CC BY
5
УДК 616.345-002.44
С. А.Атантаева, А.Б. Атантаев
1шю аурулар пропедевтика курсымен кафедрасы С.Д.Асфендияров атындагы К,аз¥МУКЕАК,
клиникалы; жагдай крон ауруын диагностикалаудагы киындыктар
Тушн: Мацалада панкреатит белгiлерiмен керметт Крон ауруыныц клиникальщжагдайы келтiрiлген. Крон ауруыныц асцазан-шектен тыс керш^терт диагностикалаудыц циындыцтары царастырылады. ТYйiндi свздер: Крон ауруы, панкреатит, тоц шек, колоноскопия.
Юркпе. Крон ауруы - бул ас;азан-шек жолдарыныц созылмалы ;абыну ауруы, онда ауыз куысынан анус;а дейiн ;абынып за;ымдануы MYMкiн. Крон ауруыныц этиологиясы соцгы уа;ыт;а дешн белгiсiз. Диагноз ;ойылган кездегi Крон ауруы бар нау;астардыц орташа жасы 20-30 жасты курайды, бул жас, ецбекке жарамды жас [1,2]. Крон ауруыныц ец кеп таралган белгiлерi - iштiц ауыруы, диарея, безгек, ас;азан-iшектен ;ан кету жэне салма; жогалту. Диарея - Крон ауруыныц 70-80% жагдайында ец кеп таралган симптом. Ас;азан-шек жолдарыныц (ецеш, ас;азан) жогаргы белiктерiндегi ;абыну жэне аралас локализация 5% жагдайда кездеседь [5] Перифериялы; полиартропатия, афтозды стоматит жэне бас;а да iшектен тыс кершютердщ пайда болуы да MYмкiн. [2,3]
Крон ауруы диагнозын ;ою KYPДелi. Статистикага CYЙенсек, симптомдардыц басталуынан диагноз ;оюга дейiн орташа 10 айга созылады, кейде эндоскопиялы; сия;ты заманауи диагностикалы; эдiстер жалпыга ;ол жетiмдi болганына ;арамастан, жылдарга дешн созылады. Диагнозды жалпы тэжiрибе дэрiгерлерi ете сирек ;ояды. Эдетте, диагнозды гастроэнтерологтар, проктологтар жэне хирургтар ;ояды.
Бiздiц ма;алада Крон ауруы бар нау;астыц клиникалы; жагдайы кел^ршген. Клиникальщ жаFдай. Нау;ас М., 41 жаста, 1шю iстер министрлiгi ауруханасыныц терапия белiмiне Созылмалы панкреатит, ершу фазасы диагнозымен жiберiлдi.
ТYскен кездеп шагымдары: сыздап жэне белдемелi ауыру сезiмiне, оц жа; мы;ын аймагындагы аздап ауырсынуына, патологиялы; ;оспасыз жш суйы; нэжiс (тэулiгiне 5-6 ретке дешн), аузыныц ;ургауы, ;атты элаздж, iштiц кебуi, тэбеттiц болмауы. Анамнезшен: 10 KYндей ауырады, аурудыц басталуы майлы, ащы тама; iшумен байланыстырады. Эпигастрий аймагында сыздап ауырсыну пайда болды, нэжiсi суйы; тэулiгiне 5-6 р дешн, поликлиникада УДЗ ЖYргiзiлдi: Созылмалы панкретит белгшерк Ем ;абылдады. Бiра; жагдайы бiртiндеп нашарлай TYстi: ауырсыну KYшейiп, белдемелi сипатта болды, оц жа; мы;ын аймагында ауырсыну пайда болды, штщ кебуi, ауыздыц ;ургауы, ;атты жалпы элсiздiк са;талды, тэбетi жогалды, дене ;ызуы 38,50 С дешн кетершдь Нау;ас;а суйы; нэжiс женiнде инфекционист кецес берд^ жу;палы ауруды алып тастаганнан кешн терапия белiмiне госпитализацияланды.
Карап тексергенде: жалпы жагдайы орташа ауырлы; дэрежеде, ауырсыну мен интоксикациямен кершедь Нау;ас элареген, депрессивтi. Дене бiтiмi нормостеникалы;. Пальпация кезшде перифериялы;
лимфа TYЙiндерi улгаймаган. Tepi ;алыпты TycTi, ^урга^. Аускультацияда екпеде везикулярлы тыныс, сырылдар жо;. ТЖ 19 рет/мин. Журек тондары аны;, ыргагы дурыс. АКД 100/60 мм с.б, ЖСЖ - 80 рет/мин.Тш курга;, а; жабындымен жабылган. Iшi симметриялы, тыныс алуга ;атысады, пальпация кeзiндe жумса;, эпигастрийде жэне сол жа; ;абырга астында ауыру ceзiмдi, мезогастрияда орташа ауыру ceзiмдi.
Тускен кeздeгi зертханалы; мэлiмeттep: Жалпы ;ан анализi: HB -142г\ л Эритроцит -4.4x10i2, ТК -0.9 Лейкоцит-10.8х109, п-5, л-11, м-3, э-2, ЭТЖ -13мм/саг. Биохимиялы; ;ан анализi: мочевина -5,6 ммоль\л, креатинин-76,4 ммоль\л, глюкоза-7,2 ммоль\л, жалпы билирубин -14,1 мкмоль/л, АЛТ-0,2 мкмоль/л, ACT- 0,2 мкмоль/л, ;андагы амилаза -135 ед/ л, несептеп амилаза -66,2.
ЖЗА: жалпа; эпителий-1-2 к/а, лейкоциттер -7-8 к/а. Копрологиялы; зерттеу: консистенциясы жумса;, тус ;оцыр, ;орытылган булшы; ет талшы;тары ++, ;орытылмаган. талшы; +, ;орытыл. крахмал iшкiжаcуш +.
1ш ;уысыныц УДЗ -i 3-шi куш: Жедел панкреатиттщ бeлгiлepi (дeнeci, ;уйрыгы улкейген). Аппендикулярлы инфильтрация бeлгiлepi. Хирург ;арап тексерген: Tiлi ;урга;, лас а; жабындымен жабылган. Iшi симметриялы, тыныс алуга ;атысады, пальпация кезшде жумса;, эпигастрийде жэне сол жа; ;абырга астында ауырады, мезогастрияда орташа ауыру ceзiмдi, оц жа; мы;ын аймагында аздаган ауру ceзiмдi. Бауыры ;абырга догасыныц бойында пальпацияланады. 6т ;абы контурлы емес. Ортнер симптомы терю. ¥й;ы бeзi улкейген, орташа ауырлы; ceзiмдe. Керте мен Мерфидщ симптомдары оц. Мандора симптомы элаз оц. Ситковский, Воскресенский, Образцов, «кейлек», Раздольский, Ровзинг бeлгiлepi тepic. Нэжю KYнiнe 3 ретке дeйiн , сулы, шырышты ;оспасы бар, ;алыпты TYCтi.¥pFылау симптомы eкi жа;тан да терю. Зэр шыгаруы epкiн, ауыру ceзiмiнciз. Хирург кeцeciнeн кeйiн Жедел панкреатит диагнозымен нау;ас хирургиялы; белiмгe ауыстырылды.
Профессор-хирург тексерген, нау;астыц жагдайыныц ауырлыгы жедел панкpeатиттiц дамуымен байланысты, уй;ы бeзiнiц некрозымен ас;ыну болуы мумкш, бipак суйы; нэжicтi ескере отырып, энтepоколиттi алып тастау усынылды, инфекциялы; болуы MYMкiн.
Зертханалы; мэлiмeттep 3 куш: Жалпы ;ан анализi: HB -140г\л, Эритроцит -4.6х1012, ТК -0.9 Лейкоциттер-14.8х109, п-1, сег-81, л-11, м-3, э-2, ЭТЖ -20 мм/ саг. Капрологиялы; зерттеу: Пiшiнi- суйы;, TYci - ашы; ;оцыр, булшы; ет талшьщтары бipлi-жаpым,
;орытылмаган талшы; - 1 - 3, шырыш ++++, лейкоциттер барлы; жерде кездеседi, эритроциттер -8 - 10. Райт - Хедельсон сынагы- терю. Р1. безгек -препараттарда кездеспейд^ ;анныц коагуляциясы - 4, 20 . Иерсинеоз, листериоз - тер^, нэжiстi себу кезшде патогендi флора табылган жо;, дисбиоз аны;талды. Инфекционист ;айта кецес бердi. Корытынды: Жедел инфекциялы ауруларга мэлiмет жо;. 1ш ^ысыньщ УДЗЧ 15 кун: Ауыр iшек пневматозы. Бауыр мен уй;ы безшщ паренхимасындагы диффузды eзгерiстер. 1лмек тэрiздi ет ;абы. Жедел панкреатиттщ белгiлерi са;талады (барлы; eлщемдерi улкейген), уй;ы безшщ ;уйрыгындагы iрiн,дi процесс алынып тасталмайды. Панкренекроз? Вирсунгектозия. Спленомегалия. Кекбауыр кистасы? Кекбауырдагы кальцинаттар. Оц жа; мы;ын аймагында терiден 19,0 мм терецджте эхо тыгыздыгы темендеген гипоэхогенды ;осындылар орналас;ан 39,0 х 79,0 мм, локацияганда ;атты ауырады. 1ш куысынын, КТ-сы 15 кун: уй;ы безi улгаймаган, дурыс орналас;ан, паренхиманыц ;урылымы бiртектi, контуры ай;ын, уй;ы безi TYтiгi кедергi белгiлерi жо; кендмеген. Парапанкреатикалы; талшы; езгермеген. Корытынды: Гепатомегалия, мезентериалды тамырлар мен кекбауыр тамырларыныц кецеюь Энтероколит?
16-шы KYнi нау;астын, жагдайы едэуiр нашарлайды, эпигастрий, мезогастрий аймагында ауырсыну KYшейедi, ЖYрек айну, жалпы элсiздiк улгаяды. Объективтi: жалпы жагдайы ауыр, сургылт рецд тершщ ;атты бозаруы. Алдыцгы TYнде дене ;ызуы 39.00 С-;а дейiн кетершген.
Динамикада ЖКА кeрсеткiштерi нашарлады: НВ -90 г/л, Эритроцит -3.9 x1012, Ретикул. -32% Тромбоцит-217, Лейкоцит-23.1х109, Метамиел.-2, п-2, с-82, Л-4, M-1, Э-4 ЭТЖ-30мм / саг. 1ш ;уысыныц УДЗ мен КТ нэтижелершщ сэйкессiздiгiне назар аударылды. Профессор гастроэнтеролог, хирург, вице-президент, доцент, терапия жэне хирургия бeлiмшiн, мен,герушiлерi ;урамында клиникалы; талдау ЖYргiзiлдi. Корытынды: Нау;ас;а диагностикалы; лапароскопия кeрсетiлдi. Егер ш ;уысындагы iрiн,дi процесс алынып тасталса, ;осымша тексеру ;ажет: колоноскопия биопсиямен, гематолог кецеа. КТ гепатоспленомегалияны ескере отырып, ЖКА лейкоцитоз, лейкоциттер формуласынын сол жа;;а метамиелоциттерге дешн жылжуы, жедел лейкоз алынып тасталу керек.
Сол ^ш диагностикалы; лапароскопия жасалды жэне курса; куысын дренаждады. Корытынды: Жогары бeлiмдегi то; шектщ колитi белгiсiз генездь
Крон ауруы? БЖК? Жогары бeлiмдегi то; шектщ С-г? Нау;ас;а гемостатикалы; ойы; жарага ;арсы жэне антибактериалды терапия тагайындалды. ТYнде пациент бiр реттiк кеп мелшерде «;ызыл» ;анмен суйы; нэжiс болган. Содан кешн тацертец нэжiс эдеттегi TYсте болды. Ауырсыну синдромы са;талды, оц жа; iш аймагында орташа ауырлы;та. Yнемi ЖYрек айну, ;атты жалпы элаздж, тершецдж мазалайды. Дене ;ызуы кешке 38,50 С-;а дейiн аздап кетершд^ ал тацертец - 36,5. Ш симметриялы, аздап кепкен, тыныс алуга ;атысады, пальпация кезiнде жумса;, то; шектщ бойында орташа ауырсыну сезiмдi, оц жа;та кeбiрек. Колоноскопия нау;астыц жагдайыныц ауырлыгына байланысты элi жасалган жо;.
Бiрак шектщ ;ан кетуш, нау;астыц жагдайыныц нашарлауын ескере отырып, 21-шi KYнi колоноскопия жасалды.
Колоноскопияныц ;орытындысы: Крон ауруы то; iшектiк, жедел фазасы.
Колоноскопия мэлiметтерiн ескере отырып, нау;ас;а патогенетикалы; терапия тагайындалды: Салофальк 2000 мг (1000 мг х 2 рет TYске жэне кешке), Преднизолон 60 мг к/т, преднизолон 5 мг тацертец шке.
26-шы KYнi оц динамика бай;алды. Жалпы жагдайы орташа ауырлы; дэрежеде. Шагымдары аздап жалпы элсiздiкке, штщ оц жа; жартысында аздап ауыру сезiмдi, дене ;ызуы кeтерiлмеген. Пальпация кезшде Ш жумса;, кебу жо;, то; шектщ оц жа; жартысы бойында орташа ауыру сезiмдi. Бауыры ;абырга догасы бойында пальпацияланады. Керте мен Мерфидщ белгiлерi терiс. Нэжiсi ^нше бiр рет , эдеттегi TYс, патологиялы; ;оспалар жо;. Нау;ас;э актива ойы; жарага ;арсы, орын басушы, арнайы базистi терапия жалгастырылды. Келес KYндерi нау;астыц жагдайы жа;сарды. ЖКА оц динамика (Нв-103г / л, Эритроцит^Ю^^12. Лейкоцит -8.1x109. ЭТЖ -18мм / саг). Ал 32^ нау;астыц жагдайы ;анагаттанарлы;. Салыстырмалы ;анагаттанарлы; жагдайда, ол амбулаторлы; ба;ылауга шыгарылды. Iшкi iстер департаментшщ емханасына хирург пен гастроэнтерологтыц ба;ылауы усынылган. Цорытынды: Крон ауруы диагнозын ;ою KYPДелi. Алгаш;ы белплердщ пайда болуынан Крон ауруын ;оюга дейiнгi кезец уза;. Непзп клиникалы; симптом - диарея шек белгiлерiнен тыс кeрiнiстерiмен , эаресе панкреатиттщ ай;ын кeрiнiстермен бYркемеленiп, iшектiк симптомдар екiншiлiк орында кершедь
ЭДЕБИЕТТЕР Т1З1М1
1 Ивашкин В.Т., Лапиной Т.П. Гастроэнтерология. Национальное руководство. - ГЭОТАР- медиа: 2008. -754 с.
2 Белоусова Е.А Рекомендаций по диагностике и лечению болезни Крона/ /Фарматека. - 2009. - №13. -С.38-44.
3 Ливзан М.А. Макейкина М.А Воспалительные заболевания кишечника современные аспекты
диагностики и лечения. //Гастроэнтерология. Приложение к журналу Consilium medicum. - 2010. -№2. - С.60-65.
4 Григорьева Г.А., Мешалкин Н.Ю. Болезнь Крона. - М.: Медицина: 2007. - 184 с.
5 Белоусов Е.А Язвенный колит и болезнь Крона. - М: Триада, 2002 г. - 128 с.
ОЭД: 616.248.76.29.35
Кулбаева Л.А1, Мусахова М.О2, Сарманова Н.М2 , Байжан Б.Е^Турсынбаева А.Ж.1
Оцтустк Цазакстан Медицина Академиясы1 К,ожа АхметЯсауи атындагы Халыкаралык казак-туркуниверситетР, Шымкент к,
жyктi эйелдердег1 бронхиалды астма
Тушн: Дуниежузтде бронхиалды астма ауруы халык арасында 4 - 10% курайды.К^азакстан республикасында бронхиалды астма 100000 халыща шащанда 56,3 куурайды. Бронхиалды астма (БА) — жуктшк кезшде тыныс алу жуйестц ец квп таралган патологиясы жэне жyктiлiктi щындататын ец квп таралган вкпе ауруы. Акушер-гинекологтар мен пульмонологтардыц байкауларына сэйкес, жyктi эйелдердщ 33-69%-да аурулардыц коздырылуы байкалады. Анадагы бакыланбайтын демжпе жуктшктщ эр тyрлi аскынуларына, урыцтыц курсащшшк дамуыныц кiдiруiне, мерзiмiнен бурын босануга экеледь Бул аскынулар эдетте туншыгу устамалары аясында дамитын гипоксиямен немесе ауруды бакылау ушт кажеттi дэршк препараттардыц эсерiмен байланыстырады. Тyйiндi свздер: бронхтык демкпе, жуктшк, тыныс алу жуйеа, вкпе тЩ туншыгу, бронхит, пневмония.
Актуальдт. Жуктшерде тыныс алу жуиесшщ шшде ец жш кездесетш бронхиалды астма ауруы. Соцгы жылдары БА-мен ауыратын нау;астарды емдеудщ тшмдшгш едэуiр дэрежеде арттыруга жэне олардыц eмiр CYPУ сапасын жа;сартуга MYмкiндiк беретш диагностиканыц стандартты халы;аралы; критерийлерi мен фармакотерапия эдiстерi эзiрлендi. Алайда, ЖYKтiлердегi БА-ныц замашы
фармакотерапия жэне мониторинг негурлым KYPДелi мшдеттер болып табылады, eйткенi ма;саты тек ананыц денсаулыгын са;тау гана емес, сонымен ;атар ауру ас;ынуларыныц жэне уры;;а емдеудщ жанама эсерлершщ жагымсыз эсерiн болдырмау болып табылады.
ЖYKтiлiк БА агымына эртYрлi эсер етедi. Ауру агымыныц eзгеруi ете кец шектерде ауыт;иды: жа;сару - 18-69% эйелдерде, нашарлау - 22-44%, ЖYKтiлiк агымында эсердщ болмауы 27-43% жагдай аны;талды [7, 8]. Бул бiр жагынан, эртYрлi багыттагы динамикамен, TYрлi ауырлы; дэрежесi бар нау;астарда (жецш жэне орташа ауырлы; дэрежесi кезiнде БА агымыныц нашарлауы 15-22% - да, жа;саруы 12-22% - да бай;алады), екiншi жагынан-жеткiлiксiз диагностикамен жэне эрдайым дурыс терапиямен TYсiндiрiледi. 1с ЖYзiнде БА аурудыц соцгы сатыларында гана жш диагностикаланады. Сонымен ;атар, егер оныц басы гестациялы; кезецмен сэйкес келсе, онда ауру танылмаган болып ;алуы MYMкiн, себебi бул ретте бай;алатындар жиi ЖYKтiлiк салдарынан болатын езгер^терге жатады. Сонымен ;атар, адекватты ем кезшде ЖYKтiлiк пен босанудыц ;олайсыз нэтижесi сау эйелдерден жогары болмайды [7, 10]. Осыган байланысты авторлардыц кeпшiлiгi БА-ны ЖYKтiлiкке ;арсы керсетюш ретiнде ;арастырмайды [13], ал оныц агымын ба;ылауды емдеудщ заманауи принциптерш пайдалана отырып ;амтамасыз етудi усынады [14]. ЖYKтiлiк кезiнде БА кезшдеп респираторлык; ЖYЙенiц взгеруi
ЖYKтiлiк кезшде гормоналды жэне механикалы; факторлардыц эсершен тыныс алу ЖYЙесi елеулi езгер^терге ушырайды: тыныс алу механикасы ;айта TYзiледi ,желдету-перфузиялы; ;атынастар eзгередi. ЖYKтiлiктiн бiрiншi триместрiнде
гиперпрогестеронемия салдарынан гипервентиляция, ;анныц газ ;урамыныц eзгеруi - РаСО2 ;урамыныц жогарылауы MYMкiн. ЖYKтiлжтщ кеш мерзiмiнде ентiгу кеп жагдайда жатыр келемшщ артуыныц салдары болып табылатын механикалы; фактордыц дамуымен байланысты. Бул езгер^тер нэтижесiнде
сырт;ы тыныс алу ;ызметшщ бузылуы ;иындайды, екпенщ eмiрлiк сыйымдылыгы, екпенщ жылдамдатылган eмiрлiк сыйымдылыгы, 1-шi с (ЖФВ1) Yшiн жылдам дем шыгару кeлемi тeмендейдi [11].
БА агымыныц нашарлауына темен комплаенттшж ы;пал етедi: кептеген пациенттер ингаляциялы; глюкокортикостероидтарды (ИГКС) ;абылдаудан бас тартуга тырысады, себебi олардыц ы;тимал жанама эсерiнен ;ор;ады. Мундай жагдайларда дэрiгер эйелге ба;ыланбайтын БА уры;;а терiс эсер етуiне байланысты базистж ;абынуга ;арсы ем ЖYргiзу ;эжеттшгш TYсiндiрген жен. Демiкпе симптомдары алгаш рет ЖYKтiлiк кезiнде агзаныц реактивтi езгерушщ жэне f2a (PGF2a) эндогендi простагландинге жогары сезiмталдык;тыц салдарынан пайда болуы MYMкiн. ЖYKтiлiк кезшде алгаш пайда болган туншыгу устамалары босанганнан кейiн жогалуы MYMкiн, бiрак; шынайы БАга eзгеруi MYMкiн. ЖYKтiлiк кезiнде БА агымын жа;сартуга ы;пал ететiн факторлар арасында бронходилатациялы; к;асиеттерi бар прогестерон концентрациясыныц физиологиялы; жогарылауын атап еткен жен. Ауру агымына еркiн кортизол, циклды; аминомонофосфат концентрациясыныц артуы, гистаминаза белсендшгшщ жогарылауы жагымды эсер етедь Егер ананыц ;анында фетоплацентарлы; пайда болатын
глюкокортикоидтар кеп мелшерде TYCсе, бул эсерлер ЖYKтiлiктiн екiншi жартысында БА агымыныц жа;саруымен расталады [7].
ЖYктiлiктщ аFымы жэне БА бар эйелдердщ урь^ыньщ дамуы
БА-ныц ЖYKтiлiк кезшде эсерш зерттеу жэне БА зардап шегетш емделушiлерде денi сау урпа; туу MYMкiндiгi eзектi мэселелер болып табылады. Демжпеа бар ЖYKтi эйелдердщ ерте токсикоздыц (37%), гестоздыц (43%), ЖYKтшктщ Yзiлуi (26%), мерзiмiнен бурын босану (19%), фетоплаценталы; жеткiлiксiздiк (29%) ;ауш жогары. Акушерлiк ас;ынулар, эдетте, аурудыц ауыр агымында кездеседi. БА-га барабар дэрi-дэрмектiк ба;ылау ЖYргiзудiц мацызы зор. Аурудыц барабар емiнiц болмауы тыныс алу жет^пеушшгшщ, ана агзасыныц артериялы; гипоксемиясыныц, плацента тамырларыныц констрикциясыныц дамуына экеледi, соныц нэтижесiнде уры;та гипоксия ;алыптасады. Фетоплаценталы; жеткiлiксiздiктiц жогары жиiлiгi, сондай-а; кeтерiлмеуi жатыр-плацентарлы; кешен тамырларыныц айналмалы иммунды; кешендермен
за;ымдануы, фибринолиз ЖYЙесiнiц тежелуi жагдайында бай;алады [1, 7].
БА зардап шегетш эйелдерде дене салмагы аз, неврологиялы; бузылулар, асфиксиялар, туа б^кен кемiстiктерi бар балалардыц туылу ы;тималдыгы жогары[12]. Будан бас;а, уры;тыц плацента ар;ылы ананыц антигендерiмен езара ¡с-;имылы баланыц аллергиялы; реактивтiлiгiнiц ;алыптасуына эсер етедь Аллергиялы; аурудыц даму ;ауш, оныц iшiнде БА, балада 45-58% ;урайды [12]. Мундай балалар респираторлы;-вирусты; аурулармен, бронхитпен, пневмониямен жш зардап шегедi. БА бар ЖYKтi эйелдерден 35% да балаларда темен салма; бай;алады. Аз салма;пен туылган балалардыц ец Yлкен пайызын, стероид;атэуелд1 демiкпемен зардап шегетiн эйелдер ;урайды. Жаца туган нэрестелердiц темен массасыныц себептерi БА ба;ылауыныц жеткiлiксiздiгi болып табылады, бул созылмалы гипоксияныц дамуына, сондай-а; ЖYЙелi глюкокортикоидтарды уза; ;абылдауга ы;пал етедi. БА зардап шеккен ЖYKтi эйелдердi емдеу жэне ЖYргiзу GINA-2014 ережелерiне сэйкес, ЖYKтiлердегi БА-ны ба;ылаудыц негiзгi мiндеттерi болып табылады:
* ана мен урьщтыц жагдайын клиникалы; багалау;
* триггер факторларын жою жэне ба;ылау;
* ЖYKтiлiк кезiнде БА фармакотерапия;
* бшм беру багдарламалары;
* ЖYKтi эйелдердi психологиялы; ;олдау.
БА симптомдарын ба;ылауга ;ол жеткiзудiц мацыздылыгын ескере отырып, 18-20 апта кезецiнде пульмонологпен мшдетп тексеру усынылады, гестация, 28-30 апта. туар алдында, тура;сыз агыс жагдайында-;ажеттшгше ;арай. БА-мен ЖYKтi эйелдердi ЖYргiзген кезде ;алыпты жагдайга жа;ын
Таблица 1 - БА ба;ылау женшдеп ереже
екпе функциясын колдауга умтылу керек. ыныс алу функциясыныц мониторинг ретiнде пикфлоуметрия ЖYргiзу усынылады.
Фетоплаценталык жеткiлiксiздiк дамуыныц жогары кдупше байланысты урыктыц жэне аналык-плаценталык кешеннщ жай-KYЙiн ультрадыбыстык фетометрияны, жатыр тамырларыныц
ультрадыбысты; допплерометриясын, плацентаны жэне кiндiк тамырын колдана отырып y^mî багалау кажет. Терапияныц тшмдшпн арттыру максатында емделушiлерге аллергендермен карым-катынасты шектеу бойынша шаралар кабылдау, темею шегуден, оныц iшiнде пассивтен бас тарту, ЖРВИ-ныц алдын алуга умтылу, шамадан тыс дене ЖYктемелерiн болдырмау усынылады. ЖYктi эйелдерде БА емдеудщ мацызды белiгi пациенттiц дэрiгермен тыгыз байланысын TYзеуге, езiнiц ауруы туралы бiлiм децгейiн арттыруга жэне оныц ЖYктiлiк кезiнде эсерiн барынша азайтуга, наукасты езiн-езi бакылау дагдыларына Yйретуге MYмкiндiк беретiн окыту багдарламаларын куру болып табылады. Пациентт емдеу тшмдшпн бакылау жэне аурудыц аскынуыныц ерте симптомдарын тану максатында пикфлоуметрияны Yйрету кажет. Орташа ауырльщтагы жэне ауыр агымдагы БА наукастарына ^н сайын тацгы жэне кешкi сагаттарда пикфлоуметрияны ЖYргiзу, дем шыгарудыц ец жогары келемдiк жылдамдыгыныц тэулiктiк ауыткуларын есептеу жэне алынган керсеткiштердi пациенттщ KYнделiгiнде тiркеу усынылады. "Бронх демжпесш диагностикалау жэне емдеу бойынша Федералдык клиникалык усынымдарга" сэйкес, белгiлi бiр ережелердi устану кажет (кесте 1) [10].
D* БА ба;ылауы ЖYKтiлiк кезшде ана Yшiн де, бала Yшiн де мацызды-ы;тимал ас;ыну ;эуш азаяды
C* Му;ият ба;ылау орташа ауыр жэне ауыр БА-жа;сы ба;ылауды са;тау Yшiн ЖYKтi эйелдi ЖYргiзудiц мацызды ;урамдас белiгi болып табылады
* Темекi шегетш эйелдер бул эйелдщ езi Yшiн де, оныц баласы Yшiн де ;аушт екенiн бiлгенi мацызды - темею шегуден бас тарт;ан кезде кемек керсету ;ажет
Ескерту* -С, D- куш KepœmKmmepi ушнъшдары(рейтинговая схема)
Таблица 2 - БА бар ЖYктi эйелдердж дэрiлiк емi
B* ЖYктiлiк кезшде кыска эсерлi В2 агонисттердi немесе оларды ипратропия бромидпен комбинациялап колдану
C* *Эдеттеп керсетюштер бойынша узартылган В2 агонистердi пайдалану * Эдеттеп керсеткiштер бойынша ИГКС тагайындау * эдеттегi керсеткiштер бойынша оральдi жэне кектамырiшiлiк теофиллиндердi пайдалану
C* БА белгiлерi бар болса, стероидты таблетка препараттарын эдеттегi керсеткiштер бойынша пайдалану. Пероральдi ГКС тер ЖYктiлiкке байланысты отмен жасалмауы тиiс
D* Лейкотриеншц антагонистерiн кабылдау ЖYктi эйелдерде жалгасуы MYмкiн, олар осы препараттарда ЖYктi болганга дейiн ауруды бакылауды айтарлыктай жаксартуга кол жеткiздi жэне баска препараттарда кол жетюзе алмайды
Ескерту*- B, C, D- куш KepœmKmmepi усынъшдары (рейтинговая схема)
ЖYKтi эйелдерде БА фармакотерапиясына кагидалы; тэсiлдерi ЖYKтi емес эйелдердегiдей (кесте. 2). Базистж терапия Yшiн жецш агыс БА монтелукастты ;олдануга болады, орташа ауыр жэне ауыр агыс Yшiн ингаляциялы; ГКС ;олданган дурыс. БYгiнгi KYнi бар ингаляциялы; ГКС препараттарыныц арасында тек будесонид 2000 жылдыц аягында В санатына
жаткызылган. ЖYЙелi ГКС колдану кажет болган жагдайда (шеткi жагдайларда) ЖYктi эйелдерде триамцинон препараттарын, сондай-ак узак эсер ететш ГКС препараттарын (дексаметазон) тагайындауды усынбайды. Преднизолонды тагайындау дурыс.
Бронхолитиктердщ ингаляциялык формаларынан фенотеролды (В тобы) колданган жен. Акушериядагы Р2-агонистер мерзiмiнен бурын босанудыц алдын алу Yшiн пайдаланылады, оларды бакылаусыз колдану босану узактыгын узартуы MYMкiн. ГКС препараттарыныц депо-формаларын тагайындау Yзiлдi-кесiлдi алынып тасталды. ЖYKтi эйелдерде БА аскынуы Негiзгi iс-шаралар (кесте. 3):
Жай-KYЙiн багалау: тексеру, дем шыгару жылдамдыгын елшеу (ПСВ), оттегiнiц сатурациясы, урыктыц жай-^шн багалау.
Бастапкы терапия:
• р2-агонистер, фенотерол, сальбутамол-2,5 мг небулайзер аркылы эрбiр 60-90 мин;
• 95% децгешнде сатурацияны колдауга арналган оттегi. Егер сатурация <90%, ОФВ1 <1 л немесе ПСВ <100 л/мин болса, онда:
• эр сагат сайын небулайзер аркылы селективт ß2-агонистердi (фенотерол, сальбутамол) енгiзудi жалгастыру.
Таблица 3 - ЖYKтi эйелдерде БА аскынган кездегi кажеттi iс-шаралар
C* ЖYЙелi стеройдтарды коса алганда, ЖYKтi емес эйелдердегщей терапияны тагайындау
D* * ЖYKтi эйелдерде БА ауыр аскынуы шугыл ^-шараларды талап етедi жэне стационарда емделуi тиiс * сатурацияны 94-98 % устау Yшiн оттегiнiц жогары мелшерш дереу тагайындау
* * БА ауыр аскынган кезде урыктыц жай-KYЙiн бакылау усынылады * БА нашар бакылаудагы эйелдер Yшiн БА аскынуымен реанимациялык белiмшеге ерте аудару Yшiн пульмонолог пен акушерге бiрлескен кецес беру кажет.
Ескерту*- B, C, D- куш кepсemкiшmepi ушнъшдары(рейтинговая схема)
Эсер болмаган жагдайда:
• будесонид суспензия - 1000 мкг небулайзер аркылы;
• небулайзер аркылы ипратропия бромидт косу-10-15 тамшы, себебi В категориясына жатады.
Эсер ары карай болмаган жагдайда: преднизолон - 60-90 мг кек тамырга (бул препараттыц плацентадан ету коэффициент ец темен децгейде).
ЖYргiзiлген емнiц тиiмсiздiгi жэне узартылган теофиллиндердщ ауруы аскынганга дейiн емдеуде болмаган кезде:
• эдеттегi терапиялык дозаларда теофиллин енпзу;
• будесонидтiц ß2-агонисты жэне суспензиясын эр 1-2 сагат сайын енгiзу керек
Терапияны тацдау кезшде Physicians Desk Reference белгшеген ЖYKтi эйелдерге арналган дэрiлiк заттарды тагайындау кауiп-катерiнiц санаттарын ескеру кажет:
• бронхолитиктер-в санатына жататын бромид, Фенотерол ипратропиясынан баска, барлык С санаттары;
ЖYктiлiк кезiндегi Вакцинопрофилактика[4]
• ИГКС - барлык категориялары С, будесонидтен баска;
• антилейкотриендi препараттар -В категориясы;
• кромондар - В категориясы.
Босану кезшде БА емдеу
БА бакыланатын агымында жэне акушерлiк аскынулар болмаган кезде ЖYKтi эйелдердi босандыру жетiлiп келе жаткан ЖYKтiлiк мерзiмiнде ЖYргiзiледi. Табиги босану жолдары аркылы босандыру керек. Кесар кимасы тшсп акушерлiк керсеткiштерде орындалады. Босану кезшде эйел стандартты базистiк ем кабылдауды жалгастыруы керек (кесте. 4). Босану кызметп ынталандыру кажет болган жагдайда окситоцинге артыкшылык беру жэне бронхонстрикцияны ынталандыра алатын PGF2a колданудан аулак болу керек[7]. Емiзулi аналарга емшекпен емiзу жэне эдетте базистж астмага карсы терапияны колдану усынылады (рейтингтж схема бойынша усынымдар ^шшщ керсеткiшi - С).
Таблица 4 - Босандыру кезшдеп БА терапиясы
C* * Егер анестезия ЖYктi эйелге керсетшсе, онда аймактык блокада жалпы наркоздан герi колайлы
D* * Yлкен сактыкпен pgf2a колданылады-шугыл жагдайларда бронхоспазм тудыруы mymk^
* * эйелдердi келесi туралы хабардар ету - БА устамасы босану кезшде сирек дамиды - босану кезшде астмага карсы препараттарды кабылдауды жалгастыру кажет *босану алдында 2 апта бойы, преднизолонды 7,5 мг жогары пероральдi кабылдап ЖYрген эйелдер, эрбiр 6-8 сагат сайын парентеральдi енгiзiлетiн 100 мг гидрокортизонга ауыстырылуы кажет. *аскыну болмаган жагдайда Кесар тшп эдеттегi керсеткiштерге сай етюзшедь
Ескерту*- B, C, D- куш кepсemкшmepi усынъшдары (рейтинговая схема)
Таблица 5 - Респираторлык инфекция коздыргыштарына карсы ЖYKтi эйелдердi вакцинациялау
Грипп Гестацияныц кезкелген мерзiмi(жYKтi эйелдiц денсаулыгын жэне эпиджагдайды ескере отырып)
Гемофильдi таякша b типт II-III триместрлер
Пневмококтьщ инфекция II-III триместрлер
Жуктшкп жоспарлау кезшде ;арсы вакцинация ЖYргiзу ;ажет:
• ;ызамык;, ;ызылша, эпидемиялы; паротит;
• В гепатит^
• дифтерия, ареспе;
• полиомиелит;
• респираторлы; инфекциялар ;оздыргыштары;
• тумау вирусы;
• пневмококка;
• B типт гемофильдi тая;ша
ЖYKтiлiк алдында вакциналарды eHri3y мерзiмдерi:
Вирусты;вакциналар:
• ;ызамык;, ;ызылша, эпидемиялы; паротит-3 айда, жэне одан да кеп;
• полиомиелит, В гепатит - 1 айда жэне одан да кеп;
• тумау (суббiрлiк жэне сплит-вакциналар) - 2-4 апта шшде.
Анатоксиндер жэне бактериялы; вакциналар:
• дифтерия, ареспе - 1 айда жэне одан да кеп;
ЭДЕБИЕТТЕР
1 Андреева О.С. Особенности течения и лечения бронхиальной астмы в период беременности: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб.: 2006. - 21 с.
2 Братчик А.М., Зорин В.Н. Обструктивные заболевания легких и беременность.//Врачебное дело. - 1991. - № 12. - С. 10-13.
3 Вавилонская С.А. Оптимизация ведения бронхиальной астмы у беременных: автореф. дис. . канд. мед. наук. - М., 2005. - С.8-19
4 Иммунизация взрослых : руководство для врачей / под ред. М.П. Костинова. - М.: 2020. - С. 202.
5 Махмутходжаев А.Ш., Огородова Л.М., Тарасенко В.И., Евтушенко И.Д. Акушерская помощь беременным с бронхиальной астмой // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. - 2001. - № 1. - С. 14-16.
6 Овчаренко С.И. Бронхиальная астма: диагностика и лечение // РМЖ. - 2002. - Т. 10. - № 17.
7 Перцева Т.А., Чурсинова Т.В. Беременность и бронхиальная астма: состояние проблемы // Здоровье Украины. - 2008. - № 3/1. - С. 24-25.
8 Фассахов Р.С. Лечение бронхиальной астмы у беременных // Аллергология. - 1998. - № 1. С. 32-36.
9 Черняк Б.А., Воржева И.И. Агонисты beta2-адренергических рецепторов в терапии бронхиальной астмы: вопросы эффективности и безопасности // Consilium Medicum, 2006. - Т. 8, № 10. - C. 66-72. [Chernyak B.A., Vorzheva I.I. Agonists of beta2-adrenergic
• пневмококты жэне гемофильдi инфекциялар-1 ай
шшде жэне одан да кеп.
ЖYктiлiк алдында вакцинациялау схемасы:
Вакцинацияныц басталуы -урыщтануга дейн 3 айдан кем емес
I кезен, - ;ызамы;;а, ;ызылшага ;арсы вакциналарды енпзу (3 айга).), эпидемиялы; паротит, В гепатит^ 1-шi доза), В типт гемофильдi тая;ша.
II кезен, - полиомиелитке ;арсы вакциналарды енпзу (2 айга, бiр рет), В гепатит (2^i доза), пневмококка. II кезен - дифтерияга, ареспеге ;арсы вакциналарды енпзу (1 айга).), В гепатит^ 3^i доза), тумау (кесте. 5). Вакциналардын, Y^eciMi эйелдщ жаFдайы мен маусымына байланысты e3repyi MYMKrn. ЖYктiлiкке дайынды; кезшде пневмоккты, В типт гемофильдi инфекцияга, балалары бар эйелдер Yшiн тумауга ;арсы вакцинация аса мацызды, ейткенi олар респираторлы; инфекциялардын таралуынын басты кезi болып табылады.
БА мен ЖYктiлiк-езара ;арым-;атынастар, сонды;тан БА ас;ынган ЖYктiлiктi ЖYргiзу эйел мен уры;тын, жагдайын му;ият ба;ылауды талап етедi. БА ба;ылауына ;ол жеткiзу сау баланын, тууына ы;пал ететiн мацызды фактор болып табылады.
Т1З1М1
receptors in the treatment of bronchial asthma: issues of efficacy and safety. Consilium Medicum, 2006, Vol. 8, no. 10, pp. 66-72. (In Russ.)]
10 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы // http://pulmonology.ru/publications/guide.php (обращение 20.01.2015).
11 Abou-Gamrah A., Refaat M. Bronchial Asthma and Pregnancy // Ain Shams Journal of Obstetrics and Gynecology. - 2005. - Vol. 2. - P. 171-193.
12 Alexander S., Dodds L., Armson B.A. Perinatal outcomes in women with asthma during pregnancy // Obstet. Gynecol. - 1998. - Vol. 92. - P. 435-440.
13 European Respiratory Monograph: Respiratory Diseases in women / Ed. by S. Bust, C.E. Mapp. 2003. Vol. 8 (Monograph 25). - Р. 90-103.
14 Global Initiative for Asthma3. 2014. (GINA). http://www.ginasthma.org.
15 Masoli M., Fabian D., Holt S., Beasley R. Global Burden of Asthma. - 2003. - 20 р.
16 Rey E., Boulet L.P. Asthma and pregnancy // BMJ. 2007. - Vol. 334. - P. 582-585.
17 Чучалин А.Г. и др. Пульмонология. - 2007. - № 1. - С. 34.
18 Справочник по пульмонологии : справочное издание /; под ред.: А. Г. Чучалина, М. М. Ильковича. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 927 с.
