CC BY
27
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 617-089.5:616-006.6:611-018 ЩУР О.1.
Харювська медична академ'т п'слядипломно! осв'пи
динам1ка р1вня серотоыну при очному нейро^зис в пащенлв ¡3 колоректальним раком
Резюме. Вгдомо, що больовий синдром супроводжуеться утворенняммедiаторiв болю, середякихсеротонш займае важливе мсце. У доЫдженн проаналЬзована ттенсившсть больового синдрому в nацiентiв 1з колоректальним раком залежно вгд бюхiмiчноi вiдповiдi оргатзму на бль. При до^дженш динамки се-ротошну в перед- та тсляоперацшному перюдi ми вивчили залежнсть штенсивностi больового синдрому вiд кiлькiсноi характеристикимедiатора. У тсляоперацшному перюдiбули проаналiзованi стандарт-не знеболювання наркотичними анальгетиками в I грут пацiентiв та подовжена етдуральна аналгезЬя з хiмiчним нейролiзисом у IIгруш пацiентiв. Було зроблено висновок про ефективнсть знеболювання на основiрозробленоi методики етдурального хШчного нейролЬзису шляхом порiвняльного аналЬзу динамжи рiвня серотошну.
Ключовi слова: хШчний нейролЬзис, 30° спирт, серототн.
Вступ
Щороку у свт рак дiаraостуeться у близько 6 мшьйошв людей i бшьше як 4 мшьйони людей вми-рають вщ ще! хвороби, що становить 10 % вщ за-гально! ылькост! випадюв смерть Показник онко-лопчно! захворюваност в Украш характеризуеться поступовим зростанням, число вперше виявлених хворих становить 304—308 на 100 тис. населення [6]. Уже при первинному зверненш у 25 % хворих виявляеться IV стадiя захворювання, що в бшь-шост випадюв е причиною вщмови таким пащен-там у спещ^зованш допомозi та переведення !х на симптоматичне лiкування. При цьому 40—50 % цих хворих вщчувають бiль помiрноi й виражено! штен-сивностi за суб'ективними шкалами ощнки штен-сивностi болю, що рiзко погiршуе якiсть життя. На сьогоднi використання методiв палiативноi медици-ни та реабiлiтацГl онколопчних хворих вносить сво! корективи в л^вання хронiчного больового синдрому в цих хворих. Ця проблема е актуальною для спещалюпв рiзного профшю.
Серотонiн як медiатор болю вщграе важливу роль при хрошчному больовому синдромi в пащ-енпв онкологiчного профiлю. Накопичення серотоншу е першою ланкою довгого ланцюга фiзiоло-гiчних i бiохiмiчних процеав, що породжують бшь. Серотонiн являе собою похщне амiнокислоти триптофану, значна частина серотоншу депонуеться в тромбоцитах. Пд впливом рiзних активаторiв — ко-лагену, тромбiну, АДФ, ФАТ — вiдбуваеться секре-ц1я серотонiну з тромбоцитiв i хромафшних клiтин. У помiрних концентрац1ях серотонш викликае роз-ширення артерiол, скорочення мiоцитiв у стiнках венул i венозний застiй. У високих концентрацiях
серотонш обумовлюе спазм артерiол. Серотонш викликае почуття болю як безпосередньо, так i поси-люючи ноцицептивний ефект брадикiнiну. За дани-ми деяких авторiв [2, 6], динамжу рiвня серотонiну можна вивчати як маркер больового синдрому. Тому дослщження динамжи рiвня серотонiну, ймовiрно, вiдображае стан больово! iмпульсащi в пащенпв i3 колоректальним раком [9, 11].
Задачею дослщження було вивчення штенсив-ностi больового синдрому у хворих i3 колоректальним раком залежно вщ динамiки рiвня серотоншу та його л^вання методом етдурального хiмiчного нейролiзису.
Матер1али i методи
З метою вирiшення поставлено! задачi на базi Харкiвського обласного клтчного онкологiчного центру було проведено клшчне дослiдження. У ньо-му брали участь 104 пащенти. Серед них 44 (41,34 %) чоловжи та 60 (58,65 %) жшок. Середнш вiк пащ-ентiв становив 63,3 ± 1,2 року. У вах пацiентiв при надходженнi до стащонару був хронiчний больовий синдром — бшь протягом 6 мiсяцiв. Наявнють коло-ректального раку III—IV стади за C.E. Dukes (1956) було визначено гiстохiмiчно. Хворим проведено органозбертаюче оперативне втручання з лiмфо-дисекщею D2-D3. Усi пацiенти були роздшеш на двi групи дослщження (табл. 1).
Больовий синдром було вивчено перехресним аналiзом за вiзуальною аналоговою шкалою (ВАШ)
© Щур О.1., 2014
© «Медицина невщкладних сташв», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
[2], шкалою якосп життя (ШЯЖ) [2] та больовим опитувальником Мак-Гiлла [2], на початкових ета-пах дослщження вiн був однаковим (табл. 2).
1з даних табл. 2 видно, що больовий синдром на початкових етапах дослщження був однаковим в обох групах, тобто пащенти були рандомiзованi за основними факторами больово! агреси.
I (п = 49) — контрольна група, у якш загальне знеболювання включало стандартнi етапи та тс-ляоперацiйне знеболювання вщповщно до «Стан-дартiв органiзацГi та професшно орiентованих про-токолiв надання невщкладно! допомоги хворим з хiрургiчною патологiею органiв живота та грудно! клггки». У ранньому пiсляоперацiйному перiодi з метою знеболювання в цш групi дослiдження вводили наркотичш анальгетики. II (п = 55) — основна група дослщження, у якш схема знеболювання була доповнена епщуральним хiмiчним нейролiзисом. У шсляоперацшному перiодi наркотичнi анальгетики з метою знеболювання не застосовувались.
Пацiентам I (п = 49), контрольно! групи з метою аналгези та анестезп пщ час операцГi пiд внутршньо-венною анестезiею з ШВЛ у режимi помiрно! гшер-вентиляцГi залежно вщ загального стану, супутньо! патологи, обсягу операцп та показникiв штраопера-цшного мошторингу систем оргашзму вводили барбь турати (розчин тiопенталу натрш 1% 3—5 мг/кг), бен-зодiазепiни (розчин сiбазону 0,5% 0,25—1,55 мг/кг), наркотичш анальгетики (розчин фенташлу 0,005% 0,46—0,86 мкг/кг). Об'ем та швидюсть шфузп шгра-операцiйно становили 5—8 мл/кг/год.
Пащентам II (п = 55), основно! групи дослщжен-ня в операцiйнiй пiсля забезпечення центрального венозного доступу пщ мiсцевою анестезiею проводили пункцiю та катетеризацго епiдурального простору на рiвнi ТЪ9-ТЪ10. Для катетеризаци епщураль-ного простору використовувалися набори Рег1Г1х 018 та 0,5% розчин бушвакашу. Епщуральний катетер заводили каудально на 4 см. Уам пацiентам проведене оперативне втручання пщ комбiнованою внутршньовенною анестезiею з ШВЛ у режимi по-мiрноl гшервентиляци та епщуральною анестезь ею на рiвнi ТИ9-ТЬ10. Пацiентам iз метою аналгези та анестезп пщ час операцп залежно вщ загального стану, супутньо1 патологи, обсягу операцп та по-казниюв iнтраоперацiйного монiторингу систем органiзму вводили барбггурати (розчин тiопенталу
натрiю 1% 3—5 мг/кг), бензодiазеmни (розчин си-базону 0,5% 0,25—1,55 мг/кг), наркотичш анальгетики (розчин фенташлу 0,005% 0,46—0,52 мкг/кг). Об'ем та швидюсть шфузи штраоперацшно становили 5—8 мл/кг/год. В епщуральний катетер вводили 0,5% розчин бушвакашу 75—150 мг i3 подальшим штраоперацшним введенням. Тривалiсть анестезю-логiчного забезпечення в I груш дослщження стано-вила 124,31 ± 21,22 хв, у II груш - 169,52 ± 12,43 хв. Тривалють оперативного лжування в I групi дослщження становила 98,57 ± 13,14 хв, у II груш — 89,54 ± 11,49 хв.
Рiвень серотоншу визначали за допомогою тесту Serotonin ELISA Fast Track дiагностичною in vitro iмуноферментною (1ФА) тест-системою для кшь-кiсного визначення серотоншу в сироватщ кровi.
Iнтенсивнiсть больового синдрому ощнювалась в передоперацiйному перюд^ на 1-шу, 2-гу, 3-тю, 5-ту, 7-му, 14-ту та на 28-му добу.
У ранньому шсляоперацшному перiодi пащентам I (n = 49), контрольно! групи з метою аналгези вводили наркотичнi анальгетики в дозi 0,25— 0,35 мкг/кг протягом 7 дiб.
Пацiентам II (n = 55), основно! групи дослщження протягом першо! доби вводився епщурально 0,5% розчин бушвакашу в дозi 30—40 мг за загальноприй-нятою методикою. Визначалася зона аналгези, три-валiсть дц анестетика. На другу добу через 30 хвилин шсля введення 40 мг 0,5% розчину бушвакашу вводився 30° розчин спирту в об'емi 4,71 ± 0,29 мл. Протягом наступних 5 дiб ощнювався ефект вщ прове-деного хiмiчного нейролiзису. Протягом цих 5 дiб в епiдуральний простiр вводився 0,5% розчин бушвакашу в дозi 20 мг iз рiзною кратшстю залежно вщ iнтенсивностi больового синдрому + ревмоксикам 1% 15 мг внутршньом'язово, на тч вводився 0,5% розчин бушвакашу в дозi 30 мг + промедол 2% 10 мг.
Результати досл1джень та ix обговорення
При дослiдженнi нами була виявлена хвилепо-дiбна динамiка рiвня серотонiну (табл. 3).
Пiд час передоперацшного перiоду зазначений показник був бгльшим на 16,37 % (р = 0,00181) у I груш та на 16,21 % (р = 0,00652) у II груш порiвняно з даними фiзюлоriчно! норми. Це може визначити певну роль серотоншу в розвитку больового син-
Таблиця 1. Демограф1чн1 показники груп досл1дження
Група Чоловши/жшки BiK Стадiя колоректального раку III/IV за C.E. Dukes (1956)
I (n = 49) 24/25 62,00 ± 1,21 41/8
II (n = 55) 20/35 63,00 ± 1,12 40/15
Таблиця 2. Больовий синдром в групах дослщження
Група ВАШ, бали Больовий опитувальник Мак-Плла, бали ШЯЖ, бали
I (n = 49) 9,73 ± 0,12 19,34 ± 0,13 39,22 ± 0,16
II (n = 55) 9,74 ± 0,13 19,43 ± 0,15 39,43 ± 0,14
Таблиця 3. Динамка р1вня серотонну (нг/мл) у групахдослщження
Перюди Групи дослщження
I (n = 49) II (n = 55)
Передоперацшний перюд 95,43 ± 0,86 95,3 ± 0,95
1ндук^я 87,14 ± 1,14 90,38 ± 1,06
Початок xipypri4Horo доступу 90,36 ± 1,16 80,41 ± 1,21*
Основний етап операци 100,36 ± 0,99* 85,27 ± 1,08*
Пюля переведення до ВА1Т 98,25 ± 1,09 75,22 ± 0,96*
1-ша доба 96,44 ± 1,18 65,32 ± 1,05*
2-га доба 95,31 ± 1,04 55,50 ± 1,66*
3-тя доба 93,54 ± 1,33 50,90 ± 1,81*
5-та доба 91,55 ± 1,06 50,77 ± 1,07*
7-ма доба 89,43 ± 0,88* 55,57 ± 1,09*
14-та доба 75,37 ± 1,61* 50,89 ± 1,12*
28-ма доба 60,49 ± 1,36* 40,53 ± 1,64*
Прим1тка: * — p < 0,05 пор1вняно з вихдним р 'внем.
дрому. Пд час щдукцп дослщжуваний показник характеризувався зростанням (р = 0,0056) у I гру-ni пащенпв на 6,26 %, а у II груш — на 10,21 % (р = 0,00637) порiвняно з нормальними значення-ми. На початку х1рурпчного доступу ми помнили зростання рiвня серотонiну (р = 0,016) у I груш дослщження на 10,52 % порiвняно з нормою, тодi як у II груш вш був у межах нормальних величин. На основному етат операци медiатор зберiгав негатив-ну тенденщю до зростання в I груш дослщження на 22,39 % (р = 0,000166), а в II груш — лише на 3,98 % (р = 0,00863) порiвняно з нормою, що свщчило про ефективне знеболювання в цш груш та його недо-статнють у I групi. Пiд час переведення пацieнтiв до ВА1Т, незважаючи на використання стандартного методу знеболювання, у I груш дослщження рiвень серотоншу зростав (р = 0,00957) на 19,81 % порiв-няно з фiзiологiчною нормою, майже не змшюючи динамiку, вiн залишався на максимальних цифрах упродовж 3 дiб. У той час як у II груш пащенпв за-значений показник залишався в межах фiзiологiч-но! норми впродовж всього термшу дослiдження до 28-1 доби. Це свщчило про правильну тактику знеболювання у пащенпв iз колоректальним раком III—IV стада!.
На 1-шу добу раннього шсляоперацшного перю-ду зберiгалось збшьшення показника в I груш досль дження на 17,6 % (р = 0,00699) порiвняно з нормальними значеннями. На 2-гу добу рiвень медiатора болю зростав у I груш на 16,23 % (р = 0,00543) порiв-няно з фiзiологiчними величинами. 3-тя доба харак-теризувалася зростанням дослщжуваного показника порiвняно з нормальними значеннями в I груш на 14,07 % (р = 0,0098). На 5-ту добу рiвень серотош-ну зростав на 11,64 % (р = 0,0059) у I груш порiвняно з нормою, що пщтверджувало наявшсть больового синдрому в цш групi дослщження, тодi як у II груш серотонш залишався в межах фiзiологiчних значень ще з етапу переведення пащенпв до ВА1Т. Подальше зростання рiвня серотонiну було зафжсовано на 7-му добу в I груш пащенпв на 9,06 % (р = 0,00891)
порiвняно з нормальними значеннями. На 14-ту добу ми вщзначили позитивну тенденцiю до зни-ження показника (р = 0,0015) вже й у I груш досль дження, коли рiвень серотонiну було зафiксовано в межах нормальних величин, вш залишався таким у цш групi на останньому етат — на 28-му добу.
Починаючи саме з 3-! доби, коли ефект етду-рального хiмiчного нейролiзису визначався пев-ною мiрою в II групi дослiдження, рiвень серото-нiну, який нами вивчався, однозначно знаходився в межах фiзiологiчно! норми включно до остан-нього етапу дослщження. Водночас у I груш, не-зважаючи на системне використання наркотичних анальгетиюв у шсляоперацшному перюд^ рiвень серотонiну сягав максимальних значень, позитивна динамжа визначалася лише на 14-ту добу. Крiм того, у I груш дослщження зазначений медiатор досягав максимальних значень на основному етат операци.
Висновок
Наведена вище динамiка медiатора болю серотоншу певною мiрою свщчила про позитивний вплив на зниження його рiвня в II груш дослщження за-вдяки використанню епщурального хiмiчного ней-ролiзису для л^вання хронiчного больового синдрому в пащенпв iз колоректальним раком III—IV стад!!. У той час як у I груш медiаторна хвиля рiвня серотонiну характеризувалась негативною динамь кою до збшьшення та зберiгалася впродовж 14 дiб пiсляоперацiйного перiоду включно при застосу-ваннi наркотичних анальгетикiв.
Список л1тератури
1. Алексеев В.В. Основные принципы лечения болевых синдромов / В.В. Алексеев // Русский медицинский журнал. — 2011. — № 4. — С. 35-40.
2. Волчков В.А. Болевые синдромы в онкологии и реаниматологии / В.А. Волчков, Ю.Д. Игнатов, В.И. Страшнов. — М., 2006. — 320 с.
3. Исагулян Э. Современные методы лечения хронических болевых синдромов — нейростимуляция / Э. Исагулян, В.А. Шаба-лов //Боль и ее лечение. — 2010. — № 1.— С. 45-48.
4. Лазебник Л.Б. Хронический болевой синдром: современные подходы к лечению /Л.Б. Лазебник // Здоровье Украины. — 2009. — № 1(1). — С. 18-19.
5. Радчук 1.П. Тактика лжування хротчного больово-го синдрому в онкологiчних хворих / 1.П. Радчук // Медицина невiдкладних статв. — 2008. — № 5 (18). — С. 12-17.
6. Лечение болевого синдрома в онкологии / Под редакцией д.м.н., проф. И.П. Шлапака, д.м.н. Е. Яроша.
7. Листровой М. Терапия хронического болевого синдрома в онкологии методом химического нейролизиса // Здоров'я Украни. — 2004. — № 23-24. — С. 26-27.
8. Bernatsky S. Comorbidity and physician use in fibromyalgia / S. Bernatsky // Swiss Med. Wkly. - 2009. - № 2. - P. 76-81.
9. Ner J.G. Encapsulation of an intrathecal catheter/J.G Ner, R. Sa-batowski//Pain. - 2010Mar. - Vol. 103, № 1-2. - P. 217-220.
10. Petzke F. Release tramadol for treatment of chronic malignant pain an open multicenter trial/ F. Petzke // Support Care Cancer. -2011. - № 9. - P. 48-54.
11. Tunks E.R. Epidemiologic Perspective on Chronic Pain Treatment / E.R. Tunks // The Canadian Journal of Psychiatry. -2008. - № 4. - P. 235-242.
OTpuMaHO 05.06.14 ■
Щур О.И.
Харьковская медицинская академия последипломного образования
ДИНАМИКА УРОВНЯ СЕРОТОНИНА ПРИ ХИМИЧЕСКОМ
НЕЙРОЛИЗИСЕ У ПАЦИЕНТОВ С КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ
Резюме. Известно, что болевой синдром сопровождается образованием медиаторов боли, среди которых серото-нин занимает важное место. В исследовании проанализирована интенсивность болевого синдрома у пациентов с колоректальным раком в зависимости от биохимического ответа организма на боль. При исследовании динамики серотонина в пред- и послеоперационном периоде мы изучили зависимость интенсивности болевого синдрома от количественной характеристики медиатора. В послеоперационном периоде были проанализированы стандартное обезболивание наркотическими анальгетиками в I группе пациентов и продленная эпидуральная аналгезия с химическим нейролизисом во II группе пациентов. Был сделан вывод об эффективности обезболивания на основе разработанной методики эпидурального химического нейролизиса путем сравнительного анализа динамики уровня серотонина.
Ключевые слова: химический нейролизис, 30° спирт, се-ротонин.
Shchur O.I.
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine
DYNAMICS OF SEROTONIN LEVEL AT CHEMICAL NEUROLYSIS IN PATIENTS WITH COLORECTAL CANCER
Summary. It is known that the pain syndrome is accompanied by the formation of the mediators of pain, among which serotonin plays an important role. The study analyzed the severity of pain syndrome in patients with colorectal cancer, depending on the biochemical response of the body to pain. While studying serotonin dynamics in the pre- and postoperative period, we have investigated the dependence of pain syndrome severity on the quantitative characteristics of a mediator. In the postoperative period we have analyzed standard analgesia with narcotic analgesics in group I of patients and continuous epidural analgesia with chemical neurolysis in patients from study group II. It was concluded that the efficiency of analgesia based on the developed technique of epidural chemical neurolysis through a comparative analysis of the dynamics of serotonin levels.
Key words: chemical neurolysis, 30° alcohol, serotonin.
