недостатня шсляоперацшна аналгез1я, що потребуе використання наркотичних анальгетиюв.
Застосування при таких оперативних втручан-нях методики субарахнощально! анестезИ в чистому вигляд1 забезпечуе щеальне знеболювання п1д час операцп, але в ранньому шсляоперацшному перюд1 тсля зак1нчення дИ субарахно!дально! анестезИ вщ-буваеться «прорив» болю, що потребуе використання тих же ошат1в.
Використання комбшовано! сшнально-епщу-рально! анестезп також забезпечуе достат-ню анестез1ю пщ час операцп за рахунок субарахно!дально! анестезИ i тсляопера-ц1йну аналгез1ю за рахунок пролонгова-но! етдурально! аналгезП. Але фшансова складова такого методу знеболювання не завжди дозволяе його застосовувати.
Для розум1ння механ1зм1в виникнення больово! 1мпульсацП при таких оперативних втручаннях розглянемо 1ннервац1ю статевих оргашв ж1нки.
В 1ннервацИ статевих оргашв жшки бе-руть участь симпатична i парасимпатична нервова системи, а також спинномозко-в1 нерви. Симпатичш та парасимпатичн1 волокна, що вщходять в1д матково-шхво-вого сплет1ння, шнервують п1хву, матку, внутр1шн1 вщдши маткових труб, сечовий м1хур. Т1ло матки шнервуеться головним чином симпатичними волокнами, а ший-ка матки i тхва — переважно парасимпа-тичними.
Крижове сплет1ння, plexussacralis (рис. 1) — найзначшше з ус1х сплет1нь, складаеться з передшх г1лок L4 (нижньо! частини) i L5 поперекового нерва i гшок чотирьох крижових нерв1в (S14), що ви-ходять 1з передшх отвор1в крижово! к1стки.
Коротк1 плки: 1. Rami musculares для m. piriformis (з S12), m. оМигаШпш interims
i3 mm. gemelli i quadratus femoris (з L4-5, S12), для mm. levator ani et coccygeus. 2. N. gluteus superior (з L4 5 S1) виходить через foramen suprapiriforme з тазу разом з однойменною артерieю i попм по-ширюеться в m. gluteus medius, m. gluteus minimus i m. tensor fasciae latae. 3. N. gluteus inferior (з L5, S12), вийшовши через foramen infrapiriforme, по-стачае сво1ми гiлками m. gluteus maximus i капсулу тазостегнового суглоба. 4. N. pudendus (з S14), вийшовши через foramen infrapiriforme, йде назад у таз через foramen ischiadicum minus. Далi n. pudendus разом з однойменною артерiею проходить по боко-вш стшщ fossa ischiorectalis. У межах останньо! вiд нього вiдходять nn. rectales inferiores, якi постачають зовшшнш сфiнктер (m. sphincter ani externus) i шю-ру в найближчш окружностi заднього проходу. На рiвнi сщничного бугра в заднього краю diaphragma urogenital n. pudendus дшиться на nn. perinei i n. dorsalis penis (clitoridis). Першi, йдучи вперед, iнервують m. ischiocavernosus, m. bulbospongiosus i m. transversus perinei superficialis, а також шюру промежини. Кiнцевi гiлки постачають шкiру за-дньо! сторони мошонки (nn. scrotales posteriores) або великих статевих губ (nn. labiales posteriores). N. dorsalis penis (clitoridis) супроводжуе в товщi diaphragma urogenital a. dorsalis penis, дае гiлочки до m. transversus perinei profundus i m. sphincter urethrae, проходить на спинку статевого члена (або клггора), де поширюеться в шкiрi головним чином glans penis. У складi n. pudendus проходить велика кшьюсть ве-гетативних волокон.
Рисунок 1. Крижове сплетння
т
Мета досЛдження: ощнити ефектившсть штра-операцiйного i пiсляоперацiйного знеболювання комбшащ! методiв репонально! анестези (субарах-нощальна анестезiя + каудальна аналгезiя) Í3 засто-суванням ультразвукового супроводу при операщ! черезтхвово! екстирпацп матки з пластикою.
Mатерiали та методи
Знеболювання проведено в 32 пащенток, яю пе-ребували на лiкуваннi у вщщленш оперативно! ri-некологп з малошвазивними технолопями Харюв-ського регюнального перинатального центру КЗОЗ «Обласна клшчна лiкарня — Центр екстрено! ме-дично! допомоги та медицини катастроф».
Пащенток прооперовано з приводу неповно-го випадшня внутрiшнiх статевих оргашв. Хворим проведено операцiю черезтхвово! екстирпацп матки з пластикою.
Ступiнь операцiйно-анестезiологiчного ризику був 2—3 за ASA. Дослщжували коливання середньо-го артерiального тиску та сатурацго кровi пiд час операщ! та iнтенсивнiсть болю в першу добу тсля операщ! (кожнi 8 годин) за вiзуально-аналоговою шкалою (ВАШ). Шсляоперацшна аналгезiя при нашому способi знеболювання тривала близько 1 доби. При зростанш iнтенсивностi болю, що вини-кав приблизно через 12 годин тсля операцп, вводили декскетопрофену трометамол через 12 годин в дозi 50 мг внутршньом'язово.
Результати та обговорення
Очевидно, що шсляоперацшна больова iмпульса-ц1я при таких оперативних втручаннях зосереджена в малому таз^ тому в основу нашо! моделi знеболювання лягла комбiнацiя методiв репонально! анестез!! (субарахно!дальна анестезiя + каудальна аналгез1я).
Рисунок 2. ¡ннервацП статевих орган1в жнки
Каудальна анестезiя мае низку переваг у вико-ристаннк над1йний i досить тривалий аналгетичний ефект, вiдсутнiсть значного фармаколопчного на-вантаження на хвору, мшмальний вплив на гемо-динамiку, дихання хворо!, однократна iн'екцiя.
Для того щоб ефективно провести каудальну блокаду, використовуючи анатомiчнi орiентири, потрiбно здшснити вiдбiр хворих.
Каудальний епГдуральний блок був уперше впро-ваджений як анатомiчно орiентована слiпа технiка (blind technique). Однак у дорослих вш був устш-ним лише в 68—75 % випадюв, навiть у досвщчених руках [1—3].
Анатомiчнi особливостГ, а деколи й аномал!! будови крижово! кiстки зумовлюють труднощi в пункцГ! каудального простору, що потребуе великого досвiду i тривалого тренiнгу щодо Гнших методiв репонально! анестез!!.
Частота анатомiчних вiдхилень вГд 5 до 10 % зробила каудально-епГдуральну анестезiю непопулярною аж до вщродження iнтересу в 1940-х роках Хшгсоном та його колегами, яю використовували його в акушерськiй анестез!!. Крижово-куприкова мембрана не змогла бути iдентифiкована в 10,8 % па-цiентiв Гз використанням МРТ. Анатомiчна оцiнка 92 крижових кГсток виявила, що в 42 % випадюв був неправильно сформований вхГд (hiatus sacralis) i р1ж-ки (cornua); 4 % випадкГв показали вщсутшсть входу (hiatus sacralis). Вершина сакрального входу в цьому дослщженш була на рГвш S4 в 64 % випадкГв. У досль джуванш групГ при дослГдженнГ анатом!! каудального епГдурального простору сакральнГ р1жки не пальпу-валися з двох сторш в 14,3 % випадкГв i пальпувалися з одше! сторони в 24,5 % випадкГв. РГвень максимально! кривизни крижГв був на рГвш S3 у 69,4 % випадкГв.
Ультразвук вщграе все бГльшу роль в галузГ репонально! анестез!! та управл!нн! болем. Уль-тразвуковий супровГд каудального блоку може використовуватися для виявлення сакрального входу, що полегшуе входження голки i вГзу-алГзацГю !! проходжен-ня на всьому протязГ вГд шюри до каудального каналу. Це е корисним для пГдвищення устш-носп блоку та зниження ризику ускладнень, таких як травма тканини, прокол твердо! мозково! оболонки, токсичностГ мюцевих анестетикГв та внутрГшньосудинного введення.
Каудальний блок з ультразвуковим су-проводом вперше був описаний Klock та його
■
колегами у 2003 рощ [4] i з того часу отримуе все бшьшу популяршсть. Юлька дослщжень рiзних ет-нiчних груп неодноразово повщомляли про дуже високi усшшш показники (96,9—100 %) ультразву-ково! каудально! ш'екци [5—9].
Основнi дослщжуваш параметри наведенi в табл. 1.
Запропонований споаб виконуеться так:
1) каудальний блок проводиться в положенш хворо! на живот з пщкладанням валика пщ таз. Пiсля премедикацГ! й обробки операцiйного поля за допо-могою лГнГйного датчика (8—10 МГц) (в ультразвуковому с^жрГ ми рекомендуемо використовувати перед налаштуванням — скелетно-м'язова система) визначаеться вхгд у сакральнш канал у корональному (поперечному) зрГзГ — це так званий сонографiчний орiентир — frog, тобто силует сидячо! жаби (рис. 4);
2) наступний крок: розвертаемо датчик на цьому ж рГвш на 90 градуав, тобто в сагiтальну площину
(акаальний зрiз) i досягаемо оптимально! вiзуалiза-щ! крижово-куприково! зв'язки, епiдурального простору та задньо! поверхнi куприково! кiстки (рис. 5). Пiсля шфшьтращ! мiсцевим анестетиком розчином 1% лщокашу епiдуральною голкою G18—20 пiд вiзу-альним контролем та втратою супротиву пунктуемо епiдуральний простiр. Вводимо 30 мл 0,375% розчи-ну бутвака!ну;
3) субарахно!дальна анестезiя проводиться в положенш хворо! на бощ парамедiанним доступом на рiвнi L2-4 голкою G26 i введенням 6—10 мг 0,5% гшербаричного розчину бутвака!ну. При по-вертаннi хворо! на спину тд колiна пiдкладаеться валик (для вирiвнювання поперекового лордозу) i нахил столу контролюеться електронним кутомь ром у межах +2,5—5° для досягнення рiвня блокади Т •
9-10'
4) музичний супровiд за рахунок навушниюв iз релаксуючою музикою.
Рисунок 3. Анатом'1чн'1 особливост крижово) кстки
Таблиця 1. Досл'1джуван '1 параметри па^енток
BiK пащенток, роки 64,5 ± 0,9
Середня тривалють операцй, хв 106,0 ± 1,7
Середнш артерiальний тиск пщ час операцй, мм рт.ст. 82,4 ± 0,5
Iнтенсивнiсть болю за ВАШ у першу добу пюля операцй', см 2,3 ± 0,1
Сатурацiя, % 97,5 ± 0,2
Рисунок 4. Вх'щ у сакральний канал у корональному зр 'з 'г. ор'ентир — силует сидячо)жаби
Рисунок 5. Вар'шнти в'зуал'заци крижово-куприково)' зв'язки, еп'щурального простору та задньо)' поверхн
куприково) кстки
Пл(нHI. Иаудалнл
д| Ii- V2J40
Mj.ru rfvjo.-
nOl
ДД« I »3 Ab nm 26.5 дЬ Потужи t№
4 7.5 МГц пав,} ПЧ-.Ц.4
Рисунок 6. Поширення мсцевого анестетика в епдуральному просторi
висновки
Переваги запропонованого методу таю.
Каудальна блокада з вiзуалiзащею епщурального простору i визначенням його ширини за допомо-гою ультразвукового сканера дозволяе застосувати ïï практично у всiх хворих, яким вона показана. Ви-няток становлять хворi з анатомiчними вадами фор-мування крижово1 к1стки. Пдготовка фахiвця не займае багато часу i була освоена вама без винятку анестезiологами вщдшення.
Як1сть знеболювання визначалася самопочут-тям самих пащентш, як1 вiдмiчали адекватнiсть знеболювання i комфортнють на операцiйному стол1 i в пiсляоперацiйному перiодi. Знеболювання тсля операцИ здiйснювалось введенням нестерощних протизапальних засобiв 1—2 рази на добу без засто-сування ошощв.
Спонтанне дихання пов1трям, що збагачено киснем з потоком 3—4 л/хв, дат пульсоксиметрИ (SpO2) були в межах Ф1зюлопчно1 норми.
Гемодинамжа здебiльшого була стабiльною i не потребувала застосування вазоконстриктор!в.
Пиття рщин призначалося через 2 години тсля операцИ, а ентеральне харчування — через 4 години.
Актив!зац!я пащенпв: ход1ння по палатi через 5 годин.
Даний матер!ал показуе переваги запропонова-ного методу над проведенням загального знеболю-вання та iзольованоï субарахнощально1 анестезИ в дано1 категорП хворих.
Конфлжт iHTepeciB. Автори заявляють про вщсут-н1сть конФл1кту iнтересiв при шдготовщ дано! статтi.
Список лператури
1. Renfrew D.L. et al. Correct placement of epidural steroid injections: fluoroscopic guidance and contrast administration // American journal of neuroradiology. — 1991. — Т. 12, №. 5. — С. 1003-1007.
2. Stitz M.Y., Sommer H.M. Accuracy of blind versus fluoro-scopically guided caudal epidural injection // Spine. — 1999. — Т. 24, № 13. — С. 1371.
3. Barham G., Hilton A. Caudal epidurals: the accuracy of blind needle placement and the value of a confirmatory epidu-rogram // European Spine Journal. — 2010. — Т. 19, № 9. — С. 1479-1483.
4. Klocke R, Jenkinson T., Glew D. Sonographically guided caudal epidural steroid injections // Journal of ultrasound in medicine. — 2003. — Т. 22, № 11. — С. 1229-1232.
5. Chen C.P. et al. Ultrasound as a screening tool for proceeding with caudal epidural injections // Archives of physical medicine and rehabilitation. — 2010. — Т. 91, № 3. — С. 358-363.
6. Nikooseresht M. et al. Ultrasound as a screening tool for performing caudal epidural injections//Iranian Journal of Radiology. — 2014. — Т. 11, № 2.
7. Chen C.P.C. et al. Ultrasound guidance in caudal epidural needle placement// Anesthesiology: The Journal of the American Society of Anesthesiologists. — 2004. — Т. 101, № 1. — С. 181184.
8. Blanchais A. et al. Feasibility and safety of ultrasound-guided caudal epidural glucocorticoid injections // Joint Bone Spine. — 2010. — Т. 77, № 5. — С. 440-444.
9. Yoon J.S. et al. The feasibility of color Doppler ultrasonography for caudal epidural steroid injection // Pain. — 2005. — Т. 118, № 1-2. — С. 210-214.
Отримано 15.05.2018 ■
Чаплинский Р.П.1, Панов В.М.1, Сафонов Р.А.1, Омельченко-Селюкова А.В.2
1КУЗ «Областная клиническая больница — Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф», г. Харьков, Украина 2 Харьковский национальный медицинский университет, г. Харьков, Украина
Комбинированная регионарная анестезия при операции влагалищной экстирпации матки,
кольпоперинеорафии с леваторопластикой
Резюме. В статье рассматривается оригинальный подход к обезболиванию влагалищной экстирпации матки с пластикой. Осуществлено обезболивание 32 больных с использо-
ванием комбинации методов региональной анестезии (су-барахноидальная анестезия + каудальная анальгезия) с ультразвуковым сопровождением. Каудальная блокада с визуа-
лизацией эпидурального пространства при помощи ультразвукового сканера позволяет применять ее практически у всех больных, которым она показана, с почти 100% успехом блокады. Качество обезболивания определялось самочувствием самих пациенток, которые отмечали адекватность обезболивания и комфортность на операционном столе и в послеоперационном периоде. Обезболивание после опе-
^т
рации осуществлялось без применения опиоидов. Предложенная схема обезболивания показывает преимущества над проведением общего обезболивания и изолированной субарахноидальной анестезии у данной категории больных. Ключевые слова: каудальная анальгезия; ультразвуковое сопровождение; сакральный вход; малый таз; визуализация эпидурального пространства
R.P. Chaplynskyi1, V.M. Panov1, R.A. Safonov1, A.V. Omelchenko-Seliukova2
1 Municipal Health Care Institution "Regional Hospital Center of Emergency Medical Care and Disaster Medicine", Kharkiv, Ukraine
2 Kharkiv National Medical University, Kharkiv, Ukraine
combined regional anesthesia during vaginal hysterectomy, colpoperineorrhaphy
with levatoroplasty
Abstract. The article presents original approach to anesthesia during vaginal hysterectomy with plasty. Nowadays, indications for vaginal hysterectomy are: the elderly age, morbid obesity, complete uterine prolapse, somatic condition of the patient, which allows for the operation. In order to prevent intraoperative and postoperative complications, it is very important to provide the patient with the most effective and safe method of anesthesia, which will minimize the use of analgesics during the surgery and in the early postoperative period. The purpose of the study was to evaluate the effectiveness of intraoperative and postoperative anesthesia when methods of regional anesthesia (subarachnoid anesthesia + caudal analgesia) are combined with ultrasound during vaginal hysterectomy with plasty. Combined regional anesthesia (spinal anesthesia + caudal analgesia) using ultrasound support was performed in 32 patients. Caudal block with visualization of the epidural space by means of ultrasound
scanner allows it to be applied to almost all patients with nearly 100 % of success. The quality of anesthesia was determined by the well-being of the patients themselves, who noted the adequacy of anesthesia and comfort on the operating table and in the postoperative period. Pain relief after surgery was carried out without opioids. The caudal epidural block with visualization of the epidural space and determination of its width by means of ultrasound scanner allows using it in almost all patients to whom it was indicated. The exceptions are patients with anatomical defects of sacrum formation. Professional training does not take much time and was mastered by all, without exception, doctors from anesthesiology department. The scheme of combined regional anesthesia shows advantages over general anesthesia and isolated subarachnoid anesthesia in these groups of patients. Keywords: caudal analgesia; ultrasound support; introitus canalis sacralis; pelvis; visualization of the epidural space
