CC BY
53
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 615.211:616-007.43-081.168
ДЗЮБА Д.О.1, НЕДАШК1ВСЬКИЙ С.М.1, ГАЛУШКО O.A.1, ВЕРЕЩАГ1Н C.B.2 1Нацюнальна медична академ'т п'юлядипломно! осв'пи ¡мен П.Л. Шупика, кафедра анестезюлогн та ¡нтенсивно! терапИ м. Ки'в 2КЗ КОР «Ки'вська обласна i<ëiнчна лкарня»
ОСОБЛИВОСП ЗАСТОСУВАННЯ EniAYPAAbHOÏ АНЕСТЕЗП ПРИ ЕНДОВАСКУЛЯРНМ ЕМБО^ЗАЦП МАТКОВИХ APTEPiÉ
Резюме. У сmаmmi наведено дат до^дження больового синдрому у жнок, яким виконували в плановому порядку емболiзацiю маткових артерш з приводу фiбромiоми матки. Найбиьш поширеним явищем у ранньому тсляоперацшному перiодi тсля цих втручань е розвиток так званого пiсляемболiзацiйного синдрому. ВЫ мае так прояви, як короткотривала гтертермЬя, кров'янистi видлення, нудота. Однак одним з найвагомших його симптомiв е виражений больовий синдром.
У до^джент наведено дан щодо неефективностiрутинноI схеми тсляоперацшно'1 аналгезПта переваги застосування етдурально'1 аналгезП як у класичному, так i в каудальному варiантi. Ключовi слова: емболiзацiя маткових артерш, етдуральна аналгезЬя, каудальна аналгезя, бутвакат, бу^енорфн, больовиш синдром, шкала болю.
Актуальнгсть
Мюма матки е одшею з найбшьш поширених до-брояюсних пухлин оргашв малого таза у жшок, що утворюеться з гладком'язових клиин мюметрГя. У жь нок репродуктивного вку захворюванють становить 15—30 %, а у жшок у перименопаузальному перюда — до 50-70 % [1, 2].
У лжувант дано! патологи одним iз найперспек-тившших i сучасних хiрургiчних пiдходiв вважаеться емболiзацiя маткових артерГ! (ЕМА) [3, 4]. Вже май-же 30 рокгв цей метод застосовуеться в практищ аку-шерГв-гГнекологГв [5]. ЕМА включили в 2003 рощ до клшГчних протоколГв МГнГстерства охорони здоров'я Укра!ни [6]. БГльше нгж 90 % пацГенток пГсля прове-дення цього мГнГ-Гнвазивного оперативного втручан-ня вГдмГчають повне зникнення чи значне полшшен-ня пнеколопчно! симптоматики [7].
Однак цей сучасний метод лкування мае сво! недо-лки. У першу чергу це ускладнення, пов'язанГ з анпо-графГчною техшкою: алергГчнГ реакцГ!, утворення мю-цево! гематоми, ГнфекцГйнГ ускладнення. НайбГльш поширеним явищем у ранньому тсляоперацшному перкда е розвиток так званого шсляемболГзацшного синдрому. Вш мае таю прояви, як короткотривала п-пертермгя, кров'янисп видГлення, нудота. Однак одним Гз найбГльш неприемних проявгв цього синдрому е штенсивний шсляоперацшний бГль [8]. Найчастше його лкують призначенням нестерощних протиза-пальних засобГв Г наркотичних анальгетик1в [9, 10]. Але, враховуючи штенсившсть больового синдрому, ниш часто застосовують метод епщурально! анесте-зи/аналгези (ЕА) як один Гз найефектившших метсщдв його профшактики та лкування [11, 12]. Однак ефек-тившсть даного методу анестезГ! може бути недостат-
ньою через неповну блокаду крижових сегменпв [13]. Враховуюче це, доцшьним стае використання кау-дально! анестезГ! (КА), що е рГзновидом епщурального знеболювання, яка особливо добре проявила себе у проктологГ!, урологи та пнекологГ! [14, 15].
Мета роботи — визначити ефективнють традицш-них методГв знеболювання, епГдурально! анестезГ!/ аналгезГ! бупГвака!ном та поеднано! каудально! анес-тезГ!/аналгезГ! бупГвака!ном з бупренорфГном у хворих тсля ендоваскулярно! емболГзацГ! маткових артерш.
Матер1али та методи
Дослщження проведено в Кшвськш обласнш кль шчнш лжарш Г включае 29 жшок, яких було розпо-дшено на три групи. УсГм хворим виконували в плановому порядку ЕМА з приводу фГбромюми матки. Для пГсляоперацГйного знеболювання використо-вували штрам'язово кеторолак у дозГ по 30 мг через 8 годин, а у разГ вираженого болю (за шкалою болю (ШБ) > 3 балГв) додатково вводили по 20 мг омнопону парентерально. Пащенткам I дослщно! групи на ета-пГ пГдготовки до оперативного вручання виконували катетерГзацго епщурального простору на рГвш Ь2-Ь3 та вводили 0,125% розчин бутвака!ну об'емом 25 мл через кожш 8 годин (п = 9). Пащенткам II дослщно'! групи за 30 хвилин до операцГ! виконували одноразово попереджувальну КА за власною методикою в положенш на бощ 0,125% бутвакашом у поеднанш з 0,12 мг бупренорфшу об'емом 40 мл (п = 10) [16].
© Дзюба Д.О., Недашывський С.М., Галушко О.А.,
Верещапн С.В., 2015 © «Медицина невщкладних сташв», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
Оригинальные исследования / Original Researches
Контрольну (III) групу становили пащентки, яким епщурально! аналгезГi не проводили (п = 10).
Основнi антропометричш та клiнiко-лабораторнi характеристики хворих обох груп були тотожними.
Iнтенсивнiсть больового синдрому ощнювали за числовою рейтинговою шкалою болю вщ 0 до 10 б^в (табл. 1) [17, 18]. Ощнку проводили через 1, 3, 8, 24 та 48 годин тсля операци. Монiторинг больового синдрому проводили за такими критер1ями: тривалють больового синдрому, ощнка за ШБ та потреба в до-датковому парентеральному призначеннi отату.
Резудьтати
Проф1ль аналгезц у хворих, яким проводили ет-дуральну блокаду, значно вг^знявся вщ групи контролю. Так, у хворих групи, пащенткам яко! виконували як ЕА, так i КА, рiвень болю за ШБ у часових промж-ках з першо! по третю години пiсля оперативного втру-чання вiрогiдно був б1льше шж в 3 рази вищим, шж у жшок контрольно! групи. Через 8 годин рiзниця була
вiрогiдно в 2 рази бшьшою, але через 24 години вiрогiд-но! рiзницi не вiдмiчалось. Данi наведенi в табл. 2.
Тонус симпатично! нервово! системи ощнювали за такими показниками, як частота серцевих скоро-чень i рiвень артерiального тиску протягом двох тс-ляоперацiйних дiб. Данi щодо парамещв гемодина-мiки наведенi в табл. 3.
Так, слщ зауважити, що рiвень артерiального тиску вiрогiдно нижчий порiвняно з контрольною гру-пою у групi I протягом першо! шсляоперацшно! доби, а у II груш — з першо! по третю годину, що може бути зумовлено як кращим аналгетичним профшем, так i гемодинамiчними ефектами ЕА.
Щодо частоти серцевих скорочень, то вiрогiдно нижш значення для показниюв були як у I, так i в II до-слщних групах протягом першо! тсляоперацшно! доби, що корелюе з динамкою больового синдрому за ШБ.
Слщ зауважити, що на другу шсляоперацшну добу в I груш потреби в епщуральному знеболюванш не було у 66 % пащенток, а на третю добу епщуральний
Таблиця 1. Шкала болю
Бали Характеристика болю
0 Болю немае
1 Вщсутнють болю в споко1, слабкий бть при кашлi та рухах, не обмежено активнють хворого
2-3 Слабкий бть у споко!', помiрний бть при кашлi та рухах, обмежено активнють патента
4-5 Помiрний бть у споко!, сильний бть при кашлi i рухах, частково обмежено активнють хворого та можливють ефективного вщкашлювання
6-7 Сильний бть у споко!, при кашлi та рухах, частково обмежено активнють хворого й можливють ефективного вщкашлювання
8-9 Сильний бть у споко!, при кашлi та рухах, суттево обмежено активнють хворого та виключено можливють ефективного вщкашлювання
10 Нестерпний, неподоланний бть
Таблиця 2. Характеристика ¡нтенсивност тсляоперацйного болю за ШБ у паценток I, II та Ill груп
(M ± m)
Група Через 1 годину Через 3 години Через 8 годин Через 24 години Через 48 годин
1 0,88 ± 0,60* 1,25 ± 1,10* 1,63 ± 0,92* 1,25 ± 0,70 0,5 ± 0,7
II 0,8 ± 0,8* 1,4 ± 0,5* 1,6 ± 0,7* 1,2 ± 0,8 0,4 ± 0,5
III 2,6 ± 1,6 4,6 ± 1,5 4,6 ± 1,5 1,70 ± 0,75 0,9 ± 0,7
Прим1тка: * — в'рогщно пор'тняно з групою контролю (р < 0,05).
Таблиця 3. Динамка показниюв частоти серцевих скорочень iр'вня артер'ального тиску у пащенток I, II
та III груп (M ± m)
Показник До операци Через 1 годину Через 3 години Через 8 годин Через 24 години Через 48 годин
Група I, АТС, мм рт.ст. 126,8 ± 6,3 115,4 ± 9,1* 117,6 ± 3,9* 119,1 ± 8,2* 121,3 ± 7,1* 123,3 ± 9,1
Група II, АТС, мм рт.ст. 124,3 ± 11,7 119,6 ± 10,8* 124,5 ± 6,6* 122,8 ± 6,9 124,3 ± 9,1 126,5 ± 8,7
Група III, АТС, мм. рт.ст. 124,9 ± 8,9 139,1 ± 16,7 137,2 ± 10,1 133,1 ± 12,6 130,3 ± 12,3 129,7 ± 9,8
Група I, АТд, мм рт.ст. 83,1 ± 6,3 73,1 ± 9,1* 78,1 ± 6,1* 76,8 ± 8,2* 75,2 ± 6,4* 80,6 ± 7,8
Група II, АТд, мм рт.ст. 80,6 ± 11,7 77,5 ± 10,8* 80,1 ± 7,2* 80,7 ± 7,1 81,5 ± 10,1 81,2 ± 8,9
Група III, АТд, мм рт.ст. 80,9 ± 9,8 90,2 ± 14,3 89,7 ± 8,1 84,6 ± 13,6 82,9 ± 12,9 82,8 ± 9,2
Група I, ЧСС, уд/хв 73,9 ± 7,3 69,9 ± 6,1* 74,5 ± 5,3* 69,8 ± 7,5* 71,5 ± 4,9 68,7 ± 5,7
Група II, ЧСС, уд/хв 73,1 ± 5,3 71,9 ± 3,6* 72,8 ± 5,2* 69,4 ± 4,9* 72,2 ± 3,8 72,2 ± 4,7
Група III, ЧСС, уд/хв 71,6 ± 5,5 82,2 ± 9,4 81,6 ± 7,6 79,5 ± 6,7 77,4 ± 7,4 72,4 ± 7,3
Прим1тки: АТС — систол'чний артер'альний тиск; АТд — д1астол1чний артер'альний тиск; ЧСС — частота серцевих скорочень; * — в1ропдно пор'вняно з групою Ill (р < 0,05).
112
Медицина неотложных состояний, ISSN 2224-0586
№ 1 (64) • 2015
Оригинальные исследования / Original Researches ^w
катетер видалено 100 % пащенток. У середньому хво-pi ще! групи вщчували бшь 27,4 ± 2,3 години, у II гру-ni — 29,1 ± 3,5 години, у III груш — 41,6 ± 3,7 години.
Хвоpi як I, так i II дослщних груп не потребували введення опющв, а в контрольнш гpупi 80 % пащ-енпв додатково одноразово отримали наpкотичнi анальгетики, з них 75 % — двократно. У пащенпв I та II групи максимальнш piвень шсляоперацшного болю не перевищував 3 балiв за ШБ, у той час як у контрольнш груш максимальний piвень за ШБ досягав 7 балiв.
Висновки
1. Використання пiсляопеpацiйноï аналгезïï за ра-хунок застосування нестерощних аналгетикiв з дода-ванням при необхiдностi опiатiв не забезпечуе достат-нього piвня шсляоперацшного знеболювання.
2. Застосування епщурально! аналгезИ поpiвняно з рутинним пiсляопеpацiйним знеболюванням забезпечуе адекватний piвень аналгезИ пiсля ендоваску-^proï емболiзацïï маткових аpтеpiй.
Список л1тератури
1. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. — М.: МедПресс-информ, 2004.
2. Михалевич С.И., Капуста А.В. Беременность, роды и послеродовой период у женщин с миомой матки // Медицинские новости. — 2011. — № 2. — С. 18-25.
3. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Селективная эмболизация маточных артерий в алгоритме органосохраняющего лечения миомы матки// Фарматека. — 2004. — № 2(81). — С. 67-69.
4. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Краснова И.А., Капранов С.А. Эмболизация маточных артерий при миоме матки как альтернатива хирургическому лечению // Международный медицинский журнал. — 2005. — № 1. — С. 74-79.
5. Oliver J.A. Selective embolization to control massive hemorrage following pelvic surgery / J.A. Oliver, J.S. Jr Lance // Am. G. Obstet. Gynecol. — 1979. — Vol. 135. — P. 431-432.
6. Наказ № 582 eid 15.12.2003 «Про затвердження клшчних протоколiв з акушерськог та гiнекологiчноi допомоги».
7. Ravina J.H., Aymard A., Ciraru-Vigneron N., Ledreff O., Merland J.J. Arterial embolization of uterine myoma: results apropos of 286 cases // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). — 2000May. — № 29(3). — Р. 272-5.
8. Тихомиров Л., Лубнин Д. Купирование болевого синдрома при эмболизации маточных артерий у больных миомой матки// Врач. — 2003. — № 1. — С. 27-29.
9. Гришин И.И. Эмболизация маточных артерий — постэм-болизационный синдром. Тактика ведения: Автореф. дис... канд. мед. наук. — 2007. — 25 с.
10. Доброхотова Ю.Э., Капранов С.А., Бобров Б.Ю. и др. Эмболизация маточных артерий — постэмболизационный син-дром//Рос. вестн. акуш.-гин. — 2005. — № 2. — С. 44-46.
11. Belenky A., Cohen M., Bachar G. Uterine arterial embolization for the management of leiomyomas // Isr. Med. Assoc. J. — 2001 Oct. — № 3(10). — P. 719-21.
12. ВолочковВ.А., МосинИ.В., Титова О.Н., ШигановМ.Ю., Седнев А.В., Бедров А.Я. Подходы к устранению послеоперационной боли // Вестник хирургии. — 2007. — № 1. — С. 99-104.
13. Штабницкий A.M. Регионарная анестезия и кесарево сечение // Сб. мат-лов научно-практ. конф. «Регионарная анестезия — возвращение в будущее». — М, 2001. — С. 35-41.
14. Снисарь В.И., Власов А.А. Каудальная эпидуральная анестезия новорожденных // Быь, знеболювання, ттенсивна тератя. — 2003. — № 3. — С. 55-61.
15. Ростомашвили Е.Т. Использование каудальной анестезии в практике амбулаторной хирургии //Амбулаторная хирургия. — 2005. — № 1(17). — С. 60-65.
16. Пат. 88347 УкраГна, МПШ 61 B 17/00. Способ шсляоперацшного каудального знеболювання мкцевим анестетиком у поеднант з бупренорфтом хворих при ендоваскуляртй оклюзи маткових артерй / Д.О. Дзюба (UA). — № u 201312201; За-явл. 18.10.13; Опубл. 11.03.14, Бюл. № 5.
17. Волочков В.А., Игнатов Ю.Д., Страшнов В.И. Болевые синдромы в анестезиологии и реаниматологии. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 320 с.
18. Kainzwaldner V., Rachinger-Adam B, Mioc-Curic T., Wohrle T., HinskeL.C., LuchtingB, Ewert T., AzfldS.C. Quality ofpostopera-tive pain therapy: evaluation of an established anesthesiology acute pain service//Anaesthesist. — 2013. — Vol. 62(6). — P. 453-459.
Отримано 23.12.14 ■
Азюба A.A.1, Недашковский С.М.1, Галушко A.A.1, Верещагин С.В.2
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, кафедра анестезиологии и интенсивной терапии, г. Киев 2КУ КОС «Киевская областная клиническая больница»
ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ЭМБОЛИЗАЦИИ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ
Резюме. В статье представлены данные исследования болевого синдрома у женщин, которым в плановом порядке проводили эмболизацию маточных артерий по поводу фибромиомы матки. После этих оперативных вмешательств самым распространенным явлением стало развитие так называемого послеэмболизационного синдрома. Он проявляется краткосрочной гипертермией, кровянистыми выделениями, тошнотой. Однако одним из самых существенных его симптомов является выраженный болевой синдром.
В исследовании приводятся данные о неэффективности рутинной схемы аналгезии и преимуществе использования эпидурального обезболивания как в классическом, так и в каудальном варианте.
Ключевые слова: эмболизация маточных артерий, эпидуральная аналгезия, каудальная аналгезия, бупивакаин, бупренорфин, болевой синдром, шкала боли.
Dziuba D.O.1, NedashkivskyiS.M.1, Halushko O.A.1, Vereshchahin S.V.2
National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk, Department of Anesthesiology and Intensive Care
2Municipal Institution of Kyiv Regional Council «Kyiv Regional Clinical Hospital», Kyiv, Ukraine
FEATURES OF EPIDURAL ANESTHESIA FOR ENDOVASCULAR UTERINE ARTERY EMBOLIZATION
Summary. The article presents data from a study of pain syndrome in women who routinely underwent uterine artery embolization for uterine fibroid. After these surgical interventions, the most common phenomenon is the development of so-called postembolization syndrome. It has such manifestations as short-term hyperthermia, spotting, nausea. However, one of the most important symptoms is severe pain syndrome.
The study provided evidence of the ineffectiveness of routine postoperative analgesia scheme and advantage of using epidural analgesia, both in classical and in the caudal versions.
Key words: uterine artery embolization, epidural analgesia, caudal analgesia, bupivacaine, buprenorphine, pain syndrome, pain scale.
