CC BY
42
На допомогу практикуючому лiкарю
To Help Practitioner
УДК 616-097:616.321-053-07
КОЛОСКОВА О.К., 1ВАНОВА Л.А., БСЛАШОВА О.В., МАРУСИК У.1., ГОРБАТЮК 1.Б. Буковинський державний медичний унверситет, м. 4epHiBц
ДО ПИТАНИЯ РАННЬОТ ДiАГНОСТИКИ СТРЕПТОКОКОВИХ ТОНЗИЛОФАРИНПЛВ У ДПЕЙ
Резюме. Актуальнсть проблеми дагностики та лiкування гострих тонзилофарингтв зумовлена значною IX поширенстю серед дитячого населення (в'щ 12 до 17 %). Неадекватно пролiкованi гостр\ тонзилофа-ринпти, особливо зумовлен бета-гемолтичним стрептококом групи А, спричиняють розвитокзагрозли-вих для життя станiв та хронiзацiю процесу. Тому метою роботи стало вивчення Дагностичного значення загальноклiнiчних та параклiнiчних показниюв у верифiкацií стрептококових гострих тонзилофарингтв у дтей для оптимiзацií стартового ет'ютропного лiкування та запобiгання полiпрагмазií. Сформовано дв/ клiнiчнi групи: I групу становили 10 дтей iз Дагнозом «гострий стрептококовий тонзилофаринпт», до II клiнiчноí групи увiйшло 16 па^енлв iз гострими тонзилофаринптами нестрептококовоI етологн. У результат! проведених досл'1джень встановлено, що на етап ранньо!' ^агностики гострого стрептококового тонзилофаринпту в дтей можна використовувати такий клiнiчно-параклiнiчний комплекс: загальна сума бал^в за шкалою Мак-Айзека понад 4, рiвень сегментоядерних лейкоцитов кровi понад 50,0 %, показ-ники стимульованого тесту з нтросишм тетразол'юм (НСТ-тест) нейтрофльних гранулоцилв кров/ за цитохiмiчним коефiцieнтом менше в'щ 0,5 ум.од., резерв НСТ-тесту в'щ 0,15 ум.од., що п'щвищуе ризик виявлення даного захворювання в чотири рази.
Ключовi слова: тонзилофаринпти, /З-гемолтичний стрептокок, дти, дiагностика.
Вступ
Проблема дiагностики та л^вання гострих тонзилофарингтв (ГТФ) у педiатричнiй практищ на сьогод-ш е досить актуальною, що зумовлено значною поши-ренютю ще! патологи серед дитячого населення. Так, зпдно з лггературними даними [1, 3, 5], вщ ГТФ страж-дае вщ 12 до 17 % дггей. Водночас неадекватна тератя гострих тонзилофарингтв призводить до розвитку загрозливих для життя сташв та хрошзаци процесу [2, 6]. Як правило, ускладнення даного захворювання ви-никають при ГТФ, зумовлених бактерiальними чинни-ками, у першу чергу бета-гемолггачним стрептококом групи А (БГСА) [7, 9, 11]. Вщомо, що розвитку усклад-нень сприяе несвоечасне або недоцтьне призначен-ня стартово! етютропно! терапи. Невщповщшсть ан-тибютикотерапи ГТФ збуднику, що його викликав, зумовлена труднощами, яю виникають у клшщиспв при ранньому виявленш етюлопчного фактора даного захворювання.
Золотим стандартом виявлення БГСА з метою при-значення стартово! антибактер1ально! терапи вважа-еться бактерюлопчний зашв на поживне середовище мазка з поверхш мигдалиюв та/або слизово! оболонки задньо! стшки глотки. Однак остаточний результат даного дослщження лiкар отримуе не ранiше 3-5-! доби захворювання, що змушуе його призначати стартову етютропну терапiю емпiрично.
З урахуванням вищенаведеного актуальним вва-жаеться пошук нових дiагностичних критерив для
раннього виявлення бета-гемолггачного стрептокока групи А як провщного збудника ГТФ у дггей. Так, зпдно з сучасними лггературними даними [4, 5], з метою експрес^агностики стрептококово! етiологii гострих тонзилофарингтв широко застосовуеться стрепто-тест. Дана тестова система дозволяе отримувати результат вже через 10-15 хв iз високою специфiчнiстю (95-100 %), але з меншою, шж при культуральному дослiдженнi, чутливiстю (60-95 %). Однак на фарма-цевтичному ринку Укра!ни даний дiагностичний тест вщсутнш, що унеможливлюе його використання в кишках.
З урахуванням практично однаково! кишчно! кар-тини гострих тонзилофарингтв у дггей незалежно вщ !х збудникiв актуальним та перспективним, на нашу думку, е пошук нових допомiжних параклшчних критерив ранньо! дiагностики ГТФ у дано! когорти пащ-ентiв.
Таким чином, метою дано! роботи стало вивчення дiагностичного значення загальнокишчних та пара-клшчних показниюв у верифшаци стрептококових гострих тонзилофарингтв у дггей для оптимiзацii стартового етютропного лiкування та запобиання по-лшрагмази.
© Колоскова О.К., 1ванова Л.А., Белашова О.В.,
Марусик У.1., Горбатюк 1.Б., 2014 © «Актуальна шфектолопя», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
Таблиця 1. Результати оц1нки дтей груп пор1вняння за шкалою Мак-Айзека
Ознака Iгрупа II група Р
(n = 10) (n = 16)
Температура тта понад 38 °С 2,0 ± 0,4 1,6 ± 0,1 > 0,05
Вщсутнють кашлю 1,6 ± 0,1 1,3 ± 0,1 > 0,05
Наявнють лiмфаденiту 1,7 ± 0,1 1,50 ± 0,09 > 0,05
Набряк мигдалиюв та нашарування на них 1,8 ± 0,9 1,80 ± 0,07 > 0,05
Bík молодше 15 рокiв 1,7 ± 0,1 1,6 ± 0,1 > 0,05
Загальна сума батв 4,3 ± 0,1 3,30 ± 0,09 < 0,05
Матерiали i методи
Для досягнення поставлено! мети сформовано двi KnÍHÍ4HÍ групи. Першу (I, основну) групу становили 10 дггей Í3 дiагнозом «стрептококовий гострий тонзило-фаринпт». Стрептококова етiологiя захворювання була шдтверджена позитивними результатами стрептотесту та культурального дослiдження мазку Í3 зiву. До друго! (II) клМчно! групи увшшло 16 пацieнтiв iз гострими тонзилофарингiтами нестрептококово! етiологií, про що свiдчили негативнi результати стрептотесту та бак-терiального дослiдження змиву iз зiву та задньо! стiнки глотки. Середнш вiк пацieнтiв основно! групи стано-вив 5,6 ± 1,2 року, групи порiвняння — 6,3 ± 0,9 року (р > 0,05). Частка хлопчикiв серед хворих I клМчно! групи становила 32,3 ± 3,5 %, серед дiтей II групи — 35,4 ± 3,1 % (р > 0,05). За основними клiнiчними характеристиками групи були порiвнянними.
Як допомiжнi параклiнiчнi критерй' пiдтвердження бактерiально! (стрептококово!) етiологií ГТФ у пащ-ентав груп порiвняння аналiзували показники загаль-ного аналiзу кровi, метаболiчноí' та функцюнально! активностi нейтрофiльних гранулоцитiв кровь Оцшку показникiв киснезалежно! мiкробiцидностi нейтрофь лiв кровi проводили шляхом обчислення вщсоткового вмiсту фармазанпозитивних клiтин у тест з нiтросинiм тетразолieм (НСТ-тест) iз урахуванням величини ци-тохiмiчного коефiцieнту (ЦХК, ум.од.), визначеного за принципом G. Astaldi, L. Verga. Фагоцитарну актив-нiсть (ФА, %) та фагоцитарне число (ФЧ, ум.од.) даних лейкоципв обчислювали за методом 6.Н. Мосягiноí' [8]. Робота виконана зпдно з вимогами до равдомзо-ваного порiвняльного дослiдження в паралельних гру-пах за методом «дослщ — контроль».
Отриманi результати дослщження аналiзували за допомогою методiв бюстатистики та клшчно! ешде-мiологií. При нормальному розподш використовували параметричнi методи аналiзу з оцiнкою вiдмiнностей за Стьюдентом (критерiй t). Обробку даних проводили з використанням пакета прикладних програм Stаtisticа 7.0. Для встановлення дiагностично! цiнностi тестiв визначали !х чутливiсть (ЧТ), специфiчнiсть (СП), пе-редбачувану позитивну (ППЦ) та негативну цшнють (НПЦ). З позицй' клшчно! епiдемiологií оцiнювали атрибутивний та вщносний ризики, а також сшввщ-ношення шаншв з обчисленням !х довiрчих iнтервалiв (95% Д1).
Результати дослщження
Клiнiчний стан усiх дiтей, яю надходили до стащ-онарного вщдтення з дiагнозом ГТФ, оцiнювали за модифтэваною шкалою Мак-Айзека [1, 6], тобто визначали: наявнють температури тiла понад 38 °С, вщ-сутнiсть кашлю, наявнiсть лiмфаденiту, набряк миг-даликiв та нашарування на них, вк: молодше 15 роив. Наявнють кожно! ознаки вiдповiдала 1 балу (табл. 1).
Як видно з наведених даних, не вiдмiчено вiроriд-но! рiзницi за клшчними ознаками захворювання в групах порiвняння. Проте загальна сума балiв у пащ-eнтiв основно! групи була вiрогiдно вищою порiвня-но з хворими, у яких визначався ГФТ нестрептококово! етюлоги. Водночас загальна сума балiв за шкалою Мак-Айзека, що перевищувала 4 бали, рееструвалась у 33,0 ± 4,2 % ошб I групи та лише в 4,0 ± 3,8 % хворих групи порiвняння. При цьому чутливють методу становила 33 %, специфiчнiсть — 96 %, позитивна та негативна передбачувана цшнють — 89,2 та 59 % вщповщно, вщ-носний ризик — 11,8 (95% Д1 3,9—34,9), атрибутивний ризик — 0,48 при сшввщношенш шаншв — 2,1 (95% Д1 0,7—5,8). Отже, з урахуванням недостатньо! чугливостi та негативно! передбачувано! цiнностi, що обумовлюе виникнення велико! частки хибнонегативних резуль-татiв, даний дiагностичний тест не може самостшно використовуватись для верифiкацi! стрептококового ГТФ, необхщно враховувати iншi клiнiко-параклiнiчнi критерй захворювання, що сприятиме своечасному та доцшьному призначенню стартово! етiотропно! анти-бiотикотерапi!.
При оцiнцi результатiв загального аналiзу кровi в пацieнтiв груп спостереження вдалося встановити вь ропдну рiзницю лише за кiлькiстю сегментоядерних лейкоцитав. Так, у хворих основно! групи середнш вмют сегментоядерних нейтрофшв був вiрогiдно ви-щим порiвняно з хворими групи контролю та стано-вив 54,4 ± 4,2 % та 44,3 ± 2,6 % (р < 0,05) вщповщно. При цьому частка дiтей I групи, у яких спостершалося шдвищення вмiсту сегментоядерних лейкоцитiв у кро-вi понад 50,0 %, становила 77,7 ± 3,6 %, а серед пред-ставниюв групи порiвняння — 28,0 ± 2,8 % (р < 0,05). При застосуванш визначення вмюту сегментоядерних нейтрофiлiв у периферичнш кровi дiтей як тесту, що дозволяе верифшувати стрептококову природу ГТФ, його чутливють становила 77,7 %, СП — 72 %, ППЦ — 73,5 %, НПЦ — 76,4 %, вщносний ризик — 3,1 (95% Д1
Таблиця 2. Показники НСТ-тестунейтрофшьних гранулоципв кров1 в дтей груп пор1вняння
Кл^чш групи Показники НСТ-тесту
Спонтанного Стимульованого
Фармазан- позитивнi клiтини, % ЦХК, ум.од. Фармазан- позитивы кл^ини, % ЦХК, ум.од.
1 (п = 10) 28,8 ± 3,1 0,36 ± 0,16 41,6 ± 3,9 0,51 ± 0,22
II (п =1 6) 23,4 ± 2,4 0,28 ± 0,18 47,1 ± 4,2 0,61 ± 0,21
Р I : II > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05
Примтка: Р — критер1й Стьюдента.
2,2-4,3), атрибутивний ризик — 0,49. При реестраци даного показника в дггей iз запальними явищами в ро-тоглотщ ризик наявностi стрептококового ГТФ збшь-шуеться майже у 9 разiв (спiввiдношення шансiв — 8,9; 95% Д1 4,7-17,0).
Враховуючи наведенi вище данi, вважали за доцшь-не проанал1зувати змiни метаболiчно! та функцюналь-но! активностi нейтрофiльних гранулоцитiв кровi при реалiзацi! в ротоглотцi запального процесу стрептоко-ково! етюлоги.
Метаболiчну активнiсть нейтрофiлiв кровi дiтей груп порiвняння оцшювали за показниками НСТ-тесту, результати якого наведеш в табл. 2.
Попри вшсутшсть вiрогiдних вiдмiнностей за серед-нiми значеннями мiж групами порiвняння у представ-никiв основно! групи виявлено тенденцш до бiльш ви-соких результапв спонтанного НСТ-тесту нейтрофiлiв кровi. Водночас результати стимульованого НСТ-тесту даних лейкоципв у дггей, хворих на стрептококовий ГТФ, були нижчими порiвняно з показниками паць ентiв групи порiвняння, що, ймовiрно, свiдчить про метаболiчну виснаженiсть нейтрофiльних гранулоци-тiв кровь Так, частка дггей iз гострим стрептококовим тонзилофаринптом, у яких показники стимульованого НСТ-тесту нейтрофшв кровi були меншими за серед-ньогрупове значення (0,5 ум.од. за ЦХК), становила 44,4 ± 4,2 %, а серед хворих групи порiвняння — 25,0 ± ± 3,8 % випадкiв (р < 0,05).
Знижеш до наведеного показника результати стимульованого НСТ-тесту нейтрофшв кровi асоцшва-лись iз ризиком наявностi гострого стрептококового тонзилофаринпту таким чином: абсолютний ризик — 0,2, вiдносний ризик дорiвнював 1,5 (95% Д1 1,0-2,5) при сшввшношенш шансiв 2,3 (95% Д1 1,3-4,3).
Аналiзуючи резерв НСТ-тесту нейтрофшв кровi хворих груп порiвняння, який визначався як рiзни-ця результапв стимульованого та спонтанного його варiантiв, виявили, що в дней основно! групи даний показник був у 2 рази меншим, шж у хворих групи порiвняння (0,15 ± 0,06 ум.од. та 0,31 ± 0,05 ум.од. вiдповiдно, р < 0,05). Отримаш данi шдтверджують нашу думку про знижену здатшсть до ресшраторно-го вибуху нейтрофшьних гранулоципв кровi в па-Шенпв iз гострим стрептококовим тонзилофаринптом.
Резерв НСТ-тесту нейтрофiльних лейкоцитiв кровi менше вiд 0,15 ум.од. (за ЦХК) вiдмiчався в 37,5 ± 4,5 %
хворих основно! групи та в 26,0 ± 3,9 % пащенпв iз ГТФ нестрептококово! етiологi!. Показники дiагностично! цiнностi даного лабораторного тесту щодо виявлення стрептококового ГТФ вшносно гострого тонзилофаринпту нестрептококового генезу виявились такими: ЧТ — 37,5 %, СП — 74 %, ППЦ — 59,1 %, НПЦ — 54,2 %, вщносний ризик — 1,3 (95% Д1 1,0-2,0), атрибутивний ризик — 0,13, а сшввшношення шаншв — 1,7 (95% Д1 1,0-3,1).
При анал1з1 показниюв фагоцитарно! активност нейтрофшьних гранулоципв кровi в дггей груп порiв-няння не вдалося знайти вiрогiдно! рiзницi. Так, у да-тей I клiнiчно! групи рiвень фагоцитарно! активностi нейтрофiлiв кровi становив 80,1 ± 4,5 %, а в представ-никiв групи порiвняння — 81,0 ± 6,1 % (р > 0,05). Значення фагоцитарного числа даних клгган у дггей iз гострим стрептококовим тонзилофаринптом становило 8,5 ± 1,5 ум.од., а в пащенпв друго! клiнiчно! групи — 7,9 ± 4,1 ум.од. (р > 0,05). У пащенпв як iз стрептококовим, так i з нестрептококовим гострим тонзилофаринптом показники фагоцитарно! активност цих кштин перевищували вiковi норми, що свiдчить про ймовiрну !х активацiю при реал1заци iнфекцiйного запального процесу.
З урахуванням неодноршносп показниюв дiагнос-тично! цiнностi наведеш вище паракишчш тести мо-жуть бути використанi лише в комплекш з iншими клi-нiко-параклiнiчними критерiями дiагностики гострого стрептококового тонзилофарингiту.
Таким чином, при проведенш ранньо! дiагностики (у першу добу госпiт^iзацi!) гострого стрептококового тонзилофаринпту в дггей можна використовувати такий клiнiко-параклiнiчний комплекс: загальна сума б^iв за шкалою Мак-Айзека понад 4, рiвень сегмен-тоядерних лейкоцитiв кровi понад 50,0 %, результати стимульованого НСТ-тесту нейтрофшв кровi за ЦХК менше вш 0,5 ум.од., резерв НСТ-тесту менше вш 0,15 ум.од. Наявшсть зазначених вище критерив у хворих тдвищуе ризик виявлення ГТФ стрептококово! етiологi! в чотири рази (сшввшношення шансiв — 3,75; 95% Д1 1,4-9,6).
Висновки
1. Розвиток гострого стрептококового тонзилофаринпту в дггей супроводжуеться зниженням кисне-залежно! мшробщидносп та резервних можливостей нейтрофiльних гранулоципв кровi.
2. У дггей i3 проявами гострого тонзилофарингiту для визначення тактики стартового етютропного лшу-вання можна використовувати наступний кишко-па-раклiнiчний комплекс: загальна сума балiв за шкалою МакАйзека понад 4, умют сегментоядерних лейкоцитiв кровi понад 50,0 %, показники стимульованого НСТ-тесту нейтрофтьних гранулоцитiв кровi менше вiд 0,5 ум.од., резерв НСТ-тесту менше вщ 0,15 ум.од.
3. При реестраци зазначеного вище кшшко-пара-клiнiчного комплексу в дiтей iз запальними явищами в ротоглотцi ризик наявност стрептококового тонзило-фарингiту збтьшуеться майже в 4 рази.
Список лператури
1. Alan L. Acute pharyngitis: etiology and diagnosis / L. Alan // Pediatrics. — № 6. — 1996. — P. 949-954.
2. DewhirstF.E. The Human OralMicrobiome/F.E. Dewhirst, T. Chen, J. Izard et al. // Journ. Bacteriol. — № 19, Vol. 192. — 2010. — P. 5002-5017.
3. Lasseter G.M. In vitro evaluation of five rapid antigen detection tests for group A beta-haemolytic streptococcal sore throat infections / G.M. Lasseter, C.A. McNulty, F.D. Richard Hobbs // Fam. Pract. — 2009 Dec. — № 6. — P. 437-444.
4. Дворецкий Л.И. Ошибки в антибактериальной терапии инфекционных заболеваний дыхательных путей в амбулатор-
ной практике / Л.И. Дворецкий, С.В. Яковлев // Лечащий врач. — № 8. — 2003. — С. 34-37.
5. Извин А.И., Катаева Л.В. Микробный пейзаж слизистой оболочки верхних дыхательных путей в норме и патологии. — М, 2009. — 138 с.
6. Лопатин А.С. Лечение острого и хронического фарингита /А.С. Лопатин//РМЖ. — Т. 9, № 16-17. — 2001. — С. 765-769.
7. Лучшева Ю.В. Местная терапия при фарингите / Ю.В. Лучшева, Г.Н. Изотова//РМЖ. — Т. 19, № 6(400). — 2011. — С. 420-426.
8. Пигаревский В.Е. Зернистые лейкоциты и их свойства. — М.: Медицина, 1978. — 128с.
9. Плужников М.С. Фарингит (клинико-морфологиче-ские аспекты и криохирургия) / М.С. Плужников, Н.В. Панова, М.Я. Левин, Г.В. Лавренова, И.А. Афанасьева, под ред. М.С. Плужникова. — СПб.: Диалог, 2006. — 120 с.
10. Фещенко Ю.И. Национальный конгресс по антибио-тикотерапии: в центре внимания — защищенные аминопени-циллины // Ю.И. Фещенко, Т.А. Перцева, Ю.М. Мостовой // Здоров'я Украти. — 2007, № 22. — С. 41-45.
11. Шпынев К.В. Современные подходы к диагностике стрептококкового фарингита / К.В. Шпынев, В.А. Кречи-ков // КМАХ. — 2007. — № 1. — С. 20-33.
Отримано 14.07.14 ■
Колоскова О.К., ИвановаЛ.А., Белашова О.В., Марусик У.И., Горбатюк И.Б.
Буковинский государственный медицинский университет, г. Черновцы
К ВОПРОСУ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ СТРЕПТОКОККОВЫХ ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТОВ У ДЕТЕЙ
Резюме. Актуальность проблемы диагностики и лечения острых тонзиллофарингитов обусловлена значительной их распространенностью среди детского населения (от 12 до 17 %). Неадекватно пролеченные острые тонзиллофарингиты, особенно обусловленные бета-гемолитическим стрептококком группы А, вызывают развитие угрожающих жизни состояний и хронизацию процесса. Поэтому целью работы стало изучение диагностического значения общеклинических и параклинических показателей в верификации острых стрептококковых тонзиллофарингитов у детей для оптимизации стартового этио-тропного лечения и предотвращения развития полипрагмазии. Сформированы две клинические группы: I группу составили 10 детей с диагнозом «острый стрептококковый тонзиллофарин-гит», во II клиническую группу вошло 16 пациентов с острым тонзиллофарингитом нестрептококковой этиологии. В результате проведенных исследований установлено, что на этапе ранней диагностики острого стрептококкового тонзиллофаринги-та у детей можно использовать следующий клинико-паракли-нический комплекс: общая сумма баллов по шкале Мак-Айзека более 4, уровень сегментоядерных лейкоцитов крови более 50,0 %, показатели стимулированного теста с нитросиним тетразолием (НСТ-тест) нейтрофильных гранулоцитов крови по цитохимическому коэффициенту менее 0,5 усл.ед., резерв НСТ-теста менее 0,15 усл.ед., что повышает риск обнаружения данного заболевания в четыре раза.
Ключевые слова: тонзиллофарингиты, Р-гемолитический стрептококк, дети, диагностика.
Koloskova O.K., IvanovaL.A., Byelashova O.V., Marusyk U.I., Gorbatyuk I.B. Bukovinian State Medical University, Chernivtsi, Ukraine
ON THE EARLY DETECTION OF STREPTOCOCCAL TONSILLOPHARYNGITIS IN CHILDREN
Summary. Urgency of the problem of diagnosis and treatment for acute tonsillopharyngitis is due to their considerable prevalence among children population (12 to 17 %). Inadequate treated acute tonsillopharyngitis, especially caused by group A beta-hemolytic streptococcus, determine the development of life-threatening conditions and chronization of the process. Thus, the objective of the work was to study the diagnostic value of general clinical and paraclinical indicators in verification of acute streptococcal tonsillopharyngitis in children to optimize the initial etiotropic treatment and to prevent polypragmasy. Two clinical groups were formed: I group consisted of 10 children with a diagnosis of acute streptococcal tonsillopharyngitis, II clinical group included 16 patients with acute tonsillopharyngitis of non-streptococcal origin. The studies found that at the stage of early detection of acute streptococcal tonsillopharyngitis in children the following clinical-paraclinical complex can be used: total score by McIsaac's scale above 4, level of segmental leukocytes in the blood more than 50.0 %, indices of stimulated test with nitroblue tetrazolium (NBT) of neutrophilic granulocytes in the blood by cytochemical coefficient below 0.5 c.u., reserve of NBT-test less than 0,15 c.u., which increases the risk of disease detection by four times.
Key words: tonsillopharyngitis, P-hemolytic streptococcus, children, diagnosis.
