CC BY
36
I
Орипнальы досл1дження
Original Researches
Травма
УДК 616-089.5-037:616-059-085
DOI: 10.22141/1608-1706.3.17.2016.75770
БУР'ЯНОВ О.А., ОМЕЛЬЧЕНКО Т.М.
Нацюнальний медичний унверситет iMeHi О.О. Богомольця МОЗ Украни, м. Кив, Украна
НАЗАЛЬНА ФОРМА КЕТОРОЛАКУ TPOMETAMiHY ASPRIX ЯК АНАЛГЕТИЧНИЙ ПРЕПАРАТ ВИБОРУ В ОРТОПЕДИЧНИХ ПAЦieHTiВ У РАННЬОМУ ПiCЛЯOПEPAЦiЙHOMУ ПЕР^
Звп за результатами рандом1зованого плацебо-контрольованого проспективного паралельного в1дкритого ключного досл1дження ефективност лкування 80 пащенлв з больовим синдромом у ранньому пгсляоперацмному перюд1 (до 5 д1б)
Резюме. У статп наведен/ дан/ дослдження ефективност аналгетично! дИ назально! форми кеторолаку трометамну Asprix в ортопедичних пац1ент1в у ранньому псляоперацйному перюд та ¡н'екцйно! форми декскетопрофену трометамолу в порвнянно! категорИ пац1ент1в. Засвдчено переваги застосування назально! форми кеторолаку трометамну перед декскетопрофену трометамолом у складI комплексно! мультимодально! аналгезП за швидкютю настання ефекту, виражен'ютю знеболювання та скороченням загального перюду необидного знеболювання. Пдкреслено, що назальна форма препарату Asprix &льш зручна у застосуванн'1 для пац1ента в процеа лкування, полегшуе можлив'ють самостйного контролю патентом больового синдрому, а отже, запобгае формуванню осередку больового збудження в центральнй нервов1й системI.
Ключовi слова: ортопедичнI пац1енти, мультимодальна аналгезя, кеторолаку трометамн, декскетопрофену трометамол, ефективн'ють, знеболювання.
Знеболювальна тератя у хворих iз пошкодженнями та захворюваннями опорно-рухового апарату е складною, багатокомпонентною проблемою, що потребуе шдивщуального шдходу з урахуванням конкретних патогенетичних механiзмiв виникнення болю та до-тримання принцитв ефективносп, безпечност та адекватност л^вання. Доведено, що недолшований гострий бть iз часом стае хрошчним з формуванням осередку патологiчного больового збудження в цен-тральнiй нервовш системi (ЦНС).
Посттравматичний больовий синдром е гострим, ноцицептивним (соматогенним) i полiмодальним та мае соматичну, вюцеральну й нейрогенну складовi. Саме це визначае необхщшсть застосування мультимодально! фармакотерапи зазначеного больового синдрому з метою гальмування аферентного потоку больово! iмпульсацil на рiзних рiвнях и поширення. Остання забезпечуеться використанням лiкарських засобiв рiзних груп, що впливають на рiзнi ланки но-цицептивно! системи. До препарапв, що доцiльно включати в комбiнованi схеми знеболювання у хво-
рих i3 посттравматичним больовим синдромом, належать Mic^Bi анестетики, нестерощш протизапаль-ш препарати (НПЗП) з переважним периферичним та/або центральним мехашзмом дл, наркотичнi анал-гетики, кетамш у субнаркотичних дозах, психотропш препарати, антиконвульсанти. Традицiйне застосування ошапв i ошощв у сучаснш хiрургiчнiй практи-цi, безумовно, е ефективним, однак зумовлюе ризик розвитку таких побiчних ефектiв, як депрешя дихан-ня, пригнiчення моторики шлунково-кишкового тракту, жовчовивiдних шляхiв та сечового мiхура. У лiкуваннi слабкого соматогенного больового синдрому ефективними е НПЗП, що мають периферичний
Адреса для листування з авторами: Бур'янов Олександр Анатолiйович E-mail: [email protected]
© Бур'янов О.А., Омельченко Т.М., 2016 © «Травма», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
мехашзм ди та справляють ефект у зош первинно-го пошкодження та/або запалення, але вони можуть мати гастропатичний та ульцерогенний вплив i навиь у терапевтичних дозах можуть бути нефротоксичними та гепатотоксичними. Крiм того, штенсившший бо-льовий синдром часто не може бути адекватно усуну-тий за допомогою виключно НПЗП i3 периферичним механiзмом дл, що вимагае застосування ад'ювантних аналгетичних засобiв.
Сьогоднi проблема адекватного знеболювання в пiсляоперацiйному перiодi не втратила свое! акту-альностi [1, 5]. За даними лггератури, вiд значного та помiрного больового синдрому в шсляоперацшному перiодi страждають майже 75 % ушх прооперованих пацiентiв [2, 6]. При цьому бшь шсля оперативних втручань на кiстках та суглобах за штенсившстю по-сшае друге мiсце пiсля операцiй на органах черевно! порожнини, а неадекватна аналгезiя спостерiгаеться в 30—50 % пащенпв [1, 6]. Вищевказане призводить до продовження перюду iммобiлiзацi! та термшу перебу-вання пацiента в стацюнар^ вiддаляе його активiза-цш, збiльшуеться частота регоспiталiзацiй, шдвищу-еться ризик виникнення шфекцшних ускладнень та розвитку хрошчного больового синдрому, а головне, неадекватна аналгезiя зводить нашвець усi переваги дорогих сучасних малошвазивних оперативних методик. Згiдно iз сучасною фiзiологiчною класифiкацiею болю видшяють ноцицептивний бiль, що подiляеться на соматичний та вюцеральний, невропатичний бшь, або комплексний регюнарний больовий синдром I та II типу (периферичний та центральний), а також пси-хогенний бшь. У пащенпв з травматичними пошко-дженнями опорно-рухового апарату, а також шсля перенесених хiрургiчних втручань мае мюце саме ноцицептивний соматичний больовий синдром. Ноцицептивний бшь — це гострий бшь, що виникае внасль док подразнення периферичних больових рецепторiв при травм^ а також може виникати de novo у результат дегенеративного ураження, запалення, шеми або метаболiчних змш.
Сучаснi тенденцп шсляоперацшно! аналгезп ха-рактеризуються помiтним обмеженням традицшного призначення ошо!дних аналгетикiв, що обумовлено не тшьки пiдвищенням вимог до !х суворого облiку, але i !х низькою ефективнiстю та наявшстю побiчних ефектiв (особливо в ошб похилого та старечого вшу), що виявляються в пригшченш дихання, гшодинами, нудотi, блюваннi, затримцi сеч^ свербiннi шкiри, лiкарськiй залежностi. Вшзначаеться бiльш широ-ке застосування сучасних найбшьш ефективних не-ошо!дних аналгетиыв, нестеро!дних протизапаль-них препаратiв iз центральним та периферичним механiзмом дп та внутрiшньовенного парацетамолу. Частота !х застосування варiюе вiд 45 до 99 %. Ви-значилася тенденщя до застосування комплексного шсляоперацшного знеболювання з одночасним призначенням декшькох препаратiв знеболювання та ад'ювантних засобiв для впливу на рiзнi мехашз-ми формування больового синдрому та профилакти-
ки побiчних реакцiй внаслшок прийому аналгетикiв. Тривають дослiдження щодо збалансованого вибору оптимальних поеднань аналгетиыв i ад'ювантних засобiв, спрямованих на зменшення токсично! дп НПЗП, парацетамолу, ошапв. У спецiалiзованих вш-дшеннях хiрургri, у вщдшеннях реашмацп та штен-сивно! терапп широке застосування знаходять висо-котехнологiчнi методи знеболювання — продовжена ешдуральна аналгезiя, електроаналгезiя, акупунктура, сугестивнi способи аналгезп та !х поеднання. Причому економiчнi витрати, пов'язанi з упрова-дженням цих методiв, компенсуються бiльш гладким перебпом пiсляоперацiйного перiоду.
Видiляють 4 провщних механiзми формування болю в оргашзмь
1. Трансдукщя, або формування iмпульсу в больових рецепторах. За вщсутносп пошкодження тканин больовi рецептори «мовчать». Пошкодження тканин викликае активацiю цих рецепторiв i видiлення комплексу медiаторiв запалення й болю, що вщгра-ють провшну роль у формуваннi больово! iмпуль-сацп. Повторна активацiя больових рецепторiв викликае змiни як у центральны, так i в периферичнш нервовiй системi.
2. Трансмтя, або передача больового iмпульсу по без-мieлiнових С-волокнах i тонких мieлiнових А^волокнах у задшроги спинного мозку. Перервавши передачу iмпуль-су вщ тканин до спинного мозку на якомусь з етатв, можна не допустити шформацш про бшь у ЦНС.
3. Модулящя, або сприйняття й модифжащя больового iмпульсу в спинному та головному мозку. Складний i ба-гаторiвневий процес, завдяки цьому мехашзму шфор-мащя про больовий iмпульс квалiфiкуеться за ступенем важливостi для органiзму та направляеться в численш центри спинного й головного мозку для подальшого формування поведшково! вiдповiдi. Велика ыльысть центрiв ЦНС втягуеться в роботу як при нетривалш, але штенсивнш больовiй iмпульсацií, так i при трива-лому збереженнi больово! iмпульсацií.
4. Перцепщя, або формування почуття болю, вщбува-еться в головному мозку.
Зв'язки мiж центрами, що виникли в ЦНС у вщпо-вiдь на бiль, можуть функцюнувати досить довго, на-вiть шсля того як ушкодження тканин давно загошося, складний комплекс вiдповiдi на бшь продовжуе функ-цiонувати ще деякий час, а у разi формування хронiч-ного больового синдрому — роками.
У подальшому формуванш складно! вiдповiдi орга-нiзму на шсляоперацшний бiль велике значення мають першi години та перша доба шсля операци. Саме тому застосування мультимодального пiдходу з початком анестези до виконання операцiйноí' травми дае можли-вiсть запобiгти формуванню значно! больово! iмпуль-саци у ЦНС та вщграе ключову роль у знеболюванш пiд час операци й у шсляоперацшному перюдь
На рiзнi етапи цього складного процесу можуть впливати рiзнi групи препаратiв. Етап формування iмпульсу (трансдукцiя) — точка прикладання несте-ро!дних протизапальних засобiв iз переважно пери-
феричним мехaнiзмом дп. Етап передачi iмпульсу (трaнсмiсiя) — мiсцевi анестетики. 1х завдання — не пустити больовий сигнал у ЦНС. Це один з найбшьш патогномошчних i ефективних шляхiв знеболюван-ня — не пригшчувати вже дiючi центри болю в ЦНС, а перешкоджати !х формуванню. Етап модуляци — ошо!дш аналгетики, НПЗП з переважним централь-ним впливом (кеторолаку трометамш) i парацетамол. Змiнюючи сприйняття болю, вони, однак, не можуть усунути вже юнукш осередки збудження в ЦНС, а вщповщно, i формування пaтологiчних мехaнiзмiв вiдповiдi на больову iмпульсaцiю. На етап сприйняття болю (перцепщя) впливають психотропнi пре-парати, антиконвульсанти i певною мiрою опiоí'днi аналгетики.
Згiдно з бвропейським анестезюлопчним протоколом, стрaтегiчнi пiдходи до лшування шсляоперацш-ного болю такк
1. Близько 90 % хiрургiчних пaцiентiв вщчува-ють слабкий, помiрний або помiрно сильний шс-ляоперацшний бiль. Як правило, вони отримують комбшацш нестеро!дних протизапальних зaсобiв (центрально! та периферично! дi!) i внутршньо-венного парацетамолу як терaпiю вибору. У тому випадку, коли застосування ще! комбшацп недо-статньо для полегшення болю, додатково призна-чають ошо'щи.
2. Решта 10 % пащенпв, якi в пiсляоперaцiйному перiодi вщчувають сильний бiль, перебувають пiд спостереженням фaхiвцiв служби з гострого болю. У 2002 року 71 % пащенпв була призначена контр-ольована пащентом епiдурaльнa aнестезiя, у 23 % за-стосовувалися iншi методи регюнарно! анестези та в 6 % — внутршньовенна контрольована пащентом aнaлгезiя.
3. Пaцiентiв, якi отримують контрольовану пащен-том епiдурaльну анестезш, через 2 днi поступово пере-водять на стандартну знеболювальну терашю. З цiею метою використовуються в першу чергу НПЗП iз пере-важно центральним мехaнiзмом дй.
4. Пащентам, якi отримували контрольовану пащентом аналгезш, одночасно вводять центральш та пе-риферичнi НПЗП з метою припинення застосування ошощв.
Мета роботи: ощнити ефективнiсть аналгетич-но! дп назально! форми кеторолаку трометамшу А8рпх в ортопедичних пaцiентiв у ранньому шсля-оперaцiйному перiодi та ш'екцшно! форми декске-топрофену трометамолу в порiвнянноl кaтегорi! па-щенлв.
Матер1али та методи досл1дження
Дослщження проводилось на бaзi кафедри травматологи та ортопеди Нaцiонaльного медичного ушвер-ситету iменi О.О. Богомольця в ДУ «1нститут травматологи та ортопеди НАМН Укра!ни» в трьох кшшчних групах пaцiентiв.
У рамках равдомзованого плацебо-контрольова-ного проспективного паралельного вiдкритого кшшч-
ного дослщження проведено комплексне лiкувaння та обстеження 80 пащенпв.
Групи спостереження були порiвняннi за статевим та вшовим складом пaцiентiв, структурою ортопедич-но! патологГ! та пiсляоперaцiйним больовим синдромом помiрноl та помiрно сильно! вираженость
Перед включенням до груп спостереження всi пaцi-енти надавали шформовану згоду щодо учaстi в клшч-ному дослiдженнi.
У першш грут пацieнтiв — основнш групi клЫчно-го спостереження (п1 = 35: закритий перелом источок гомiлки, стан тсля вiдкрито! репозицГ! та стабтьно-функцiонaльного мaлоiнвaзивного остеосинтезу (СФ МОС) — 15 пащентав, стан тсля дiaгностично-лiку-вально! артроскопГ! колiнного або гомшковостопного суглоба — 20 пащенпв)) базове знеболювання прово-дилося iз застосовуванням назально! форми кеторолаку трометамшу Арпх, а як ад'ювантний препарат було застосовано парацетамол з вщповщним дозуванням та режимом введення (табл. 1).
Удругш грут пацieнтiв — груш порiвняння (п2 = 35: пащенти порiвняннi за характером патологи, статтю та вшом iз хворими основно! групи (закритий перелом ысточок гомiлки, стан шсля вiдкрито! репозицГ! та СФ МОС — 15 пащентав, стан тсля дiaгностично-лiку-вально! артроскопГ! колiнного або гомшковостопного суглоба — 20 пащенпв)) базове знеболювання прово-дилося iз застосуванням iн'екцiйного декскетопрофе-ну, а як ад'ювантний препарат, аналопчно до основно! групи, було застосовано парацетамол iз вщповщним дозуванням та режимом введення (табл. 1).
Утретш грут пащентгв — група плацебо-контролю (п3 = 10: група порiвняннa за характером патолог!! та ста-тево-вшовим складом з основною групою та групою по-рiвняння (закритий перелом источок гомiлки, стан пiсля СФ МОС — 5 пащеплв, стан тсля дiaгностично-лiку-вально! артроскоп!! колшного або гом]лковостопного суглоба — 5 пащеш!в)) для базового знеболювання було застосовано плацебо у формi назального спрея — буферний розчин, щентичний до того, що застосовувався в препа-рaтi Афпх, а як ад'ювантний знеболювальний препарат було застосовано парацетамол з вщповщним дозуванням та режимом введення, аналопчним до застосовуваного в основнш груш та грут порiвняння (табл. 1).
Тривалють дослщження становила 5 даб.
Кпiнiчне обстеження пaцiентiв проводилося щоден-но (пaцiенти перебували на стацюнарному лiкувaннi) до початку застосування препарату та упродовж 1—5-! доби л^вання iз заповненням вщповщно! анкети та фiксaцiею таких критерив та пaрaметрiв оцiнки болю:
— оцшка болю за вiзуaльною аналоговою шкалою (ВАШ) iз фiксaцiею штенсивноста болю через 3—4 го-дини шсля застосування препарату, але перед застосуванням ад'ювантного засобу (парацетамолу);
— оцшка швидкоста настання знеболювального ефекту;
— оцшка тривалоста знеболювального ефекту (час наступно! вимоги аналгетика);
— оцшка тривалосп застосування знеболювання;
— облiк побiчних ефектiв та небажаних проявiв при застосуваннi препарату.
Критери включення пацieнтiв до дослiдження:
1. Вк: пацieнтiв 25—50 роюв.
2. Вщсутшсть алергiчних реакцiй або гшерчутливос-тi до кеторолаку трометамiну, декскетопрофену, парацетамолу або компоненпв цих препаратав.
3. Вiдсутнiсть на момент обстеження активно! пеп-тично! виразки або нещодавньо! шлунково-кишково! кровотечi на фош виразково! хвороби в анамнезь
4. Вiдсугнiсть бронх^ально! астми в анамнез^ активно! бронх^ально! астми, ринггу, анпоневротичного на-бряку або кропив'янки, спричинених застосуванням ацетилсалщилатав або шших НПЗП.
5. Вiдсутнiсть помiрних або тяжких форм серцево-судинно! недостатностi, нирково!, печiнково! недо-статность
6. Вiдсутнiсть полiпозу носових ходiв (повний або частковий синдром носових полшв).
7. Вiдсутнiсть вагiтностi або полопв.
8. Больовий синдром помiрно! та помiрно сильно! вираженостi у пашенпв пiсля травми або тсля хiрур-гiчного втручання, що за ВАШ становить 40—70 мм (рис. 1).
Методика проведения знеболення в шсляоперацш-ному пер1од1. Застосування препаратiв в основнш гру-пi вiдбувалось у такш послiдовностi. Пiсля закiнчення операци та вщновлення чутливостi у кiнцiвках кожш 6—8 годин пацieнту призначався А8рпх iнтраназально в дозi 31,5 мг (по 15,75 мг кеторолаку трометамшу в кожну нiздрю), а в промiжках мiж його застосуванням внутршньовенно вводили парацетамол у дозi 1 г. На-
зальний спрей застосовували тричi на добу, парацетамол — 2—3 рази на добу, отже, добова доза Арпх стано-вила 94,5 мг, парацетамолу — 2000—3000 мг.
У груш порiвняння застосування препаратав вщбу-валося за такою схемою. Кожш 6—8 годин пащентам призначався ш'екцшний декскетопрофену трометамол у дозi 50 мг, при цьому добова доза становила 150 мг. У промiжках мiж його застосуванням внутршньовенно вводили парацетамол у дозi 1000 мг, отже, добова доза парацетамолу становила 2000—3000 мг.
У груш плацебо-контролю пащентам трм на добу вводили парацетамол у дозi 1000 мг, а штраназально застосовували плацебо за аналопчною до основно! групи схемою.
ЦРШ ВРШ ВАШ
0 12345 6789 10 + * * * * * + Немае Слабкий Поыпрний Сильний А А
Немае Найсильнший бть, болю = 0 який ттьки можна уявити
Рисунок 1. В'зуальна аналогова шкала болю для оц!нки ¡нтенсивност! больового синдрому в динам!ц! в групах кл!н!чного спостере-ження
Прим1тки: ЦРШ — цифрова рейтингова шкала, ВРШ — вербальна рейтингова шкала.
Група Основна Порiвняння Плацебо-контролю
Кiлькiсть пацieнтiв п1 = 35 п2 = 35 П3 = 10
Дiагноз Закритий перелом юсточок гомiлки, стан пiсля МОС (15), стан топя дiагностич-но-^кувально! артроскопií копiнного або гомтково-стопного суглоба (20) Па^енти порiвняннi за тяж-кютю, характером патологи, статтю та вiком: закритий перелом юсточок гомтки, стан тсля МОС (15), стан тсля дiагностично-пiкувапьноí ар-троскопií копiнного або гомт-ковостопного суглоба (20) Закритий перелом юсточок гомтки, МОС (5), стан пю-ля дiагностично-пiкувапьноí артроскопи колшного або гомтковостопного суглоба (5)
Базовий анал-гетичний препарат + ад'ювантна тератя Аврпх Парацетамол в/в Декскетопрофен Парацетамол в/в Плацебо ^зрозчин) Парацетамол в/в
Метод введення 1нтраназально В/в В/м В/в 1нтраназально В/в
Разова доза 31,5 мг (по 15,75 мг кеторолаку трометамшу в кожну ыздрю) 1000 мг Декскетопрофену трометамол 50 мг 1000 мг 0,2 мл 1000 мг
Добова доза 31,5 • 3 = = 94,5 мг 2000 мг 50 мг•3 = = 150 мг 2000 мг 0,6 мл 2000 мг
Таблиця 1. План-протокол порiвняльного кл!н!чного дослдження ефективност аналгетичноI дИ назальноI форми кеторолаку трометамiну Аэрпх в ортопедичних пац1ент1в у ранньому п!сляоперац!йному пер!од!
Результати досл1дження та Тх обговорення
Нами проведено комплексну оцiнку ефективностi застосування мультимодально! аналгези в групах спо-стереження за динамiкою зменшення штенсивносп больового синдрому, що оцiнювалася за ВАШ, а та-кож за швидыстю настання та тривалiстю знеболю-вального ефекту (час до наступно! вимоги аналгети-ка), тривалiстю застосування знеболювання (у межах 5 дiб), наявнiстю небажаних побiчних проявiв. Зведе-нi показники оцiнки в групах спостереження подано в табл. 2.
Ощнка результат лiкування пацieнтiв за ВАШ за-свiдчила, що в основнш групi пацieнтiв, у якш у складi мультимодально! аналгез!! застосовувався кеторолаку трометамш у назальнiй формi (Арпх), динамiка зменшення больового синдрому упродовж 5 дiб була вiро-гiдно кращою (р < 0,05), шж у контрольнiй груш та груш плацебо. При цьому в основнш груш середнш по-казник штенсивносл болю в шдгруш артроскопiчного лiкування становив 3,5 ± 0,6 бала, що майже у 1,5 раза менше, нiж у аналопчнш пiдгрупi з групи порiвняння. Подiбна ситуацiя виявилася i в пщгрупах пацieнтiв, яким виконувався стабтьно-функщональний остео-
синтез з приводу перелому источок гомiлки (табл. 2, рис. 2).
При ощнюванш швидкостi настання знеболю-вального ефекту в основнiй групi пащентав вияв-лено вiрогiдно кращий результат (р < 0,01), що в обох пдгрупах основно! групи та групи порiвняння вiдрiзнявся майже в 3 рази. Так, якщо в пщгрут артроскопи швидисть знеболювання пащентав основно! групи в середньому становила 8,7 хв, то у пашенпв групи контролю — 26,3 хв. Шсля остеосин-тезу кiсточок гомшки в основнiй групi швидкiсть настання знеболювання становила 9,3 хв, а в груш контролю — 29,2 хв (табл. 2, рис. 3).
Що стосуеться тривалост знеболювання, що визначалася часом, через який пащент потребу-вав повторного введення аналгетика, то в основнш груш пащенпв у шдгруш остеосинтезу вщзначено незначне переважання часу знеболювання порiв-няно з групою порiвняння, що становило вщпо-вщно 6,5 та 6,4 год. У шдгруш ж артроскопи нами зафшсовано, що тривалють знеболювання в основнш груш була навггь дещо меншою, нiж у групi порiвняння (6,7 та 6,9 год), однак статистично! рiзницi при цьому не було (р > 0,05). Отже, за три-
Таблиця 2. Ефективнсть знеболювання в динамц в групах спостереження (М ± т)
Дослщжуваш параметри Групи спостереження
Основна, П1 = 35 Порiвняння, п2 = 35 Плацебо-контролю, П3 = 10
Артро-скошя N МОС N Артро-скопiя N МОС N Артро-скопiя N МОС N
ВАШ, бали До початку 5,8 ± 0,9 35 6,7 ± 1,1 35 5,7 ± 0,7 35 6,9 ± 0,9 35 6,1 ± 1,0 10 7,0 ± 0,5 10
Перша доба 5,1 ± 1,2 35 6,2 ± 1,3 35 5,6 ± 0,6 35 6,8 ± 1,1 35 6,2 ± 1,3 10 6,9 ± 0,9 10
Друга доба 3,9 ± 0,7 35 4,7 ± 0,9 35 5,2 ± 0,7 35 5,9 ± 0,6 35 6,0 ± 0,7 10 6,7 ± 0,8 10
Третя доба 3,4 ± 0,3 32 4,2 ± 0,6 33 4,9 ± 0,5 34 5,3 ± 0,4 35 5,7 ± 0,3 10 5,9 ± 0,9 10
Четверта доба 3,1 ± 0,4 26 3,6 ± 0,3 27 4,3 ± 0,7 29 4,7 ± 0,6 31 4,8 ± 0,5 10 5,3 ± 0,7 10
П'ята доба 2,1 ± 0,3 21 2,3 ± 0,4 22 3,8 ± 0,4 26 3,9 ± 0,7 29 4,2 ± 0,2 10 4,5 ± 0,5 10
Середне зна-чення за 5 дiб 3,5 ± 0,6** 4,2 ± 0,5** 4,7 ± 0,5** 5,3 ± 0,7** 5,4 ± 0,4* 5,9 ± 0,6*
Швидюсть настання знеболю-вального ефекту, базовий препарат, хв 8,7 ± 1,5* 9,3 ± 1,7* 26,3 ± 2,7* 29,2 ± 3,2* 87,6 ± 15,7* 68,9 ± 10,7*
Тривапють зне-болювального ефекту (час до наступно! вимоги аналгетика), годин 6,7 ± 0,3*** 6,5 ± 0,4*** 6,9 ± 0,2*** 6,4 ± 0,7*** 4,7 ± 0,2* 4,5 ± 0,3*
Тривапють застосування знеболювання, дiб 3,3 ± 0,4** 3,8 ± 0,3** 4,3 ± 0,2** 4,9 ± 0,2** 4,9 ± 0,1* 5,0 ± 0,5*
Примтка: статистична в!рог!дн!сть р!зниц! в групах спостереження: * — р < 0,01; ** — р < 0,05, *** — р > 0,05.
2,1
4,2
2,3
О
4,9
3,8
5,3
3,9
5,7
4,2
О
5,9
4,5
Основна, артроскопш Основна, МОС Порюняння, артроскогая Порвняння, МОС Плацебо, артроскогая Плацебо, МОС
Види л1кування, групи
I До початку □ З-ТЯ доба ■ 5-та доба
Рисунок 2. Результати оц1нки знеболювання в групах спостереження за ВАШ
40 35 30 25 20 15 10
29,2
26,3
9,3
8,7,—
V
Г т
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 Основна, Основна, Пор1вняння, Порщняння,
артроскогая МОС артроскогая МОС
Групи
МОС
артроскогня
Основна, МОС
Основна, артроскопш
У 6,4
■ 1
/
У
Г О6'5
У
Г 0" /—^——^—?
6,2 6,4 6,6
Тривапють, години
6,8
Рисунок 4. Тривал1сть знеболювального ефекту (час до наступноI вимоги аналгетика), години
Рисунок 3. Швидк/сть настання знеболювального ефекту у хвилинах (за анал1зом базового аналгетичного препарату: назальний спрей Аэрпх/декскетопрофену трометамол)
валютю знеболювання переваг у групах спостереження, крiм групи плацебо-контролю, виявлено не було (табл. 2, рис. 4).
Ощнка тривалост застосування мультимодально! аналгезй в групах спостереження засвщчила, що в основнш груш загальний час потреби пащентав у знеболюванш був вiрогiдно меншим (р < 0,05), н1ж у пащентав груп порiвняння та плацебо-контролю. Так, в основнш груш пащентав у пщгрут артроскопй середня тривалють знеболювання становила 3,3 доби, а в пщгрут остеосинтезу — 3,8 доби. У груш порiвняння даш показ-ники становили 4,3 та 4,9 доби вщповщно (табл. 2, рис. 5).
Анал1з частоти та характеру виникнення побiчних ефектiв та небажаних проявiв внаслiдок застосування аналгетичних препарапв в групах спостереження виявив, що при використанш назально! форми кеторолаку трометамшу А8рпх в основнiй групi у 23 % пашенпв спостерлалися такi явища, як свербiж у носi, нежить та короткочасне порушення носового дихання, iнодi сльозотеча. У групi плацебо-контролю аналогiчнi явища спостерлалися в 14 % пашенпв, а в груш порiвняння не спостерiгалися.
Рисунок 5. Тривалсть застосування знеболювання в основнй груп1 та груп пор!вняння, доби
При цьому зафшсоваш патентами побiчнi прояви не спричинювали вщмову вiд застосування препарату, оскшьки були нетривалими, а виражешсть !х не була значною. Водночас явища, пов'язаш з гастропа-тичним впливом препарапв, частiше спостерлалися в груш порiвняння (20 % пашенпв), а в основнiй групi та груш плацебо-контролю зафшсоваш лише поодиноы випадки, що швидко усувалися корекшею дiети (табл. 3).
Таблиця 3. Поб1чн1 ефекти пд час проведення знеболювальноï терапп впродовж перюду кл!н!чного спостереження в групах
Побiчнi ефекти та реакцГГ Групи спостереження
Основна, n1 = З5 Порiвняння, n2 = З5 Плацебо, пз = 1G
Диспепая, б!пь у животу нудота, запор 1 7 1
Сонпивють 3 2 1
Гоповний бть 5 3 2
Шюры висипи G G G
Набряки G G G
Порушення дихання G G G
Затримка сечовидтення 2 3 1
Нежить, порушення носового дихання 2 G 2
Свербiж або больовi вщчуття в ноа 9 G 4
Спьозотеча б G 3
Bиcнoвки
1. Анаиз отpиманиx pезyльтатiв показав, що в оpтопедо-тpавматологiчниx пацieнтiв у pанньомy пiсляопеpацiйномy пеpiодi застосування в складi мультимодально! аналгезй' назально! фоpми ке-тоpолакy тpометамiнy Asprix забезпечye високий piвень знеболювання за такими показниками, як в^ажетс^ аналгезй', швидкють настання ефекту та його тpивалiсть, а також забезпечye скоpочення ^p-су знеболювально! теpапiï.
2. Назальна фоpма пpепаpатy Asprix зpyч-на у викоpистаннi в щоцеш лiкyвання, полегшye можливiсть самоконтpолю пацieнтом больового синдpомy, а отже, запобiгаe фоpмyванню осеpедкy больового збудження у ЦНС.
3. За pезyльтатами пpоведеного поpiвняльного дослщження засвщчено пеpеваги застосування назально! фоpми кетоpолакy тpометамiнy пеpед декскетопpофеном тpометамолом у склад! комплексно! мультимодально! аналгезй' щодо швидкост настання ефекту, виpаженостi знеболювання та скоpочення загального пеpiодy необxiдного знеболювання. Це пов'язано з доведеною потужною знеболювальною дieю на piвнi ЦНС (вплив на пpоцеси модуляцй' болю), а також з ефективною пеpифе-pичною пpотизапальною дieю в осеpедкy патологiчного пpоцесy (вплив на щоцес тpансдyкцiï).
4. Сxема та пpепаpати для мультимодально! аналгезй' повинш доб^атися iндивiдyально з ypа-xyванням локал!зацп' опеpативного втpyчання, виpаженостi больового сивдрому, часового пеpiодy знеболювання й особливостей m^enra.
Cпиcoк лiтepaтypи
1. BreivikH., CollettB., Ventafridda V., CohenR., GallacherD.
Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment // European Journal of Pain. — 2005. — 10. — 287-333.
2. Brodner G., Mertes N., Buerkle H., Marcus M.A.E., Van
Aken H. Acute pain management: analysis, implications
and consequences after prospective experience with 6349 surgical patients // Eur. J. Anaesth. — 2011. — 17. — 566-75.
3. ChaparroL.E.,SmithS.A.,MooreR.A.etal. Pharmacotherapy
for the prevention of chronic pain after surgery in adults // Cochrane Database Syst. Rev. — 2013. — 7. — CD008307.
4. Colin Al. et al. Analgesic Efficacy and Safety of Single-
Dose Oral and Intramuscular Ketorolac Tromethamine for Postoperative Pain // JHPDT. — 1990. — Vol. 10, Iss. 62. — P. 59S-70S.
5. Gupta Al., Favaios S., Perniola A., Magnuson Al., Berggren L.
A meta-analysis of the efficacy of wound catheters for postoperative pain management // Acta Anaesthesiologica Scandinavica. — 2011. — 55(7). — 785-796.
6. Lohman D., Schleifer R., Amon J.J. Access to pain treatment
as a human right // BMC Medicine. — 2010. — 8, 8. doi:10.1186/1741-7015-8-8.
7. McDaid C., Maund E., Rice S. et al. Paracetamol and selective
and non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for the reduction of morphine-related side effects after major surgery: a systematic review // Health Technol. Assess. — 2010. — 14. — 1.
8. McNicol E.D., Schumann R., Haroutounian S. A systematic
review and meta-analysis of ketamine for the prevention of persistent post-surgical pain //Acta Anaesthesiol. Scand. — 2014. — 58. — 1199.
9. Mhuircheartaigh R.J., Moore R.A., McQuay H.J. Analysis
of individual patient data from clinical trials: epidural morphine for postoperative pain // British Journal of Anaesthesia. — 2009. — 103(6). — 874-81. Epub 2009 Nov 4.
10. Moore R.A., McQuay H.J., Wiffen P.J. Single dose oral analgesics for acute postoperative pain in adults // Cochrane Database of Systematic Review. — 2011. — Issue 9. — CD008659.
11. Pavy T.J., Paech M.J., Evans S.F. The effect of intravenous
ketorolac on opioid requirement and pain after cesarean delivery// Anesth. Analg. — 2001. — 92. — 1010.
12. Timothy H. Rainer. Cost effectiveness analysis of intravenous ketorolac and morphine for treating pain after limb injury: double blind randomised controlled trial // BMJ. — 2000 Nov 18. — 321(7271). — 1247.
13. Visentin M, Zanolin E, Trentin L., Sartori S., de Marco R. Prevalence and treatment of pain in adults admitted to
Italian hospitals // European Journal of Pain. — 2005 Feb. — 9(1). — 61-7. 14. Young A., Buvanendran A. Recent advances in multimodal analgesia //Anesthesiol. Clin. — 2012. — 30. — 91.
OmpuMaHO 15.04.16 ■
Бурьянов А.А., Омельченко Т.Н.
Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца МЗ Украины, г. Киев, Украина
НАЗАЛЬНАЯ ФОРМА КЕТОРОЛАКА ТРОМЕТАМИНА АSPRIX КАК АНАЛГЕТИЧЕСКИЙ ПРЕПАРАТ ВЫБОРА У ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ Отчет по результатам рандомизированного плацебо-контролируемого проспективного параллельного открытого клинического исследования эффективности лечения 80 пациентов с болевым синдромом
в раннем послеоперационном периоде (до 5 суток)
Резюме. В статье приведены данные исследования эффективности аналгетического действия назальной формы кеторолака трометамина Азргк у ортопедических пациентов в раннем послеоперационном периоде и инъекционной формы декскетопрофена трометамола у сопоставимой категории пациентов. Засвидетельствованы преимущества применения назальной формы кеторолака трометамина перед декскетопрофена трометамолом в составе комплексной мультимодальной аналгезии по скорости наступления эффекта, выраженности обезболивания и сокращению
общего периода необходимого обезболивания. Подчеркнуто, что назальная форма препарата Аврйх более удобна для применения для пациента в процессе лечения, облегчает возможность самостоятельного контроля пациентом болевого синдрома, а следовательно, предотвращает формирование очага болевого возбуждения в центральной нервной системе.
Ключевые слова: ортопедические пациенты, мультимодаль-ная аналгезия, кеторолака трометамин, декскетопрофена тро-метамол, эффективность, обезболивание.
Burianov O.A., Omelchenko T.M.
National Medical University named after O.O. Bohomolets, Kyiv, Ukraine
THE NASAL FORM OF KETOROLAC TROMETHAMINE ASPRIX AS ANALGESIC DRUG OF CHOICE IN ORTHOPEDIC PATIENTS IN THE EARLY POSTOPERATIVE PERIOD Report on the Results of a Randomized, Placebo-Controlled, Parallel Prospective Open-Label Clinical Study of Treatment Efficacy in 80 Patients with Pain Syndrome in the Early Postoperative Period (5 Days)
Summary. The article presents research data on the efficiency of analgesic action of nasal form of ketorolac tromethamine Asprix in orthopedic patients in the early postoperative period compared with the use of injectable dexketoprofen trometamol in comparable group of patients. There were shown the advantages of nasal ketorolac tromethamine over dexketoprofen trometamol in combined multimodal analgesia in terms of the rate of effect onset, intensity
of pain relief and reduction of total period of required anesthesia. It is emphasized that the use of nasal form of Asprix improves patient's comfort during the treatment, facilitates the possibility of self-control of pain syndrome by a patient, and thus prevents the formation of pain activation in the central nervous system.
Key words: orthopedic patients, multimodal analgesia, ketorolac tromethamine, dexketoprofen trometamol, efficiency, anesthesia.
