CC BY
38
На допомогу практикуючому лкарю AW vj'aj г_Ь' г rnj г
To Help Practitioner Инфектология
УДК 616-097:616.321-053-07
КОЛОСКОВА О.К., 1ВАНОВА Л.А., БСЛАШОВА О.В., МАРУСИК У.1. Буковинський державний медичний унверситет, м. 4epHiBц
ДО ПИТАННЯ ЕТЮЛОПЧНОТ ДiАГНОСТИКИ ТОНЗИЛОФАРИНГПВ У дПЕЙ
Резюме. У стат проведений лтературний анал':з сучасного стану проблеми ранньо¡' д1агностики тонзилофарингтв удитячому вiцi, а саме своечасно¡' е~полопчно! д1агностики захворювання. Висвiтленi пи-тання ет'юлогИ, епiдемюлопí, клiнiки, диферен^ально!д1агностики, параклiнiчно¡'^агностики, напрямки лiкування тонзилофарингтв у дтей. Основна увага була придлена литературному огляду проблем / су-часним можливостям швидко! етолотно!д1агностики тонзилту в дтей, а також принципам рацональ-но! антибактер'1ально'( терапи та методам профшактики захворювання з пози^й доказово! медицини. У робот/ наголошуеться на тому, що особливе значення мае рання дiагностика стрептококово! ет'юлогн тонзилофаринпту, яка дозволяе на самому початку захворювання призначити обГрунтовану антибак-тер^альну тера^ю. Це призведе до скорочення тривалост хвороби, стотного зниження ризику раннiх ускладнень / значного скорочення пер 'юду заразности патента, що, у свою чергу, знижуе ймовiрнiсть по-ширення стрептококово! iнфекцi¡'. Золотим стандартом виявлення р-гемол'тичного стрептокока з метою призначення антибактер'1ально'( терапи е стрептотест. Використання експрес-тестових систем у клiнiцi дитячих iнфекцiйниххвороб повинно покращити ранню етолопчнудиагностику тонзилофарингтв у дтей i тим самим сприяти своечасному адекватному призначенню лiкування, що в юнцевому результат/ мае значно знизити ризик розвитку ускладнень та сприяти позитивному економ'чному ефекту. Ключовi слова: тонзлофаринпти, стрептокок, дти, д1агностика.
Тонзилофаринпти вщносяться до поширених за-хворювань дорослого та дитячого населення. При по-траплянш шфекцшного агента розвиваеться запалення слизово! глотки, що поширюеться на л1мфощну тканину кшьця Waldeyer, iншi його складов^ зокрема пщнебшш мигдалики носоглотки, язичок, м'яке шднебшня, адено-щи та шийш лiмфатичнi вузли [1, 3, 4], у результата чого розвиваеться фаринпт, тонзилгг, тонзилофаринпт або назофаринпт. Щ захворювання можуть мати гострий, пщгострий, хрошчний або рецидивуючий перебш
Поширенють тонзилофарингтв серед дитячого населення, за даними рiзних авторiв, коливаеться вщ 12 до 17 %, займаючи провщне мюце серед лор-патологи дитячого вку [2, 6, 8, 10]. Загроза тонзилофарингтв полягае в ризику розвитку ускладнень як мюцевого (паратонзилгга, парафаринпти), так i системного характеру (ревматична лихоманка, тонзилогенний сепсис, набуп захворювання серцево-судинно!, сечови-дтьно! системи, суглобiв та iнших органiв). Розвиток ускладнень часто призводить до швалщизаци хворих, а iнодi летальних наслiдкiв.
У дгтей вiком до 3 роыв гострi тонзилiти пере-важно зумовлеш вiрусною iнфекцiею: адено-, рино-, коронавiрусами, вiрусами грипу, парагрипу, Епштей-на — Барр, Коксаы А та ш., а пiсля 5 роив особливо!
актуальной! набувають бактерiальнi форми ураження. Серед збуднитв бактерiальноí природи вагоме значення мае ß-гемолггичний стрептокок групи А (БГСА) (S.pyogenes), що зустрiчаеться у 5—30 % випадтв го-строго та загострень хронiчного тонзилофарингiту [11, 12, 14]. Значно рщше гострий тонзилофарингiт спри-чиняють стрептококи груп C та G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriaе (дифтерiя), анаероби та строхети (ангiна Симановського — Плаута — Венсана), украй рiдко — мтэплазми та хламiдií [3, 16, 18,20].
Зпдно з Мiжнародною класифшащею хвороб 10-го перегляду вирiзняють «стрептококовий фаринпт» (J02.0) та «стрептококовий тонзилп» (J03.0), хоча у за-кордоннiй лiтературi широко використовують термш «тонзилофаринпт».
Про Streptococcus pyogenes вщомо досить багато: його основним резервуаром в органiзмi людини е глотка, рщше — шкiра; шф^вання в бiльшостi випадк1в вiдбуваеться при безпосередньому контакт з хворим
© Колоскова О.К., 1ванова Л.А., Белашова О.В., Марусик У.1., 2014 © «Актуальна шфектологш», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
(рiдше — з ношем) повiтряно-краплинним шляхом або через контамшоваш предмети навколишнього сере-довища; S.pyogenes може викликати спалахи тонзило-фарингiту в органiзованих колективах, в тому чи^ серед дiтей шильного вшу. БГСА-шфекщя може бути причиною розвитку серйозних ускладнень. Так, до раншх ускладнень, якi виникають на 4-6-й день хворо-би, вщносять шийний гнiйний лiмфаденiт, перитонзи-лярний абсцес, до шзшх — гострий гломерулонефрит (розвиваеться на 8-10-й день захворювання) i гостру ревматичну лихоманку (на 2—3-му тижш вiд початку хвороби). Розвитку ускладнень можна запобити за до-помогою адекватно! терапи стрептококово! iнфекцii, проте ерадикацiя носшства S.рyogenes пов'язана з пев-ними труднощами, бо в рядi випадыв можлива повторна колонiзацiя тим же збудником [21, 22].
Особливу зацшавлешсть викликае питання щодо носшства БГСА, поширенють якого залежить вщ вiку дитини, сезону, географiчних та ешдемюлопчних факторiв. З вiком вщбуваеться збiльшення частоти заселення ротоглотки умовно-патогенною флорою, у тому числi S.pyogenes [3, 6, 13]. Ношями БГСА шфек-ци в регiонах iз помiрним клiматом е близько 20 % дггей шкiльного вiку, у той час як у кра!нах iз спекот-ним клiматом !х кiлькiсть перевищуе 40 %. Носшство S.pyogenes не супроводжуеться активацiею iмунних реакцiй на мiкроорганiзм i, як правило, не потребуе проведення антибактерiально! терапи, за винятком випадкiв наявност ревматично! лихоманки у хворого або члешв його шм'! [5, 8, 9].
Клшчно тонзилофарингiт проявляеться болем у гор-лi, лихоманкою, загальною iнтоксикацiею, iнодi нудо-тою, блюванням, болем у животi. Симптоми дуже рiзно-манiтнi, варiюють вщ мЫмальних до яскраво виражених зi збтьшенням мигдалиив, гнiйним нашаруванням на них та по заднш стiнцi глотки, збтьшенням та болючю-тю шийних лiмфатичних вузлiв. Зазвичай неускладне-ний стрептококовий тонзилофарингiт тривае 3—5 дшв.
Клiнiчно вiдрiзнити гострий вiрусний i гострий стрептококовий тонзилофарингiт бувае досить складно. Повсякчас через побоювання бактерiальних ускладнень антибактерiальнi препарати у нашш кра!ш при-значають 95 % пащентам, яю звернулися зi скаргами на бiль у горль При цьому у 71 % випадив вибiр препарату не вщповщае сучасним рекомендацiям [14, 15, 19]. У США антибактерiальнi препарати при гострому тонзи-лофарингiтi призначають 70 % дорослих i дггей, у 40 % випадив препарат обирають нерацюнально [7, 14, 22].
Якщо взяти до уваги етдемюлопчш данi про частоту стрептококового тонзилiту в дiтей, яка не перевищуе 50 %, очевидною е проблема необГрунтованого при-значення антибактерiальноi' терапи з усiма наслiдками: селекщею стiйких штамiв, ризиком розвитку небажа-них реакцiй, порушенням бiоценозу оргашзму i неви-правданими економiчними витратами.
Для бiльш ефективного вирiшення проблеми ди-ференцiальноi' дiагностики Канадськими дослщника-ми розроблено та апробовано на великий групi хворих шкалу, що враховуе клiнiчнi ознаки, найбiльш харак-
тернi для стрептококового тонзилофарингiту. Дана шкала, що частше використовуеться в модифшаци Мак-Айзека, призначена як для дггей, так i для дорослих [3, 21]. За шею шкалою оцшюють: температуру тiла вище вщ 38 °С, вiдсутнiсть кашлю, збтьшення i болю-чiсть шийних лiмфатичних вузлiв, набряклiсть мигда-лиыв, а також вiк хворого (табл. 1).
Чим бтьша сума балiв, тим iмовiрнiше видiлення БГСА. Проте навпъ при максимальнiй бальнiй оцшщ (> 4 бали) ймовiрнiсть видлення БГСА становить всьо-го 51—53 %. Чинш в даний час у США настанови з лшу-вання тонзилофаринпту дозволяють не проводити куль-туральне дослiдження у дггей iз дуже низьким ризиком стрептококово! шфекцй й рекомендують призначати антибютики лише при позитивному результатi культу-рального дослiдження або експрес-тесту [13, 14, 17].
Отже, основна увага мае придтятися проблемам i сучасним можливостям швидко! етiологiчно! дiагнос-тики тонзилпу у дiтей, а також принципам рацюналь-но! антибактерiально! терапи та методам профилактики захворювання з позицш доказово! медицини.
Незаперечним доказом стрептококово! етюлоги тонзилiту е позитивний результат культурального до-слiдження мазка з поверхш мигдаликiв та/або слизово! оболонки задньо! стiнки глотки. Бактерюлопчне досль дження е традицiйним методом верифшаци збудника даного захворювання, що дозволяе виявити не ттьки БГСА, а й iншi можливi бактерiальнi чинники хвороби та чутливiсть бактерш до антибiотикiв. Однак його проведення пов'язане з рядом об'ективних труднощiв: ма-терiал для аналiзу необидно доставити в спецiалiзовану лабораторш протягом двох годин, у випадках порушен-ня правил його забору або транспортування дiагностич-на точнють дослщження iстотно знижуеться. Крiм того, слщ враховувати, що остаточний результат може бути отриманий не рашше н1ж через двi доби [9, 11, 17].
Особливе значення мае рання дiагностика стрептококово! етюлоги тонзилофаринпту, що дозволяе на самому початку захворювання призначити обГрунтовану антибактерiальну терашю. Це призведе до скорочення
Таблиця 1. Шкала визначення можливо/ етюлоги тонзилофаринпту та призначення антибак-тер1ально1 терапи за W.J. Мо1ваао et а1.
Ознака Оцшка
Температура тта вище 38 °С 1 бал
Вщсутнють кашлю 1 бал
Передньошийний лiмфаденiт 1 бал
Набряк мигдалиюв та нашарування на них 1 бал
Вк менше15 роюв 1 бал
Примтки: 0-1 бал — культуральне дослщження та антиб'ютикотератя не потр'бш (ризик стрептококовоI нфекци групи А — 2-6 %); 2-3 бали — необ-хщшсть культурального та експрес-досл'1дження; якщо воно позитивне, призначають антиботик (ризик стрептококовоI ¡нфекци групи А — 1028 %); 4-6 бал'т — необхщнють культурального дослдження та призначення антиботика (ризик стрептококовоI ¡нфекци групи А — 38-63 %).
тривалосп хвороби, ютотного зниження ризику раннiх ускладнень i значного скорочення перiоду заразностi пащента, що, у свою чергу, знижуе ймовiрнiсть поши-рення стрептококово! шфекци.
Верифiкацiя стрептококового тонзилофарингiту за-лишаеться актуальною i в тому випадку, якщо вона не проведена на ранньому етат. Установлено, що навпъ вщстрочене призначення антибактерiальноi' терапй (аж до 9-го дня вщ початку хвороби) значно зменшуе ризик розвитку найбiльш небезпечного ускладнення — гостро! ревматично! лихоманки [4, 6, 16]. Крiм того, верифша-ц1я збудника i призначення терапй на пiзньому етапi захворювання можуть мати ешдемюлопчне значення, оск^льки запобiгають формуванню носшства БГСА. Тому навiть якщо пащент iз гострим тонзилофарингiтом звернувся до лшаря в перiод реконвалесценци, доцтьно якомога швидше провести мiкробiологiчне дослщження.
Золотим стандартом виявлення р-гемолпичного стрептокока з метою призначення антибактерiальноi' терапй е стрептотест. Чутливiсть даного тесту скла-дае, за даними багатоцентрових клiнiчних дослiджень, 97,3 % [17, 21], а специфiчнiсть — 95,3 %. Сучасш тес-товi системи дозволяють отримувати результат уже через 15—20 хв iз високою специфiчнiстю (95—100 %), але меншою, нiж при культуральному дослiдженнi, чутли-вiстю (60-95 %).
Масове використання експрес^агностики, спря-мовано! на виявлення БГСА при гострому тонзило-фарингт в одному з регiонiв Франци призвело до скорочення призначень антибютиюв при даному за-хворюваннi на 41 % [4, 13]. Подiбнi результати отри-манi при дослщженш, проведеному в Греци: лiкарi, яю почали використовувати експрес-дiагностику стрептококово! шфекци, системнi антибiотики при гострому тонзилофарингт призначали на 44 % рщше [11, 22].
Велику защкавленють викликае опублiковане у 2012 р. фармакоекономiчне дослiдження, у якому методом моделювання були оцшеш 7 стратегш терапй го-строго тонзилофаринпту в дiтей i дорослих:
1) спостереження за пащентами (антибiотик не призначаеться);
2) прийняття ршення про призначення антибюти-ка на пiдставi ктшчно! оцiнки в балах;
3) прийняття ршення про призначення антибюти-ка на пiдставi результатiв експрес^агностики;
4) прийняття рiшення про призначення антибютика на пiдставi результатiв бактерюлопчного дослщження;
5) прийняття рiшення про призначення антибютика на пiдставi клшчно! оцiнки в балах i результатiв екс-прес-дiагностики;
6) прийняття ршення про призначення антибюти-ка на пiдставi результатiв експрес-дiагностики та бактерюлопчного дослщження;
7) призначення антибактерiально! терапй всiм па-щентам.
За результатами дослiдження встановлено, що використання третьо! стратеги (Грунтуючись виключно на результатах експрес-дiагностики) мае краще ств-вiдношення витрати/ефективнiсть у дгтей i дорослих.
У багатьох кра!нах використання експрес-дiагностики, спрямовано! на виявлення БГСА, уже стало рутинним методом дослщження.
Останнiм часом у вгтчизняних лiкарiв також з'явилася можливють високоточно! швидко! дiаraос-тики стрептококового тонзилофаринпту, що мае дуже високу дiагностичну точнiсть виявлення БГСА. Однак слщ пам'ятати, що експрес-методи доповнюють, але не замiнюють культуральний метод. Крiм того, тiльки при видтенш збудника можна визначити його чутливють до антибiотикiв [9, 12].
Отже, використання експрес-тестових систем в кль шщ дитячих iнфекцiйних хвороб повинно призвести до покращення ранньо! етюлопчно! дiагностики тонзи-лофарингiтiв у дгтей i тим самим сприяти своечасному адекватному призначенню лiкування, що в юнцевому результатi мае значно знизити ризик розвитку ускладнень та сприяти позитивному економiчному ефекту.
Список лператури
1. Alan L. Acute pharyngitis: etiology and diagnosis // Pediatrics. — 1996. — P. 949-954.
2. DewhirstF.E., Chen T, Izard J. et al. The Human OralMicro-biome // Journ. Bacteriol. — 2010. — Vol. 192, 19. — P. 5002-5017.
3. Mclsaac W.J The validity of a sore throat score in family practice // CMAJ. — 2000. — Vol. 163. — P. 811-815.
4. Pechera J.C. Clinical presentation of pharyngitis. Acute bacterial pharyngitis. — Cambridge Publications, 1994.
5. Steele R.W., Kearns G.L. Antimicrobial therapy for pediatric patients // Pediatric Clinics of North America. — 1989 Oct. — Vol. 36, 5. — P. 1321-1349.
6. The Human Oral Microbiome Database: a web accessible resource for investigating oral microbe taxonomic and genomic information // Chen T, Yu W.H., Izard J. et al. // Database. — Vol. 2010. Article ID baq13, doi:10/database/baq013.
7. Бойкова Н.Э. Острые воспалительные заболевания глотки и гортани // Consilium medicum. — 2000. — Т. 2, № 8. — С. 332-337.
8. Гаращенко Т.И. Макролиды в терапии острого тонзиллита и его осложнений у детей // РМЖ. — 2001. — Т. 9, № 19. — С. 8126.
9. Графская Н.А. Коррекция микробного дисбаланса глотки при хронических фарингитах// Новости оториноларингологии и логопатологии. — 2002. — № 1. — С. 6-8.
10. Дворецкий Л.И., Яковлев С.В. Ошибки в антибактериальной терапии инфекционных заболеваний дыхательных путей в амбулаторной практике // Лечащий врач. — 2003. — № 8. — С. 34-37.
11. Егорова О.А. Целесообразность применения местных антимикробных препаратов при лечении инфекций верхних дыхательных путей // Фарматека. — 2006. — № 5. — С. 107-109.
12. Извин А.И., Катаева Л.В. Микробный пейзаж слизистой оболочки верхних дыхательных путей в норме и патологии. — М, 2009. — 138 с.
13. Козлов Р. С. Клиническая микробиология // Антимикробная химиотерапия. — 2006. — Т. 8 (1). — С. 33-47.
14. Кукушкин М.Л. Патофизиологические механизмы болевых синдромов//Боль. — 2003. — № 1. — С. 5-12.
15. Лопатин А.С. Лечение острого и хронического фарингита //РМЖ. - 2001. - Т. 9, № 16-17. - С. 765-769.
16. Лопатин А.С. Местные антимикробные препараты в лечении инфекций верхних дыхательных путей // КАХ. — 2000. - Т. 2, № 2.
17. Лучшева Ю.В., Изотова Т.Н. Местная терапия при фарингите//РМЖ. - 2011. - Т. 19, № 6 (400). - С. 420-426.
18. Овчинников Ю.М., Левин А.М., Фитилев С.Б. Местная антибактериальная терапия в лечении острых респираторных заболеваний // Лечащий врач. — 2000. — № 4. - С. 2-5.
19. Плужников М.С., Панова Н.В., Левин М.Я., Лаврено-ва Г.В., Афанасьева И.А. Фарингит (клинико-морфологичес-
кие аспекты и криохирургия) / Под ред. М.С. Плужникова. — СПб.: Диалог, 2006. — 120с.
20. Рябова М.А. Боль в горле — всегда ли заболевание верхних дыхательных путей? // Справочник поликлинического врача. — 2010. — № 1. — С. 32-37.
21. Фещенко Ю.И. Национальный конгресс по антибио-тикотерапии: в центре внимания — защищенные аминопени-циллины / Ю.И. Фещенко, Т.А. Перцева, Ю.М. Мостовой // Здоров'я Украти. — 2007. — № 22. — С. 41-45.
22. Шпынев К.В., Кречиков В.А. Современные подходы к диагностике стрептококкового фарингита//КМАХ. — 2007. — Т. 9 (1). — С. 20-33.
Отримано 04.04.14 ■
Колоскова Е.К., ИвановаЛ.А., Белашова О.В., Марусик У.И. Буковинский государственный медицинский университет, г. Черновцы
К ВОПРОСУ ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТОВ У ДЕТЕЙ
Резюме. В статье проведен литературный анализ современного состояния проблемы ранней диагностики тонзиллофаринги-тов в детском возрасте, а именно своевременной этиологической диагностики заболевания. Освещены вопросы этиологии, эпидемиологии, клиники, дифференциальной диагностики, параклинической диагностики, направления лечения тонзил-лофарингитов у детей. Основное внимание было уделено литературному обзору проблем и современным возможностям быстрой этиологической диагностики тонзиллита у детей, а также принципам рациональной антибактериальной терапии и методам профилактики заболевания с позиций доказательной медицины. В работе отмечается, что особое значение имеет ранняя диагностика стрептококковой этиологии тонзиллофарингитов, которая позволяет в самом начале заболевания назначить обоснованную антибактериальную терапию. Это приведет к сокращению длительности болезни, существенному снижению риска ранних осложнений и значительному сокращению периода заразности пациента, что, в свою очередь, снижает вероятность распространения стрептококковой инфекции. Золотым стандартом выявления Р-гемолитического стрептококка с целью назначения антибактериальной терапии является стрептотест. Использование экспресс-тестовых систем в клинике детских инфекционных болезней должно привести к улучшению ранней этиологической диагностики тонзиллофарингитов у детей и тем самым способствовать своевременному адекватному назначению лечения, что в конечном итоге должно значительно снизить риск развития осложнений и способствовать позитивному экономическому эффекту.
Ключевые слова: тонзиллофарингиты, стрептококк, дети, диагностика.
Koloskova O.K., IvanovaL.A., ByelashovaO.V., MarusykU.I. Bukovina State Medical University, Chernivtsi, Ukraine
ON THE ETIOLOGICAL DIAGNOSIS OF TONSILLOPHARYNGITIS IN CHILDREN
Summary. The article provides a literary analysis of the current state of the problem of early diagnosis of tonsillopharyngitis in childhood, namely timely etiological diagnosis of the disease. The questions of etiology, epidemiology, clinical picture, differential diagnosis, paraclinical diagnosis, directions of treatment for tonsillo-pharyngitis in children were considered. Emphasis was placed on the literature review of the problems and the modern limitations of rapid etiological diagnosis of tonsillitis in children, as well as the principles of efficient antibiotic therapy and disease prevention methods from the standpoint of evidence-based medicine. The paper noted that early detection of streptococcal etiology of tonsillopharyngitis is of particular importance, it allows at the very beginning of the disease to prescribe efficient antibiotic therapy. This will reduce the duration of disease, significantly reduce the risk of early complications and significant reduce the period of contagiousness of the patient, which in turn reduces the likelihood of spreading of streptococcal infection. Gold standard for detection of P-hemolytic streptococcus for the administration of antibiotic therapy is streptotest. Using of express test systems in the clinic of children's infectious diseases should lead to improved early etiological diagnosis of tonsillopharyngitis in children and thereby contribute to the timely adequate administration of treatment, which ultimately should significantly reduce the risk of complications and contribute to a positive economic effect.
Key words: tonsillopharyngitis, streptococcus, children, diagnosis.
