CC BY
30
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 617.58-089.5-031.3 DOI: 10.22141/2224-0586.8.79.2016.90384
КОЛОМАЧЕНКО B.I.1, ФЕСЕНКО B.C.2
1 Харювська медична академя пслядипломноi осв'пи, м. Харт, Украна
2 Льв1всы<ий нац'юнальний медичний унверсипеп, м. Льв'в, Украна
СИСТЕМНА ЗАПАЛЬНА В1ДПОВ1ДЬ П1СЛЯ ОПЕРАЦ1Й НА КУЛЬШОВОМУ СУГЛОБ1: ПОР1ВНЯННЯ СП1НАЛЬНО1 АНЕСТЕЗИ ТА КОМБ1НАЦ11 СП1НАЛЬНО1 АНЕСТЕЗИ З ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНОЮ БЛОКАДОЮ
Резюме. Актуальтсть. C-реактивний блок (CRP) як 6ioxiMi4Huü маркер несnецифiчного запа-лення е об'ективною мiрою iHea3uerncmi при протезувант кульшового суглоба. Мета до^дження. Порiвняння рiвнiв CRP тсля операцш на кульшовому суглобi в умовах або комбЫаци сптально1 анестези з паравертебральною блокадою, або одте1 лише стнально1 анестези. Mamepimu та методи. 22 пащенти, я^ мали однобiчнi операци на кульшовому суглобi, були випадковим чином розподыет на двi групи. У контрольнш грут (n = 11) проводилась одноразова стнальна анестезiя. У дослiднiй грут (n = 11) тд час операци застосовувалась така сама стнальна анестезiя, а тсля операци — однобiчна пролонгована паравертебральна блокада. Результати. У 1, 3 i 7-й тсляоперацшт дш рiвнi CRP були статистично значуще (p < 0,05) нижчими у долднш грут, тж у контрольнш. Висновки. Шсляоперацшне знеболювання пролонгованою паравертебральною блокадою тсля iнтраоперацшноi стнально1 анестези для операцш на кульшовому суглобi супроводжуеться меншим зростанням рiвня CRP, тж тсля однiеiлише спiнальноi анестези. Ключовi слова: хiрургiя кульшового суглоба; стнальна анестезiя; паравертебральна анестезiя
Юльюсть великих оперативних втручань на кульшовому та колшному суглобах невпинно зростае, 1 в наступш 20 роюв очжуеться подальше зростан-ня частоти таких операцш [1]. У США до 2020 року прогнозують 500 тисяч протезувань кульшового суглоба за рж [2]. Число шсляоперацшних ускладнень у такш х1рургГ! (наприклад, шфжування, синдром системно! запально! вщповщ та тромбозу глибоких вен) також мае зростати. Пор1вняно з наркозом ней-роакаальна анестез1я значно знижуе час гостталь заци, хоча щодо решти шсляоперацшних результата кшьюсш докази и переваг е обмеженими [1].
Значш пошкодження м'яз1в 1 запалення вима-гають подовжено! регюнарно! аналгези для уник-нення не лише шшаци (вщ х1рурпчного розр1зу), а й повторно! шщ1ацп (вщ запально! вщповщ) но-цицепцп та больово! надчутливост1 (рис. 1). П1д час операци стнальна анестез1я е найбшьш швидким 1 потужним методом знеболювання. Шсля операци
пролонгована однобiчна паравертебральна блокада е перспективною альтернативою пролонгованш епiдуральнiй блокадi завдяки меншим гемодина-мiчним змiнам i вщсутносп ризикiв ешдурально^ гематоми та затримки сечь
Вважаеться, що C-реактивний бшок (C-reactive protein, CRP) як бiохiмiчний маркер неспецифiчно-го запалення (активне: CRP > 40 мг/л, помiрне: CRP 10—39,9 мг/л, запалення вщсутне: CRP < 10 мг/л [4]) е об'ективною мiрою iнвазивностi при протезуванш кульшового суглоба [5]. У лггнк пацiентiв з низько-енергетичними переломами шийки стегна рiвень CRP е незалежним предиктором летальностi впро-довж першого року [4].
Метою нашого дослiдження було порiвняння рiвнiв C-реактивного бiлка пiсля операцiй на кульшовому суглобi в умовах або комбшаци сшнально^ анестези з паравертебральною блокадою, або лише сшнально^ анестези.
© «Медицина невщкладних стаыв», 2016 © «Emergency Medicine», 2016
© Видавець Заславський О.Ю., 2016 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2016
Для кореспонденцп: Коломаченко Вiталiй 1ванович, кандидат медичних наук, доцент кафедри травматологи, анестезюлоги та вшськово''' xipyprii, Харкiвська медична академiя пклядипломно''' освiти, вул. Амосова, 58, м. Харюв, 61176, Укра'на; e-mail: kolomach@ukr.net For correspondence: Vitalii Kolomachenko, Candidate of Medical Sciences, Assistant Professor of the Department of traumatology, anesthesiology and military surgery Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Amosova st., 58, Kharkiv, 61176, Ukraine; e-mail: kolomach@ukr.net
Матер1али та методи
Проспективне одноцентрове когортне до-слвдження включало 22 пащенлв, якi перенесли плановi однобiчнi оперативш втручання на куль-шовому суглобi та були випадковим чином роз-подiленi на двi групи. Зпдно з табл. 1, м1жгрупова рiзниця за демографiчними показниками була не-значною.
У першш (контрольнiй) групi (11 пащенпв: 5 чоловiкiв i 6 жшок) виконувалась спiнальна анес-тезiя в положеннi на здоровому бощ на рiвнi L3 голкою G26 парамедiанним доступом, уводилось 2,4 мл iзобаричного 0,5% бушвакашу (бушвакаш агетан, Laboratoire Aguettant, Францiя). У другш (дослiднiй) групi (11 пацieнтiв: 4 чоловтв i 7 жь нок) тд час операцп застосовувалась така сама стнальна анестезiя, а тсля операцп проводили катетеризацiю паравертебрального простору iз
Таблиця 1. Демограф1чн1 показники (М ± а) пац1ент1в обох груп
Показники 1-ша група 2-га група
BiK, роки 66,3 ± 9,7 67,8 ± 10,9
Зрют, см 169,3 ± 7,8 167,1 ± 6,8
Маса тта, кг 91,5 ± 23,2 94,7 ± 19,5
застосуванням набору Perifix 401 (B. Braun, Hi-меччина) на piBHi L3 на оперованiй сторон з уве-денням 20 мл 1% розчину лвдокашу («Здоров'я», Украша). У пiсляоперацiйному перiодi в катетер уводився 0,25% розчин бушвакашу (лонгокаш, «Юрiя-Фарм», Украша) в першу добу зi швидюс-тю 3 мл за годину, в наступш 3—4 доби — по 10 мл три рази на добу.
Рисунок 1. ЗапобГання больовй надчутливост або ïï усування блокадами HepBiB (Nerve block) [3]: O-A — коли бль (Nociceptive input — угор'1 рисунка) може iнiцiювати (Initiation) надчутливсть;
A-B — коли бль уже не може нЦювати надчутливсть, але е достатньо сильним, щоб ïï знову нЦювати (Reinitiation); B-C — коли бль уже не може знову iнiцiювати надчутливсть, але е досить
сильним, щоб ïï п'щтримувати (Maintenance)
Median □ 25-75% I Min-Max
Píbhí CRP визначалися методом ÍMyHOTyp6^-метрИ з латексним посиленням (Cobas 6000 Analyser, Roche Diagnoctics) перед операшею та у 1, 3 i 7-й шсляоперацшш днi. Результати наводяться у ви-глядi медiани (нижнiй квартиль — верхнiй квартиль [мшмум — максимум]). Статистична значущють рiзницi м1ж групами визначалася за двобiчним ва-рiантом критерiю U Манна — Уггш, що е аналогом непарного критерш Стьюдента для виборок, що не пщкоряються нормальному розподшу.
Результати
Передоперaцiйнi рiвнi CRP становили 3,3 мг/л (1,2—6,9 [0,6—68,6]) у першш грyпi та 3,5 мг/л (1,6— 10,9 [0,1—58,7]) у другш, рiзниця м1ж групами була статистично незначущою (р > 0,05).
У перший шсляоперацшний день рiвнi CRP становили 89,9 мг/л (44,2-131,1 [13,4-157,0]) у першш груш та 30,5 мг/л (26,6-71,9 [21,6-89,6]) у другш груш, рiзниця м1ж групами була статистично значу-щою (p = 0,039) (рис. 2).
У третш пiсляоперaцiйний день рiвнi CRP становили 108,4 мг/л (80,3-146,5 [63,2-178,6]) у першш груш та 74,6 мг/л (63,8-103,0 [20,9-160,5]) у другш груш, рiзниця м1ж групами була статистично значу-щою (p = 0,048) (рис. 3).
У сьомий шсляоперацшний день рiвнi CRP становили 32,6 мг/л (17,5-63,3 [6,33-84,5]) у першш груш та 14,9 мг/л (10,6-19,2 [8,8-25,0]) у другш груш, рiзниця м1ж групами також була статистично значущою (p = 0,011) (рис. 4).
Обговорення
Хiрyргiчнa травма вщ уах операцш спричиняе в оргaнiзмi стереотипний каскад нейроендокрин-них, цитокiнових, мiелоïдних i гострофазових вщ-повiдей. Щ вiдповiдi зазвичай вивчаються оцш-кою рiвнiв кортизолу, iнтерлейкiнy-6, лейкоцитiв i CRP [6].
Рiвень CRP е рутинним клтчним маркером ве-личини системноï зaпaльноï вiдповiдi пiсля плано-вих оперативних втручань. Наприклад, пш^ рiвнi CRP сягали 52 мг/л при холецистектомИ, 123 мг/л — при резекцИ колоректальних злоякiсних пухлин, 145 мг/л — пiсля протезування кульшового суглоба, 163 мг/л — шсля ушивання аневризм черевноï аор-ти, 189 мг/л — шсля вщкритих оперaцiй на серцi [6]. Шсля ортопедичних операцш на нижшх кшшвках найбшьш помiтнi змiни рiвня CRP трапляються мiж першим i трепм пiсляоперaцiйними днями у х1рургИ як кульшового суглоба, так i колша, i цi змiни мо-жуть справляти ефект на таю шсляоперацшш результати, як набряк, прек^ та бгль [7]. Нещодавно була запропонована проста формула для виявлення шфекцшних ускладнень пiсляоперaтивного лжу-вання переломiв шийки стегна: з 5-го по 30-й день шсля операцИ, рiвень CRP вище вщ порогового, розрахованого за формулою 500/d (де d — число днiв шсля операцИ), ретроспективно виявляв пaцiентiв з шсляоперацшним ускладненням iз чyтливiстю 0,97 i специфiчнiстю 0,82 [8].
Рисунок 2. Р1вень С-реактивного блка у перш1й та другй групах у першу псляоперацйну добу; р'зниця е значущою (р = 0,039)
Рисунок 3. Р1вень С-реактивного блка у перш1й та другй групах у третю шсляоперацйну добу; р'зниця е значущою (р = 0,048)
Рисунок 4. Р1вень С-реактивного блка у перш1й та другй групах у сьому псляоперацйну добу; р'зницяе значущою (р = 0,011)
□ Median □ 25-75% I Min-Max
1 г, - 2
Вид анестезм
Median □ 25-75% I Min-Max
2 о: ее о
л
X
аз m CL
1 г, - 2
Вид анестезм
Нашi результати показують, що шсляоперацшна аналгез1я iпсилатеральною пролонгованою пара-вертебральною блокадою зменшуе системну запаль-ну вщповщь пiсля операцiй на кульшовому суглобi.
Висновки
Пiсляоперацiйна аналгезiя шсилатеральною пролонгованою паравертебральною блокадою тс-ля штраоперацшно! стнально! анестезп для опе-ративних втручань на кульшовому суглобi супрово-джуеться меншим зростанням рiвня CRP, н1ж пiсля само! лише стнально! анестезп. У перспективi по-дальшого дослiдження потребуе кореляцiя м1ж рiв-нем CRP та штенсившстю пiсляоперацiйного болю.
Конфлiкт штересш. Автори заявляють про вщ-сутнiсть конфл^у iнтересiв при пiдготовцi дано! статп.
Список л1тератури
1. Johnson R.L., Kopp S.L., Burkle C.M, Duncan C.M., Jacob A.K., Erwin P.J., Murad M.H., Mantilla C.B. Neuraxial vs general anaesthesia for total hip and total knee arthroplasty: a systematic review of comparative-effectiveness research // Br. J. Anaesth. — 2016. — Vol. 116, № 2. — P. 163-176.
2. Kurtz S.M., Ong K.L., Lau E., Bozic K.J. Impact of the economic downturn on total joint replacement demand in the United States: updated projections to 2021 // J. Bone Joint Surg. — 2014. — Vol. 96, № 8. — P. 624-630.
3. Kissin I. Preemptive analgesia // Anesthesiology. — 2000. — Vol. 93, № 4. — P. 1138-1143.
4. Fakler J.K., Grafe A, Dinger J., Josten C., Aust G. Perioperative risk factors in patients with a femoral neck fracture — influence of25-hydroxyvitamin D and C-reactive protein on postoperative medical complications and 1-year mortality // BMC Musculoskelet. Disord. — 2016. — Vol. 17, № 1. — P. 51.
5. Mjaaland K.E., Kivle K'., Svenningsen S., Pripp A.H., Nordsletten L. Comparison of markersfor muscle damage, inflammation, and pain using minimally invasive direct anterior versus direct lateral approach in total hip arthroplasty: A prospective, randomized, controlled trial// J. Orthop. Res. — 2015. — Vol. 33, № 9. — P. 1305-1310.
6. Watt D.G., Horgan P.G., McMillan D.C. Routine clinical markers of the magnitude of the systemic inflammatory response after elective operation: a systematic review//Surgery. — 2015. — Vol. 157, № 2. — P. 362-380.
7. Hughes S.F., Hendricks B.D., Edwards D.R., Bastaw-rous S.S., Middleton J.F. Lower limb orthopaedic surgery results in changes to coagulation and non-specific inflammatory biomark-ers, including selective clinical outcome measures // Eur. J. Med. Res. — 2013. — Vol. 18. — P. 40.
8. Chapman G., Holton J., Chapman A. A threshold for concern? C-reactive protein levels following operatively managed neck of femur fractures can detect infectious complications with a simple formula // Clin. Biochem. — 2016. — Vol. 49, № 3. — P. 219-224.
OTpuMaHO 20.10.2016 ■
Коломаченко В.И.1, Фесенко B.C.2
1 Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина
2 Львовский национальный медицинский университет, г. Львов, Украина
СИСТЕМНЫЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ОТВЕТ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ТАЗОБЕДРЕННОМ СУСТАВЕ: СРАВНЕНИЕ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ И КОМБИНАЦИИ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ С ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНОЙ БЛОКАДОЙ
Резюме. Актуальность. C-реактивный белок (CRP) как биохимический маркер неспецифического воспаления является объективным показателем инвазивности при протезировании тазобедренного сустава. Цель исследования. Сравнение уровней CRP после операций на тазобедренном суставе в условиях либо комбинации спинальной анестезии с паравертебральной блокадой, либо одной лишь спинальной анестезии. Материалы и методы. 22 пациента, подвергавшиеся односторонним операциям на тазобедренном суставе, были случайным образом распределены на две группы. В контрольной группе (n = 11) применялась одноразовая спинальная анестезия. В исследуемой группе (n = 11) во время опе-
рации использовалась такая же спинальная анестезия, а после операции — односторонняя пролонгированная паравертебральная блокада. Результаты. На 1, 3 и 7-й послеоперационные дни уровни CRP были статистически значимо (p < 0,05) ниже в исследуемой группе, чем в контрольной. Выводы. Послеоперационное обезболивание пролонгированной паравертебральной блокадой после интраоперационной спинальной анестезии для операций на тазобедренном суставе сопровождается меньшим возрастанием уровня CRP, чем после одной лишь спинальной анестезии.
Ключевые слова: хирургия тазобедренного сустава; спи-нальная анестезия; паравертебральная анестезия
V.I. Kolomachenko1, V.S. Fesenko2
1 Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine
2 Danylo Halytskyi Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine
SYSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE AFTER HIP SURGERY: COMPARISON OF SPINAL ANESTHESIA AND COMBINED SPINAL ANESTHESIA WITH PARAVERTEBRAL BLOCKADE
Abstract. Background. C-reactive protein (CRP) as a biochemical marker for non-specific inflammation provides an objective measure of invasiveness in total hip arthroplasty. Objective. The aim of our study was to compare CRP levels after hip surgery with either combined spinal and paravertebral blockade
or spinal anesthesia alone. The aim of our study was to compare C-reactive protein levels after hip surgery with either combined spinal and paravertebral blockade or spinal anesthesia alone. Materials and methods. The prospective single-center cohort study included 22 patients having elective unilateral hip surgery
and randomly divided into two groups. There was no statistically significant difference in anthropometric variables between the groups. In the first (control) group (n = 11: 5 men and 6 women), single-shot spinal anesthesia (L3, plain 0.5% bupivacaine, 12 mg) was used. In the second (study) group (n = 11: 4 men and 7 women), the same spinal anesthesia was used intra-op-eratively; immediately after surgery the ipsilateral paravertebral space at L3 level was catheterized with Perifix 401 kit (B. Braun, Germany) and 1% lidocaine, 20 mL were administered. The unilateral prolonged paravertebral blockade was maintained with continuously administered 0.25% bupivacaine, 3 mL/hr, during the first post-operative day, then with slow 10-mL bolus each 8 hours during 2—3 days more. CRP levels were measured using a latex-enhanced turbidimetric immunoassay technique (Cobas 6000 Analyser, Roche Diagnoctics) preoperatively and on postoperative days 1, 3, and 7. The results are reported as the median (lower quartile — upper quartile [minimum — maximum]), Mann — Whitney U test was used for intergroup difference evaluation. Results. Preoperative CRP levels were 3.3 mg/L (1.2-6.9 [0.6-68.6]) in the first group and 3.5 mg/L
(1.6-10.9 [0.1-58.7]) in the second group (p < 0.05). On the first post-operative day, CRP levels were 89.9 mg/L (44.2131.1 [13.4-157.0]) in the first group and 30.5 mg/L (26.6-71.9 [21.6-89.6]) in the second group, the intergroup difference was statistically significant (p = 0.039). On the third post-operative day, CRP levels were 108.4 mg/L (80.3-146.5 [63.2-178.6]) in the first group and 74.6 mg/L (63.8-103.0 [20.9-160.5]) in the second group, the intergroup difference was statistically significant (p = 0.048). On the seventh post-operative day, CRP levels were 32.6 mg/L (17.5-63.3 [6.3-84.5]) in the first group and 14.9 mg/L (10.6-19.2 [8.8-25.0]) in the second group, the intergroup difference was statistically significant (p = 0.01). Conclusions. Post-operative analgesia with ipsilateral prolonged paravertebral blockade after intra-operative spinal anesthesia for hip surgery is associated with less C-reactive protein augmentation than with spinal anesthesia alone. The correlation between C-reactive protein response and postoperative pain intensive-ness needs additional study.
Keywords: hip surgery; spinal anesthesia; paravertebral anesthesia
