CC BY
148
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616-099+615.916:546.95]-085.279
КОНОВЧУК В.М.1, ВЛАСИК Л.1.1-2, АКЕНТЬеВ С.О.1, АКЕНТЬеВА М.С.1 Ъуковинський державний медичний унверситет, м. Чернвц
2ДП «Науковий токсикологчний центр ¡мен'1 академика Л.1. Медведя МОЗ Украни», м. Ки!в
ГОСТР1 ОТРУвННЯ ВАЖКИМИ МЕТАЛАМИ: антидоти та ¡нтенсивна терашя
Резюме. Уробоmiрозглянутi основн етапи алгоритму дш при гострих отруеннях важкими металами. Його застосування дозволяе ефективно використати лщ/вальт заходи при наданш медичног допомоги, зменшити кльксть лкарських помилок, а також полтшити ефектившстьлтування в щлому. Ключовi слова: важк метали, гострi отруення, ттенсивна тератя.
Отруення важкими металами (ВМ) — патолопч-ний стан, що виникае внаслщок взаемодп оргашчних та неоргатчних сполук ВМ з оргашзмом людини.
Причини. До групи ВМ належать понад 40 еле-менпв iз високою атомною вагою та питомою вагою понад 6,0 г/см3, зокрема ртуть, мщь, кадмш, золото, залiзо, свинець та шшь Серед них 10 поряд iз мета-лiчними властивостями вщзначаються ознаками неметалiв та мають густину 7,14—21,4 г/см3 [1]. Так, наявшсть металiчних властивостей у арсену (елек-тропровiднiсть) дозволяе розглядати його в груш ВМ [2]. Отруення ВМ пов'язане iз недотриманням правил безпеки при використанш 1х сполук у про-мисловостi (сирець та побiчнi продукти), сшьсько-му господарствi (гербщиди, iнсектициди), фармацп (мщь, ртуть, вюмут) або iз сущидальною метою.
Патогенез. В оргашзм людини сполуки ВМ по-трапляють:
— пероральним шляхом;
— шгаляцшним шляхом;
— парентеральним шляхом;
— через шюру й слизовi оболонки.
Розподiл та депонування цих сполук тривае мь сяцями. Велика кшьюсть депонуеться в нирках i пе-чiнцi, що зумовлено вмютом бшка (металотюнеша), багатого на тiоловi групи. Виводяться ВМ iз сечею (нирки), жовчю (печiнка), через слизову оболонку шлунка та кишечника, слинними, молочними та потовими залозами, вщповщно уражуючи цi органи.
Розрiзняють мюцеву дiю — деструкц1я тканин унаслщок денатураци бiлка (некроз iз струпом) i ре-зорбтивну дiю — блокування тiолових, амiнних та карбоксильних груп ферментiв i структурних бш-кiв. Цiкаво, що тiоловi групи блокуються порiвняно низькими концентрац1ями металiв, у той час як для приточен™ карбоксильних, амiнних та шших груп необхiднi суттево бiльшi дози [3]. У результата пору-шуеться бшковий, вуглеводний та жировий обмши, зазнае змiн цiлiснiсть клiтинних мембран. Продук-
том взаемодп ВМ iз тюловими групами ферментiв е утворення нерозчинних сполук — меркаптидiв: Я-БЫ + Ме+ = Я-Б-Ме + Н+ (одновалентний метал); Я-(8Ы)2 + Ме2+ = ЯБ2Ме + 2Н+ (двовалентний метал).
Меркаптиди гальмують реакци окиснювально-го декарбоксилювання тровиноградно! кислоти. Каталiзатором ще'1 реакци е труватоксидазна група ферментiв, а одним iз складових компонентiв — ди-гщролшоева кислота. Тому антидотами при отруен-нi ВМ виступають унiтiол (донатор БЫ-груп), лiпое-ва кислота, димеркаптобурштинова кислота.
Найбшьш уразливими для токсично! дп ВМ е ештелш нирок (нефропатя), печiнки (токсична дистроф1я печiнки), кишечника (ентероколiт), ери-троцитш (гемолiз), нервових клiтин (токсична енце-фалопатя, неврологiчна симптоматика). Меркаптиди ртуп, тривалентного арсену, срiбла, свинцю е високотоксичними та стiйкими.
Для клшчно! дiагностики гострих отруень ВМ о^м анамнезу та шформаци з мюця поди важливе значения мають заходи щодо визначення рiвня жит-тево важливих функцiй органiзму [4, 5].
1. Заходи клтгко-лабораторного та тструмен-тального обстеження стану життево важливих функцш оргатзму на госттальному етат.
Ощнка функцш серцево-судинног системы: вимiр АТ, вимiр частоти серцевих скорочень, аускультац1я серця, електрокардюграма.
Оцтка функцш рестраторно1 системи: аускуль-тац1я та перкус1я легешв, вимiр частоти подиху, визначення клiнiчних ознак гшокси, рентгенологiчне дослщження легенiв.
Ощнка функцш центральног нервовог системи: визначення рiвня свщомосп за шкалою коми Глазго,
© Коновчук В.М., Власик Л.1., Акентьев С.О.,
Акентьева М.С., 2014 © «Медицина невщкладних сташв», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
■
оц1нка невролопчно1 симптоматики, дослщження очного дна, допплерографш, комп'ютерна томогра-фш, ультразвукове досл1дження голови, електроен-цефалографш.
Додатковi до^дження: загальний анал1з кров1, сеч1; б1ох1м1чний анал1з кров1, коагулограма, КЛР, температура т1ла, оц1нка стану мжроциркуляци, стану шлунково-кишкового тракту, шюрних покрив1в.
Варто зазначити, що лабораторна токсиколопч-на д1агностика, як правило, зосереджена на 3 основ-них напрямках. Перший — специф1чш токсиколо-г1чн1 дослщження для термшового визначення ВМ у б1олог1чних середовищах орган1зму. Другий — спе-циф1чш дослщження характерних для отруення ВМ бюх1м1чних зм1н. Трет1й — неспециф1чш дослщжен-ня для д1агностики тяжкост отруення [4].
Використання актуал1зованих нормативними документами МОЗ алгоритм-критерив оц1нки ступени тяжкосп кл1н1чних прояв1в системно-органно'1 токсичност1 отрут забезпечуе належний р1вень д1а-гностики порушень життево важливих функц1й ор-ган1зму [5]. Нижче наведено алгоритм 1дентиф1кацГ1 тяжкого отруення ВМ.
2. 1дентифжащя фунщюнального стану систем життезабезпечення при тяжких отруеннях.
Реестращя загальних проявiв токсикозу: загальна слабюсть, нездужання на тл1 прояв1в токсичних сис-темно-органних реакцш i виникнення вторинних життево небезпечних ускладнень.
Реестращя нейротропних проявiв токсикозу: вщ-сутшсть свiдомостi (середня й тяжка кома, судоми).
Реестращя рестраторних проявiв токсикозу: по-верхневий подих, брадипное, апное, токсичний набряк легень, патолопчш типи подиху, акроцiаноз, множиннi провщш та/або легеневi хрипи.
Реестращя кардютропних проявiв токсикозу: ri-пер- або гiпотензiя, брадикардiя, брадiаритмiя, кар-дюгенний набряк легень.
Реестращя гепатотропних проявiв токсикозу: пщвищення рiвня АЛТ й АСТ кровi в 5—10 разiв вище за нормальнi величини в здорово! людини, рь вень загального бшка сироватки кровi менше 55 г/л, жтеричшсть шкiрних покривiв i слизових оболо-нок, геморагiчний синдром.
Реестращя нефротропних проявiв токсикозу: оль гоанур1я на тлi азотеми, уреми, протешурп, лейко-цитури,еритроцитури.
Реестращя дерматотропних проявiв токсикозу: поява висипки, порушення еластичносп, забарв-лення шкiри, слизових, вхщних i вих1дних ф1зю-лопчних отворiв на тлi змiни тгментацп дерми, контактно! або системно! гшереми; висипання, що зливаються, з утворенням пухирiв iз дифузiйним масивним епiдермолiзом й iншими проявами.
Реестращя гастроентеротропних проявiв токсикозу: симптоми гастриту, гастроентериту на xni рiзко виражених проявiв ексикозу.
Реестращя гематотропних проявiв токсикозу: лабораторна iдентифiкацiя анеми, гемолiзу, карбо-кси-, метгемоглобшеми й шших гематотоксичних ефектiв на тл1 наявност кл1н1чних прояв1в.
Важливим аспектом надання токсиколопчно! допомоги населенню е реалiзацiя в Украш едино! сучасно! щеологи щодо лiкування гострих отруень, що викладена в медичних протоколах iз токсикологи в багатьох розвинутих крашах свiту. Втiлення в клшчну практику протоколу «1нтенсивна терап1я гострих отруень металами (МКХ 10: Т56, Т57)» до-зволяе ефективно використовувати лкувальт заходи при надант медично! допомоги, зменшити юль-юсть помилок медичних працiвникiв при лiкуваннi гострих отруень ВМ та тдвищити ефективнiсть л1-кування в щлому [6].
3. Заходи першог медичног допомоги при тяжких отруеннях на госптальному етат.
Пдтримка й вщновлення адекватное функци зо-внiшнього дихання (аж до його протезування з ви-користанням ШВЛ):
— забезпечення вшьно! прохщност дихальних шлях1в;
— штубац!я трахее в потерпiлих, яю перебувають у коматозному станi;
— кошкотом!я або трахеотом!я при мехатчнш асфжси, набряку гортанi за загальноприйнятими показаннями;
— лаваж трахеоброншального дерева за загально-прийнятими показаннями;
— рестраторна терап!я (оксигенотерап!я 100% киснем протягом 1 години; поим РЮ2 не бiльше 50 %, ШВЛ у режим! ПТКВ).
Пдтримка й вщновлення функци серцево-су-динно! системи:
— реанiмацiйнi заходи;
— забезпечення адекватного венозного доступу до центральних судин;
— вщновлення ОЦК з метою лжвщаци гшоволе-ми та лкування серцевих аритмiй;
— пщтримка ефективного р1вня артерiального тиску.
Пiдтримка й вщновлення функци ЦНС:
— протисудомна терапiя;
— оксигенотерапiя;
— пiдвищене положения верхньо! половини ту-луба пщ кутом 30°.
Видаления токсичное речовини з мюць и надхо-дження до органiзму постраждалого (шкiра, слизов1 оболонки, гастроiнтестинальний тракт та ш.):
— обробка шк1ри, слизових оболонок ротовое порожнини, слизових оболонок очей (за умов на-явних або потенцшно можливих ознак перебування на ЗСх поверхнях токсичное речовини);
— санацiя шлунка, кишечника (за умов наявних або потенцшно можливих ознак перебування у вщ-дшах ШКТ токсичное речовини та/або шформаци про штестинальний шлях надходження отрути до оргашзму).
4. Диференцшована антидотна тератя.
Для парентерального та внутршнього застосуван-ня: пенщиламш; кислота едетова (динатрiева сшь етилевддамштетраоцтово! кислоти); ун1т1ол (дима-вал, БРМБ); тiосульфат натрiю; димеркапрол; дефе-роксамiн; натрiю-кальцiю едетат (тетацин кальцго).
Оригинальные исследования / Original Researches ^w
Для тактиващ отрути в шлунку (варiанти вибо-ру та/або поеднання):
— вуплля активоване в доз1 1 г/кг;
— танш (0,1—0,2% розчин);
— при отруенш солями барiю — натрiю сульфат у доз1 5—7 г, магнго сульфат у доз1 10—15 г;
— при отруенш ниратом срiбла — натрiю хлорид у доз1 10—20 г;
— при отруенш ртуттю, миш'яком — пенщила-мш (уводити всередину п1сля промивання шлунка, поеднувати з уведенням п1ридоксину пдрохлори-ду 5% розчин, добова доза для дорослих усередину 15—40 мг/кг на добу в 4—6 прийом1в); ун1т1ол (дима-вал, БРМБ) у доз1 0,2—0,3 г; тюсульфат натрiю в доз1 0,5—2 г у вигляд1 10% розчину;
— при отруенш залiзом — цефуроксамш у доз1 3-5 г;
— при отруенш солями магнго — кальцго хлорид у доз1 3-5 г;
— при отруенш металами й рщкоземельни-ми елементами — натрго-кальцго едетат (тетацин кальцго) в доз1 0,5-1 г;
— при отруенш радюактивними речовинами, цинком, свинцем — меркамшу пдрохлорид, мерка-м1ну аскорбiнат, пентацин.
Активоване вуплля не сорбуе малi юни (л1т1й та ш.), метали (знл1зо, свинець).
Для обробки ш^ри в мсцях опшв: при ошках миш'яком та його сполуками — 10% розчин тю-сульфату натрго; при ошках органiчними сполуками алюмшго (триетилалюмiнiй, дiетилалюмiнiю гiдрат) — 5% розчин унтолу (димавал, БРМБ); 30% унтолова мазь; при опiках оксидом селену — комп-реси (промивання) з 20% розчином цукру.
5. Заходи щодо видалення отрути, що не всмокта-лася.
Проводиться санацiя шлунка (попередне спорож-нення шлунка перед санащею; обсяг рщини для разового введення повинен вщповщати в1ку потершлого).
Для промивання шлунка використовують:
— унтол (димавал, БРМБ) — 15 мл на 1 склянку води;
— 0,5% розчин тюсульфату натрго;
— 0,2-0,5 % розчин магнго оксиду;
— сумш активованого вуплля з водою;
— при вщсутносп антидопв — збип яечнi 61лки (4-12 бшюв на 1 л води);
— при отруенш барiем (солями барго) — 1-2% розчин арчанокислого натрiю й магнiю;
— при отруенш ртуттю та и сполуками — активоване вуплля, 2% розчин тюсульфату натрго;
— при отруенш свинцем та його сполуками — активоване вугшля, молоко, бшкова вода;
— при отруенш фосфором та його сполуками — 0,1-0,2% розчин арчанокисло! мщ, 0,2% розчин перманганату калго, активоване вуплля, 2% розчин двовуглекисло! соди;
— при отруенш цинком та його сполуками — активоване вуплля, 3% розчин двовуглекисло! соди;
— при отруенш ср16лом (сол1 срiбла) — 2% розчин хлориду натрго, молоко, бшкова вода.
Шсля промивання в шлунок необхщно ввести (вар1анти вибору та/або поеднання):
— 0,2—0,5% розчин магнго оксиду по 1 ложщ кожш 15 хв;
— тюсульфат натрго (16,6 мл 30 % розчину тюсульфату натрго на 100 мл питно! води або розвести антидот 1з водою у сшввщношенш 1 : 5, per os);
— ентеросорбенти (активоване вуплля та ш.)
Повторш санацГ1 кишечника 0,5% розчином тюсульфату натрго Ентеросорбц1я протягом усього гострого перюду захворювання (варiанти вибору): гщрогель метилкремшево'1 кислоти (ентеросгель); активоване вуплля в доз1 50—100 г кожш 4—6 год; шш1 ентеросорбенти.
6. Заходи щодо видалення всмоктаног отрути:
— парентеральне водне навантаження (Гзото-шчний розчин натрго хлориду, розчин глюкози, полiелектролiтнi розчини) з1 швидюстю 1нфузГ1 10— 15 мл/кг за годину упродовж перших 6 год л1кування на фош форсованого д1урезу; п1сля перших 6 год л1-кування об'ем водного навантаження та швидюсть уведення розчин1в визначаються шдивщуально. Стимуляц1я д1урезу: осмотичн1 д1уретики (сечовина, мангтол); салуретики (лазикс, фуросем1д);
— радикальш методи детоксикацГ1: перито-неальный д1ал1з; гемод1ал1з, гемосорбцгя, плазмо-сорбцгя, плазмаферез, ггпербарична оксигенацгя;
— стимуляцгя процес1в б1отрансформацГ1 та ви-ведення отрут: донатори SH-груп, берл1т1он у доз1 10—30 мг/кг у день, в/в, per os; N-ацетилцистеш (АЦЦ) 5—10% розчин, табл., порош., у доз1 140 мг/кг, per os, 1 доза. Пот1м по 50—70 мг/кг на 5% розчиш глюкози кожш 4 год;
— стимуляц1я реакцш глюкурошзацп: фенобар-б1тал у доз1 3—5 мг/кг на добу в 3 прийоми; дифенш у доз1 в1д 2 мг/кг на добу (у тому числ1 як протисудом-ний зас1б); рифамп1цин у доз1 до 10 мг/кг у 3 при-йоми усередину;
— гепатопротектори: глутаргш (4 % розчин, табл.) у доз1 по 50 мл 2 рази на день, в/в, крап. на 150—250 мл Гзотошчного розчину NaCl (максимальна доза — 4—6 г на день); есенщале 10% розчин у доз1 10 мл, в/в, на автокров1;
— стимуляц1я жовчоутворення та жовчовидь лення.
7. Запобиання рециркуляци отрути: ентеросорб-ц1я упродовж усього гострого пер1оду захворювання.
8. Заходи посиндромног терапи вщповщно до системно-органно'1 тропност1 отрути: нейротропш, респ1раторн1, гастроентеротропн1, гематотропн1, нейротропн1, гепатотропш, кард1отропн1.
Висновок
Ефективне використання лжувальних заход1в при наданн1 медично'1 допомоги, зменшення кгль-кост1 помилок медичних прац1вник1в при л1куван-н1 гострих отруень ВМ забезпечуе впроваджений в Укра'1ш наступний алгоритм:
1. Заходи клшжо-лабораторного та шстру-ментального обстеження стану життево важливих функц1й оргашзму на госп1тальному етап1.
2. 1дентифжацш функщонального стану систем життезабезпечення.
3. Заходи першо! медично! допомоги тяжких отруень на госттальному етат.
4. Диференцiйована антидотна терап1я.
5. Заходи щодо видалення отрути, що не всмок-талася.
6. Заходи щодо видалення всмоктано! отрути.
7. Запобпання рециркуляци отрути.
8. Заходи посиндромно! терапп.
Список лператури
1. Курляндский Б.А.. Общая токсикология/Подред. Б.А. Кур-ляндского, В.А. Филова. — М.: Медицина, 2002. — 608 с.
2. Трахтенберг И.М. Тяжелые металлы во внешней среде: Современные гигиенические и токсикологические аспекты /
И.М. Трахтенберг, В.С. Колесников, В.П. Луковенко. — Минск: Навука i техтка, 1994. — 285 с.
3. Куценко С.А. Основы токсикологии / С.А. Куценко. — Санкт-Петербург, 2002. —395с.
4. Профилактика и интенсивная терапия острых отравлений у детей и подростков / В.И. Черний, Б. С. Шейман, Н.П. Гребняк, А.Н. Колесников, А.Ю. Федоренко. — 2007. — 1010 с.
5. Протоколи надання медичног допомоги при гострих отруеннях (розды «Антидотна тератя», 1 частина) /Л.1. Власик, Н.О. Волошина, М.А. Георгiянц [та т.]// Сучаст проблеми токсикологи. — 2009. — № 2. — С. 81-94.
6. Протоколи надання медичног допомоги при гострих отруеннях (розды «Антидотна тератя», 2 частина) /Л.1. Власик, Н.О. Волошина, М.А. Георгiянц [та ш.]// Сучаст проблеми токсикологй. — 2009. — № 3-4. — С. 77-113.
Отримано 10.01.14 ■
Коновчук В.Н.1, ВласикЛ.И.1-2, Акентьев С.А.1, Акентьева М.С.1
1Буковинский государственный медицинский университет, г. Черновцы
2ГП «Научный токсикологический центр имени академика Л.И. Медведя МЗ Украины», г. Киев
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ТЯЖЕЛЫМИ МЕТАЛЛАМИ: АНТИДОТЫ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Резюме. В работе рассмотрены основные этапы алгоритма действий при острых отравлениях тяжелыми металлами. Его применение позволяет эффективно использовать лечебные мероприятия при предоставлении медицинской помощи, уменьшить количество врачебных ошибок, а также улучшить эффективность лечения в целом.
Ключевые слова: тяжелые металлы, острые отравления, интенсивная терапия.
Konovchuk V.M.1, VlasikL.I12, AkentyevS.0.1, Akentyeva M.S.1
1Bukovina State Medical University, Chernivtsi
2State Institution «Scientific Toxicological Center named after Academician L.I. Medved of Ministry of Healthcare of Ukraine», Kyiv, Ukraine
ACUTE HEAVY METAL POISONING: ANTIDOTES AND INTENSIVE CARE
Summary. The paper describes the main stages of the algorithm of action in acute poisoning with heavy metals. Its application allows efficient use of therapeutic measures in the provision of health care, reduce the number of medical errors, and improve the effectiveness of the treatment as a whole.
Key words: heavy metals, acute poisoning, intensive therapy.
