CC BY
70
Лекция
Lecture
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 615.9:615.099 DOI: 10.22141/2224-0586.1.80.2017.94446:
Недашювський С.М.
Национальна медична академя пюлядипломно/ осв1ти ¡мен1 П.Л. Шупика, м. Ки/в, Укра'на
Отруення метанолом: AiamocTMKa, патофiзiологiя, клшчш прояви, штенсивна терaпiя. Сучасш пiAхоAи
Резюме. У статтi наведено дат щодо причин отруення метанолом, основт патофiзiологiчнi зм— ни, що зумовлюють клшчт прояви отруення, розглянуто сучаст тдходи щодо надання штенсивно1 терапи при тяжких станах.
Ключовi слова: отруення метанолом; клшка; дiагностика; штенсивна тератя; антидотна тератя
Вступ
З кожним роком ми стаемо свщками гострих отруень, подекуди масових, причинами яких е вживания психотропних 1 наркотичних речовин, алкоголю та його сурогат1в, отруйних гриб1в тощо. Не виключенням стало й отруення метанолом. Цей спирт широко використовуеться у свт як розчин-ник, базова х1м1чна сполука для синтезу шших речовин, як паливо тощо. Метанол часто зустр1чаеться в ряд1 побутових вироб1в, включаючи лаки, тосол, антифриз та ш У св1т1 щодня використовують близько 225 м1льйон1в л1тр1в метанолу.
Под1бш органолептичн1 властивост1 метилового й етилового спирт1в е причиною того, що по-страждал1 в момент отруення найчастше не зна-ють, що вони вживають не винний, а метиловий спирт. Нерщко так1 отруення стають груповими. Являючи собою в1дносно малотоксичну речовину, метанол небезпечний тим, що у процес1 його ме-табол1зму утворюються пром1жш продукти, що е набагато бшьш токсичними 1 небезпечними. Вони спроможш зумовити токсичний амавроз (шо-д1 необоротний), 1нвал1дизац1ю 1, часто, смерть постраждалих. Небезпека цих отруень полягае 1 в тому, що внаслвдок латентного перюду особи, яю вжили метанол, звертаються за медичною допомогою затзно, коли видалити отруту, що з'едналася з рецепторами й органами-мшенями, проблематично.
Епiдемiологiя
За даними Держпродспоживслужби, станом на 18 жовтня 2016 року в Украш зареестровано 142 ви-падки отруень фальсифжованим алкоголем, 1з них 64 завершилися летально.
Так, у Дншропетровськш област1 в1д 18.10.2016 зареестровано один летальний випадок вщ отруення фальсиф1кованим алкоголем у мешканця с. Ка-тьощине Томаювського району, який перебував на стащонарному л1куванн1 з 07.10.2016 з д1агнозом «токсична коагулопат1я». Загальна к1льк1сть отруень сурогатами алкоголю по Дншропетровськш облас-т1 (с. Катьощине Томак1вського району) становить 8 ос1б, 1з них померло 2 особи.
Водночас у Миколашськш област1 в1д 18 жовтня 2016 року зареестровано новий випадок отруення сурогатами алкоголю у мешканця м. Миколаева, який госштал1зований до реашмацшного вщдшен-ня мгсько! л1карн1 швидко! допомоги. Таким чином, загальна кшьюсть постраждалих (м. Микола!в) вщ отруень фальсифжованим алкоголем становить 6 ос1б, 1з них померло 5 ос1б. За результатами судмед-експертизи у 5 померлих виявлено в кров1 метанол.
У той самий час у Харювськш област1 в1д 18 жовтня 2016 року загальна кшьюсть випадюв отруень фальсиф1кованим алкоголем становить 96 ос1б, 1з них померли 49 ос1б. За даними судово-медично! експертизи в Харк1вськ1й обласп, метиловий спирт виявлено у 37 померлих.
© «Медицина невщкладних стаыв», 2017 © «Emergency Medicine», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Недашкiвський С.М., кафедра анестезюлоги та ^тенсивно!' терапи, Нацюнальна медична академiя пклядипломно''' освiти iменi П.Л. Шупика, вул. Дорогожицька, 9, м. Ки'в, 04112, Укра'на; e-mail: redact@i.ua
For correspondence: Nedashkivskyi S., Department of anesthesiology and intensive care, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: redact@i.ua
У 3anopi3bKffl, Донецькш, Луганськш, Жито-мирськiй областях нових випадкiв отруень сурога-тами алкоголю не зареестровано (отруглися 32 особи, i3 них померли 8).
Таким чином, кшьюсть постраждалих по кожнш областi наступна: у Запорiзькiй областi (Вгльнян-ський район) отру'глися 18 осiб, дослiдження на ме-тиловий спирт негативнi; у Житомирськш областi (м. Бердичiв) отру'глися 3 особи, з них померла одна особа; у Донецькш обласп (м. Лиман) отру'глися 9 оаб, i3 них 5 померли; у Луганськш обласп (м. Ру-б1жне) отру'глися та померли 2 особи.
Зпдно з результатами судмедекспертизи, у 43 померлих виявлено в кровi метанол (Харювська область — 37, Микола1вська область — 5, Житомир-ська — 1).
Отже, метанол став причиною летального юнця майже у третини померлих вiд отруень фальсифжо-ваним алкоголем.
За даними вщдглення гострих отруень Кшвсько! мюько! клтчно! лжарш швидко! медично'1 допомо-ги, за попередш 10 рокiв зареестровано 41 випадок отруення метанолом, у 9 випадках був летальний кшець (21,95 %). Слщ вiдмiтити, що в окремi роки отруення метанолом по вщдшенню взагалi не рее-струвалося. Але щ данi не вщдзеркалюють справж-ньо1 картини. У цю кiлькiсть потерпших не вклю-ченi померлi на дому чи на мгсщ випадку, якi не доставлялися до лжарш. У поточному роцi за звггом за 9 мiсяцiв 2016 р. зареестровано 4 випадки отруення метанолом без смертельних наслщкв.
Зпдно з даними Bureau for Chemical Substances/ Бюро з визначення хiмiчних речовин (м. Лодзь, Польща, 2015 р.), з 2000 по 2013 р. вщ отруення метанолом померло 326 оаб. Типовим постраждалим вважався чоловж близько 50 роюв з юнуючими проблемами стосовно алкоголю.
Час ввд часу рееструються масовi отруення метанолом, яю подекуди можна розщнити як етде-мiю хiмiчноï травми. Так, у червш 2015 р. бшьше як 90 осiб померло у Mumbai (регiон 1ндп), у пе-рiод вiд 14—26.04.2015 р. зареестровано 23 смертельних випадки у Шгери, у Стамбулi (Туреччи-на) у 2015 р. також зареестровано 23 смертельних випадки. Цей перелж можна було би продовжу-вати i надалi.
Причинами досить значимо! кшькосп отруень е фальсифiкацiя алкоголю (основна причина), по-милковий прийом рщин, що мiстять метанол, за-мiсть етанолу, випадкове (з необережносп) вживан-ня рiдин, що мютять метанол, з немарковано'1 тари (замють води тощо).
ТОКОИЧШ дози
Хоча штоксикац1я метанолом може вщбувати-ся при певних умовах шгаляцшним, або дуже рщ-ко — перкутанним шляхом, все ж у бшьше як 99 % постраждалих вщмчаеться ентеральний шлях отруення. Токсична доза метанолу варгое залежно вщ ш-дивiдуальних особливостей оргашзму i ефективностi надання невщкладно! допомоги. Концентраций в кро-
вi метанолу вище 50 мг/100 мл пов'язанi з тяжкою ш-токсикацieю; концентрацп вище 150—200 мг/100 мл потенцшно життeнебезпечнi, якщо потерпшому не проводиться iнтенсивна терап1я [4, 7].
В оаб, якi вжили метанол, може бути рiзко вира-жена шдивщуальна чутливiсть до цього спирту. На-приклад, при вивченш групових отруень, коли всi постраждалi прийняли приблизно однакову кшь-юсть метанолу, поряд з тяжкими i смертельними випадками майже завжди доводиться спостерпати осiб, у яких не було нiяких, навiть суб'ективних, проявiв отруення. Бiльшiсть авторiв вважають, що токсичною дозою е 7—8 мл, а потенцшно смертельною — 30—100 мл. Внаслщок рiзноi шдивщуаль-но'1 чутливостi до метанолу траплялися смертельш отруення i при прийомi 5 мл (у дорослих), у той же час при дозi 250—500 мл iнодi спостерiгаються лише легю отруення [1]. За даними Р.В. Бережного (1977) [1], найбшьша кшьюсть смертельних отруень вщбувалася пiсля прийому 100 мл метилового спирту i бiльше, доза у 30 мл була найменшою, яка призвела до летального кшця. В одному випадку смерть настала тсля прийому 1200 мл чистого метанолу.
Токсикокшетика/токсикодинамка метанолу
Потрапляючи до оргашзму, метанол швид-ко потрапляе у кров. За даними 1.В. Марковой В.В. Афанасьева (1999) [3], резорбшя метилового спирту вщбуваеться протягом одше^ години. При низьких концентрацiях метанолу у плазмi процес елiмiнацli пiдкорюеться законам кше-тики першого порядку (зниження концентрацп спирту зворотно пропорцшно часу), при високих концентращях метилового спирту процес тд-коряеться законам кiнетицi нульового порядку (зниження концентрацп не залежить вщ часу i становить 8,5 мг/дл • год). Це пояснюе рiзнi пе-рiоди напiввиведення метанолу, тривалють яких залежить вiд кiлькостi випитого спирту. Перюд напiввиведення метилового спирту, або Т0,5, прийнятого у низьких дозах, становить ввд 14 до 27 год i збiльшуеться до 30 год при значних вжи-тих дозах. Якщо проводиться лжування етано-лом, то цей перюд зростае до 35 год.
Метаболiзм метанолу в основному вщбуваеть-ся у печшщ — 95 %, 4—5 % виводиться легенями у незмшному ввдд i близько 1 % — iз сечею через нирки.
Перетворення метанолу являе собою типову ре-акщю летального синтезу або реакцш токсифжацп, коли речовина, що потрапила до органiзму, набага-то менш токсичнiша, н1ж продукти и метаболiзму. Ключову роль в цьому вщграють ферменти алко-гольдегщрогеназа i альдепддепдрогеназа. Особливу роль у метаболiзмi метилового спирту вщграють ко-ферменти i вiтамiни; серед них найбшьш дослщжеш взаемод1я фолiевоi кислоти i продукпв деградацп метанолу. Встановлено, що фолат розглядаеться у ролi найважливiшого кофактора, що сприяе рiзним
типам окислення з чггкою видовою резистентн1стю до токсично! дп спирт1в [3].
Метанол окислюеться в оргашзм! значно по-в1льн1ше етилового спирту. Наприклад, в експе-риментах на щурах було встановлено, що метанол окислюеться з1 швидк1стю 25 мг/кг/год, у той час як етанол — 175 мг/кг/год [1]. Найбшьшу окислю-вальну здатшсть мають гепатоцити; практично не окислюеться метиловий спирт у мозку. Уповшь-нений процес окислення метанолу в оргашзм! мае значення в мехашзм1 його токсично! дп. Продукти окислення — формальдег1д 1 мурашина кислота — дуже токсичн1, 1 тривала присутшсть !х в оргашзм! п1дсилюе 1нтоксикац1ю. Зв1дси зрозум1ла небезпе-ка повторних прийом1в метилового спирту.
Первинним продуктом окислення метанолу е формальдепд — високотоксичний продукт, що частково зв'язуеться з бшками, а частково окислюеться до мурашино! кислоти. Суттеву роль у клшщ1 отруення вщграють форм1ати (до форм1ат1в вщ-носять ан1он мурашино! кислоти НСОО-, а також сол1 та/або еф1ри мурашино! кислоти). Окислення формальдепду до мурашино! кислоти переб1гае швидко, у той час як дана кислота окислюеться дуже повшьно. У зв'язку з цим багато автор1в не могли виявити формальдег1д в оргашзм! постраж-далого, а мурашина кислота легко визначалася як в кров1, так 1 в сечь Поряд з мурашино! кислотою утворюються й шш1 оргашчш кислоти, наприклад молочна 1 глюкуронова. Внаслщок накопичення цих кислот рН плазми знижуеться (шод1 досягаю-чи 7,2—6,9), що стае причиною тяжкого ацидозу. Тяжшсть отруення знаходиться у прямш залеж-ност1 в1д ступеня вираженост1 ацидозу. Метиловий спирт може спричиняти д1ю на гем гемоглобшу, знижуючи його функцюнальну активн1сть, а також на клггинш ферменти, блокуючи тим самим окислювальш процеси в оргашзмь Внасл1док цьо-го розвиваеться тканинна гшокс1я 1 в1дбуваеться типове для цього отруення ураження сигавки та зорового нерва. Таю ураження Грунтуються на по-рушенн1 фосфорилюючих процеав у систем! ци-тохромоксидази (цитохром типу аа3). У п!дсумку порушуеться енергоутворення, а як насл!док, по-рушуеться масоперенос речовин через аксолему, що супроводжуеться дем!ел!н!зац!ею ! наступною атроф!ею зорового нерва [3].
У кров! метиловий спирт виявляеться вже через 1 годину тсля отруення ! в незм!неному ви-гляд! циркулюе протягом 3—4 дшв. Близько 20 % прийнято! кшькосп вид!ляеться з сечею у вигляд! мурашино! кислоти, яку можна виявити до 5-6-го дня.
Клiнiчнi прояви
Умовно отруення за сво!м переб!гом можна по-д!лити на три стадп: наркотичну, ацидотичну I ста-дш ураження центральног нервовог системи (вклю-чаючи зоров! розлади). Стутнь вираженост! стад!й вар!юе залежно вщ дози отрути ! чутливост! орга-н!зму.
П!сля прийому метилового спирту постраждал! перебувають у стан! ейфорп, яка не в!др!зняеться такою глибиною й виражешстю, як при отруенш етиловим спиртом. Ефект сп'яншня, як правило, незначний. Постраждал! часто не ввдзначають н! збудження, ш п!днесеного настрою, проте нер!дко скаржаться на сильне запаморочення з незначною ейфор!ею, порушення ходи. 1нод! спостер!гаеться повна ввдсутшсть ейфорп. Сп'ян!ння нер!дко змь нюеться сном, ! настае прихований перюд, який тривае в!д декшькох хвилин до 3-4 дн!в. Досвщ Р.В. Бережного (1977) [1], сввдчить, що прихований пер!од у 90 % випадюв мае тривалють в!д 1-3 до 24 год ! лише в 10 % випадюв тривае по-над 24 год, але не бшьше 48 год. Ысля завершення прихованого перюду проявляються загальн! ! очн! симптоми отруення.
Перебп отруення прийнято д!лити на три фор-ми: легку, середньог тяжкостi (офтальмотоксич-ну) ! тяжку (генерал!зовану). При легк!й форм! отруення постраждал! скаржаться на загальну слабюсть, нудоту, виснажливе ! тривале блюван-ня, запаморочення, головний б!ль, !нод! сильш бол! в живот!. Ця симптоматика реал!зуеться вна-сл!док подразнення метанолом слизово! оболонки шлунка [4]. Вщсутшсть прояв!в з боку шлунково-кишкового тракту не виключае тяжко! штоксика-цГ!. Зазвичай розвиваеться панкреатит, при якому рееструеться збшьшення концентрац!! сироватко-во! ам!лази [6]. В однш !з сер!й спостережень в!н вщм!чений у 2/3 випадк!в [15]. На розтиш може бути виявлений геморапчний панкреатит. П!дви-щення печ!нкових амшотрансфераз зазвичай не-значне ! минуще.
У деяких випадках потерп!л! впадають у глибо-кий ! тривалий (наркотичний) сон, п!сля якого не-р1дко в!дзначаеться лише легке нездужання з на-ступним швидким одужанням. В !нших випадках дуже довго тримаються загальне нездужання, голо-вний бшь ! бгль у живот!. Нав!ть при легких формах отруення постраждал! скаржаться на порушення зору у вигляд! туману, сггки перед очима, зниження гостроти зору.
Описан! випадки, коли загальн! симптоми отруення майже не проявляються, ! так! особи звертаються безпосередньо до окулюта з! скарга-ми на бол! в очах, мерехтшня, зниження гостроти зору, що переходить в слшоту. Середнш терм!н перебування в лжувальному заклад! ос!б з легкою формою отруення — 5-6 дшв. Офтальмотоксич-на форма отруення починаеться також, як ! легка. Постраждал! скаржаться на нездужання, головний б!ль, бол! в живот! тощо. Через 1-2 дш настае р!зке зниження зору або повна слшота. При огляд! пашента звертае на себе увагу розширення зшиць з! значним послабленням фотореакцп. При офтальмолопчному обстеженн! в!дзначаються п-перем!я соск!в зорового нерва, розпливчаспсть меж соск!в. У наступн! дш тимчасове пол!пшення зору чергуеться з! значним пог!ршенням, аж до повно! сл!поти з атроф!ею зорового нерва. Сту-
тнь ураження зору зазвичай нерiвномiрний: при повнш слшоп на одне око зiр другим оком може залишатися в межах 0,1 i навiть 1,0. Приблизно у 12 % уих потертлих з офтальмотоксичною формою ввдбуваеться з часом повне вiдновлення зору. Генералiзована форма отруення характеризуеться бурхливим i швидким розвитком симптомiв. Шс-ля прихованого перiоду з'являеться рiзкий ща-ноз, порушуеться дихання (типу Куссмауля). По-рушення дихання може ускладнитися набряком легень або рестраторним дистрес-синдромом. Також рееструються серйозш порушення з боку серцево^ дiяльнiстi (тахiкардiя, гiпотензiя). Бра-дикардiя, поеднана з арш^ею, екстрасистолiею, розглядаеться як несприятливий прогностичний симптом. У деяких випадках вщзначаеться рiзке збудження постраждалих: вони стогнуть, зрива-ються з лiжок, голосно звуть на допомогу, скар-жаться на сильнi болi в нижнiй частинi тулуба i живота.
Притомнiсть поступово змiнюеться глибокою комою. У цей перюд при явищах паралiчу дихання може настати смерть. Максимум смертей припа-дае на першi три доби з моменту прийому метанолу (92 %); при цьому на першу добу припадае 21,7 % летальних випадюв.
Прогностичними критерiями тяжкого отруення метанолом з можливими необоротними на^дками вважаеться: а) штервал м1ж прийомом всередину i початком л^вання бiльше н1ж 10 год; б) рiвень формiату в кровi близько 0,5 г/л (11,1 ммоль/л) [11, 12].
При клжчному обстеженш вже на найбiльш раннiх стадiях визначаеться рiзкий ацидоз, який, однак, може розвинутися i пiзнiше, на 2-3-й день. Реакцiя сечi рiзко кисла, виявляеться незначна кiлькiсть бшка. Ураження нирок (гострий токсич-ний нефрозонефрит) е найбшьш грiзним i частим ускладненням при тривалому перебпу отруення. Нерiдко розвиваеться гострий токсичний мю-кардит з болями в дшянщ серця, глухiстю тонiв, систолiчним шумом. Пульс стае аритмiчним, до 100—120 ударiв за 1 хвилину. На електрокар-дiограмi виявляються ознаки гшоксп мiокарда, атрiовентрiкулярна блокада, порушення внутрш-ньошлуночково^ провiдностi. Показове згущення кровi: збiльшуються показники гемоглобiну та еритроципв, гематокрит, з'являеться лейкоцитоз з токсичною зернистютю. У мiру одужання гемо-грама наближаеться до норми. Цукор кровi не тд-вищуеться. Трансамiнази кровi мають зазвичай нормальну актившсть.
Якщо потерпiлий переживае гострий перюд, через 7—10 дшв розвиваеться тяжке ураження сггювки i зорових нервiв iз рiзким зниженням гостроти зору i слiпотою. Iнодi виникае токсична енцефалопатiя з безсонням, страхом за свое здоров'я, занепоко-енням. За кiлька годин до смерт зазвичай розвиваеться гострий розлад периферичного кровообiгу, що пояснюеться порушенням центральное регуляци тонусу судин.
Дослщники A.G. Egland, R.L. Douglas (1999) [7] наводять прогноз залежно вiд кшькосп метанолу у KpoBi (табл. 1).
Таблиця 1
У мг/100 мл Ефекти
0-20 Зазвичай безсимптомний nepe6ir
20-50 Потребуе лкування
150+ Потенцмно смертельно небезпечы, якщо не лкувати
Рiвень у 20 мг/100 мл розглядаеться як небезпеч-ний.
Лiкувальнi заходи спрямоваш на швидке вида-лення отрути з органiзму, боротьбу з ацидозом, по-передження запальних i автоiмунних процесiв.
Обстеження
1. Загальний аналiз кровi (може виявити анемго).
2. Загальний аналiз сечi (допоможе визначити вщсутшсть або наявнiсть порушень водного обмшу, у тому чи^ дегiдратацiю).
3. Кров на групову та Rh-приналежнiсть (необ-хiдна при катетеризацп центральних вен для визна-чення центрального венозного тиску (ЦВТ), прове-дення гемодiалiзу).
4. Визначення глюкози кровi (може визначити гiпоглiкемiю).
5. Загальний бшок (визначатиме вихiдний ну-тритивний стан пацiента).
6. Трансамшази, бiлiрубiн (можуть бути пщви-щеш).
7. Сечовина, креатинiн (оцiнюеться вихвдний стан).
8. a-амiлаза кровi (пiдвищена при супутньому панкреатит^ панкреанекрозi).
9. Осмоляршсть плазми (часто рееструеться збiльшення осмолярного пром1жку).
10. Електролiти плазми (часто рееструеться збшьшення анiонного пром1жку).
11. Часте визначення кислотно-основного стану, газiв кровь
12. При можливосп — токсиколопчна верифi-кацiя отрути у бюсередовищах постраждалого.
При необхщносп додатково проводять:
1. Rб-графiю органiв грудное порожнини.
2. Електрокардюграфш.
3. Ультразвукове досл!дження.
4. Комп'ютерну томографш.
Виражений ацидоз (часто рН менше 7,3) у поед-нант з болями у животi, токсичним амаврозом е па-тогномотчною ознакою отруення метанолом.
До характерних ознак також вщноситься збшьшення анюнного (АП) та осмолярного пром1жыв (ОП). Щ порушення розраховуються наступним чином: АП = - (С1- + НС03).
Нормальш значення АП не перевищують 16 мекв/л i в середньому становлять 8-12 мекв/л.
Визначення ОП:
1) 2№+ + загальний азот + глюкоза;
2) визначаеться осмолярность плазми на крю-осмометрц
3) в1д результату осмолярносп, отриманого на кр1оосмометр1, вщшмають розраховану осмоляр-н1сть (результат ди № 1). Отриманий результат буде визначати ОП.
Наприклад, якщо вирахувана на крюосмометр1 осмолярн1сть становить 330 мосм/л, а вирахувана осмолярнють 291 мосм/л, то, вщповщно, ОП буде дор1внювати 330 - 291 = 39 мосм/л. Ф1зюлопчне значення ОП не повинно перевищувати 10 мосм/л.
Диференщйну д1агностику слщ проводит:
— з отруенням етиленгл1колем;
— отруенням !зопротловим спиртом;
— д1абетичним кетоацидозом;
— енцефал1том;
— меншптом;
— панкреатитом;
— г1перосмолярною г1пергл1кем1чною комою;
— гшогл1кем1чним станом.
Лiкування
При госштал1зацп пац1ент мае бути оглянутий на предмет необхщносп проведення реашмацш-них заход1в. Якщо потреба в цьому вщсутня, зу-силля спрямовуються на стабшзащю стану по-страждалого та на деконтамшащю отрути, що не всмокталася.
При ентеральному шляху отруення юнуе необ-х1дн1сть у промиванн1 шлунка. Але ця процедура може мати обмеження. Вона в1дтерм1новуеться при нестабшьних показниках гемодинам1ки (проводиться шсля стабшзаци), а також в1дкладаеться при непритомному сташ постраждалого. При та-к1й ситуацп промиванню шлунка передуе шкубаци трахе!. При промиванн1 шлунка ефект залежить в1д промгжку часу, що минув вщ початку прийому токсично! речовини. Якщо з моменту отруення минула
1 година, то за рахунок промивання шлунка можна видалити до 50 % вжитого токсиканту, якщо минуло
2 години, то можлива к1льк1сть видаленого токсиканту скорочуеться до 40 %. У подальшому, 1з зб!ль-шенням часу в1д прийому токсично! субстанци до деконтамшаци шлунково-кишкового тракту, ефект вщ застосування ще! процедури прогресивно змен-шуеться [9].
Промивання шлунка у хворих з ентеральним шляхом отруення (як ! при отруенш метанолом) зд!йснюеться товстим зондом, попередньо змаще-ним лубрикантом (зазвичай це стерильна вазелшо-ва ол!я). Пащент укладаеться на л!вий б!к, головний кшець л1жка опускаеться на « 10°, за вщсутност! протипоказань ротоглотка потерп!лого обробляеть-ся спреем 10% лщока!ну.
П!сля введення зонда перша порц!я шлунко-вого вм!сту зливаеться в окремий посуд для по-дальшого токсиколог!чного досл!дження. Надал! здшснюеться промивання до чистих промивних вод. Слщ пам'ятати, що одноразова порц!я води, що вливаеться в зонд, розраховуеться за правилом: 5 мл води на 1 кг маси т!ла (наприклад, маса т!ла
хворого 70 кг — вливаеться 350 мл, 80 кг — 400 мл вщповщно). Р!зниця м1ж к!льк!стю влито! води на промивання ! видалено! води через зонд не повинна перевищувати 10-15 %. Запах алкоголю при промиванш з шлункового вмюту подтвердить пра-вильн!сть проведення дано! процедури. Шсля за-вершення промивання перед видаленням зонда у шлунок вливаеться сумш розведеного у вод! акти-вованого вуг!лля в доз! 1 г/кг маси т!ла хворого. Для стимуляцп очищення кишечника вщ отрути можна у зонд ввести сорбгг у доз! 1 г/кг маси т!ла, п!сля чого зонд видаляють. При непритомному стан! па-щента, перебуванн! його на штучнш вентиляцп ле-гень або при самостшному диханн! через ендотра-хеальну трубку сл!д ввести назогастральний зонд для контролю за шлунковим вмютом. Шсля 6 год !з моменту вживання метанолу процедура промиван-ня шлунка вважаеться неефективною.
Якщо пащент з пщозрою на пероральний при-йом метанолу залишаеться безсимптомним, йому все одно проводиться промивання шлунка та вводиться в зонд активоване вугшля. Визначаеться си-роватковий р!вень метанолу ! газовий склад артерь ально! кров!.
Суттевою допомогою при отруенш метанолом е шфузшна терап!я. З ц!ею метою використову-ються переважно кристало!ди (збалансован! со-льов! розчини, розчини 5% глюкози). Беручи до уваги значний метабол!чний ацидоз, слщ викорис-товувати розчин Ршгера лактату, розчини г!дро-карбонату натрш (п!д строгим контролем кислотно-основного стану). У випадку гшоволемп, п!сля попередньо! !нфуз1! кристало!дних розчишв, сл!д розглянути доц!льн!сть використання гщроксь етилкрохмал!в. 1нфуз!йну терап!ю сл!д проводити гад контролем погодинного д!урезу, який при до-статньому об'ем! циркулюючо! кров! ! нирковому кровотоц! не повинен бути нижче за 1 мл/кг/год. Зниження д!урезу св!дчить про порушення функцп нирок або гшоволемш.
При поеднанн! високого ЦВТ, низького артерь ального тиску ! ол!гурп необхiдно повторно оц!нити ан!онний ! осмотичний пром1жки, а також вирши-ти питання щодо проведення гемод!ал!зу.
При терап!! под!бних стан!в препаратами !зо-тропно! дГ! переваги надаються допмшу (рекомендован! дози — 5-10 мкг/кг/хв) [3]. Збшьшення ге-матокриту при стаб!льному р!вн! АП ! ОП св!дчить про гемоконцентращю ! вимагае продовження !н-фузшно! терап!!.
При п!дозр!, а краще — при верифжацп отруення метанолом необхщно розпочати л!кування андито-том метанолу етанолом. Суть антидотно! дл етанолу полягае у зв'язуванн! дег1дрогеназ, що призводить до р!зкого зниження метабол!зму метанолу. У результат! набагато повшьшше утворюються продук-ти токсифжацп метилового спирту (формальдег1д, мурашина кислота, форм!ати) !, в!дпов1дно, значно зменшуеться !х вплив на оргашзм постраждалого.
Для повно! блокади утворення токсичних мета-бол!т!в сл!д пщтримувати р!вень етанолу у кров! на
piBm 100—150 мг/100 мл. Середш дози, необхiднi для забезпечення його концентрат'!, за рекомендацiя-ми A.G. Egland, R.L. Douglas (1999) [7] становлять: завантажувальна доза етанолу — 0,6—0,8 г/кг вну-трiшньовенно (в/в) або перорально; пщтримуюча доза — вiд 0,8 до 1,4 г/кг/год. Слщ пам'ятати, що ви-сока концентрацiя етанолу, що вводиться в/в, може спричиняти подразнюючий ефект на ендотелiй ве-нозно! стiнки. Отже, при в/в призначенш у перифе-рiйну вену концентрацiя етанолу у розчинi 5% глю-кози не повинна перевищувати 5 %; при в/в шфузГ! у центральну вену — 10 %. У випадку призначення етанолу всередину допустима його концентрацiя становить 30 %. Пероральний прийом можливий за умов вщсутносп у постраждалого нудоти i блю-вання. Тривалiсть антидотно! терат! у визначених дозах за вщсутносп проведення екстракорпораль-но! детоксикацп (гемодiалiз) — 4 доби з моменту отруення метанолом. Рiвень етанолу при цьому не повинен бути нижче за 100 мг/100 мл. Припинення антидотно! терат! етанолом виправдано тсля до-сягнення сироваткового рiвня метанолу менш н1ж 20 мг/100 мл. Проведення гемодiалiзу збiльшуе ре-альний клiренс у 40—50 разiв. Дослщження показали [7], що прогноз отруення не настшьки пов'язаний iз рiвнем метанолу у плазмi кров^ а бшьше корелюе з концентращею його набагато токсичнiшiх метаболь тш (формальдегiд, мурашина кислота) i пов'язаним з ними ацидозом.
У протоколах з лжування гострих отруень за 2009 р. [2] автори наводять дещо iншу схему лiку-вання етанолом для парентерального застосування.
Етанол 10% розчин (100 мл абсолютного етанолу + 900 мл 5% водяного розчину глюкози):
— навантажувальна доза (для дорослих): 600— 800 мг/кг; 6,0—8,0 мл/кг 10% розчину етанолу;
— тдтримуюча доза (для дорослих): 110 мг/кг/ год для звичайно! людини; 154 мг/кг/год — для хро-тчних алкоголЫв; 66 мг/кг/год — для непитущих людей. Рiвень алкоголю у кровi необхщно шдтриму-вати на рiвнi 1—1,5 %о. Тривалiсть лiкування етанолом — 4—5 дшв.
Альтернативою призначення етилового спирту як препарату, що блокуе дiю алкогольдегщрогена-зи, е 4-метилпiрозол, вiдомий також пщ назвами Fomepizol (фомепiзол) та Antizol (антизол). Препарат вщ початку 2000-х роюв використовуеться у США та кра!нах бвропейського Союзу при отруен-нях етиленглiколем i метанолом.
Блокуючи алкогольдегiдрогеназу, у разi отруення метиловим спиртом вiн запобтае утворенню метаболiтiв метанолу. Як антидот найбшьш ефек-тивний, коли призначаеться рашше, перш н1ж у значнш кiлькостi утворяться метаболiти. Беручи до уваги ефективнють iнгiбування алкогольдегщроге-нази фометзолом, прогноз у першу чергу залежить вщ часу отруення до початку терапп, а також кшь-костi токсичних метаболiв, що утворилися. Фоме-пiзол схвалений у США для лжування отруень ети-ленглжолем в 1997 роцi; у 2000 рощ був доданий до схеми л^вання при отруеннях метанолом.
Головним доказом ефективностi фомепiзолу в лiкуваннi даних отруень е результати серп досль джень, а також його устшне клiнiчне викорис-тання при спалаху масових отруень метанолом у Норвеги [10].
На даний час фометзол витiснив етанол як антидот вибору у бшьшосл установ у Сполуче-них Штатах. Досвiд його використання показав, що немае шяких протипоказань до застосування фометзолу, ^м як у випадку попередньо! алер-пчно! реакцп, про якi не повщомляеться. Щодо iнтеракцii даного препарату з шшими медикаментами, то е поввдомлення про його взаемодш з ети-ловим спиртом. Тому при проведенш антидотно! терапГ! необхщно надавати перевагу одному з цих антидопв.
Режим дозування Fomepizo1/Antizo1 наступний: 15 мг/кг кожнi 12 год до того часу, поки концентра-цiя метанолу не зменшиться нижче 20 мг/100 мл, а рН буде наближатися до нормальних величин. Вводиться в/в повшьно протягом 30 хв. Тератя фомепi-золом не виключае проведення гемодiалiзу, ид час якого препарат вводиться у зазначенш дозi кожнi 4 год [5].
В Украш препарт не зареестрований.
На початку використання поточна вартють фо-мепiзолу становила приблизно 800 доларiв за 1,5 г, або вщ 373 до 533 доларiв за 1 дозу (на 2016 р. — 50 доларiв). У метадослщженнях пацiенти з отруен-ням етиленглiколем отримали в середньому 3,5 дози ^апазон в!д 1 до 7), а з отруенням метанолом — в середньому 4 дози ^апазон вщ 1 до 10).
Американська академiя клiнiчноi токсикологи оприлюднила практичнi рекомендацГ! для лiкування отруення етиленглiколем i метанолом. Щ рекомен-дацl! закликають, щоб фометзол використовувався як препарат першоi лши при лiкуваннi отруень як етиленглжолем, так i метанолом. Наголошуеться, що етанол також може бути ефективно використа-ний у разi недоступностi фомепiзолу [5].
З шших препаратiв, призначення яких мае па-тогенетичне обГрунтування, слщ видiлити фолi-еву кислоту. Мурашина кислота катаболiзуеться до вуглекислого газу i води внаслiдок взаемодl! з ферментом тетрафолатсинтетазою, у синтезi якого бере участь фолiева кислота. Початковий режим внутршньовенного введення в дозi 1 мг на 1 кшо-грам маси тiла (до 50 мг) фолiевоi кислоти (препарат лейковорин, активована форма фолiевоi кислоти) кожш 4 год, що, як правило, мае позитивш наслщки.
ЕкстракорпоральН методи детоксикацП
Форсований дiурез малоефективний, у той же час при процедурi гемодiалiзу метанол та продукти його деградацГ! (формальдег!д, мурашина кислота) добре видаляеться (^ренс 100-200 мл/хв) [13]. Гемоперфузiя з точки зору виведення метанолу i формiату набагато гiрша [16]. Хоча перитонеальний дiалiз i п!двищуе клiренс метанолу, гемодiалiз приблизно у 8 разiв бiльш ефективний [14].
Показання до проведення д1ал1зу (4)
1. У багатьох дослщженнях показаниями вважа-еться тковий piBeHb метанолу вище 50 мг/100 мл [8], однак ця величина iншими авторами розгляда-еться як суперечлива. У той же час процедура ге-модiалiзу скорочуе термiн проведення етанолово! терапп i пов'язаного з нею iнтенсивного догляду за постраждалим.
2. Метаболiчний ацидоз коригують повшь-но за допомогою бжарбонатно! терапп. При ви-соких рiвнях формiату (наприклад, бiльше як 20 мг/100 мл) також рекомендовано проведення гемодiалiзу.
3. Будь-яке прогресуюче попршення зору.
4. Ниркова недостатнiсть.
Вщ дiалiзу можна вiдмовитися за умови досяг-нення рiвня метанолу нижче вiд 25 мг/100 мл. Слщ пам'ятати, що етанол також дiалiзуеться, тому пiд час гемодiалiзу його шдтримуючу дозу слiд збiль-шувати.
Хворим, у анамнезi яких е iнформацiя щодо три-валого прийому алкоголю, призначають сульфат маг-нiю. Тривалий прийом етанолу знижуе рiвень Mg2+ у плазмi кровi, що супроводжуеться ризиком розвитку аритмiй i порушенням когнiтивних функцiй.
Конфлiкт штереав. Автор заявляе про вщсутшсть конфлiкту штереав при пiдготовцi дано! статтi.
Список лператури
1. Бережной Р.В. Судебно-медицинская экспертиза отравлений техническими жидкостями. — М.: Медицина, 1977. — С. 20-29.
2. Власик Л.1., Волошина Н.О., Георгiянц М.А, Греб-няк 1.П., Думенко Т.М., Кокшарьова Н.В., Колеснжов А.М, Морозов А.М, Мохорт М.А., Недашшвський С.М., Пастернак Г.1., Проданчук М.Г., Савш 1.В., Серединська Н.М., Степаненко А.В., Трахтенберг 1.М., Федоренко О.Ю., Черны В.1., Шейман Б.С. Протоколи надання медичног допомоги при гострих отруеннях. Протокол № 25 «Отруення метанолом» // Современные проблемы токсикологии. — 2009. — 3-4(109). — 83.
3. Маркова И.В., Афанасьев В.В., Цыбулькин Э.К., Не-женцев М.В. Клиническая токсикология детей и подростков. — СПб.: Интермедика, 1998. — С. 92-105.
4. Элленхорн М.Д. Медицинская токсикология: диагностика и лечение отравлений у человека. — М.: Медицина, 2003. — Т. 2. — С. 186-189.
5. Barceloux D.G. et al. Methanol Guidelines — AACT/ EAPCCT American Academy of Clinical Toxicology Practice Guidelines on the Treatment of Methanol Poisoning // Journal of Toxicology — Clinical Toxicology. — 2002. — 40(4). — p. 415-446.
6. Bennett J.L., Gary F.H., Mitchell G.L. et al. Acute methyl alcohol poisoning: a review baced on experiences in an outbreak of 323 cases//Medicine. — 1953. — 32. — Р. 431-463.
7. Egland A.G., Douglas R.L. Methanol Poisoning. Online Library, 1999. — 236. — Р. 1-8.
8. Gonda A, Gault H., Churchill D. et al. Hemodialysis for methanol intoxication // Am. J. Med. — 1978. — 64. — Р. 749758.
9. Greene S., Harris C., Singer J. Gastrointestinal decontamination of the poisoned patient // Pedatr Emerg. Care. — 2008 Mar. — 24(3). — Р. 176-86.
10. Jeffrey B. Fomepizole for Ethylene Glycol and Methanol Poisoning//N. Engl. J. Med. — 2009. — 360. — Р. 22162223.
11. Keller K., Pearigen P.D., Olsen K.R. Severe methanol poisoning and chemical burn after submersion in furniture stripping solution // Vet. Hum. Toxical. — 1991. — 33. — 266.
12. Mahieu P., Hassoun A., Lanverys R. Predictors of methanol intoxication with unfavourable outcome // Hum. Toxical. — 1989. — 8. — Р. 135-137.
13. McCoy H.G., Cipolle R.J., Ehlers S.M. et al. Severe methanol poisoning: application of a pharmacokinetic model for ethanol therapy and hemodialysis // Am. J. Med. — 1979. — 67. — Р. 804-807.
14. Settler J.G., Singh R., Brackett N.C. et al. Stadies on the dialysis of methanol // Trans. Am. Soc. Artif. Intern. Organis. — 1967. — 13. — Р. 179-182.
15. Swarts J.L., Millman R.P., Billi J.E. et al. Epidemic methanol poisoning: clinical and biochemical analysis of a recent episode//Medicine. — 1981. — 60. — Р. 373-382.
16. Whalen J.E., Richards C.J., Ambre J. Inadequate removal of methanol and formate using the sorgent based regeneration yemodialysis delivery system // Clin. Nephrol. — 1979. — 11. — Р. 318-321.
Отримано 05.12.2016 ■
Недашковский С.М.
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
Отравление метанолом: диагностика, патофизиология, клинические проявления, интенсивная терапия. Современные подходы
Резюме. В статье представлены данные о причинах отравления метанолом, основные патофизиологические изменения, которые обусловливают клинические проявления отравления, рассмотрены современные подходы к оказанию интенсивной терапии при тяжелых состояниях. Ключевые слова: отравление метанолом; клиника; диагностика; интенсивная терапия; антидотная терапия
S.M. Nedashkivskyi
Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
Methanol poisoning: diagnosis, pathophysiology, clinical manifestations, intensive therapy. Modern approaches
Abstract. The article presents data on the causes of methanol poisoning, presents the main pathophysiological changes that cause the clinical manifestations of poisoning, considers new approaches to the provision of intensive care in critical conditions.
Keywords: methanol poisoning; clinical picture; diagnosis; intensive care; antidote therapy
