CC BY
24
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616-089.5-036.82:617.55-007.43-06 DOI: 10.22141/2224-0586.1.80.2017.94459
Дзюба АО.1, Бишовець С.М.1, Галушко О.А.1, Верещапн С.В.2, Донець В.В.2, Богдан А.М.1
1 Национальна медична академя п1слядипломно! осв1ти ¡мен1 П.Л. Шупика, м. Ки'в, Укра'на
2 КЗ «Ки'вська обласна кл1н1чна лкарня», м. Ки'в, Укра'на
Особливост застосування каудальноТ аналгезп розчином бушвакаТну у поеднанн з бупренорфшом при ендоваскулярних оперативних втручаннях на периферичних артерiях
Резюме. Проблема лжування тсляоперацшного больового синдрому залишаеться актуальною, незважаючи на розвиток медицини. У наш час снуе широкий вибiр методик аналгезп та медика-ментiв, але це суттево не впливае на частоту виникнення тсляоперацшного больового синдрому. Показано, що штенсивна больова iмпульсацiя притаманна навть невеликим оперативним втру-чанням, дояких належать i ендоваскулярт втручання. Рiзновидом етдурально1 аналгезп е каудаль-на анестезiя. У статi наведет особливостi застосування ще1 методики.
Ключовi слова: тсляоперацшний больовий синдром; каудальна анестезiя;ускладнення; бутвака-1н; бупренорфЫ
Вступ
Проблема л^вання тсляоперацшного больового синдрому (ПБС) залишаеться актуальною, незважаючи на розвиток сучасно! медицини. У наш час юнуе широкий вибiр методик аналгезп та медика-ментозних препарапв, але манiфестацiя ПБС з iмо-вiрною подальшою хрошзащею у хворих сягае 85 %. 1нтенсившсть больового синдрому визначаеться видом та обсягом оперативного втручання. За даними лггератури, найбшьш штенсивний ПБС спостерь гаеться при травматолопчних операц1ях, герню-пластиках i торакотом1ях [1]. Однак дослщженнями показано, що штенсивний ПБС притаманний навиъ невеликим оперативним втручанням, до яких належать ендоваскулярт втручання [2].
Одним iз найефектившших методiв боротьби з ПБС серед пащенпв хiрургiчного стацiонару е ви-користання етдурально! аналгезп. Перевагами цьо-го виду знеболювання е досить низький вiдсоток побiчних ефектiв i висока яюсть iнтраоперацiйного та пiсляоперацiйного знеболювання пащента. Ви-користання цього знеболювання пов'язано зi змен-шенням серцево-легеневих i тромбоемболiчних ускладнень пiсля операци [3].
На жаль, iснують i недолiки етдурально! шфу-зп. О^м таких проблем, як гiпотензiя, дихальш розлади, що потребують штубацп чи допом1ж-но! вентиляцп, вiдзначаються головний бшь пiсля пункцп твердо! мозково! оболонки, невролопч-нi розлади, виникнення етдурально! гематоми, iнфекцiйнi ускладнення, а також особливост в ефективностi блоку. В зон знеболювання, що об-межуеться дiлянкою дерматомiв, у проекцп яких виконано пункцiю та встановлено катетер, може виникати латералiзацiя та навиъ повна вщсутшсть ефективного блоку [4].
Рiзновидом епщурально! аналгезп е каудальна анестезiя (КА), що являе собою введення роз-чину мюцевого анестетика крiзь сакральну щшину (V-подiбний кiстковий дефект на рiвнi S4—S5) [5].
КА мае значш переваги у використаннi, такi як простота та безпечшсть виконання, вщсутшсть сегментарностi, надiйний тривалий аналгетичний ефект, мшмальний вплив на гемодинамiку та ди-хання хворого, однократна iн'екцiя мае досить до-вгий ефект [5, 6].
Мета роботи: покращити якiсть шсляоперацш-но! аналгезп хворих тсля ендоваскулярних втру-
© «Медицина невщкладних стаыв», 2017 © «Emergency Medicine», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Бишовець Серий Миколайович, доцент кафедри анестезюлоги та штенсивноТ терапп, Нацiональна медична академия пклядипломно''' освiти iменi П.Л. Шупика, вул. Дорогожицька, 9, м. КиТ'в, 04112, Укра'Тна; e-mail: byshovets@voliacable.com For correspondence: Serhii Byshovets, Assistant Professor, Department of anesthesiology and intensive care, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: byshovets@voliacable.com
№ 1(80) • 2017 www.mif-ua.com,http://emergency.zaslavsky.com.ua
99
чань шляхом проведения попереджувально! КА бушвакашом у поeдиаииi з бупренорфшом, з ура-хуваииям можливих ускладнень i трyдиощiв при проведеииi.
Матерiали та методи
На 6a3i Ктвсь^ обласиоi клiиiчиоi лiкариi дослiджеио 58 пащенпв (45 жiиок i 13 чоловтв). yciM хворим здiйсиеио ендоваскулярт втручан-ня в плановому порядку, серед яких: емболiзацiя маткових артерш (27 пацieиток), балонопластика артерiй нижшх кiицiвок (23 хворих). У тсляопе-рацiйиомy перiодi проводилося рутинне знебо-лювання кетолонгом у дозi 30 мг кожт 8 годин, а при вираженому болi (за вiзyальио-аиалоговою шкалою (ВАШ) > 3 балiв) додавали по 10 мг нал-бyфiиy (Юрiя-Фарм®) парентерально. КА проводили патентам у положеииi на бощ 0,125% розчином бушвакашу (розчин лонгокаш 0,25% 20 мл + фiзiологiчиий розчин 20 мл) у поеднанш з 0,12 мг бупренорфшу в об'емi 40 мл (патент Укра-ши № 88347).
Клшчт параметри пацiеитiв: вiк — 43,0 ± 3,5 року, маса тша — 56,6 ± 5,2 кг, шдекс маси тiла — 21,4 ± 2,7 кг/м2.
Методикою штраоперацшного знеболювання була виyтрiшиьовеииа аналгоседац1я. Уам пащ-ентам проводився моиiторииг артерiальиого тиску (АТ) — систолiчиого та дiастолiчиого, частоти дихання (ЧД), сатурацп (SpO2). Вимiрюваиия проведет за допомогою полiфyикцiоиальиого моиiтора Mediana.
Результати та обговорення
За даними лiтератyри, до основних ускладнень КА зараховують затримку сечовидiлеиия, мото-рний блок, пyикцiю судин, пyикцiю твердоi мозко-воi оболонки, а також септичт ускладнення. Най-бiльшою складшстю при викоиаииi даного методу знеболювання е особливостi анатомп сакрального каналу. Вщомо, що сполучнотканинна мембрана може бути осифжована у 3—5 % пащенпв. Значне ожирiиия утрудняе щентифжащю крижовоi щ1ли-ни, вiдповiдио, i каудального каналу. Пiсля травм крижовоi кiстки осифiкацiя значно ускладнюе проведена КА [7].
Недостатиiй рiвень аналгезп, що може розви-нутися, пов'язаний в основному з техшчними моментами при викоиаииi каyдальноi блокади. Най-бiльш поширеними труднощами при цьому методi знеболювання е шдшюрна iи'екцiя розчину анестетика з розвитком так званоi латералiзацli, пунк-цiя судин каудального етдурального простору, пункц1я твердоi мозковоi оболонки та неможли-в1сть виконання каyдальноi анестезп виаслiдок аиатомiчиих особливостей крижово-кyприковоi д1лянки [8].
За нашим досвщом, при викоиаииi каyдальиоi блокади техшчним ускладненням, з яким ми часп-ше за все стикались, було пщшюрне введення роз-чину анестетика. Дане ускладнення виникло у 7 %
хворих (4 випадки). Варто зазначити, що тсля повторно! пункцп каудального простору, незважаючи на певне змiщення анатомiчних орieнтирiв, повторна КА була устшною у 75 %.
При проведент даного дослiдження з латераль зацieю при виконаннi КА ми стикнулися у 3 % пащенпв (2 випадки). Бшьшють авторiв це пов'язують з вiковими особливостями будови каудального простору та появою в ньому сполучнотканинних фь брозних перегородок.
За даними лiтератури, ускладненням, що зу-стрiчаеться найбiльш часто, е пункцiя судин каудального простору. Однак при проведенш нашого дослщження з цим ускладненням ми стикнулися у 3 % пащенпв (2 особи). Небезпека його поля-гае в можливосп внутрiшньосудинного введен-ня мюцевого анестетика, з подальшою загальною токсичною дiею на органiзм. Повторна КА була устшною у 100 % випадюв, але при цьому опера-тивне втручання вiдстрочувалося на 30 хвилин з огляду на необхщтсть штраоперацшно! гепарит-зацп пащенпв та з метою запобнання можливим ускладненням.
1з пункцiею твердо! мозково! оболонки ми не стикалися. Незважаючи на те, що тверда мозкова оболонка може знаходитись на ввдстат до 2 см i з вжом ввдстань збшьшуеться, просування голки по каудальному каналу е недощльним та небез-печним, а розчин анестетика забезпечуе необ-хвдну дiю одразу тсля потрапляння у каудальний простiр.
Техтчна неможливiсть проведення КА зустрiча-лась у 2 % (1 пащент). Це вщбулося внаслщок того, що через перенесену гншну iнфекцiю куприка у па-цiента не було можливосп пунктувати каудальний простiр.
Випадки розвитку iнфекцiйних ускладнень е поодинокими, що пов'язують з тривалим знахо-дженням катетера в каудальному просторi або з дисфункцiею iмунноi системи пащенпв [9]. У на-шому дослiдженнi ускладнень цього роду ми не спостернали.
Окрiм технiчних складнощiв при виконаннi КА, в лiтературi вщокремлюють фармакологiчнi усклад-нення. До таких зараховують депресш дихання, нудоту, блювання, шюрний сверб1ж та затримку сечовидшення. Цi ефекти в основному пов'язують з додаванням опющних анальгетиюв до розчину мiс-цевого анестетика.
У нашому дослiдженнi гемодинамiчних проблем та депреси дихання серед пацiентiв не зустрiчалося. На уск етапах дослiдження не вщзначалось вiрогiд-ного зниження АТ, ЧСС, ЧД i сатурацп.
За даними лггератури, нудота та блювання спо-стерiгаються майже у 30 % хворих, яким уводились етдурально отати [4]. Це ускладнення в нашому дослщженш спостерiгалось у 5 пащенпв (9 %). Варто зауважити, що з метою профшактики подь бного ускладнення в ранньому шсляоперацшному перiодi ми вводили пащентам розчин ондасетрону у дозi 4 мг.
100
Медицина неотложных состояний, p-ISSN 2224-0586, e-ISSN 2307-1230 № 1(80) • 2017
Шюрний сверб1ж спостерйався у 5 % прооперо-ваних (2 випадки) та не викликав скарг з боку пащ-ентiв, не потребував медикаментозного л^вання. Сверб1ж зникав самостiйно без медикаментозное корекцп через 3,1 ± 1,3 години.
З ускладненням у виглядi затримки сечови-дiлення в нашому дослiдженнi ми стикнулись у 1,5 % хворих (1 випадок). Цей побiчний ефект зникав без медикаментозное корекцп через 2,4 години.
Отже, однократно здшснена КА для тсля-операцiйного знеболювання мае суттевi переваги: простота та безпечшсть виконання, надiйний i тривалий аналгетичний ефект, вщсутшсть значно-го фармакологiчного навантаження на оргашзм пацiента, мiнiмальний вплив на гемодинам^ та дихання хворого.
Висновки
1. Використання 40 мл 0,125% розчину бутва-ка!ну в поеднаннi з 0,12 мг розчином бупренорфшу, що введено каудально, зважаючи на фармаколопч-нi властивостi вщзначених препаратiв, е обГрунто-ваним.
2. Каудальна аналгезiя е не тшьки високо-ефективним, але й достатньо безпечним методом штра- та тсляоперацшного знеболювання хворих при ендоваскулярних оперативних втру-чаннях.
Конфлжт 1нтерес1в. Автори заявляють про вщ-сутнiсть конфлiкту iнтересiв при тдготовщ дано! статтi.
^т
Список лператури
1. Tiippana E. et al. New approach for treatment of prolonged postoperative pain: APS Out-Patient Clinic // Scandinavian Journal of Pain. — 2016. — Т. 12. — С. 19-24.
2. Reed G. W. et al. Hospital Readmissions Following Endo-vascular Therapy for Critical Limb Ischemia: Associations With Wound Healing, Major Adverse Limb Events, and Mortality // Journal of the American Heart Association. — 2016. — Т. 5, №. 5. — С. e003168.
3. Rawal N. Epidural technique for postoperative pain: gold standard no more? // Regional anesthesia and pain medicine. — 2012. — Т. 37, №. 3. — С. 310-317.
4. KANGX.H. et al. Major complications of epidural anesthesia: a prospective study of 5083 cases at a single hospital // Acta Anaes-thesiologica Scandinavica. — 2014. — Т. 58, №. 7. — С. 858-866.
5. BrullR., MacfarlaneA.J.R., Chan V.W.S. Spinal, epidural, and caudal anesthesia // Miller's Anesthesia. Elsevier: Saunders. — 2015. — С. 1684-720.
6. Ростомашвили Е.Т. Использование каудальной анестезии в практике амбулаторной хирургии //Амбулаторная хирургия. — 2005. — № 1(17). — С. 60-65
7. Геодакян О.С., Цыпин Л.Е., Агавелян Э.Г. Анализ осложнений и побочных эффектов каудальной эпидуральной анестезии // Вестник интенсивной терапии. — 2004. — № 1. — С. 34-39
8. Suresh S. et al. Are Caudal Blocks for Pain Control Safe in Children? An Analysis of18,650 Caudal Blocks From the Pediatric Regional Anesthesia Network (PRAN) Database // Survey of Anesthesiology. — 2016. — Т. 60, №. 2. — С. 72-73.
9. Haydar B. Caudal anaesthesia safety for hypospadias repair//Anaesthesia. — 2016. — Т. 71, №. 10. — С. 1246-1247.
Отримано 13.12.2016 ■
Дзюба Д.А.1, Бишовец С.Н.1, Галушко АЛ.2, Верещагин С.В.1, Донец В.В.2, Богдан А.Н.1
1 Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
2 КУ «Киевская областная клиническая больница», г. Киев, Украина
Особенности применения каудальной аналгезии раствором бупивакаина при эндоваскулярных оперативных вмешательствах
на периферических артериях
Резюме. Проблема лечения послеоперационного болевого синдрома остается актуальной, несмотря на развитие медицины. В данное время существует широкий выбор методик аналгезии и медикаментов, но это существенно не влияет на частоту возникновения послеоперационного болевого синдрома. Показано, что интенсивная болевая импульсация присуща даже небольшим оперативным
вмешательствам, к которым относятся и эндоваскулярные вмешательства. Разновидностью эпидуральной аналгезии является и каудальная анестезия. В статье представлены особенности применения этой методики. Ключевые слова: послеоперационный болевой синдром; каудальная анестезия; осложнения; бупивакаин; бупренорфин
D.O. Dziuba1, S.M. Byshovets1, O.A. Halushko1, S.V. Vereshchahin2, V.V. Donets2, A.M. Bohdan1
1 Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
2 Kyiv Regional Clinical Hospital, Kyiv, Ukraine
Peculiarities of application of caudal analgesia by bupivacaine solution in combination with buprenorphine during endovascular surgical interventions on peripheral arteries
Abstract. Despite development of medicine, the postoperative pain syndrome treatment is still in a topical issue. A great number of existing analgesia methods and medicines have no essential impact on the incidence of postoperative pain syndrome. The researches indicated that intensive pain impulsion arises
during even minor surgeries, including endovascular interventions. The caudal anesthesia is a type of epidural analgesia. The article shows the peculiarities of application of this procedure. Keywords: postoperative pain syndrome; caudal anesthesia; complications; bupivacaine; buprenorphine
№ 1(80) • 2017 www.mif-ua.com,http://emergencyzaslavskycom.ua 101
