CC BY
30
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 617.54-089.85+616.832.9-089.82+615.211 DOI: 10.22141/2224-0586.2.81.2017.99708
Синицин М.М.
Кл1н1чна лкарня «феофаня» Державного управл1ння справами, м. Ки1в, Укра'на Национальна медична академя п1слядипломно! осв1ти 1м. П.Л. Шупика, м. Ки!в, Укра'на
Пролонгована паравертебральна аналгезiя для знеболювання у хворих шсля торакотоми
Резюме. Актуальтсть. Торакотомiя вiдносuться до одного з найбльш травматичних втручань в хiрургu, що супроводжуеться вираженим гострим болем тсля операци та розвитком хротчного больового синдрому у вiддаленому тсляоперащйному nерiодi. Мета до^дження. Порiвняти ефек-тивтсть та безпечтсть рiзних методiв знеболювання хворих тсля торакотоми. Матерiали та методи. Шсля торакотоми 85хворих було розподыено на три дошдт групи. Знеболювання проводили за допомогою пролонгованог паравертебральног аналгези (ПВА) (19хворих) i пролонгованог ет-дуральног аналгези (ЕДА) (36хворих) 0,2%розчиномротвакашу зi швидкстю 6мл/год (у паравер-тебральний або етдуральний простiр). Уконтрольтй грут (30 хворих) знеболювання проводилось внутршньовенною, контрольованою пащентом аналгезiею розчином морфту. Як ад'ювантний анальгетик у вах трьох долдних групах використовували нестерогдний протизапальний препарат кеторолаку трометамт внутршньом'язово. Уранньому тсляоперацшному перiодi ощнювали рiвень болю в стат спокою та тд час фiзичного навантаження дихально1 мускулатури (виконання строметри), показники функци зовншнього дихання (ФЗД), а також частоту та тип ускладнень застосованих методiв знеболювання. У вiддаленому тсляоперацшному перiодi ощнювали частоту виникнення хротчного болю. Результати. У групах з пролонгованою ПВА i ЕДА ттенсивтсть больового синдрому протягом трьох дiб тсляоперащйного перюду за вiзуальною аналоговою шкалою (ВАШ) у стат спокою була меншою порiвняно з контрольною групою. У грут ПВА рiвень болю був вiд 29,1 бала через чотири години тсля операци до 18,7бала в ктщ третьог доби; у грут ЕДА — вiд 24,2 до 20,3 бала вiдповiдно; у контрольнш грут — вiд 48,8 до 38,0 бала вiдповiдно. Шд час досл-дження ФЗД ттенсивтсть болю в групах ШВА i ЕДА також була нижчою порiвняно з контрольною групою i становила 33,8 бала в грут ШВА, 38,7 бала — в грут ЕДА, 61,2 — у контрольнш грут. Частоту виникнення хротчного больового синдрому ощнювали через 6 мкящв тсля операци. Було вiдiбрано по 15хворих 1з кожног групи. У контрольнш грут хротчний больовий синдромрозвинувся у 8хворих (53 %), у грут ЕДА — у 5хворих (33,3 %), у грут ШВА — у 3хворих (20 %). Найменша кль-ккть ускладнень i техтчних невдач спостергалась у грут ШВА. Висновки. У грут з пролонгованою ШВА порiвняно з пролонгованою ЕДА рiвень болю за ВАШ був нижчим, частота випад^в хротчного болю меншою, а кыьккть побiчних ефектiв мшмальною. Шролонгована паравертебральна блокада у хворих тсля торакотомИ дае змогу ефективно контролювати гострий тсляоперацшний бль та зменшуерозвиток хротчного больового синдрому.
Ключовi слова: торакотомiя; пролонгована паравертебральна аналгезiя; регонарна анестезiя
Вступ
Останшм часом значну увагу придшяють про-блемi вивчення гострого та хротчного болю [1—4]. В метаан^з^ що був проведений G. Davies та ств-авт. в 2006 рощ [5], продемонстровано порiвнянний ефект за аналгетичною актившстю пролонговано! епщурально! i паравертебрально! аналгези (ЕДА i
ПВА) у хворих тсля торакотоми. Таю самi результати було продемонстровано i в одному з останшх ме-тааналiзiв, який був проведений у 2014 рощ i включав 18 дослщжень за участю 777 пащенпв [6]. Але i в першому, i в другому метааналiзах спостереження проводилися лише протягом перших двох дiб тсляоперацшного перюду. У той же час немае даних
© «Медицина невщкладних стаыв», 2017 © «Emergency Medicine», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Синицин Максим Миколайович, Кл^чна л^арня «Феофаыя» Державного управлшня справами, вул. Академ^а Забо-лотного, 21, м. КиТв, 03680, Украша; e-mail: [email protected]
For correspondence: Maxym Synytsyn, Clinical hospital "Feofaniya" of Agency of State Affairs, Academic Zabolotny st., 21, Kyiv, 03680, Ukraine, e-mail: [email protected]
стосовно рiвня знеболювання за вiзуальною анало-говою шкалою (ВАШ) протягом третьо! доби шсля-операцiйного перюду, адже саме в цей час вГдбува-еться найбГльш iнтенсивна активiзацiя пацieнтiв.
У роботi M. Scarci та спiвавт. [7] дана ощнка рiвня знеболювання за ВАШ у хворих тс ля торакотомп в стан спокою та при кашлГ. Але як у зарубiжнiй, так i у вiтчизнянiй лiтературi немае даних стосовно рiвня болю тд час дозованого на-пруження дихально! мускулатури (виконання сш-рометрГ!). У великому метааналiзi, який був опу-блiкований у 2016 роцi [8] i включав 14 дослiджень (у цГлому 698 хворих пiсля торакотомп), пролон-гована паравертебральна блокада за аналгетичною активнiстю була порiвнянна з ешдуральною, але в жодному з 14 дослщжень не оцiнювали рiвень болю пiд час виконання сшрометрп.
У дослiдженнi, проведеному в 2016 рощ в провщ-них клшжах Нiмеччини (м. Ессен, м. Магдебург), вивчалася проблема хронГчного болю у хворих тс-ля торакотомп. 1з 131 пацiента через 6 мгсящв пiсля операцГ! хронiчний больовий синдром розвинувся у 51 (39 %) [9]. Для знеболювання застосовували як наркотичш анальгетики, так i епщуральну аналгезiю, але паравертебральна блокада не вивчалася. В оглядГ S.R. Humble та ствавт. [10] призначення габапен-тино'щв запобiгало розвитку хронГчного болю, але у хворих тсля торакотомп було малоефективним.
У нашiй робой ми намагалися дати об'ективну ощнку знеболювання у хворих пГсля торакотомп як в сташ спокою, так i пад час ФГзичного навантажен-ня дихально! мускулатури. Проводили ощнку го-строго болю в ранньому шсляоперацшному перюдГ та хронГчного больового синдрому у вГддаленому пе-
рюда. Для обГрунтування використовували не лише ВАШ, а й об'ективш критерп — показники функцп зовнiшнього дихання (ФЗД) та газового складу ар-терiальноi кровi.
Мета роботи: ощнити ефективнiсть методики пiсляоперацiйного знеболювання iз застосуванням пролонговано^ паравертебрально^ блокади у хворих тсля торакотомп.
Матерiали i методи
Проаналiзовано ефективнiсть знеболювання в ранньому шсляоперацшному перiодi (протягом трьох дiб) та частоту виникнення хрошчного больового синдрому у вщдаленому шсляоперацшному перiодi (через 6 мгсящв) у хворих пiсля торакотомп. Залежно вiд типу пiсляоперацiйного знеболювання хворi були розподiленi на 3 групи (табл. 1).
У дослiдження було залучено 85 пащентш чо-ловiчоi та жшочо^ статi незалежно вщ вiку, якi по-требували оперативного втручання на легенях, з компенсованою функщею дихання; операцiйний доступ — торакотомiя; об'ем видалено^ легенево^ паренх1ми не перевищував 20 %. У дослщження не були включенi пацieнти iз хронiчними захворюван-нями в стадп декомпенсацп, iз непереносимiстю не-стерощних протизапальних препаратiв (НПЗП) та пептичною виразкою в анамнезi, хворi на цукровий дiабет та з хрошчними системними запальними за-хворюваннями. Також не включалися пацieнти, якi мали протипоказання для проведення регiонарних або нейроакаальних методiв знеболювання.
Статистично значимое рiзницi м1ж групами за де-мографiчними показниками не виявлено. Характеристика хворих наведена в табл. 2.
Таблиця 1. Методи псляопера^йного знеболювання, застосоваН в групах пац '1ент1в
Група Пгсляоперацшна аналгезiя
Контрольна 1 (n = 30) Внутршньовенна, контрольована патентом аналгезiя розчином морфЫу
Дослщна II (n = 36) Пролонгована епщуральна аналгезiя
Дослщна III (n = 19) Пролонгована паравертебральна аналгезiя
Таблиця 2. Характеристика пац'1снт1в (за статтю, вком, ндексом маси тла та ризиком за ASA)
Показник Контрольна група (n = 30) Група ЕДА (n = 36) Група ПВА (n = 19)
Абс. % ± m% Абс. % ± m% Абс. % ± m%
Стать, ч/ж 19/11 63,3/36,7 ± 8,8 26/10 72,2/27,8 ± 7,5 14/5 73,7/26,3 ± 10,1
< 44 роки 8 26,7 ± 8,1 12 33,3 ± 7,9 1 5,3 ± 5,1
45-54 роки 8 26,7 ± 8,1 4 11,4 ± 5,2 3 15,8 ± 8,4
55-64 роки 7 23,3 ± 7,7 8 22,2 ± 6,9 6 31,6 ± 10,7
65-74 роки 6 20 ± 7,3 10 27,8 ± 7,5 4 21,1 ± 9,4
> 75 роюв 1 3,3 ± 3,3 2 5,6 ± 3,8 5 26,3 ± 10,1
Середнiй вк роки 52,90 ± 13,38* 52,3 ± 18,7* 62,9 ± 13,8*
Маса тiла, кг 89,5 ± 17,0 89,8 ± 15,5 90,9 ± 16,0
1МТ 31,9 ± 4,1 31,5 ± 3,7 32,2 ± 3,8
Зрiст, см 167 ± 10 169 ± 11 168 ± 12
ASA I 6 20 % 5 13,9 % 2 10,5 %
ASA II 14 46,7 % 15 41,7 % 9 47,4 %
ASA III 10 33,3 % 16 44,4 % 8 42,1 %
Примтка: * — довiрчий нтервал у кожшй iз дослщних груп не перевищував 0,05.
Перед початком оперативного втручання, за 30 хв, хворим виконували премедикацго. Внут-рiшньом'язово вводили промедол у дозi 20 мг.
yci 85 хворих були опероваш пщ загальною анес-тезieю з iнтубацieю трахе! та штучною вентиляцieю легень (ШВЛ). Для шдукцп використовували 10 мг сибазону, 0,1 мг фенташлу, 3—5 мг/кг тюпенталу на-трiю або 1—1,25 мг/кг пропофолу внутршньовенно. З м'язових релаксанпв використовували 0,6 мг/кг тра^уму. Iнтубацiю виконували шляхом прямо! ларингоскоп!!. У випадках прогнозовано! складно! штубацп використовували фiбробронхоскопiю (апарат PENTAX FB 18 BS, Japan).
Пщтримуючу базисну анестезш проводили з використанням iнгаляцiйного анестетика севофлу-ран (Sevoran, Abbott Laboratories Ltd, Великобрита-нiя) у концентрацiях 1—1,5 об.% та оксиду дiазоту у сшввщношенш з киснем 2 : 1. Для знеболювання використовували 1,4 мкг/кг/год фенташлу у ви-глядi безперервно! внутршньовенно! (в/в) шфузп. У I та II групах (ЕДА та ПВА) для репонарного знеболювання використовували безперервну шфузш 0,2% розчину рошвакашу (Naropin, AstraZeneca, Södertälie, Швецiя) — 6 мл/год в епщуральний i паравертебральний простiр вiдповiдно. Потреба у фентанш в цих групах була вдвiчi меншою. Mi-оплепя п!дтримувалася безперервним введенням 0,3 мг/кг/год тра^уму. Нервово-м'язову про-вiднiсть контролювали за допомогою електро-нейростимулятора (innervator 252, Fisher & Paykel Healthcare, Нова Зелавддя).
Для безперервного введення медикаментiв використовували перфузiйнi насоси (Perfusor Spase B. Braun Melsungen AG, Шмеччина).
Штучна вентиляцiя легень проводилася по за-критому контуру в режимi низькопоточно! вентиляций (Low Flow) апаратом Primus (Dräger, Шмеччина). Адекватнiсть ШВЛ контролювали за показником pCO2 (35—45 мм рт.ст.). Проводили постiйний мош-торинг показниюв перифершно! гемодинамiки не-iнвазивним методом, електрокардюграфго з контролем штервалу ST i SpO2 за допомогою монггора Siemens SC 9000 XL (Шмеччина).
Шсля оперативного втручання всгх пацieнтiв переводили до вщдглення анестезюлоп! та штенсивно! терапп для подальшо! тераш!.
У контрольнiй груш проводили контрольовану пацieнтом аналгезiю (КПА) 0,05% розчином морфiну г!дрохлориду, який вводили внутрiшньовенно за допомогою перфузшного насоса (Perfusor Spase B. Braun Melsungen AG, Шмеччина). З НПЗП використовували кеторолаку трометамш 30 мг 3 рази/добу.
У II дослщнш груш хворим з ЕДА проводили знеболювання шляхом безперервно! шфузп в ет-дуральний проспр 0,2% розчину рошвакашу зi швидюстю 6 мл/год. Катетеризацiю епiдурального простору виконували перед початком оперативного втручання на рiвнi ThV. Внутршньом'язово вводили 30 мг 3 рази/добу розчин кеторолаку тро-метамiну та 10 мг морфшу гiдрохлориду. За потреби додатково вводили 10 мг розчину морфшу гщ-
рохлориду внутршньом'язово. Пiсляоперацiйне знеболювання розчином рошвакашу було продо-вженням штраоперацшно^ анестезп i проводилося протягом трьох дiб.
У III дослiджуванiй групi хворим проводили про-лонговану паравертебральну аналгезш. Блокаду ви-конували перед початком оперативного втручання.
Для катетеризацп паравертебрального простору використовували методику за Luyet [11]. У V мгж-реберному простор^ злiва або справа, залежно вщ сторони операцп, за допомогою ультразвуку (УЗ) ве-рифiкували паравертебральний проспр. Ми користу-валися портативним УЗ-апаратом експертного рiвня M-turbo (Sonosite, США). Шсля асептично^ обробки шкiри у точш пункцп проводили внутрiшньошкiрну та пщшюрну анестезiю мiсцевим анестетиком (1% лщокаш 2 мл). Точка пункцп розташована латераль-нiше на 3—4 см вщ остистого в!дростка V хребця.
Для пункцп та катетеризацп паравертебрального простору використовували набiр для пролонго-вано^ репонарно^ аналгезп (Contiplex D Continuous Peripheral Nerve Block Catheter Set; B. Braun, Melsungen, Шмеччина).
Одшею рукою фжсували датчик, попередньо покритий стерильною плiвкою, шшою рукою пiд УЗ-контролем проводили голку в напрямку паравертебрального простору (у медiальному та краш-альному напрямках).
Пiсля досягнення паравертебрального простору вводили мгсцевий анестетик — 0,75% рошвакаш 10 мл. Шсля вилучення голки в паравертебральному просторi залишався тимчасовий пластиковий стилет, через який вводили катетер для шсляоперацш-ного знеболювання. Катетер фжсували асептичною пов'язкою, до нього приеднували бактерiальний фiльтр.
Ефективнiсть дослщження оцiнювали за ВАШ в сташ спокою та п!д час фiзичного навантаження дихально^ мускулатури (виконання сшрометрп). Оцiнку знеболювання в станi спокою проводили протягом трьох дiб в шсляоперацшному перiодi. Перше оцiнювання проводили через 4 години шсля операцп. Наступш вимiрювання — через 24, 36 годин (перша доба), у юнщ другое та третьо^ дiб тс-ляоперацiйного перiоду. Для оцшки ефективностi пiсляоперацiйного знеболювання пщ час рухово^ активностi ми проводили дослщження ФЗД, пщ час якого вщбувалося максимальне напруження м'язiв дихально^ мускулатури. Досл!джували на другу добу шсляоперацшного перiоду. Ефективнiсть знеболювання також ощнювали за ВАШ.
Ефективне зовшшне дихання, рання екстуба-ц1я та активiзацiя пацiента вiдiграють важливу роль у в!дновлювальний перiод у хворих шсля операцш взагалi i особливо пiсля операцiй на легенях [12]. Тому важливим питанням була оцшка ФЗД у шсляоперацшному перiодi. Дослiдження проводили до операцп та на другу добу шсляоперацшного перюду. Для оцшки статичного легеневого об'ему нами була обрана життева емшсть легень (Ж6Л), за допомогою яко^ оцiнювалися рестриктивнi змiни. Для оцшки
динамiчного вентиляцшного параметра (оцiнювали обструктивш змiни) — об'ем форсованого видиху за 1 с (ОФВ1). Щ критерН оцiнки ФЗД е загальнопри-йнятими в свiтi та використовуються найчастiше у хворих пiсля торакотомН [13]. Показники вимiрюва-лися у вщсотках щодо нормальних значень i розра-ховувалися автоматично спiрометричним апаратом MS-PFT analyzer unit (Jaeger, Шмеччина) за номо-грамою залежно вщ зросту та маси пацiента.
Проте нормальна спiрометрiя показуе виключно вентиляцшш розлади, але не розлади дифузИ або перфузИ та, вiдповiдно, стан газового складу арте-рiальноï кровi [13]. У клiнiчнiй практицi для ощнки газового складу артерiальноï кровi зазвичай достат-ньо використання наступних показниюв: парщаль-ного тиску кисню (pO2), парцiального тиску вугле-кислого газу (pCO2) та pH кровi [13]. У нашiй роботi ми також використовували щ параметри з метою ощнки впливу пiсляоперацiйного больового синдрому в умовах трьох рiзновидiв шсляоперацшного знеболювання на функщю органiв системи дихан-ня. Газовий склад артерiальноï кровi дослщжували до операцщ через 4 години тсля операцН та вранцi наступно! доби. Дослщження проводили на апаратi Easy Blood Gas (Medica Corporation, США).
Результати та обговорення
Отримаш результати дослщження адекватнос-тi пiсляоперацiйного знеболювання у трьох до-слiдних групах хворих пiсля торакотомИ свiдчать, що найефективнiшим методом пiсляоперацiйного знеболювання протягом першо'1 доби шсляопе-рацiйного перюду виявилася епiдуральна анесте-зiя/аналгезiя рошвакашом. Протягом друго'1 доби ефективнiсть шсляоперацшного знеболювання за допомогою пролонговано'1 паравертебрально'1 бло-
кади була порiвнянна з ефектившстю епщурально^ анестезп/аналгези, а на третю добу ефективнiсть ПВА навиъ перевищила ЕДА.
На вск етапах дослщження ЕДА i ПВА забезпе-чували повноцiнне пiсляоперацiйне знеболювання — в жодному випадку показники ВАШ не пере-вищували 40 балiв.
За ефективнiстю пiсляоперацiйного знеболювання на вах етапах дослщження ЕДА i ПВА сутте-во переважали метод КПА морфшом, що знайшло свое вiдображення в майже вдвiчi нижчих показни-ках болю за ВАШ.
Протягом двох дiб у шсляоперацшний перiод у пащенпв контрольное групи показники болю за ВАШ були вищi вщ 40 балiв, що може свщчити про недостатню ефективнiсть пiсляоперацiйного знеболювання, незважаючи на високi добовi дози морфь ну, якi у бгльшосп пацiентiв ще^ групи перевищува-ли 50 мг/добу.
Результати знеболювання наведено в табл. 3.
При аналiзi рiвня болю за ВАШ шд час виконан-ня ФЗД слщ зауважити, що iнтенсивнiсть больового синдрому суттево зростала, особливо в контрольнш групi. Незважаючи на суттево бiльшi дози наркотич-них анальгетикiв, рiвень болю на другу добу шсляоперацшного перюду в контрольнш груш був зна-чно вищим i становив 62 бали. У дослщних групах рiвень болю був приблизно однаковим i становив 39 балiв у групi ЕДА i 35 балiв — у групi ПВА (табл. 4).
При аналiзi показниюв болю за ВАШ слiд вщмь тити, що максимальний показник, зафжсований у групi iз паравертебральною блокадою, не перевищу-вав 41 бал. У груш епщурально^ блокади цей показник становив практично 52 бали, але в контрольнш груш знеболювання морфшом у деяких пащенпв цей показник досягав 74 балiв.
Таблиця 3. Динамка больового синдрому на основ '1 бальноУ оц'1нки ВАШ в пор 'внюваних групах пац'1снт1в (середня арифметична, медiана, м'1жквартильний iнтервал)
Перюд дослщження Показник ЕДА ПВА Контроль ПКА Оцшка P1 (ПВА-контроль) Оцшка P2 (ЕДА-контроль)
4 години Х Ме (25-75 %) 24,2 25,0 (19,0-28,0) 29,1 30,0 (27,0-36,0) 48,8 48,0 (42,0-55,0) < 0,001 < 0,001
8 годин Х Ме (25-75 %) 25,4 24,0 (20,0-29,0) 27,9 28,0 (24,0-34,0) 44,0 46,0 (40,0-51,0) < 0,001 < 0,001
День 1 (24 год) Х Ме (25-75 %) 23,8 22,0 (18,0-29,0) 31,4 28,0 (26,0-35,0) 45,5 44,0 (38,0-50,0) < 0,001 < 0,001
День 1 (36 год) Х Ме (25-75 %) 24,3 23,0 17,0-29,0) 27,5 26,0 (23,0-32,0) 42,3 41,0 (36,0-47,0) < 0,001 < 0,001
День 2 Х Ме (25-75 %) 20,4 21,0 (16,0-28,0) 22,3 23,0 (19,0-30,0) 41,0 40,0 (34,0-46,0) < 0,001 < 0,001
День 3 Х Ме (25-75 %) 20,3 18,0 (15,0-24,0) 18,7 19,0 (15,0-25,0) 38,0 38,0 (35,0-43,0) < 0,001 < 0,001
Примтки: Х — середня арифметична; Ме — медiана; (25-75 %)—мiжквартильний нтервал; Р — статистична значимсть р'1зниц'1 м'!ж групами за критерieм Влкоксона — Манна — Утн рзниця м'ж групами статистично значима за вама перюдами).
Таблиця 4. Бальна оценка за ВАШ п'щ час виконання ФЗД у пор'внюваних групах па^енлв (середня арифметична, медiана, м'жквартильний iнтервал)
Перюд (дн0 Показник ЕДА ПВА Контроль ПКА Оцшка P1 (ПВА-контроль) Оцшка P2 (ЕДА-контроль)
День 2 Х Ме (25-75 %) 38,7 39,0 (32,0-43,0) 33,8 35,0 (32,0-38,0) 61,2 62,0 (55,0-65,0) < 0,001 < 0,001
Примтки: Х — середня арифметична; Ме—медиана; (25-75 %)—мiжквартильний нтервал; Р — статистична значимсть р'зниц м'ж групами за критер'1ем Влкоксона — Манна — Утш.
Найкращий знеболюючий ефект тд час виконання ФЗД спостерпався у двох дослщних групах, а саме: пролонговано! епщурально! i пролонговано! паравертебрально! блокад, але пролонгована пара-вертебральна блокада забезпечувала диференцшо-вано кращий знеболюючий ефект.
Для порiвняння ефективност рiзних методiв знеболювання в станi спокою та ид час виконання ФЗД на другу добу шсля операцп нами було проведено ствставлення результатiв, що наведено на рис. 1.
Пщ час виконання ФЗД у контрольнш групi вщ-мiчено зростання штенсивносп болю на 20,2 бала за ВАШ. У груш ЕДА зареестровано зростання рiвня болю на 18,3 бала, а в груш ПВА — лише на 11,5 бала. Аналiз дiаграми також показав, що площа показни-кiв групи iз ПВА (вщ 25 до 75 %) значно менша, н1ж у контрольнш груш i в груш з ЕДА, а найвищi заре-естрованi показники порiвняно з шшими групами також меншi.
Пщ час аналiзу тенденцiю зростання штенсив-носп больового синдрому пiд час виконання ФЗД можна помiтити, що найменший рiвень вiдмiчався в групi ПВА. Не набагато бшьший рiвень болю був у груш ЕДА. Значно гiршi показники вiдмiчено в контрольнш груш Кращий знеболюючий ефект у груш пролонговано! паравертебрально! блокади обумовлений найбшьш близьким мгсцем впливу анестезуючого засобу на ланцюг проведення больового iмпульсу вiд мiсця операцшно! травми, якраз на етапi трансмгсп.
За даними сшрометрп у груш пащенпв, у яких для знеболювання використовували параверте-бральну аналгезш, показники ЖЕЛ на 8,71 % були кращими порiвняно з показниками ЖЕЛ у пащенпв, яким для знеболювання використову-вали епiдуральну аналгезш, та на 9,49 % кращi вщ контрольно! групи. Крiм того, при максимальному напруженш дихально! мускулатури (дослiдження ОФВ1) рiзниця м1ж показниками в дослщних групах збшьшилася. Так, при порiвняннi показникiв у груш пащенпв ПВА з показниками групи паць
Рисунок 1. Оцнка за ВАШ у споко! та пщ час ФЗД на 2-гу добу псляоперацйного пероду
енпв ЕДА рiзниця становила 10,7 % на користь першо!, а при порiвняннi пащенпв групи ПВА з контрольною групою — 17,7 %. Результати досль дження ФЗД при застосуванш рiзних методiв знеболювання наведено в табл. 5,6.
Таким чином, можна зробити висновок, що про-лонгована ПВА порiвняно з шшою дослщною групою (ЕДА) та контрольною групою краще впливала на показники зовшшнього дихання.
При дослiдженнi рН та газового складу артерь ально! кровi було встановлено, що вс методики, якi застосовувалися в нашш роботi, не призво-дили до порушень кислотно-лужно! рiвноваги та газового складу артерiально! кровi. Показники рН, р02, та рС02 залишалися в межах нормаль-
Таблиця 5. Динамка життево! емност легень в порiвнюваних групах па^енлв, Me ± me
жел Контрольна група (n = 30) Група ЕДА (n = 36) Група ПВА (n = 19) Р
До операцп 95,66 ± 24,30 95,69 ± 15,68 101,28 ± 21,20 < 0, 05
Друга доба 53,8 ± 15,9 54,58 ± 17,28 63,29 ± 21,47 < 0, 05
Примтки: тут i у табл. 6-8: Р — довiрчий iнтервал у кожнй i3 дослщних груп; Me — мед'шна; me — середня похибка.
w
Таблиця 6. Динамка об ему форсованого видиху за 1 секунду в пор/внюваних групах пац/ент/в, Me ± me
ОФВ, Контрольна група (n = 30) Група ЕДА (n = 36) Група ПВА (n = 19) Р
До операци 91,60 ± 26,30 90,20 ± 17,54 91,00 ± 18,62 < 0, 05
Друга доба 43,50 ± 14,05 50,5 ± 16,6 61,20 ± 19,91 < 0, 05
них значень. Ус дослщжуват нами рiзновиди шсляоперацшно'1 аналгезп суттево не впливали на функщю органiв системи дихання. Результати наведено в табл. 7, 8.
Дослщження газового складу артерiальноi кровi показало, що всi застосованi методи знеболюван-ня не призводили до розвитку гшокси, гшеркапни та порушень кислотно-лужно! рiвноваги. Але була помгтна певна тенденцiя в групах з епщуральним i паравертебральним знеболюванням, де рiвень СО2 був значно нижчим, що запобiгало розвитку гшо-вентиляцп.
Для оцiнки впливу рiзних методiв знеболюван-ня на формування хрошчного болю ми проводили опитування хворих через 6 мюящв пiсля торако-томп. З кожно'1 дослщно'1 групи було вiдiбрано по 15 хворих. Найбшьша кiлькiсть хворих — 8 (53 %), яю скаржилися на бшь в дiлянцi шсляоперацшно'1 рани, була в груш знеболювання розчином морфь ну. З них 1 хворий (6,5 %) вщ^чав бшь як сильний, 3 хворi (20 %) — як помiрний i 4 хворi (26,5 %) — як слабкий.
У групах, в яких для знеболювання було засто-совано нейроакаальну (ЕДА) або репонарну (ПВА) методики, випадюв розвитку хронiчного болю вщ-мiчено менше. Так, в груш ЕДА через 6 мгсящв тсля операци хронiчний бiль в дшянщ тсляопе-рацiйного рубця турбував 5 хворих (33,3 %), 2 хворi (13,3 %) розцiнили бшь як середньо'1 iнтенсивностi, 3 (20 %) — як слабкий. Сильний бшь не турбував жодного хворого.
Найменша кшьюсть хворих — 3 (20 %), яких турбував бшь в дшянщ шсляоперацшного рубця через 6 мюящв тсля операци, вiдмiчена в грут, в якiй для знеболювання застосовували регiонарну (паравер-тебральну) аналгезш. Це на 13,3 % менше, шж у гру-пi, в якш для знеболювання застосовували нейроак-
сiальну (епщуральну) аналгезiю, i на 33 % менше вщ групи, в якш для знеболювання застосовували вну-тршньовенну iнфузiю розчину морфшу. При цьому сильного болю хворi не вiдчували взагалi, 1 хворий (6,6 %) скаржився на помiрний бшь, 2 хворi (13,6 %) вiдмiчали бiль як слабий.
Таким чином, у вщдаленому пiсляоперацiйному перiодi хронiчний больовий синдром виникав рщше у хворих, в яких в комплекс пiсляоперацiйного зне-болювання застосовували пролонговану параверте-бральну аналгезго.
У нашiй роботi було проведено ощнювання на-явностi технiчних ускладнень i невдач пiд час ви-конання анестези/аналгези i побiчних ефекпв при проведеннi пiсляоперацiйного знеболювання. Тех-нiчнi невдачi були пов'язанi з анатомiчними осо-бливостями та хибним вибором довжини голки. 1з загальних ускладнень спостерпалися затримка сечi, нудота, блювання, шкiрний сверб1ж. 1з мiс-цевих — кровотеча з мiсця виходу катетера та його дислокацiя.
Найчастшою помилкою п!д час виконання шва-зивних методiв знеболювання (5 випадюв) був хиб-ний вибiр довжини голки ТиоИу для пункцГ1 етду-рального простору у хворих з надлишковою масою тiла (iндекс маси тгла становив вщ 32,2 до 40,4). У 2 випадках спостерпалося невдале виконання катете-ризацГ1 епгдурального простору, пов'язане з техшч-ними труднощами, обумовленими анатомiчними особливостями пацiента (остеохондроз грудного вщдшу хребта). У 3 випадках спостерпалося запамо-рочення п1д час виконання епщурально'1 (2 випадки) та паравертебрально'1 (1 випадок) блокад. В одному випадку хвора пiд час виконання епщурально'1 бло-кади раптово вщмовилася вiд цього рiзновиду анес-тез11/аналгез11. Ще в одному випадку тсля катетери-зацГ1 паравертебрального простору спостерпалася
Таблиця 7. Динамка показника pH в пор1внюваних групах пац/енпв, Me ± me
pH Контрольна група (n = 30) Група ЕДА (n = 36) Група ПВА (n = 19) Р
До операци 7,41 ± 0,06 7,44 ± 0,04 7,43 ± 0,04 < 0,05
Через 4 год 7,37 ± 0,04 7,38 ± 0,06 7,37 ± 0,05 < 0,05
Перша доба 7,39 ± 0,03 7,42 ± 0,04 7,43 ± 0,08 < 0,05
Таблиця 8. Динамка показника pO2 (мм рт.ст.) в порвнюваних групах пац1ент'1в, Me ± me
pO2 Контрольна група (n = 30) Група ЕДА (n = 36) Група ПВА (n = 19) Р
До операцií 75,58 ± 16,01 74,25 ± 12,02 74,94 ± 13,47 < 0,05
Через 4 год 91,79 ± 31,75 97,61 ± 37,23 98,88 ± 38,28 < 0,05
Перша доба 72,81 ± 24,60 77,00 ± 26,36 73,88 ± 31,27 < 0,05
кровотеча з пiдШKiрHO-ЖИрOBOÏ клиховини. Шсля вилучення катетера кровотеча припинилася.
1з загальних ускладнень найчастiше спостерпа-лися затримка сечi, нудота, блювання. Так, в груш ЕДА затримка сечi вiдмiчена в 5 випадках, у контрольнш груш — у 9, частше в першу добу шсляо-перацшного перiоду. Хворим було встановлено се-човий катетер. У груш ПВА такого ускладнення не було взагаль Нудота спостерiгалася в уах трьох групах безпосередньо шсля операцИ i протягом першоï доби. У контрольнiй групi i груш ЕДА — протягом усього перюду спостереження. Блювання зустрiча-лося лише в контрольнш груш i груш ЕДА протягом першоï доби шсля операцИ. Шюрне свербiння зу-стрiчалося рiдко (лише в 3 випадках у контрольнш груш) i було пов'язано безпосередньо iз застосуван-ням морфiну. Ускладнення у виглящ розладiв гемо-динамiки (гiпотензiя, брадикард1я) були вiдсутнi. Можливi бiльш тяжш ускладнення у виглядi пошко-дження спинного мозку, епiдуральноï гематоми або гншно-септичних проявiв також були вщсутш
Найбiльша кiлькiсть технiчних невдач та ускладнень спостерпалася в груш з епщуральною аналге-зieю. Насамперед вони були обумовлеш складностями пщ час виконання пункцИ та катетеризацИ епiдурального простору. На вщмшу вiд епiдуральноï блокади при пункцИ та катетеризацïï параверте-брального простору техшчних невдач та ускладнень практично не спостерпалося. Це було обумовлено застосуванням УЗ-навiгацïï. Серед клiнiчних про-явiв з боку пролонгованоï паравертебральноï блокади ускладнень не було взагаль
Висновки
1. Пролонгована паравертебральна та епщу-ральна блокада забезпечують вiдмiнну якiсть шс-ляоперацiйного знеболювання у хворих шсля тора-котомИ.
2. У станi спокою пролонгована паравертебральна блокада забезпечуе знеболювання, порiвнянне з епщуральною аналгезieю, а пщ час фiзичного на-вантаження дихальноï мускулатури перевищуе ïï.
3. Порiвняно з епщуральною аналгезieю, особливо iз знеболюванням розчином морфшу, про-лонгована паравертебральна блокада краще впли-вае на функцiю зовшшнього дихання.
4. Застосування пролонговано! паравертебрально! та епiдуральноï аналгезiï запобпае розвитку гшо-вентиляцïï в ранньому шсляоперацшному перiодi.
5. Застосування пролонгованоï параверте-бральноï аналгезïï у хворих шсля торакотомИ кра-ще впливае на профшактику розвитку хронiчного больового синдрому у вщдалений шсляоперацш-ний перюд порiвняно з iншими методами знебо-лювання.
6. При катетеризацИ паравертебрального простору застосування УЗ-вiзуалiзацïï зменшуе кшь-кiсть ускладнень та техшчних невдач порiвняно iз катетеризацiею епщурального простору.
7. При застосуваннi пролонговано1 параверте-бральноï аналгезïï порiвняно з шшими методами
знеболювання загальних клтчних ускладнень не спостерпалось взагалi.
8. Пролонгована паравертебральна аналгезiя е ефективним i безпечним методом знеболювання у хворих шсля торакотомИ.
Конфлiкт штереав. Автор заявляе про вщсутнгсть конфлiкту штереав при пiдготовцi дано1 статтi.
Список л^ератури
1. De Oliveira GS Jr, Agarwal D, Benzon HT. Perioperative single dose ketorolac to prevent postoperative pain: a meta-ana-lysis of randomized trials. Anesth Analg. 2012;114(2):424-33. doi: 10.1213/ANE.0b013e3182334d68
2. Bugada D, Lavandhomme P, Ambrosoli AL et al. SIMPAR group. Effect of postoperative analgesia on acute and persistent postherniotomy pain: a randomized study. J Clin Anesth. 2015;27(8):658-64. doi: 10.1016/j.jclinane. 2015.06.008
3. Cooper SA, Desjardins PJ, Turk DC et al. Research design considerations for single-dose analgesic clinical trials in acute pain: IMMPACTrecommendations. Pain. 2016;157(2):288-301. doi: 10.1097/j.pain.00000000 00000375
4. Gilron I, Kehlet H. Prevention of chronic pain after surgery: new insights for future research and patient care. Can J An-aesth. 2014;61(2):101-11. doi: 10.1007/s12630-013-0067-8
5. Davies G, Myles PS, Graham JM. Comparison of the analgesic efficacy and side-effects ofparavertebral vsepidural blockade for thoracotomy — a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Br J Anaesth. 2006;96:418-26.
6. Ding X, Jin S, Niu X, Ren H, Fu S, Li Q. A comparison of the analgesia efficacy and side effects of paravertebral compared with epidural blockade for thoracotomy: an updated meta-analysis. PLoS One. 2014;9(5):e96233. doi: 10.1371/journal.pone.0096233
7. Scarci M, Joshi A, Attia R. In patients undergoing thoracic surgery is paravertebral block as effective as epidural analgesia for pain management? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2010;10(1):92-6. doi: 10.1510/icvts.2009. 221127
8. Yeung JH, Gates S, Naidu BV, Wilson MJ, Gao Smith F. Paravertebral block versus thoracic epidural for patients undergoing thoracotomy. Cochrane Database Syst Rev. 2016;2:CD009121. doi: 10.1002/14651858.CD009121. pub2
9. Kampe S, Geismann B, Weinreich G, Stamatis G, Eb-meyer U, Gerbershagen HJ. The Influence of Type of Anesthesia, Perioperative Pain, and Preoperative Health Status on Chronic Pain Six Months After Thoracotomy-A Prospective Cohort Study. Pain Med. 2016; pii: pnw230.
10. Humble SR, Dalton AJ, Li L. A systematic review of therapeutic interventions to reduce acute and chronic post-surgical pain after amputation, thoracotomy or mastectomy. Eur J Pain. 2015;19(4):451-65. doi: 10.1002/ejp.567
11. Samer N. Narouze. Atlas of Ultrasound-Guided Procedures in Interventional Pain Management. Ed. Samer N. Narouze. Springer; 2010. 372p.
12. Thomas Hachenberg, Tobias Welte, Stefan Fischer. Anästhesie und Intensivtherapie in der Thoraxchirurgie. Stuttgart: Georg Thieme Verlag KG; 2010; 255-258.
13. Thomas Hachenberg, Tobias Welte, Stefan Fischer. Anästhesie und Intensivtherapie in der Thoraxchirurgie. Stuttgart: Georg Thieme Verlag KG; 2010; 83-91.
Отримано 28.01.2017 ■
w
Синицын М.Н.
Клиническая больница «Феофания» Государственного управления делами, г. Киев, Украина Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
Пролонгированная паравертебральная аналгезия для обезболивания у больных после торакотомии
Резюме. Актуальность. Торакотомия относится к одному из наиболее травматичных вмешательств в хирургии, которое сопровождается выраженной острой болью после операции и развитием хронического болевого синдрома в отдаленном послеоперационном периоде. Цель исследования. Сравнить эффективность и безопасность разных методов обезболивания больных после тора-котомии. Материалы и методы. После торакотомии 85 больных были разделены на три группы исследования. Обезболивание проводили при помощи пролонгированной паравертебральной аналгезии (ПВА) (19 больных) и пролонгированной эпидуральной аналгезии (ЭДА) (36 больных) 0,2% раствором ропивакаина со скоростью 6 мл/час (в паравертебральное или эпидуральное пространство). В контрольной группе (30 больных) обезболивание проводилось внутривенной, контролируемой пациентом аналгезией раствором морфина. В качестве адъювантного анальгетика во всех трех группах исследования использовали нестероидный противовоспалительный препарат кеторолака трометамин внутримышечно. В раннем послеоперационном периоде оценивали уровень боли в состоянии покоя и во время физической нагрузки дыхательной мускулатуры (выполнение спирометрии), показатели функции внешнего дыхания (ФВД), а также частоту и вид осложнений использованных методов обезболивания. В отдаленном послеоперационном периоде оценивали частоту развития хронической боли. Результаты. В группах с ПВА и ЭДА интенсивность бо-
левого синдрома на протяжении трех дней послеоперационного периода по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в состоянии покоя была меньше по сравнению с контрольной группой. В группе ПВА уровень боли был от 29,1 балла через четыре часа после операции до 18,7 балла в конце третьих суток; в группе ЭДА — от 24,2 до 20,3 балла соответственно; в контрольной группе — от 48,8 до 38,0 балла соответственно. Во время исследования ФВД интенсивность боли в группах ПВА и ЭДА также была ниже в сравнении с контрольной группой и составляла 3,8 балла в группе ПВА, 38,7 балла — в группе ЭДА, 61,2 балла — в контрольной группе. Частоту возникновения хронического болевого синдрома оценивали через 6 месяцев после операции. Было отобрано по 15 больных из каждой группы. В контрольной группе хронический болевой синдром развился у 8 больных (53 %), в группе ЭДА — у 5 больных (33,3 %), в группе ПВА — у 3 больных (20 %). Наименьшее количество осложнений и технических неудач наблюдалось в группе ПВА. Выводы. В группе ПВА в сравнении с группой ЭДА уровень боли по ВАШ был ниже, частота развития хронической боли меньше, а количество побочных эффектов минимальное. Пролонгированная паравертебральная блокада у больных после торакотомии дает возможность эффективно контролировать острую послеоперационную боль и уменьшает развитие хронического болевого синдрома. Ключевые слова: торакотомия; пролонгированная паравертебральная аналгезия; регионарная анестезия
M.M. Synytsyn
Clinical hospital "Feofaniya" of Agency of State Affairs, Kyiv, Ukraine Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
Prolonged paravertebral analgesia for pain relief in patients after thoracotomy
Abstract. Background. Thoracotomy refers to one of the most traumatic interventions in surgery, which is accompanied by severe acute pain after surgery and the development of chronic pain syndrome in a remote postoperative period. The aim of the work was to compare the efficacy and safety of different methods of pain control after thoracotomy. Materials and methods. 85 patients after thoracotomy were divided into three study groups. Analgesia was performed with prolonged paravertebral analgesia (PVA) (19 patients) and prolonged epidural analgesia (EDA) (36 patients) with a 0.2% solution of ropivacaine at a rate of 6 ml/h (in the paravertebral or epidural space). In the control group (30 patients), analgesia was performed by an intravenous, patient-controlled analgesia solution of morphine. As an adjuvant analgesic in all three study groups, non-steroidal anti-inflammatory drug ketorolac tro-methamine was used intramuscularly. In the early postoperative period, the level of pain at rest and during physical exertion of the respiratory muscles (performance of spirometry), parameters of the spirometry, as well as the frequency and type of complications of the used anesthesia methods were assessed. In the late postoperative period, the incidence of chronic pain was assessed. Results. In groups with PVA and EDA, the intensity of the pain syndrome over the three days of the post-
operative period on the visual analogue scale (VAS) was less than in the control group. In the PVA group, the pain level was from 29.1 points four hours after the operation to 18.7 points at the end of the third day; in the EDA group — from 24.2 points to 20.3 points, respectively; in the control group — from 48.8 points to 38.0 points, respectively. During the spirometry study, the pain intensity in the PVA and EDA groups was also lower in comparison with the control group and was 3.8 points, 38.7 points and 61.2 points, respectively. The incidence of chronic pain was assessed 6 months after surgery. 15 patients were selected from each group. In the control group, chronic pain syndrome developed in 8 patients (53 %), in the EDA group — in 5 patients (33.3 %), in the PVA group — in 3 patients (20 %). The least number of complications and technical failures was observed in the PVA group. Conclusions. In the PVA group, in comparison with the EDA group, the pain level by VAS was lower, the incidence of chronic pain was less, and the number of side effects was minimal. Prolonged paravertebral blockade in patients after thoracotomy makes it possible to effectively control acute postoperative pain and reduces the development of chronic pain syndrome. Keywords: thoracotomy; prolonged paravertebral analgesia; regional anesthesia
