CC BY
20
Огляд
Review
актуальна Тнфектологш
УДК 616.321/322-002.1-07-085-053.2:615.33 DOI: 10.22141/2312-413x7.5.2019.183702
Крамарьов СО.1, Евтушенко В.В.1,1вановаЛ.А.2, Горбатюк 1.Б.2
1 Нац1ональний медичний ун1верситет ¡мен10.О. Богомольця, м. КиТв, УкраТна
2 Буковинський державний медичний ун1верситет, м. Черн1вц1, УкраТна
Гострий тонзилофаринпт у дггей. Сучасний стан проблеми
For citation: Aktual'naä Infektologiä. 2019;7(5):236-242. doi: 10.22141/2312-413x.7.5.2019.183702
Резюме. Гострий тонзилофаринпт — одне з найпоширешших шфекцшних захворювань у дь тей. Найбшьш поширена BipycHa етiологiя. Серед бага^альних причин основним збудником е Streptococcus pyogenes, або ^-гемолггичний стрептокок групи A, що спричиняе близько 30 % епiзодiв. Дифтеpiя i некробацильоз нечаст^ але пов'язaнi з тяжким перебяом захворювання. У пpоцеci дiaгноcтики шкали кшшчно! оцiнки можуть допомогти клiнiциcтaм краще прогнозу-вати пщозрювану бaктеpiaльнy етiологiю шляхом вибору пащенпв. Використання aлгоpитмiв дiaгноcтики може бути корисним для виявлення й скриншгу випaдкiв, що не потребують анти-бютикотерапп. Для лiкyвaння стрептококового тонзилофаринпту рекомендуються бета-лак-тaмнi aнтибiотики або макролщи. Правильна дiaгноcтикa бaктеpiaльного тонзилофаринпту й правильне використання антибютиюв на оcновi наявних наукових даних мають виpiшaльне значення.
Ключовi слова: тонзилофарингт; лжування; dimu
Термши «тонзили» i «фаринпт» використовують для визначення гострого запалення пiднебiнних мигдaликiв або слизово! оболонки глотки вщповщ-но. З огляду на близьке aнaтомiчне розташування й часте залучення до запального процесу обох структур одночасно в лiтеpaтypi й практичнш дiяльноcтi також застосовуеться термш «тонзилофapингiт». Донедавна у вiтчизнянiй лiтеpaтypi для визначення гострого запалення структур лiмфоглоткового кшь-ця також часто використовувався термш «ангша». Гострий тонзилофаринпт належить до поширених iнфекцiйних захворювань у педiaтpичнiй пpaктицi й становить у cтpyктypi гострих pеcпipaтоpних захворювань не менше н1ж 15 % [1].
Етюлопя
У пеpевaжнiй бiльшоcтi випaдкiв причиною гострого тонзилофаринпту е шфекцшне ураження. Збудниками захворювання можуть бути вipycи, бак-теpiaльнi патогени й гриби.
Вважаеться, що 50—80 % уск випадюв гострого тонзилофapингiтy обyмовленi вipycною етюлопею [2]. З гострим тонзилофapингiтом може асощюва-тись широке коло вipyciв, зокрема вipyc Епштей-
на — Барр, риновiрус, аденовiрус, вiруси грипу й парагрипу, вiруси Коксакi, коронавiрус, еховiрус, цитомегаловiрус та iншi [3]. У бшьшосп випадкiв клiнiчнi симптоми гострого тонзилофаринпту е час-тиною бiльш широкого симптомокомплексу гостро! рестраторно! шфекцп. Клiнiчна картина даних захворювань, як правило, неспецифiчна, хоча для де-яких iнфекцiй характерш специфiчнi симптоми.
При аденовiруснiй шфекцп гострий тонзило-фарингiт е доволi постiйним симптомом. 1нфекц1я частiше зус^чаеться серед дiтей молодшого вiку, але може викликати захворювання i в дорослих, а школи стае причиною серйозних спалахiв. З рес-траторними захворюваннями зазвичай пов'язанi типи аденовiрусу 1, 2, 4, 5, 6, зрщка — 3 i 7. Пщ-вищення захворюваностi частiше рееструеться в зимово-весняний сезон. Симптоматика захворювання, як правило, включае лихоманку, ринорею, кашель i бiль у горль Тривалiсть гострого перiоду, як правило, становить 3—5 дшв. Було вщзначено, що бiльшiсть тонзилiтiв асощюеться з 4-м сероти-пом аденовiрусу. Типовим для аденовiрусноi шфекцп е також залучення до запального процесу очей у виглад кон'юнктивггу. Поеднання ураження очей
© «Актуальна шфектолопя» / «Актуальная инфектологая» / «Actual Infectology» («Aktual'naa infektologiä»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденци: Крамарьов Сертiй Олександрович, доктор медичних наук, професор, завщувач кафедри дитячих шфекцмних хвороб, Нацiональний медичний ушверситет iменi О.О. Ботомольця, бульв. Т. Шевченка, 13, м. КиТв, 02000, УкраТна; e-mail: skramarev@ukr.net
For correspondence: Sergiy Kramarov, MD, PhD, Head of the Department of Pediatric Infectious Diseases, Bogomolets National Medical University, T. Shevchenko boulevard, 13, Kyiv, 02000, Ukraine; e-mail: skramarev@ukr.net
i рестраторного тракту отримало назву синдрому фарингокон'юнктивально! лихоманки, що належить до найбшьш вщомих клiнiчних форм аденов!русно! шфекцц. Даний синдром частше викликаеться се-ротипами 3, 4 i 7. Захворювання характерне для дiтей шк1льного в!ку. Випадки фарингокон'юнктивально! лихоманки можуть бути спорадичними, але трапля-ються й масовi спалахи в дитячих колективах. 1нку-бацiйний перiод зазвичай становить близько 5 дшв. Початок захворювання гострий. При фарингоскоп!! на мигдаликах може виявлятись бiлуватий ексудат, а запальш змши кон'юнктив зазвичай супроводжу-ються гiпертрофiею лiмфатичних фол!кул!в. Патог-номошчною ознакою вважаеться збiльшення пре-аурикулярних лiмфатичних вузл!в (синдром Паршо, Parinaud Syndrome). Зрщка перебiг хвороби також може супроводжуватися висипанням на шюр^ д!а-реею i ускладнюватись енцефалiтом. Гострий перiод захворювання тривае близько 5 дшв i, як правило, самостшно зак1нчуеться повним одужанням. Для аденов!русно! шфекцп характерна вщносно тривала лихоманка, часто iнфекцiя асощюеться з лейкоцитозом, ютотним тдвищенням швидкосп осщання еритроцитiв i р!вня С-реактивного бшка, що може спричиняти труднощ! в диференщальнш д!агности-щ з бактер!альними шфекц1ями [4].
Часто причиною тонзилофарингтв у дитячому вщ е в!рус Епштейна — Барр, зокрема гостра ш-фекц!я у вигляд! шфекцшного мононуклеозу (1М). Захворювання характеризуеться тр!адою клтчних симптом!в—лихоманка, тонзили/гонзилофаринпт, гепатоспленомегал!я — i гематолопчними змшами у вигляд! лейкоцитозу з появою атипових мононукле-ар!в. На початку протягом 3—5 дшв можуть спосте-ртатися продромальш явища у вигляд! пом!рного головного болю, млявость Поим з'являються осно-вш клшчш прояви: лихоманка, бшь у горл!, фарин-пт, л!мфаденопатя, гепатоспленомегал1я, гепатит, висип на ширь Лихоманка звичайно тривае протягом 5—10 дшв, але може утримуватися 2 тижш та бшьше. Температура тша здебшьшого шдвищуеть-ся до 39—40 °С; проте в деяких дггей захворювання може перебтати при нормальнш або субфебрильнш температур! тша. Бшь у горл! е типовою ознакою IM. Пщ час огляду ротоглотки вщм1чаеться збшьшення мигдалиюв. 1нод! мигдалики настшьки збшьшеш, що дотикаються один до одного. Через ураження носоглоткового мигдалика вщм1чаеться утруднення носового дихання, здавлешсть голосу й дихання з хротнням. На мигдаликах у перш! дш хвороби можуть з'явитися нашарування р!зно! величини й характеру. Як правило, !х поява зумовлена активащею супутньо! бактер!ально! флори. Важливою ознакою IM е л!мфаденопат!я. Найбшьш характерне зб!ль-шення шийних л!мфовузл!в. Л!мфаденопапя може тривати вщ кшькох дшв до кшькох тижшв i навиъ мюящв. Спленомегал!я вщм!чаеться приблизно в 50 % хворих. Збшьшення селезшки спостертаеться частше на 2-3-му тижш захворювання. Гепатоме-гал1я вщм!чаеться в переважно! бшьшосп хворих.
Максимальних po3MipiB печшка досягае на 4-10-й день захворювання. У 3—19 % хворих може спо-стерттись висип на ширь Вiн з'являеться в роз-палi захворювання, переважно на тулубi й руках, тримаеться декшька днiв, за характером може бути плямисто-папульозним (короподiбним), дрГ6но-точковим (скарлатиноподiбним), еритематозним, уртикарним або геморагчним.
Ентеровiрусна iнфекцiя також може спричиню-вати своерщне ураження глотки, що завдяки харак-терним симптомам отримало назву «герпанпна». Герпанпну можуть викликати рiзноманiтнi сероти-пи ентеровiрусiв, зокрема серотипи вiрусiв Коксаю (А1-А10, А16-А32, В1-В5), рiдше еховiруси сероти-пiв 3, 6, 9, 16, 17, 25 i 30. Здебшьшого хворiють дiти вiком 3—10 роив. Захворювання характеризуеться раптовим початком, швидким пiдвищенням темпе-ратури тша, болем у горлi, особливо пщ час прийому im й ковтання. Температура може пiдвищуватися до високих значень. Патогномонiчним симптомом е поява на мигдаликах, м'якому шднебшш, заднш стiнцi горла поодиноких, дрiбних (1—2 мм) везикул або виразок, яю протягом наступних 2—3 днiв збшь-шуються i сягають розмiрiв 3—4 мм. У бшьшосп ви-падюв гострий перiод хвороби тривае 1—4 дш, по-внiстю симптоми зникають на 3-тю — 7-му добу.
Приблизно 30 % гострих тонзилофарингтв у дггей виникають унаслiдок баи^ально^ шфекцп [1]. Серед бактерiальних збудниюв у багатьох ви-падках етюлопчну роль вiдiграе бета-гемолiтичний стрептокок групи А (БГСА). Рiдше захворювання викликають Pneumococcus, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Fuso-bacterium necrophorum, Streptococcus (групи B, C, G), Chlamydia pneumoniae, Corynebacterium diphtheriae, гриби (Candida albicans, Rhinosporidium, Cryptococcus, Histoplasma) [5].
Найбшьш важливу роль серед бактерiальних збудниюв гострого тонзилофаринпту вiдiграють бета-гемолiтичнi стрептококи групи А. Бета-гемоль тичний стрептокок (Streptococcuspyogenes) належить до патогенних мiкроорганiзмiв. Важливють даного збудника з медичного погляду обумовлена не лише частотою випадкiв гостро^ шфекцп, але й тим, що вш може провокувати тяжи iмунопатологiчнi захворювання, таю як гостра ревматична лихоманка й постстрептококовий гломерулонефрит. Максимальна захворювашсть на стрептококовий фарин-пт спостерiгаеться в дiтей вжом вщ 5 до 15 роив, у яких на цей збудник припадае до 20 % i бшьше ви-падкiв гострого фарингту. Стрептококовий фарин-пт значно рщше зустрiчаеться серед дiтей перших 3 роив життя й у дорослих. Iнфекцiя може викликати спорадичш випадки захворювання, а може бути причиною спалахiв у дитячих колективах. Клтчна картина гострого БГСА-тонзилофарингiту зазвичай характеризуеться болем у горл!, високою лихоманкою, головним болем, нудотою, блюванням, болями в живои, яскравою гiперемiею мигдаликiв i пщнебшних дужок, а також задньо^ стшки глотки,
гншними нашаруваннями на мигдаликах, петехь альною висипкою на твердому пщнебшш (енанте-ма), збшьшенням пiдщелепних лiмфатичних вуз-лiв, появою скарлатиноподiбноï висипки на шкiрi, сезоннютю захворювання в холодну пору року [6]. За результатами дослщження Nishiyama [7], най-бiльш сильну корелящю з БГСА-етiологieю в дiтей демонструють такi симптоми, як висипка, набряк репонарних лiмфатичних вузлiв, набряк мигдалиюв i/або наявнiсть нашарувань, вiдсутнiсть кашлю, а також холодна пора року.
1ншою важливою бактерiальною шфекщею глотки е Fusobacterium necrophorum (некробацильоз). G повщомлення, що за етюлопчною роллю в струк-турi гострих тонзилофарингтв вш не поступаеться навиъ стрептококу [8]. Даний мiкроб асощюеться з тяжкими паратонзилярними абсцесами й синдромом Лам'ера. Останнш являе собою тяжке, часто смертельне, захворювання, що характеризуеться розвитком тромбофлебггу внутрiшньоï яремноï вени внаслiдок прогресування бактерiального фа-рингiту [9]. Захворювання, як правило, починаеться з лихоманки, що досягае 39—41 °C, i може супрово-джуватись ознобом. Раншм симптомом е бiль у гор-лi, що частiше з'являеться за 4—5 дшв до появи вск шших симптомiв. Клiнiчна картина в глотщ неспе-цифiчна й може варшвати вщ незначних катараль-них змш до тяжкого ексудативного тонзилггу з по-рушенням ковтання. Як правило, мае мюце реакцiя лiмфовузлiв. Регiонарна лiмфаденопатiя може бути одно- чи двобiчною i супроводжуватись больовими вщчуттями в шт. 1нколи хворi також скаржаться на вщчуття ущшьнення в дiлянцi яремноï вени. Розви-ток тромбофлебiту супроводжуеться дисемiнацiею септичних тромбiв у рiзнi органи, зокрема в легеш, дещо рiдше — в суглоби, мозковi оболонки, юстки, печiнку з розвитком вогнищевих уражень [10].
Розглядаючи бактерiальнi причини гострого тонзилофаринпту, слщ також згадати про можливiсть дифтерiйноï шфекцИ. Захворювання викликаеться грампозитивною бактерiею Corynebacterium diphthe-riae. Форма хвороби з ураженням глотки належить до найбшьш частого варiанта переб^ iнфекцïï в перюди епiдемiчного пiдйому. Пiсля iнкубацiйного перюду, що зазвичай тривае 2—5 дшв, з'являються першi симптоми захворювання у виглящ неспеци-фiчних проявiв, яш нагадують звичайну гостру рес-праторну iнфекцiю. При фарингоскопiï в цей перь од можна виявити катаральш явища й збiльшення мигдаликiв. Згодом дифузiя токсинiв дифтерiйноï палички призводить до фiбринозного запалення з формуванням на поверхнi мигдаликiв характерних щшьних нашарувань, якi складно вщдшяються вщ пiдлеглих тканин епiтелiю. Цi нашарування можуть розташовуватись на мигдаликах, а можуть поши-рюватись також на оточуючi тканини. Характерним для дифтерïï е розвиток набряку, який з мигдали-кiв поширюеться на паратонзилярну клггковину, м'яке пiднебiння i згодом сходить на шию i верхню частину грудноï клiтки. Без лiкування у хворих про-
гресують токсичнi ураження, зокрема мюкардит, нейропатiя, ураження нирок, коагуляцшш розла-ди, порушення гемодинамжи [11]. Захворювання характеризуеться високою летальшстю, що колива-еться в межах 5—10 % [12].
У бшьшосп випадюв госщ тонзилофарингiти являють собою захворювання зi сприятливим пе-ребпом, що самостiйно закiнчуються одужанням. Проте в деяких випадках можливий розвиток не-безпечних ускладнень. Звичайно тяжкий пере-б1г притаманний тонзилофарингiтам бактерiаль-roï природи. О^м описаних вище специфiчних ускладнень певних бактерiальних збудникiв захворювання може супроводжуватись розвитком ет-глотиту. В етiологïï даного захворювання вщграють роль гемофшьна паличка (типiв A, F i нетипована), стрептокок групи А, золотистий стафшокок i менш-гокок [13]. Етглотит характеризуеться симптомами штоксикацщ порушенням ковтання, слинотечею i порушенням дихання внаслiдок обструкцïï верхшх дихальних шляхiв. Зазвичай захворювання прогре-суе дуже швидко i без адекватного лжування може призвести до асфжсИ. Окрiм ураження надгортанника може вщбуватись поширення гнiйного запалення на пщслизову клiтковину з формуванням абсцеав. Розвиток ретрофарингеального абсцесу супроводжуеться сильними больовими вщчуттями в горлi й шт. Як правило, для захворюванню харак-тернi лихоманка, утруднене ковтання й порушення дихання. Локалiзацiя процесу по заднш поверхш глотки часто спричиняе проблеми для дiагностики пiд час фiзикального обстеження й потребуе додат-кових методiв вiзуалiзацïï [14]. Накопичення гнш-ного ексудату навколо мигдалиюв призводить до розвитку паратонзилярних абсцесiв. Захворювання зазвичай е ускладненням бактерiального фаринп-ту, хоча можливий розвиток симптомiв одночасно з катаральними проявами в глотщ. Паратонзилярний абсцес характеризуеться формуванням випинання в дшянщ задньоï дужки пщнебшного мигдалика, що супроводжуеться змiщенням м'якого пщнебшня i язичка в контралатеральний бiк. Процес, як правило, однобiчний, хоча також е повщомлення про 6ï-латеральне ураження [15].
Aiarnocwa
Для встановлення дiагнозу гострого тонзилофаринпту зазвичай достатньо збору анамнезу й фiзи-кального обстеження. Пд час встановлення даагнозу найбшьш важливим питанням стае оцiнка ризику бактерiальноï (зокрема, стрептококово'О етiологïï захворювання. Для визначення ймовiрностi стрепто-коковоï етюлогИ тонзилофарингiту пщ час клтчного обстеження створено декшька шкал. Серед них ши-ро^ популярносп набула шкала Сентора (табл. 1).
1снують також модифiкацïï даноï шкали, що включають бiльше параметрiв. Зокрема, у педiа-тричнiй практицi популярна шкала Мак-Айзека (McIsaac), що мютить також вiковий критерiй (табл. 2) [16].
Серед додаткових обстежень, що можуть бути корисними для дiагностики, можна видiлити тести на стрептококову iнфекцiю. Це можуть бути як стандарты бактерiологiчнi методи, так i тести на антигени стрептококу, включно 3i швидкими екс-прес-тестами. Дане обстеження може допомогти у визначеннi етюлопчно! ролi бета-гемолГтичного стрептококу групи А й призначенш адекватно! тера-пГ1. На даний час обстеження на БГСА рекоменду-еться проводити всГм пацieнтам i3 високим ризиком стрептококового фарингiту за даними ключного обстеження (3 або бГльше критери шкали Сентора). За вщсутностГ або при негативному результата екс-прес-тесту показане бактерiологiчне обстеження на стрептокок [17].
Таблиця 1. Шкала Сентора
Критерм Оцiнка
Температура тiла > 38 °С 1
Вiдсутнiсть кашлю 1
Збiльшення й болючють шийних лiмфовузлiв 1
Набряк мигдалиюв i наявнiсть ексудату 1
lнтерпретацiя
Кшьмсть балiв iMOBiprndb видiлення БГСА пщ час культура-льного дослiдження, %
0 2,5
1 6-6,9
2 14,1-16,6
3 30,1-34,1
4 55,7
Таблиця 2. Шкала Мак-Айзека
Критерм Оцiнка
Температура тта > 38 °С 1
Вщсутнють кашлю 1
Збiльшення й болючють шийних лiмфатичних вузлiв 1
Набряк мигдалиюв i наявнiсть ексудату 1
BiK
3-14 1
15-44 0
45 i бтьше -1
¡нтерпретац 'я шкали Мак-Айзека
Кiлькiсть балiв Ризик БГСАчнфекцм, %
0 1-2
1 5-10
2 11-17
3 28-35
> 4 51-53
Бактерюлопчне дослщження також вщграе важ-ливу роль в уточнены дiагнозу дифтерГ!. Хоча, як правило, лжувальна тактика при данш шфекци обумов-люеться переважно клГшчними симптомами. Загальнi клГнГчнГ обстеження, таю як загальний аналiз кровГ з лейкограмою, можуть допомогти в дiагностицi шфек-цГйного мононуклеозу. КрГм того, у пщозрГлих випад-ках е можливГсть провести тест на гетерофiльнi анти-тiла i/або визначення гострофазових антитiл класу М до збудниюв мононуклеозу. Рентгенографiчнi методи дослщження, у тому числГ комп'ютерна томограф1я, застосовуються у випадках пГдозри на етглотит або ретрофарингеальний абсцес, коли фiзикальна дГа-гностика пов'язана з труднощами [18].
Акування
На даний час у свт опублiковано декiлька нових настанов щодо лiкування гострого тонзилофаринпту. Зокрема, це рекомендаций National Institute for Health and Care Excellence «Sorethroat (acute): antimicrobial prescribing» (2018), Centers for Disease Control and Prevention «Pharyngitis (strepthroat)» (2018), Institute for Clinical Systems Improvement «Diagnosis and treatment of respiratory illness in children and adults» (2017). У даних настановах найбГльше обговорюються пи-тання обГрунтованого призначення антибактерГаль-них засобiв. Це обумовлено проблемою широкого й не завжди ращонального використання антибютиюв, зростанням антибютикорезистентносп й ризиком ускладнень, асоцiйованих Гз прийомом антибiотикiв. Зокрема, згГдно Гз сучасними рекомендацГями, на даний час не рекомендуеться призначати антибактерь альнГ засоби у випадках, коли при об'ективному огля-дГ ощнка за шкалою Сентора становить 1 або 2 бали. У той же час при кглькосп балГв за цГею шкалою 3 або 4 слГд розглядати призначення антибютиюв негай-но або з вГдстрочкою на деякий час. Звичайно, у випадках пГдозри на септичний процес або за наявностГ симптомГв гнГйних ускладнень, таких як абсцеси, синдром Лам'ера, целюлГт, антибГотикотерапГя при-значаеться негайно. У випадках пГдозри на дифтерГю рекомендуються госпiталiзацiя i лiкування Гз застосу-ванням специфГчно! антитоксично! сироватки в ком-бшацп з антибактерГальною терапГею.
Щодо вибору антибактерГального засобу на даний час немае жорстких рекомендацГй. ОскГль-ки за результатами дослГджень представники всГх основних груп антибГотикГв, таких як пенщилши, макролГди й цефалоспорини, продемонстрували схожу ефективнГсть при бактерГальному тонзилГтГ, визначення оптимального засобу може базуватись на характеристиках безпеки, зручностГ прийому, даних фармакоекономГки [19].
ОкремГ сучаснГ рекомендацГ! також наголошують на можливостГ застосування бГльш коротких курсГв антибГотикГв, нГж 10-денний прийом пенщилшу, за умови призначення бГльш сучасних антибактерГаль-них засобГв [19]. Нижче наводяться основнГ лжар-сью засоби, що рекомендуються CDC [20] для лжу-вання гострого стрептококового фарингГту (табл. 3).
Зпдно з висновками експертноï групи National Institute for Healthcare and Care Excellence (NICE), тонзилофаринпт е самообмежувальним захворю-ванням при задовiльному самопочуттi з покращан-ням стану пацiента протягом тижня. Антибiотики слщ використовувати в раз^ якщо стан пацiента поступово попршуеться й не спостерiгаеться по-кращання протягом 3—5 дшв вщ початку захворювання. На сьогодш група експерпв рекомендуе використовувати клтчш шкали. При отриманнi 0—2 балiв рекомендована вичiкувальна тактика.
Препаратом вибору е феноксиметилпенщилш. На пiдставi даних доказiв група рекомендуе застосо-вувати дозування як двiчi, так i чотири рази на добу за умови надання тако! ж загально! добово! дози. Аль-тернативним вибором антибютика першого ряду е макролщи. При цьому вибiр значною мiрою повинен бути зумовлений мiнiмiзацiею ризику резистентнос-тi. Тривалiсть: курс застосування феноксиметилпеш-цилiну — 5—10 дшв (довша терапя призначаеться у випадку рецидивуючих iнфекцiй). У разi застосування макролщв достатньо 5-денного курсу [19].
За даними кокрашвського систематичного огля-ду, короткi курси азитромщину (3—5 днiв) при стрептококовому тонзилофарингт в дiтей мають високу ефективнють, що не поступаеться такiй у феноксиметилпенщилшу [21].
Азитромiцин е першим представником пщкласу азалiдiв, що вг^зняеться за структурою вiд класич-них макролщв. Вш отриманий шляхом включення атома азоту в 14-членне лактонне кшьце м1ж 9-м i 10-м атомами вуглецю. Кшьце перетворюеться на 15-атомне, перестаючи при цьому бути лактонним. При введенш препарату (як всередину, так i парентерально) максимальна концентрац1я в кровi дося-гаеться протягом 2—3 годин. Азитромщин швидко розподшяеться в тканинах органiзму, при цьому концентрац1я препарату в тканинах майже в 50 разiв перевищуе таку в плазмi кровi. Бюдоступшсть при прийомi всередину — 37 %, при внутршньовенному введеннi — до 50 %. Антибютик добре проникае в тканини дихальних шлях1в, сечостатево! системи, у
шкiру та м'яю тканини. Препарат мае здатшсть на-копичуватись у лейкоцитах (як у гранулоцитах, так i в моноцитах i макрофагах), що пояснюе високу активнiсть стосовно внутрiшньоклiтинних збудни-кiв [22]. Результати експериментальних i клiнiчних дослщжень свщчать також, що макролщи, зокрема азитромщин, мають протизапальну й Гмуномодулю-ючу дiю [23]. Стимулюючий вплив на iмуннi й епгте-лiальнi клiтини включае взаемодго з фосфолiпiдами й кiназою Erk1/2 (extracellular signal-regulated kinase) з наступною модуляцiею транскрипцп факторiв AP-1 (activator protein-1), NFkB (nuclear factor kappa В), запальних цитокiнiв i продукци муцину [24].
Провщним виробником антибактерiальних препаратiв в Украш е АТ «Кшвмедпрепарат» що входить до складу Корпораци «Артерiум». На фар-мацевтичний ринок Укра!ни нею був випущений генеричний препарат, що мютить азитромiцин, пщ торговою назвою Азимед®. Клшчш дослiдження бiоеквiвалентностi препаратiв лшшки Азимед®, таблетки, вкритi плiвковою оболонкою, 500 мг, порошок для перорально! суспензп 200 мг/5 мл у фла-конi, перорально! суспензп 100 мг/5 мл у флакош виробництва ПАТ «Кшвмедпрепарат» (Украша) i Сумамед® виробництва фiрми Pliva (Хорватiя) вщ-повiдних форм випуску були проведенi на клiнiчнiй базi Нацiонального фармацевтичного унiверситету (НФаУ) в клшкощагностичному центрi НФаУ.
Результатом проведеного дослщження стало те, що бюекивалентшсть дослщжуваних препаратiв слiд вважати встановленою. З точки зору доказово! медицини бюе^валентш препарати е взаемозамш-ними [25].
Основою лжування некробацильозу (синдром Лам'ера) також е антибютикотерашя. Основними антибютиками е бета-лактами, захищенi вщ пеш-цилiнази молекулами сульбактаму або клавуланово! кислоти, оскiльки вiдомi факти резистентностi дано! бактери до пенщилтв через продукцiю цього ферменту. Альтернативними препаратами можуть бути метронщазол i клiндамiцин. Курс антибютикотерапи в середньому тривае 6 тижшв [26]. У гострому перь
Таблиця 3. Антибактер'шльш препарати для лкування БГСА-фаринпту
Препарат Доза Курс
ПенщилЫ V, пероральний Д^и: 250 мг двiчi на день або 3 рази на день; пщл^ки й дорослк 250 мг 4 рази на день або 500 мг двiчi на день 10 дшв
Амоксицилн пероральний 50 мг/кг один раз на день (макс. 1000 мг) або 25 мг/кг (макс. 500 мг) двiчi на день 10 дшв
БензатинбензилпенщилЫ G, в/м < 27 кг: 600 000 МО; > 27 кг: 1 200 000 МО 1 доза
За наявност алергм на пенiцилiни
Азитромiцин, пероральний 12 мг/кг один раз (макс. 500 мг), полм 6 мг/кг (макс. 250 мг) один раз на день протягом наступних 4 дшв 5 дшв
Кларитромщин, пероральний 7,5 мг/кг/доза двiчi на день (макс. 250 мг/доза) 10 дшв
Цефалексин, пероральний 20 мг/кг/доза двiчi на день (макс. 500 мг/доза) 10 дшв
Цефадроксил, пероральний 30 мг/кг один раз на день (макс. 1 г) 10 дшв
Клшдамщин, пероральний 7 мг/кг/доза 3 рази на день (макс. 300 мг/доза) 10 дшв
одi хвороби доцшьне застосування парентерального шляху введення, а при покращенш стану можливий перехщ на пероральний прийом препаратiв. Осюльки синдром Лам'ера часто перебiгаe як сепсис Í3 приед-нанням шших мiкроорганiзмiв, в антибютикотерапп можуть призначатись комбшоваш схеми лiкування.
Серед шших напрямюв лiкування хворим Í3 гострим тонзилофарингiтом рекомендуеться забезпе-чувати адекватний прийом рщини для запобпання зневодненню. Для полегшення болю в горлi можливе застосування знеболювальних (парацетамол, iбупро-фен) i мiсцевих засобiв у виглядi спрея або льодяни-кiв iз вмiстом знеболювальних i/або антисептикiв.
Конфлiкт 1нтерес1в. Не заявлений.
References
1. Pediatric Pharyngitis: Background, Pathophysiology and Etiology, Epidemiology. URL: https://emedicine.medscape.com/ article/967384-overview#a4 (Last accessed: 21.10.2019).
2. Wolford R., Schaefer T. Pharyngitis — StatPearls — NCBI Bookshelf. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK519550 (Last accessed: 22.10.2019).
3. Regoli M, ChiappiniE, Bonsignori F., Galli L., De Mar-tino M. Update on the management of acute pharyngitis in children. Italian Journal of Pediatrics. 2011. Vol. 37.
4. Lion T. Adenovirus infections in immunocompetent and immunocompromised patients. Clin. Microbiol. Rev. 2014 Jul 1. 27(3). 441-62. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 24982316 (Last accessed: 10.07.2017).
5. Kronman M.P., Zhou C., Mangione-Smith R. Bacterial Prevalence and Antimicrobial Prescribing Trends for Acute Respiratory Tract. Infections. Pediatrics. 2014 Oct 1. 134(4). e956-65. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25225144 (Last accessed: 03.03.2019).
6. Anjos L.M.M., Marcondes M.B., Lima M.F., Mondel-li A.L., Okoshi M.P. Streptococcal acute pharyngitis. Rev. Soc. Bras Med. Trop. 2014 Jul 1. 47(4). 409-13.
7. Nishiyama M., Morioka I., Taniguchi-Ikeda M, Mori T., Tomioka K., Nakanishi K. et al. Clinicalfeatures predicting group A streptococcal pharyngitis in a Japanese paediatric primary emergency medical centre. J. Int. Med. Res. 2018 May 1. 46(5). 1791-800.
8. Van T.T., Cox L.M, Cox M.E, Bard J.D. Prevalence of fusobacterium necrophorum in children presenting with pharyngitis. J. Clin. Microbiol. 2017 Apr 1. 55(4). 1147-53.
9. AlDuwaikiS.M., AlBarwaniA.S., Taif S. Lemierre'ssyndrome. Oman Med. J. 2018. 33(6). 523-6.
10. Coultas J.A., Bodasing N., Horrocks P., Cadwgan A. Lemierre's Syndrome: Recognising a Typical Presentation of a Rare Condition. Case Rep. Infect. Dis. 2015. 2015. 1-5.
11. Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of diphtheria — UpToDate. URL: https://www.uptodate.com/contents/ clinical-manifestations-diagnosis-and-treatment-of-diphtheria (Lastaccessed: 21.10.2019).
12. Diphtheria | Clinical Features | CDC. URL: https://www. cdc.gov/diphtheria/clinicians.html (Last accessed: 21.10.2019).
13. Epiglottitis (supraglottitis): Clinical features and diagnosis — UpToDate. URL: https://www.uptodate.com/contents/ epiglottitis-supraglottitis-clinical-features-and-diagnosis?search=
pharyngitis children&topicRef=6457&source=see_link (Last accessed: 22.10.2019).
14. Jain H., Knorr T.L., Sinha V. Retropharyngeal Abscess. StatPearls. 2019. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 28722903 (Last accessed: 22.10.2019)
15. Boon C., Wan Mohamad W.E., Mohamad I. Bilateral peritonsillar abscess: A rare emergency. Malaysian Fam. Physician: Off. J. Acad. Fam. Physicians Malaysia. 2018. 13(1). 41-4. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29796210 (Last accessed: 22.10.2019).
16. Fine A.M., Nizet V., Mandl K.D. Large-scale validation of the centor and mcisaac scores to predict group A streptococcal pharyngitis. Arch. Intern. Med. 2012 Jun 11. 172(11). 847-52.
17. Short S, Bashir H, Marshall P, Miller N, Olmschenk D., Prigge K. et al. Respiratory Illness in Children and Adults, Diagnosis and Treatment of | ICSI. Institute for Clinical Systems Improvement, 2017. URL: https://www.icsi.org/guide-line/respiratory-illness (Last accessed: 22.10.2019).
18. Shulman S.T, Bisno A.L., Clegg H.W., Gerber M.A., Kaplan E.L, Lee G. et al. PSPED — INFECT — LG - IDSA pharyngitis 2012. Clin. Infect. Dis. 2012 Nov. 55(10). e86-102. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22965026 (Last accessed: 22.10.2019).
19. Overview | Sore throat (acute): antimicrobial prescribing I Guidance | NICE. 2018. URL: https://www.nice.org.uk/gui-dance/ng84 (Lastaccessed: 22.10.2019).
20. Group A Strep | Strep Throat | For Clinicians | GAS | CDC. URL: https://www.cdc.gov/groupastrep/diseases-hcp/strep-throat.html (Last accessed: 23.10.2019).
21. Altamimi S., Khalil A, Khalaiwi K.A., Milner R.A., Pu-sic M.V., Al Othman M.A. Short versus standard duration antibiotic therapy for acute streptococcal pharyngitis in children. Altamimi S, editor. Cochrane Database of Systematic Reviews. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd, 2009. URL: http://doi. wiley.com/10.1002/14651858.CD004872.pub2 (Last accessed: 24.10.2019).
22. Drugs.com. Azithromycin Uses, Dosage & Side Effects. URL: https://www.drugs.com/azithromycin.html (Last accessed: 25.02.2019).
23. McMullan B.K., Mostaghim M. Prescribing azithromycin. Aust. Prescr. 2015 Jun 1. 38(3). 87-9. URL: https://www. nps.org.au/australian-prescriber/magazine/38/3/87/9 (Last accessed: 23.04.2018).
24. Parnham M.J., Haber V.E., Giamarellos-BourboulisE.J., Perletti G., Verleden G.M., Vos R. Azithromycin: Mechanisms of action and their relevance for clinical applications. Pharmacol. Ther. 2014 Aug 1. 143(2). 225-45. URL: https://www.sciencedi-rect.com/science/article/pii/S0163725814000552?via%3Dihub (Last accessed: 25.04.2018).
25. Зупанец И., Безуглая Н., Либина В., Орлова И., Кудрис И., Кувайсков Ю. Оценка взаимозаменяемости Ази-меда — биоэквивалентность доказана! Лжи Украгни. 2013. 1(167). 80-3.
26. Allen B., Bentley T. Lemierre Syndrome — StatPearls — NCBI Bookshelf. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK499846 (Last accessed: 23.10.2019).
Отримано/Received 25.10.2019 Рецензовано/Revised 30.10.2019 Прийнято до друку/Accepted 05.11.2019 ■
Крамарев С.А.1, Евтушенко В.В.1, Иванова Л.А.2, Горбатюк И.Б.2
1 Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев, Украина
2 Буковинский государственный медицинский университет, г. Черновцы, Украина
Острый тонзиллофарингит у детей. Современное состояние проблемы
Резюме. Острый тонзиллофарингит является одним из самих распространенных инфекционных заболеваний у детей. Наиболее распространена вирусная этиология. Среди бактериальных причин основным возбудителем является Streptococcuspyogenes, или ß-гемолитический стрептококк группы A, который вызывает около 30 % эпизодов. Дифтерия и некробациллез нечасты, но ассоциируются с тяжелым течением заболевания. В процессе диагностики шкалы клинической оценки могут помочь клиницистам лучше прогнозировать предполагаемую бактериальную
этиологию путем отбора пациентов. Использование алгоритмов диагностики может быть полезно для выявления и скрининга случаев, не требующих антибиотикотерапии. Бета-лактамные антибиотики или макролиды рекомендуются для лечения стрептококкового тонзиллофарингита. Правильная диагностика бактериального тонзиллофа-рингита и правильное использование антибиотиков на основе имеющихся научных данных имеют решающее значение.
Ключевые слова: тонзиллофарингит; лечение; дети
S.O. Kramarov1, V.V. Yevtushenko1, L.A. Ivanova2, I.B. Gorbatiuk2
1 Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine
2 Bukovinian State Medical University, Chernivtsi, Ukraine
Acute tonsillopharyngitis in children. The current state of the problem
Abstract. Acute tonsillopharyngitis is one of the most common infectious diseases in children. Viral etiology is the most common. Among bacterial causes, the main causative agent is Streptococcus pyogenes or group A beta-hemolytic Streptococcus, which causes about 30 % of episodes. Diphtheria and necroba-cillosis are infrequent but they are associated with severe course of disease. In the process of diagnosis, clinical evaluation scales can help clinicians better predict suspected bacterial etiology
by selecting patients. The use of management algorithms may be useful for identifying and screening cases that do not require antibiotic therapy. Beta-lactam antibiotics or macrolides are recommended for the treatment of streptococcal tonsillopharyngitis. Proper diagnosis of bacterial tonsillopharyngitis and correct use of antibiotics based on available scientific evidence are crucial.
Keywords: tonsillopharyngitis; treatment; children
