CC BY
37
Научный обзор
Scientific Review
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616-009.7-053 DOI: 10.22141/2224-0586.8.79.2016.90390
М1ЩУК В.Р.
Льв1вськийнац'юнальниймедичний ун/верситетiменiДанила Галицького, м. Льв'/в, Укра'/на
П1СЛЯОПЕРАЦ1ЙНИЙ Б1ЛЬ У Д1ТЕЙ (огляд л1тератури)
Резюме. Питання лжування тсляоперацшного болю у дтей не мае остаточного виршення, що зумовлено стереотипним тдходом до ощнки болю й особливостями фармакотерапи болю у пед— атричних nацiентiв. Ултературному оглядi наведено сучаст рекомендаци щодо лжування тсляоперацшного болю у дтей. Наголошуеться на прiоритетностi мультимодальног аналгези з вико-ристаннямрегюнарних методик у поеднант з системним застосуванням анальгетикрiзних груп. Ключовi слова: тсляоперацшний быь; мультимодальна аналгезiя
Зпдно з даними останнього керiвництва Амери-канського товариства болю (APS), понад 80 % пащ-енпв, як1 перенесли xipypri4Hi процедури, мали до-св1д гострого тсляоперацшного болю i приблизно 75 % пащенпв повщомляли про бгль легкого, по-мiрного чи тяжкого ступеня. Щ дат свщчать про те, що менше половини пащенпв, яю перенесли операщю, були задоволеш адекватнiстю лiкyвання болю [1—3]. Неналежний контроль болю негативно впливае на яюсть життя й вiдновлення тсля опера-ц11, збiльшyе ризик ускладнень i сприяе хрошзацп болю [4].
Питання л1кування болю у дггей е актуальним i не мае остаточного виршення. Зпдно з даними ке-рiвництва Всесвггаьо! органiзацГi охорони здоров'я щодо л1кування персистуючого болю у дггей, бо-льовий синдром у дггей часто не розтзнаеться, Гг-норуеться або нав1ть заперечуеться [5]. Це значною м1рою зумовлено наявнютю стереотип1в щодо вгд-чуття болю у д1тей, складн1стю ощнки болю, а також певною вщмшшстю фармакотерапевтичних тдхо-д1в у пор1внянш з дорослими.
На сьогодн1 в Украш немае нац1ональних ре-комендацш з1 стратегГi больового синдрому в д1тей. З прикладно! точки зору, серед шоземних кер1в-ництв заслуговують на увагу кер1вництво з лжування п1сляоперац1йного i процедурного болю у дггей АсоцiацГi пед1атричних анестезюлопв БританГi та IрландГi (2012) [6], а також кер1вництво з ведення п1сляоперац1йного болю Американськог асощацц болю спгльно з Американським товариством анес-
тезюлопв та Американським товариством регюнар-ног анестези i медицини болю (2016) [3].
Ми пропонуемо основш положення цих керiв-ництв щодо загальних принципiв ведення больового синдрому у дггей, а також ведення окремих кль нiчних ситуацш
Навчати пацieнтiв i родичiв правильно оцЫю-вати быь i його ттерпретувати, а також узго-джувати ди при лжувант тсляоперацшного болю. Дослвдження показують ефективнiсть впливу пе-редоперацшног пiдготовки та навчання д^ей i гх-нiх батькiв стосовно тсляоперацшного перюду [7]. Для кращог оцiнки болю батьки повиннi бути ознайомлеш з методами оцiнки болю, письмовими i словесними вказiвками. Це допомагае зменшити використання отощв, шсляоперацшну тривогу, використання заспокiйливих засобiв i скоротити тривалiсть перебування в стацiонарi пiсля хiрур-гiчного втручання [3, 6].
Рекомендовано використовувати валiднi шкали оцшки болю, щоб вiдстежувати вiдповiдь на тератю тсляоперацшного болю та вчасну корекщю л^вання. Багаторазова бальна ощнка болю е запорукою про-ведення адекватного знеболювання в тсляопера-цшному перюдг Оцiнювання допомагае визначити адекватнiсть вибору методу знеболювання, препа-ратiв i ¡¡¡х дозування. Оскгльки бгль е суб'ективним вiдчуттям, характеристика болю пащентом е прю-ритетною. Сьогоднi в арсеналi клiнiцистiв е до-статньо валщних шкал (самоощнш, поведiнковi, фiзiологiчнi), що дають можливють оцiнювати ш-
© «Медицина невщкладних стаыв», 2016 © «Emergency Medicine», 2016
© Видавець Заславський О.Ю., 2016 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2016
Для кореспонденцп: Мiщук В.Р., Львiвський нацiональний медичний унiверситет iMeHi Данила Галицького, вул. Пекарська, 69, м. Львiв, 79010, Украша; e-mail: [email protected]
For correspondence: Volodymyr Mishchuk, Danylo Halytskyi Lviv National Medical University, Pekarska st., 69, Lviv, 79010, Ukraine; e-mail: [email protected]
тенсившсть болю у дггей рiзних вжових груп у кль нiчному контекст^ а також залежно вiд когштивних особливостей пацieнта [3, 5, 10, 11].
Рекомендовано використання мультимодальног аналгези або використання рiзних медикаментiв у поеднанн з немедикаментозними мантулящями для лшувант тсляоперацшного болю. Мультимо-дальна аналгезiя — використання рiзних знеболю-ючих засобiв i методiв, яю мають рiзнi механiзми дГ1 на периферичну або центральну нервову систему, що забезпечують синергiчний i пiдсилюючий ефект одне одного, що дае можливiсть забезпечи-ти адекватну аналгезш меншими концентрацiями препаратiв i уникнути токсичного впливу остан-шх. Прикладом може бути поеднання мюцево! анестезп на основi регiонарних методiв (перифе-ричних i нейроаксiальних) у поеднанш з систем-ним використанням отощв або iнших анальге-тиюв. Системнi ото!ди не обов'язковi для вах пацiентiв, i слiд уникати !х застосування, якщо вони не потрiбнi, з метою запобiгання небажаним побiчним ефектам [12].
Рекомендовано вiддавати перевагу пероральному прийому анальгетитв над внутршньовенним у пащ-ентiв, ят можуть приймати таблетки/сироп. Слад вщдавати перевагу пероральному прийому лтв над парентеральним у хворих, яю можуть харчуватися перорально. Шсляоперацшний бшь може бути три-валим i потребувати постiйного дозування протягом перших 24 годин [13].
Слiд уникати внутршньом'язових ш'екцш для тсляоперацшного знеболювання. Застосування внутршньом'язових ш'екцш для шсляоперацшно-го знеболювання не рекомендуеться, тому що вони е джерелом болю i мають низьку контрольованiсть. Також внутрiшньом'язовi ш'екцп не мають переваг над шшими методами введення лтв (ентеральне, супозиторп, мюцево) [3, 6].
Коли в тсляоперащйному перiодi необхiдно приймати знеболюючi, а ентеральний чи пероральний шлях прийому е неможливим через хiрургiчне втру-чання, рекомендовано використовувати пащент-контрольовану аналгезю (ПКА). Патентами, яким може бути призначена ПКА, е дати, яю потребують тривалого знеболювання, мають нормальний когш-тивний стан для того, щоб зрозумгги принцип робо-
^т
ти обладнання. Дослщження показують, що ПКА можуть використовувати дгги вiком вщ 6 роюв [14]. У пацiентiв, яю отримують ПКА, потреба в ошохдах зменшуеться. Застосування отощв дiтям у тсляоперацшному перiодi е безпечним, хоча потребуе бшьшого контролю та мошторингу.
Потрiбен задовыьний монторинг життевих функцт при системному використант отоШв в тсляоперащйному перiодi. Через ризик надмiрноI седацп, що може призвести до депресп дихання, пашенти, яю отримують ошохди, потребують при-цшьного монiторингу в першi години тсля опе-рацй або корекцп дозування анальгетиюв. Такий монiторинг повинен включати вiдстеження симп-томiв гшоксп або гшовентиляцп. Пульсоксиметрiя часто використовуеться для мошторингу рестра-торного статусу в тсляоперацшному перюд^ хоча для медсестри пульсоксиметр1я не повинна бути визначальною. Потрiбно зважати на частоту дихання i загальний стан хворого, тому що пульсоксиме-три мають низьку чутливють до гшовентиляцп при подачi додаткового кисню. Капнографи е бшьш чутливими, н1ж пульсоксиметри. У пашенпв з над-мiрною седащею або ознаками депресп дихання необхщно забезпечити дихальну пiдтримку i при-значити антагонiсти отощв, коли це потрiбно. Також слiд зважати на таю побiчнi явища, як нудота i блювання [15].
Рекомендовано використання парацетамолу i нестерогдних протизапальних препаратiв (НПЗП) як частини мультимодального тдходу до лтування тсляоперацшного болю у дтей i дорослих. Парацетамол i НПЗП були оцшеш як частина мультимо-дально! аналгези у пашенпв, яю також приймають ошохди для лiкування пiсляоперацiйного болю. Дослщження показують, що застосування НПЗП i парацетамолу зменшуе потребу в ошохдах i е ефек-тивним для лжування легкого i помiрного болю у дiтей. Парацетамол i НПЗП мають рiзний меха-шзм дд!, тому 1х варто застосовувати разом [5, 6, 16]. Прийом НПЗП може бути пов'язаним iз ризи-ком шлунково-кишкових кровотеч, захворювань серцево-судинно! системи, порушенням функцiй нирок, що слщ урахувати при доборi терапп. Про-веденi дослiдження не знайшли протипоказань до використання парацетамолу i НПЗП пiсля бшь-
Таблиця 1. Дозування НПЗП у дтей [6]
НПЗП Доза, мг/кг 1нтервал прийому, год Максимальна добова доза, мг/кг Дозволено з BiKy
1бупрофен 5-10 6-8 30 3 мюяц
Диклофенак 1 8 3 6 мюя^в
Кеторолака 0,5 6 2
Напроксен 7,5 12 15 Немае ч^ких
^роксикам3 0,5 24 0,5 рекомендацм
Кетопрофена 1 6 4
Примтка: а — високий ризикгастроШтестинальнихускладнень. Не рекомендован! для ткування гостро-го болю в дтей.
шосп оперативних втручань. Аспiрин для знебо-лювання у дiтей не використовуеться через здат-нiсть викликати синдром Рея [6].
У лiтературi з'являються дослiдження щодо за-стосування селективних iнгiбiторiв циклооксиге-нази-2 у дггей, що демонструють однакову ефек-тившсть з неселективними НПЗП. Проте ¡¡х роль у педiатричнiй практицi ще належить встановити. НПЗП у наш час не рекомендуються для знебо-лювання в новонароджених через побоювання, що вони можуть негативно впливати на регулящю мозкового i легеневого кровотоку. Серед наявних НПЗП iбупрофен мае найменшу кiлькiсть побiчних ефекйв, та iснуе найбiльше доказiв про його без-печне використання у дггей [6]. У новонароджених для лжування больового синдрому рекомендовано парацетамол.
Наркотичш анальгетики. Опюгди залишаються найбгльш потужними i широко використовувани-ми знеболюючими середниками. Вони можуть бути введет багатьма шляхами i вважаються вщносно безпечними за умови адекватного режиму дозування i використання вiдповiдного монггорингу. Морфiн е прототипом отогдних анальгетиюв, i альтернативою йому в шсляоперацшному перiодi е дiамор-фш, трамадол, оксикодон i гiдроморфон. Фентангл, суфентангл, альфентанiл i ремiфентангл вщграють певну роль у пiсляоперацiйному знеболюванш пiсля великих операцiй та в штенсивнш терапп. Петидин (гщроморфон) не рекомендуеться у дiтей внаслiдок несприятливого впливу його основного метаболiту нор-петидину.
Морфш е найбiльш широко використовуваним i вивченим отогдним анальгетиком у дгтей [6]. Його можна застосовувати перорально, тдшюрно, внутрiшньом'язово, внутрiшньовенно, ешдураль-но, iнтраспiнально i ректально. Парентеральне введення може бути у виглядi болюсних ш'екцш, безперервним або переривчастим. Трамадол все часпше використовуеться у дггей рiзного вiку i е ефективним при легкому та середньовиражено-му боль Трамадол може призначатися всередину, внутршньовенно або у виглядi ректальних супо-зиторпв. Крiм того, було показано його ефектив-шсть при ПКА [9]. Вiн може виробляти менше ти-пових отогдних несприятливих ефектiв, таких як пригшчення дихання, седативний, запори; проте вш демонструе вiдносно високий рiвень нудоти i блювання.
Використання внутршньовенного кетамЫу як частина мультимодального походу
Деяк1 дослщження показали зменшення тсля-операц1йного болю тсля внутр1шньовенного введення кетамшу у дорослих i д1тей. У дослщженнях кетам1н приймали перед i п1дчас операц1й та п1сля них у р1зних дозах (0,15—2 мг/кг перед розр1зом, ш-фуз1йно 0,12—2 мг/кг/год). Немае достатньо доказ1в щодо визначення точного дозування кетам1ну, але кер1вництва рекомендують 0,5 мг/кг передоперацш-но, з подальшою Гнфуз1ею з1 швидк1стю 10 мкг/кг/хв Гнтраоперац1йно та можливою Гнфуз1ею у менших дозах постоперацшно. Кетам1н повинен розгляда-тись як резерв на проведення великих операцш i для пац1ент1в з непереносимютю опющв [6, 17].
Рекомендовано внутршньовенну шфузт AidoKaiHy для nauieHmie, ят тдлягають eidKpumuM або лапаро-скотчним операщям на черевтй порожнит. Систем-не використання лщокагну розглядаеться як частина мультимодального тдходу для тсляоперацшного знеболювання. Внутршньовенна Гнфуз1я лщокагну хворим, яким була проведена лапароскотчна чи вщкрита операц1я на черевнш порожнин1, показуе кращ1 результати у шсляоперацшному перюдь Ре-комендован1 дози: болюсно 1,5 мг/кг, з подальшою шфуз1ею 2 мг/кг/год [18].
Окрем1 питання практики
Адено-, тонзилектом!я
Адено-, тонзилектом1я е одними з найбшьш часто виконуваних процедур у дггей. Часто супроводжу-ються перГоперацГйною кровотечею, етзодами пГсля-операцГйно! нудоти i блювоти (PONV). Бгль пГсля тон-зилектомИ може зберГгатися протягом деюлькох дн1в.
1. Поеднання ГнтраоперацГйного титрованого застосування оп1оГд1в, дексаметазону i планового перюперацшного введення м'яких анальгетикГв (НПЗП i/або парацетамолу) рекомендуеться для л1-кування болю при тонзилектомГ!! (Grade A) [1, 6].
2. Трамадол може забезпечувати однакове за ефектившстю до морфшу або петидину знеболювання (Grade B) [6].
3. Впровадження стандартних протоколГв, що включають використання ГнтраоперацГйно оп1ог-д1в ± протиблювотних середникГв, НПЗП (дикло-фенак або ¡бупрофен) i парацетамолу пов'язано з ефективним лжуванням болю i низьким рГвнем PONV (Grade С).
Таблиця 2. Анальгетична актившсть оп 'ющ 'т щодо морф 'шу
Препарат Вiдносна активнiсть до морфшу Разова доза (перорально), мг/кг Пролонгована в/в iнфузiя, мкг/кг/год
Трамадол 0,1 1-2 100-400
Коде'ш 0,1-0,12 0,5-1 Не мае лкарських форм
Морфш 1 0,2-0,4 10-40
Гщроморфон 5 0,04-0,08 2-8
Фентант 50-100 Не мае лкарських форм 0,5-2,5
Ремiфентанiл 50-100 Не мае лкарських форм 0,05-4
4. Щодо впливу НПЗП на частоту перюперацш-Н01 KpOBOTe4Í, буЛО ВИЯВЛеНО, ЩО рИЗИК KpOBOTe4Í збiльшуeться при застосуванш аспiрину, але не i6y-профену або диклофенаку (cím випробувань) [19].
Масто1'дектом1я ixipyprin середнього вуха
Блокада великого вушного нерва може забез-печити подiбнy до морфшу аналгезiю i зменшити PONV порiвняно з морфiном (Grade В) [6].
Офтальмолопя (косооюсть, втреоретинальна xipyprin)
1. 1нтраоперацшш репонарш блокади (subte-non's blocks або peribulbar blocks) зменшують PONV i можуть полшшити перiоперацiйне знеболювання порiвняно з внутршньовенними ошохдами, але не дають переваги над термшальною анестезieю мюце-вими анестетиками (Grade B) [19].
2. 1нтраоперацшне застосування ошощв i НПЗП забезпечуе аналогiчнy пiсляоперацiйнy аналгезiю, але використання ошощв пов'язано з пщвищеним PONV (Grade B) [6].
Загальна xipyprin й уролопя (субпупкова длянка): пахова грижа, кpиптоpxiзм, водянка яечка, riпоспадiя, фiмоз, мixypово-сечовiднийрефлюкс, перекрут яечка тощо
1. Репонарну анестезш слщ використовувати, коли це можливо: шфшьтрац1я хiрyрriчноi рани, блокада поперечного простору живота (TAP-блок), блокада клубово-пахового нерва, каудальна анесте-з1я ефективш в ранньому пiсляоперацiйномy перю-дi субпупково! х1рургп (Grade A) [21].
2. З метою знеболювання в ранньому шсляоперацшному перiодi з приводу Circumcision i гшоспади рекомендовано використання каудально! анестези чи dorsal nerve block (пешльного блока), з низьким рiвнем ускладнень i побiчних ефектiв (Grade A) [6].
3. Мультимодальний шдхщ з використанням репонарно! анестези в поeднаннi з парацетамолом i/або НПЗП повинен бути продовжений у шсляопе-рацiйномy перiодi принаймш протягом 48 годин i е ефективним методом знеболювання.
4. Застосування ультразвуковой технiки покра-щуе ефективнiсть блокад передньо! черевно! стiнки i зменшуе потребу в ошохдах (Grade A).
Велика нтраабдомнальна xipypriя та уролопя
1. Мультимодальну аналгезш з використанням парентеральних опющв, нейроаксiальних блокад разом iз системними НПЗП i парацетамолом слщ використовувати, якщо немае протипоказань.
2. Внутршньовенш ошохди у виглядi безперерв-но! шфузп або ПКА ефективш тсля велико! абдомь нально! хiрyргii (Grade A) [6].
3. Епщуральну аналгезiю (ЕА) слiд розглядати для велико! абдомшально! хiрyргii. Додавання ней-роаксiально клонщину або ошощв може полшшити знеболювання, але асоцгоеться зi збшьшенням по-бiчних ефектiв (Grade В) [96].
^ш
Апендектом1я
1. Iнфiльтрацiя операцшно^ рани тсля апенди-циту е простою процедурою, що може бути корис-ною в ранньому пiсляоперацiйному перiодi в рамках мультимодальноi методики знеболювання.
2. ПКА в поеднанш з НПЗП + парацетамол е ефективним методом знеболювання тсля апендек-томи (Grade B) [6].
Лапароскотя
Мультимодальне знеболювання, що включае iнфiльтрацiю лапароскопiчних ран мюцевим анестетиком, застосування ошощв, НПЗП i парацетамолу на пiдставi ретельно розроблених протоколiв, може тдвищити ефективнiсть шсляоперацшно^ аналгезп [9].
Ортопед!я (нижня к1нц1вка)
1. Блокади периферичних нервiв забезпечують добру аналгезш i пов'язанi з меншою кгльюстю по-бiчних ефектiв порiвняно з внутршньовенним уве-денням ошощв (Grade B) [6].
2. Ешдуральне застосування опющв е ефективним, дае можливють знизити загальну дозу мюцевих анестетикiв, а також потребу у вну-трiшньовенному застосуваннi опющв, але може збгльшувати частоту розвитку побiчних ефектiв (Grade B) [17].
3. Пролонговаш периферичнi блокади е ефек-тивними, безпечними та пов'язанi з меншою баль-ною оцiнкою болю (Grade B) [6].
4. ЕА характеризуеться з бгльш низькою баль-ною оцшкою болю, н1ж внутршньовенна опющна аналгез1я (Grade C) [6].
5. Системне застосування парацетамолу i НПЗП зменшуе потребу у внутршньовенних ошощах (Grade C) [6].
Ортопед!я (верхня юнц1вка)
1. Блокади плечового сплетення забезпечують задовгльне знеболювання для кисп та передплiччя в шсляоперацшному перiодi [6].
2. Аксилярна, пщключична, надключична i м1ждрабинчаста блокади плечового сплетен-ня е практичними у виконанш й ефективними (Grade B) [22].
Xipyprn хребта
1. ЕА дае помiрне полшшення контролю болю порiвняно з внутрiшньовенним застосуванням отощв у пашенпв, якi перенесли операцш з приводу iдiопатичного сколюзу (Grade B) [6].
2. 1нтратекальне введення опющв зменшуе ш-траоперацшш втрати кровi та внутрiшньовенне застосування ошощв у шсляоперацшному перюдь Тривалють дл становить 18—24 години (Grade C).
3. Методика подвшного ешдурального катетера може розглядатись, тому що це дозволяе охопити рiзнi рiвнi шнервацп (Grade C) [23].
4. Використання мюцевих анестетикiв (МА) + лшофгльних опющв в епiдуральний простiр за до-
помогою одного епiдурaльного катетера не виявляе аналгезуючих переваг порiвняно з внутршньовен-ним уведенням ошощв (Grade C) [6].
5. Використання MA + пдрофгльних ошощв в ешдуральний простiр мае сприятливий знебо-люючий профiль порiвняно з внутрiшньовенними ошощами, але збiльшуе частоту побiчних ефекпв (Grade D) [6].
KapAioxipyprin (стернотом1я)
Епщуральш та iнтратекальнi методи в поеднанш ошощв i/або МА ефективш при стернотомИ, про-те були продемонстроваш лише незначнi переваги. Немае достатньоï кiлькостi даних, що стосуються випадкiв серйозних ускладнень (Grade B) [6].
Торакальна xipypпя
Мультимодальна аналгезiя, що включае поед-нання ЕА та/або ошощв з НПЗП + парацетамол, е ефективним методом лiкування торакотомного болю (Grade D) [9].
Heépoxipypпя
Мультимодальний пщхщ може включати в себе шфгльтращю рани МА + парацетамол + НПЗП (за вщсутносп протипоказань), а також парентеральне або пероральне застосування ошощв [6].
Висновки
Наведенi рекомендацИ (за винятком ПКА) мо-жуть з успком використовуватись у бгльшосп лжу-вальних закладiв Украши. На думку авторiв, важ-ливим питанням е стандартизацiя терапевтичних пiдходiв щодо пiсляоперацiйноï аналгезН, що дасть можливють правильно планувати, оцiнювати та ефективно проводити тератю пiсляоперацiйного болю у дггей.
Конфлiкт ÏHTepecÏB. Автор заявляе про вщ сутнiсть конфлiкту штереав при пiдготовцi даноï статтi.
Список лггератури
1. Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, Gan TJ. Postoperative pain experience: Results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged // Anesth Analg. 2003; 97:534-540. PMID: 12873949.
2. Gan TJ, Habib AS, Miller TE, White W, Apfelbaum JL. Incidence, patient satisfaction, and perceptions of postsurgical pain: Results from a US national survey //Curr Med Res Opin. 2014; 30:149-160. DOI: 10.1185/03007995.2013.860019.
3. Guidelines on the Management of Postoperative Pain Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists ' Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council // J Pain. 2016Feb; 17(2): 131-57. DOI: 10.1016/j.jpain.2015.12.008.
4. Kehlet H, Jensen T, Woolf C. Persistent postsurgical pain: Risk factors and prevention // Lancet. 2006; 367: 16181625. DOI: 10.1016/S0140-6736(06)68700-X.
5. WHO guidelines on the pharmacological treatment of persisting pain in children with medical illnesses. p. 37. http: // apps.who.int/medicinedocs/documents/s19116en/s19116en. pdf. (Accessed on July 07, 2013).
6. Good practice in postoperative and procedural pain management, 2"1 edition//Paediatr Anaesth. 2012; 22 Suppl 1: 1-79. DOI: 10.1111/j.1460-9592.2012.03838.x.
7. Huth MM, Broome ME, Mussatto KA, Morgan SW. A study of the effectiveness of a pain management education booklet for parents of children having cardiac surgery // Pain Manage. Nurs. 2003; 4: 31-39. DOI: http://dx.doi.org/ 10.1053/jpmn.2003.7.
8. Cheng SF, Foster RL, Hester NO. A review of factors predicting children's pain experiences // Issues Compr Pedi-atr Nurs. 2003; 26: 203-216. Available from: http://dx.doi.org/ 10.1080/01460860390246678.
9. Grond S, Sablotzki A. Clinical pharmacology of tramadol // Clin Pharmacokinet. 2004; 43: 879-923. PMID: 15509185.
10. Voepel-Lewis T, Merkel S, Tait AR, Trzcinka A, Malviya S. The reliability and validity of the Face, Legs, Activity, Cry, Consolability observational tool as a measure of pain in childrenwith cognitive impairment // Anesth Analg. 2002; 95: 1224-1229. DOI: 10.1097/00000539-200211000-00020.
11. Von Baeyer CL, Spagrud L. Systematic review of observational (behavioral) measures of pain in children and ado-lescentsaged 3 to 18years // Pain. 2007; 127:140-150. http:// dx.doi.org/10.1016/j.pain.2006.08.014.
12. Elia N, Lysakowski C, Tramer MR. Does multimodal analgesia with acetaminophen, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, or selective cyclooxygenase-2 inhibitors and patient-controlled analgesia morphine offer advantages over morphine alone? // Anesthesiology. 2005; 103: 1296-1304. PMID: 16306743.
13. Ruetzler K, Blome C, Nabecker S, Makarova N, Fischer H, Rinoesl H, Goliasch G, Sessler D, Koinig H. A randomized trial of oral versus intravenous opioids for treatment of pain after cardiac surgery // J Anesth. 2014; 28: 580-586. DOI: 10.1007/s00540-013-1770-x.
14. Ruggiero A, Barone G, Liotti L, Chiaretti A, Lazzare-schi I, Riccardi R. Safety and efficacy of fentanyl administered by patient controlled analgesia in children with cancer pain // Support Care Cancer. 2007; 15: 569-573. DOI: 10.1007/ s00520-006-0193-8.
15. Jarzyna D, Jungquist CR, Pasero C, Willens JS, Nis-bet A, Oakes L, Dempsey SJ, Santangelo D, Polomano RC. American Society for Pain Management Nursing Guidelines on Monitoring for Opioid-Induced Sedation and Respiratory Depression // Pain Manag Nurs. 2011; 12: 118-145. DOI: 10.1016/j.pmn.2011.06.008.
16. McNicol ED, Tzortzoloulou A, Cepeda MS, Francia MB, Farhat T, Schumann R. Single-dose intravenous paracetamol or propacetamol for prevention or treatment of postoperative pain: A systematic review and meta-analysis // Br J Anaesth. 2011; 106: 764-775. DOI: 10.1093/bja/aer107.
17. Dahmani S, Michelet D, Abback PS et al. Ketamine for perioperative pain management in children: a meta-analysis of published studies // Pediatr Anesth. 2011; 21: 636-652. DOI: 10.1111/j.1460-9592.2011.03566.x.
18. De Oliveira GS, Duncan K, Fitzgerald P, Nader A, GouldRW, McCarthy RJ. Systemic lidocaine to improve quality
of recovery after laparoscopic bariatric surgery: A randomized double-blinded placebo-controlled trial // Obes Surg. 2014; 24: 212-218. DOI: 10.1007/s11695-013-1077-x.
19. Krishna S, Hughes L, Lin S. Postoperative hemorrhage with nonsteroidal anti-inflammatory drug use after tonsillectomy: a metaanalysis // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003; 129: 1086-1089. DOI: 10.1001/ar-chotol.129.10.1086.
20. Morris B, Watts P, Zatman T et al. Pain relief for strabismus surgery in children: a randomised controlled study of the use of preoperative sub-Tenon levobupivacaine // Br J Ophthalmol. 2009; 93:329-332. DOI: 10.1136/bjo.2008.145268.
21. Fredrickson MJ, Paine C, Hamill J. Improved analgesia with the ilioinguinal block compared to the transversus
^m
abdominis plane block after pediatric inguinal surgery: a prospective randomized trial// Paediatr Anaesth. 2010; 20:10221027. DOI: 10.1111/j.1460-9592.2010.03432.x.
22. Ponde VC. Continuous infraclavicular brachial plexus block: a modified technique to better secure catheter position in infants and children// Anesth Analg. 2008; 106: 94-96. DOI: 10.1213/01.ane.0000289633.81407.65.
23. Blumenthal S, Min K, Nadig M et al. Double epidural catheter with ropivacaine versus intravenous morphine: a comparison for postoperative analgesia after scoliosis correction surgery // Anesthesiology. 2005; 102: 175-180. PMID: 15618801.
OTpuMaHO 20.10.2016 ■
Мищук В.Р.
Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г. Львов, Украина
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ БОЛЬ V ДЕТЕЙ (обзор литературы)
Резюме. Вопрос лечения послеоперационной боли у детей не имеет окончательного решения, что обусловлено стереотипным подходом к оценке боли и особенностями фармакотерапии боли у педиатрических пациентов. В литературном обзоре приведены современные рекомендации по лечению послеоперационной боли у
детей. Отмечается приоритетность мультимодальной аналгезии с использованием регионарных методик в сочетании с системным применением анальгетиков различных групп.
Ключевые слова: послеоперационная боль; мультимо-дальная аналгезия
V.R. Mishchuk
Lviv National Medical University named after Danylo Halytskyi, Lviv, Ukraine
POSTOPERATIVE PAIN IN CHILDREN (Literature Review)
Abstract. More than 80 % of patients, who undergo surgical procedures, experience acute postoperative pain, and approximately 75% of those with postoperative pain report the severity as moderate, severe, or extreme. Evidence suggests that less than half of patients, who undergo surgery, report adequate postoperative pain relief. Inadequately controlled pain negatively affects quality of life, function, and functional recovery, the risk of post-surgical complications, and the risk of persistent postsurgical pain. We have analyzed a number of European and American guidelines regarding pain in children to select the most effective approaches to the treatment of postoperative pain in them. Children's pain should be assessed. Effective pain assessment is essential both in terms of its contribution to the prevention and relief of a child's pain and also in its role as a diagnostic aid. The centrality of pain assessment to high-quality pain management is considered in many current pain management recommendations, position statements, reports, and guidelines. Assessment refers to a broad endeavor aiming to identify the factors that shape the pain experience including physiological, cognitive, affective, behavioral and contextual, and their dynamic interactions. The guidelines recommend that clinicians provide patient -and family-centered, individually tailored education to the patient (and/or responsible caregiver), including information on treatment options for management of postoperative pain, and document the plan and goals for postoperative pain management. The guidelines recommend that clinicians offer multimodal analgesia, or the use of a variety of analgesic medications and techniques combined with non-pharmacological interventions, for the treatment of postoperative pain in children and adults (strong recommendation, high-quality evi-
dence). Multimodal analgesia, defined as the use of a variety of analgesic medication and techniques that target different mechanisms of action in the peripheral and/or central nervous system (which might also be combined with non-pharmacological interventions), might have additive or synergistic effects and more effective pain relief compared with single-modality interventions. For example, clinicians might offer local anesthetic-based regional (peripheral and neuraxial) analgesic techniques in combination with systemic opioids and other analgesics as a part of a multimodal approach to perioperative pain. Because of the availability of effective non-opioid analgesics and non-pharmacologic therapies for postoperative pain management, the panel suggests that clinicians routinely incorporate around the clock non-opioid analgesics and non-pharmacologic therapies into multimodal analgesia regimens. Systemic opioids might not be required in all patients. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are effective for the treatment of mild or moderate pain in children. In addition to analgesia, they have anti-inflammatory and antipyretic effects. They are opioid-sparing. The combination of NSAIDs and paracetamol produces better analgesia than either drug alone. Their mechanism of action is the inhibition of cyc-looxygenase activity, thereby blocking the synthesis of prostaglandins and thromboxane. Aspirin, a related compound, is not used in children because of the potential to cause Reye syndrome. Paracetamol is a weak analgesic. On its own, it can be used to treat mild pain; in combination with NSAIDs or a weak opioid, such as codeine, it can be used to treat moderate pain. Studies have demonstrated an opioid-sparing effect, when it is administered postoperatively. Keywords: postoperative pain; multimodal analgesia
