CC BY
28
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616-053.2
ШЕЙМАН Б.С.1'3, ПРОААНЧУКМ.Г.1, ВОЛОШИНА Н.О.2, ПОСТЕРНАКГ.1.4
1АУ «Науковий центр превентивно! токсикологи, харчово! та хмчно! безпеки ¡мен! академка Л.1. Медведя МОЗ Укра!ни», м. Ки!в
2Нацюнальний медичний унверситет¡м. О.О. Богомольця, м. Ки!в 3Нацюнальна дитяча спецалзована лкарня «Охматдит» МОЗ Укра!ни, м. Ки!в 4Луганський державний медичний унверситет
ПЕРЕДУМОВИ ЕФЕКТИВНОГО ВИКОРИСТАННЯ ЕКСТРАКОРПОРАЛЬНИХ ТЕХНОЛОПЙ У ЛкУВАНЫ ГОСТРИХ ОТРУбНЬ
Резюме. У сmаmmi наведет параметри токсикокнетики отруйних речовин, що мають важливе значения в питаннях вибору i призначення в комплексны терапп методiв екстракорпорально'1 детоксикацп для лкування гострих отруень. Визначет умови для ефективного застосування екстракорпоральних технологш iз метою прискорення елiмiнацii екзогенних токситв з органiзму в циому i з кров'яного русла зокрема.
Ключовi слова: гострi отруення, токсикокнетика речовин, екстракорпоральш методи детоксикацп, критерп ефективного застосування екстракорпоральних технологш.
Вступ
Передумовами для ефективного використання методiв екстракорпорально! детоксикацп е знання процесу токсикокшетики токсичних речовин, Гх фь зико-хiмiчних характеристик та властивостей, сис-темно-органноГ токсичносп, метаболiзму та шляхiв елiмiнацli, що дозволяе, у поеднанш зi знаниями про селективнi детоксикацшш властивостi рiзних екстракорпоральних технологiй, вибрати найефек-тивнiшу з них та визначити ГГ модальнiсть. Серед найбшьш важливих параметрiв токсикокiнетики отруйних речовин провщними е такi: об'ем розподлу отрути в оргатзм1, доза I час натввиведення отрути, зв'язок Iз быками кров1, г1дрофыътстъ, г1дрофобн1сть I молекулярна маса токсиканту.
Об'ем розподшу отрути в оргашзмь Одним iз най-важливших параметрiв токсикокшетики отрути, що зумовлюють побудову стратеги лжування гострого отруення, вибiр тактики й виду детоксикацшно'Г терапп, е об'ем розподiлу отрути в органiзмi (Vd, л/кг). Цiлком зрозумшо, що методи екстракорпорально! детоксикацп в першу чергу здатнi ефективно впли-вати на концентрацiю отрути в кров'яному русл^ зо-крема в плазмi кровi, у зв'язку з чим багато авторiв часто називають !х методами гемокорекцп. У свою чергу, кшьюсть отрути в плазмi кровi зумовлюеть-ся ГГ об'емом розподшу (Vр, мг/л). Vp — це деякий умовний об'ем, у якому повинна була б розподши-тися токсична речовина, якби ГГ концентрацiя с^зь була такою ж, як у плазмь Незважаючи на те, що Vp зазвичай не вщповщае жодному реальному об'ему,
цей показник е дуже важливим. Вщ нього залежить частка отрути, що перебувае у внутршньосудинно-му простор! (у плазм!), i, у зв'язку з цим, доступшсть для оргашв, що вiдповiдають за Г! елiмiнацiю, а в нашому випадку — Г! доступшсть для ефективного використання методiв екстракорпорально! детоксикацп.
Найбшьшу ефективнють методи екстракорпорально! детоксикацп демонструють при малих об'емах розподшу отрути в органiзмi — менше 0,5 л/кг. У цих умовах ютотна кiлькiсть отрути за допомогою тих або iнших методiв екстракорпорально! терат! може бути видалена як !з плазми, так i з центральних компартментiв через швидкий пере-розподiл вiд них до фактично! «порожньо!» плазми. Оперативне застосування екстракорпоральних технологш л^вання на rai малих об'емiв розподiлу отрути зазвичай призводить до швидкого клшчно-го покращення постраждалих. При значних об'емах розподiлу токсично! речовини (понад 1 л/кг) отрута також за допомогою екстракорпоральних методiв детоксикацп може бути видалена з кров'яного русла. Проте !"! концентрацiя в плазмi кровi пiсля про-цедури буде набагато нижчою порiвняно з такою в периферичних компартментах, що вщбиваеться на повiльнiй динамiцi клтчно! картини отруення,
© Шейман Б.С., Проданчук М.Г., Волошина Н.О.,
Постернак Г.1., 2014 © «Медицина невщкладних сташв», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
асощюеться з недостатньою ефектившстю деток-сикащйно'! терапГi. Слiд зазначити, що навiть при значних об'емах розподшу отрути й незначних (по-рiвняно з прийнятою дозою) концентрац1ях токсично'! речовини, видалено'! за допомогою екстракор-поральних технологiй з кров'яного русла, досягнул детоксикацiйнi ефекти все ж таки заслуговують на увагу. По-перше, чим бiльша ыльюсть отрути буде видалена з кров'яного русла, тим менша ц кшьюсть буде розподiлена по периферичних компартментах, що неминуче вiдiб'eться на ступеш тяжкостi отруен-ня. По-друге, зменшення навiть незначно'! кiлькостi токсично'! речовини може впливати на характеристику прийнято'! дози отрути в цшому, знижуючи и рангове мiсце в систематизацп (наприклад, iз летально'! до токсично'! або субтоксично'!), що впливае на результат виходу з отруення в цiлому. I по-трете, екстракорпоральш технологи, видаляючи отруту з кров'яного русла, захищають тим самим основш органи й системи фiзiологiчноi елiмiнацli токси-нiв (печiнку, нирки, макрофагально^мфоцитарну систему тощо), тобто виконують органопротектор-ну функцiю.
Доза й час нашввиведення отрути. Концентрацiя токсикантiв у кровi перебувае в динамiчнiй рiвно-вазi з 1х концентращею в органах i тканинах, регу-люючи 1х утримування (акумуляцiю) в компарт-ментi. Утримування токсиканта в конкретному компартмент зазвичай мае тимчасовий характер, при цьому е можливим перерозподш токсиканта в iншi тканини. Процеси утримування й акумуляци отрути засноваш на рiзницi в швидкост абсорбци та елiмiнацГi. Токсичнiсть рiзних речовин неодна-кова. Токсичнiсть речовини е штегральною характеристикою, що вщображае як дозу (концентрацiю речовини в бюлопчному середовищi) й ушкоджу-вальну активнiсть (токсичнiсть) само'! речовини, так i реакцiю бюлопчно'! системи на цю речовину, тобто зумовлюеться взаемодiею ксенобiотика з бю-лопчним об'ектом. Виходячи з цього, прояв i мiра вираженостi токсичностi зал ежить, з одного боку, вщ прийнято'! дози i властивостей токсиканта, з ш-шого — вщ стану й активност адаптацiйних i анти-токсичних властивостей бiосистеми. Цi двi складовi зумовлюють появу кл^чно'! машфестаци отруення та ступiнь Г! тяжкосп, якi у сво'й сукупностi обГрун-товують показання до застосування екстракорпо-ральних методiв детоксикацшно! терапп.
Розрiзняють наступнi види доз отруйливо'! речовини:
— субпорогова доза — така, що не викликае фiзiологiчного ефекту за обраним показником;
— порогова доза — така, що викликае початковi прояви фiзiологiчноi дл за реестрованим показни-ком;
— терапевтична доза — дiапазон доз, що викли-кають лiкувальний ефект в умовах експерименталь-но'! терапп;
— токсична доза — така, що викликае отруення (клшчш прояви порушень функцш i структури ор-гашзму);
— максимально переносима (толерантна) доза — така, що викликае отруення без смертельних ре-зультапв;
— ефективна доза (ЕД) — така, що викликае про-грамований ефект у певному (заданому) вщсотку випадюв;
— доза ЛД50 — така, що викликае загибель 50 % шддослщних тварин;
— доза ЛД100 — така, що викликае загибель 100 % тддослщних тварин.
Дози токсично'! речовини (з урахуванням бю-доступносп прийнято'! кiлькостi отрути), при яких можуть бути розглянутi показання до застосування методiв екстракорпорально'! терапп, вiдповiдають токсичнiй максимально переносимiй доз^ дозi ЛД50 i ЛД100. Бюдоступнють — частина дози отрути (%), що досягла системного кровотоку тсля позасудин-ного введення (не вся ктькють токсиканта досягае системного кровотоку). При цих дозах показання до застосування методiв екстракорпорально'! деток-сикацГ! мають бути розглянуп навiть за вщсутносп клiнiчних симптомiв отруення (латентний перюд) або при проявах легкого або середнього ступеня тяжкостi (перiод розпалу).
Важливо пам'ятати, що, незважаючи на широке вживання термiну «норма», у бюлогп й медицинi дотепер не юнуе його унiверсального визначення. Iснуючi середньостатистичнi данi не можуть бути достатшми критер1ями роздглення норми й патологи. Статистична поширенiсть ознаки або явища не е достатньою пщставою для визнання '!х нормою, а абсолютизац1я середньостатистичних норм може привести до теоретичних i практичних помилок, до шаблону в клтчному мисленнi (1.М. Трахтенберг, 2001). Ось чому середньостатистичний п^хи мае бути доповнений уявленням про норму як штер-вал, у межах якого кшьюсш коливання психофiзiо-логiчних процеав здатнi утримувати живу систему на рiвнi функцiонального оптимуму, це оптимальна зона, у межах яко'! оргашзм не переходить на пато-лопчний рiвень саморегуляцй. Тобто вiдхилення вщ норми пов'язанi не лише з самою природою бю-логiчних показниюв, але й з iндивiдуальною мш-ливiстю, iндивiдуальною специфiкою бiологiчного об'екта. 1ндивщуальна норма завжди конкретна й специфiчна (1.М. Трахтенберг, 2001). Будь-яка жива система може юнувати як така у своему середовищi доти, доки и внутрiшнi сили здатш врiвноважувати дiю зовнiшнiх чинникiв, що безперервно порушу-ють рiвновагу (1.П. Павлов, 1909).
З огляду на вищевикладене можна зробити важ-ливий висновок про те, що вщсутшсть скарг i клi-нiчних проявiв у пацiента, що могли б свщчити про ушкоджувальну дiю ксенобютика на органiзм, при виявленнi п^ище^го вмiсту (вище за середньо-статистичну норму) токсиканта в бiологiчних се-редовищах не може вказувати на гостре екзогенне отруення, не дозволяе встановити дiагноз гостро-го отруення, а лише може свщчити про достатню актившсть адаптацiйних i антитоксичних фiзiо-лопчних систем, що дозволяе забезпечити баланс
гомеостазу в конкретного шдивщуума. Так само, як i наявнiсть токсиколопчного анамнезу, клшжо-параклтчно'! машфестацп гострого екзогенного отруення при виявленнi нормального вмюту (на рiвнi середньостатистично'! норми) або незначних вщхилень вiд норми токсиканта в бюлопчних серед-овищах може свщчити про гостре екзогенне отруення, дозволяе верифжувати дiагноз гострого отруення i може свщчити про недостатнiсть адаптацiйних i антитоксичних фiзiологiчних систем iндивiдуума для забезпечення балансу гомеостазу.
Тривалють утримування токсично'! речовини в окремому компартменп виражаеться перiодом Гг бюлопчного напiврозпаду. Це перiод часу, протя-гом якого 50 % токсиканта виводиться з тканини або органу, при цьому вщбуваеться його перероз-поды, транслокац1я в iншi органи, тканини й бюло-гiчнi рщинш сектори органiзму з подальшим потра-плянням у кров'яне русло i виведенням з органiзму.
Токсиканти можна роздыити на чотири осно-вш групи вiдповiдно до '!х здатност утворювати з'еднання, переважного утримування й акумуляци в конкретному компартментi:
1. Розчинш в бiологiчних рщинах оргашзму токсиканти, що рiвномiрно розподыяються залежно вщ умiсту вологи в компартментах (в основному мо-новалентш катiони — лiтiй, натрiй, калш, рубiдiй i деякi анiони — хлор, бром).
2. Лшофыьш токсиканти, яким притаманна ви-сокою мiрою властивiсть утворювати з'еднання з багатими на лшщи органами (ЦНС) i тканинами (жирова тканина).
3. Токсиканти, що створюють колощш частки, якi потiм захоплюються клггинами макрофагально-лiмфоцитарно'i системи оргашв i тканин, що фаго-цитують (переважно три- й чотиривалентнi катю-ни — лантанум, цезiй, хафнш).
4. Токсиканти, яким притаманна високою мiрою властивiсть утворювати з'еднання з речовинами, що мютяться в юстковш i сполучнiй тканинах (переважно двовалентш катiони — кальцiй, барш, строн-цiй, радон, берилiй, алюмшш, кадмiй, свинець).
Тривалiсть перебування токсично'! речовини в кров'яному ру^ зумовлюеться и перiодом натв-виведення (Т1/2, хв) — це час, за який сироваткова концентрац1я отрути пщ час стадГ! рiвноваги змен-шуеться удвiчi.
Iнформацiя про розподiл отрути в оргашзм^ лiнiйну або нелшшну кiнетику абсорбцп й елiмi-нацп, частку та концентрацiю токсично'! речовини в кров'яному русл^ перюд напiввиведення як iз кров'яного русла, так i з органiзму в цыому дозволяе визначити показання, кратшсть процедур та штер-вали використання методiв екстракорпорально'! де-токсикацп.
Зв'язок iз быками кров1. Вiдомо, що быьшють тих токсичних речовин, що надшшли в органiзм, утворюють комплекси або хiмiчнi сполуки з быками, лшопротещами, форменими елементами кро-вi й iншими речовинами. Мщшсть комплексiв або з'еднань, що утворилися в органiзмi, залежить вiд
природи токсиканта i вiд типу зв'язюв у вказаних комплексах або з'еднаннях. При взаемоди отрут iз быками можуть утворюватися ковалентнi, iоннi, воднев^ дипольнi, диполь-дипольнi зв'язки. Скрi-плення бшкових речовин з отрутами може здшсню-ватися i за допомогою сил Ван-дер-Ваальса. Зi всiх перерахованих вище зв'язкiв ковалентнi е наймщш-шими.
З бiлкових речовин плазми кровi альбумiн най-активнiше з'еднуеться з багатьма отруйними речовинами. Фiбриноген, глобулш i деякi iншi бiлковi речовини зв'язуються лише з незначною кшьюстю отрут. До речовин, яю зв'язуються з альбумiном, вiдносяться сульфашламщш препарати, ароматичнi кислоти, йодумiснi з'еднання (рентгеноконтраст-нi речовини), основнi й кислотш фарбники, деякi нейтральнi речовини (кумарини, глiкозиди, нафто-хiнони, порфiрини тощо).
1они цинку й мщ добре зв'язуються з глобулiном. Металевi отрути (катiони металiв) утворюють мщш комплекснi та внутрiшньокомплекснi з'еднання з амшокислотами, пептидами й бглками. Стерощш гормони зв'язуються з лiпопротеiдами, деяю анти-бiотики — з нукле'новими кислотами, а оксид вуг-лецю — з гемоглобшом кровi.
Лише незначне число токсиканпв, що надшшли в оргашзм, не зв'язуеться з альбумшом та iншими бглками (етиловий ефiр, глюкоза, сечовина та ш.).
Наявнiсть зв'язкiв м1ж отрутами й быками плазми кровi та '!х мiцнiсть необхгдно враховувати при виборi екстракорпоральних технологiй елiмiнацli отруйних речовин iз бiологiчних середовищ. О^м вибору безпосередньо виду екстракорпорального ль кування, мiцнiсть зв'язку отрути з быком i його вид у багатьох випадках обумовлюе вибiр модальносп екстракорпорально'! методики — пре- або постди-люц1я, поеднання дiалiзних i сорбцiйних технолог1й та iн. для створення оптимальних умови, що забезпе-чують розрив зв'язк1в м1ж цими речовинами й быками.
Рiвень приеднання токсиканта до бiлка зазвичай виражаеться у вщсотках зв'язано'! фракцП.
Цдрофыьшсть, гiдрофобнiсть i молекулярна маса отрути. Гщрофыьнють i гiдрофобнiсть — термши, що характеризують спорiдненiсть речовин або утво-рених ними тiл до води: ця спорщненють обумовле-на силами м1жмолекулярно'! взаемодП. Загальною мiрою гiдрофiльностi е енерг1я зв'язку молекул води з поверхнею тыа. Гщрофобшсть слiд розглядати як малу мiру гiдрофiльностi, оскiльки м1ж молекулами води й будь-якого тыа завжди д1ятимуть бiльшою чи меншою мiрою м1жмолекулярш сили тяж1ння.
В1домо, що быьшють ксенобiотикiв iз малою мо-лекулярною масою (менше 500 Да) i малими розмi-рами молекул (менше 10 нм) у результата метаболiз-му стають менш гщрофыьними, надходять у плазму кровi, звiдки вони видаляються нирками iз сечею. Речовини быьш гiдрофiльнi, з великою молекуляр-ною масою (понад 5000 Да) i середнiм i великим роз-мiром часток (10—200 нм або понад 200 нм), зазвичай виводяться через печшку iз жовчю в кишечник i потiм видаляються з оргашзму.
Таким чином, гщрофшьшсть або гщрофобшсть токсично! речовини, ГГ (або продукпв ГГ метаболiзму) молекулярна маса, розмiри молекул i часток багато в чому зумовлюють переважний шлях фiзiологiчноi елiмiнацli отрути з оргашзму. Саме викладенi характеристики токсиканта впливають та обумовлюють вибiр технологи екстракорпорального лiкувания, ГГ поеднання з шшими видами штракорпорально-го л^вання та модальнiсть. Проте ми не знайшли у медичнш лiтературi систематизованоГ шформа-ци про умови ефективного застосування дiалiзних технологiй у ткуванш гострих отруень [2, 5—9, 22, 26-40].
Мета роботи — провести систематизащю лггера-турних повiдомлень щодо ефективностi викорис-тання дiалiзних та гемофшьтрацшних техиологiй у лiкуваннi гострих отруень.
I. Гемод1ал1зш технологи в лкуванш хворих ¡з гострим отруенням
Дiaлiзнa прескрипц1я, що застосовуеться за по-занирковими показаннями (ендо- та/або екзогенш штоксикацп, гiперaмонiемiя або iншi прояви диско-ординацп метaболiзму), дещо вiдрiзияеться вiд такоГ в пащентш iз нирковою недостaтнiстю. У таких си-туац1ях швидке очищення кровi вiд отруйноГ речовини е першочерговим завданням. Саме тому необ-х!дно мати добре працюючий судинний доступ, щоб отримати кровотiк по артерювенознш мaгiстрaлi на рiвнi 10-15 мл/кг/хв. У таких пaцiентiв дизеквш-брiум-синдром практично не зустрiчaеться, оскшь-ки уремп (накопичення високоосмолярних сполук) немае. Але щ хворi зазвичай перебувають у тяжкому сташ, у багатьох випадках мають внутршньосу-динний дефщит об'ему (на момент госттатзацп за рiзними обставинами мае мюце летaргiчний стан, погане живлення або блювота). До того ж нирки в них продовжують виконувати своГ функцп та про-цес сечовидшення певний час залишаеться на нормальному рiвнi. Зазначене спонукае клшщиста до здiйснения спостереження за внутршньосудинним об'емом та електролiтним балансом постраждалого. У багатьох випадках виникае потреба у внутршньо-веннiй саплементацп рiдини та зaстосувaннi пресо-рiв для пiдтримки тиску пiд час дiaлiзного лiкувaния. Кaлiй i бжарбонат у дiaлiзaтi сл!д пiдiбрaти так, щоб пщ час гемодiaлiзу не вщбувалося виснаження каль ем i не виникав метaболiчний алкалоз. Слщ уникати вживання дiaлiзaту з високим умютом кaльцiю. Рь вень фосфору в плaзмi кровi може впасти, i тодi виникае потреба в його корекцп. Досить часто вини-кае потреба у повторних тривалих за часом сеансах дiaлiзно'i терапГГ. Слiд також враховувати ребаунд (рикошет) метаболиу (екзотоксину та/або продукта летального синтезу) тсля зaкiнчения дiaлiзу.
При застосуванш дiaлiзних технологiй у постраж-далих з екзогенними iнтоксикaцiями сл!д пам'ятати про необхщнють проведення всiх зaходiв медичноГ допомоги при гострих отруеннях (наказ МОЗ Укра-Гни № 897 вщ 20.10.2010 р. «Про затвердження клi-нiчних протоколiв надання медичноГ допомоги при
гострих отруеннях») iз використанням антидотних препaрaтiв, проведення зaходiв з деконтaмiнaцli шлунка та ш. Дiaлiзнi технологГГ мають переваги перед шшими юнуючими методами екстракорпораль-ноГ детоксикацГГ у видаленш низькомолекулярних речовин (з молекулярною масою менше 500 Да або з розмiром молекул менше 10 нм), що в кров'яному ру^ не зв'язуються з протеГнами або мають немщш зв'язки з ними та мають невеликий об'ем розподь лу в оргашзмь Крiм цього, застосування дiaлiзних технологiй при гострих отруеннях може чинити по-зитивний вплив на метaболiчнi розлади, викликaнi всмоктуванням екзотоксину, на концентрашю про-дуктiв летального синтезу.
Модальн'ють гемод1ал1зних технолопй
1. HD — гемодiалiз.
Характеристика процедури:
— високий стутнь елiмiнaцli низькомолекулярних речовин;
— фiльтрaцiя залежить в!д швидкосп кровотоку;
— присутня зворотна ф!льтрац1я;
— погане виведення високомолекулярних спо-лук;
— складне техшчне обладнання.
2. CAVHD — пролонгований артер1овенозний ге-модiалiз.
Характеристика процедури:
— високий ступiнь елiмiнaцli низькомолекуляр-них речовин;
— фiльтрaцiя залежить вщ швидкостi кровотоку;
— присутня зворотна ф!льтрац1я;
— погане виведення високомолекулярних спо-лук;
— складне техшчне обладнання;
— утруднений контроль балансу рщини;
— ризики кровотечi з aртерiaльного доступу та пiдвищеного тромбоутворення.
3. CVVHD — пролонгований вено-венозний гемо-дiалiз.
Характеристика процедури:
— високий ступiнь елiмiнaцli низькомолекуляр-них речовин;
— фiльтрaцiя залежить вщ швидкостi кровотоку;
— присутня зворотна ф!льтрац1я;
— погане виведення високомолекулярних спо-лук;
— складне техшчне обладнання;
— утруднений контроль балансу рщини.
Передумови ефективного використання д^ал^зних технолопй у лкуванн гострих отруень
Для ефективного застосування ГД iз метою видал ення екзотоксину та/або продукпв летального синтезу останш повинш мати таю кшетичш характеристики [3, 5, 6, 21, 22, 30, 33-35, 39-41]:
— вщносна молекулярна вага < 500 Да;
— розмiр молекул < 10 нм;
— малий об'ем розподшу (< 1 л/кг);
— слабкий зв'язок iз протеГнами;
— кшетика пов'язана з одним компартментом;
— низький ендогенний ^ренс (< 4 мл/хв-1 • кг-1).
Застосування перитонеального дiалiзу (ПД)
для елiмiнацi'i екзотоксину та/або продуктiв летального синтезу з оргашзму обмежуеться тшьки тими випадками, коли метод ГД не може бути ви-користаним у зв'язку з шдиввдуальними особли-востями пацiента або ГД у лжувальному закладi е недоступним.
Виведення екзотоксину та/або продуктiв летального синтезу пщ час дiалiзу е клшчно значущим при виконаннi двох основних умов:
— дiалiзний ^ренс повинен не менше н1ж на 30 % перевищувати ендогенний загальний плазмо-вий ^ренс;
— об'ем розподшу екзотоксину та/або продук-тiв летального синтезу не повинен перевищувати 0,5 л/кг маси тша (якщо V > 0,5 л/кг, то лише незна-чна фракц1я екзотоксину та/або продукпв летального синтезу знаходиться в кров'яному ру^ i може бути виведена пад час дiалiзу).
Показания щодо застосування д^ал^зних технологй при гострих отруеннях
Токсичш речовини, щодо яких дiалiзнi технолога можуть бути використанi при настанш гострого отруення, поданi в табл. 1-3.
II. Гемоф1льтрац1йн1 технолог1Т в лкуванш хворих ¡з гострим отруенням
Гемофiльтрaцiя (ГФ) — технологiя, при якш у результaтi рiзницi м1ж тиском з кров'яного та некров'яного боку мембрани здшснюеться конвек-цшне перенесення речовин через пори натвпро-никно'! мембрани дiaметром 200-250 нм. Виходячи з цих характеристик, за допомогою методу гемофшь-трацп можна ефективно видаляти з кров'яного рус-
ла значш об'еми плазмово'! води й речовин iз вщнос-ною молекулярною масою вщ 500 до 40-70 тис. Да або з розмiром часток переважно 10-200 нм та по-над 200 нм. Для гемофшьтраци на вщмшу вщ гемо-дiaлiзу на сьогоднi чггко не визначено мiсце та роль у терапп гострих отруень. Бшьшють aвторiв вказу-ють на ефектившсть використання гемофшьтра-цiйних технологiй для елiмiнaцli з кров'яного русла токсичних субстанцш великого розмiру (напри-клад, aмiноглiкозидiв, метал-хелатуючих комплек-сiв). Залежно вiд тривaлостi та крaтностi процедур гемофшьтрацшш технологи подiляються на безпе-рервнi (пролонговaнi) та iнтермiтуючi. Теоретично переваги штермиуючо! гемофшьтраци порiвняно зi звичайною дiaлiзною технологiею полягають у бшьш суттевiй елiмiнaцli високомолекулярних речовин, що погано видаляються гемодiaлiзом. Проте потреба у великих об'емах стерильно'! замщуючо'! рщини, необхiднiсть точного мехашзму для контролю балансу рщини й пiдвищенa вaртiсть методу обмежили популярнiсть лiкувaння з використан-ням гемофiльтрaцГi в США [13].
Безперервш (пролонговaнi) методи гемофшь-трацшних технологiй (СЯЯТ) виявилися ефектив-ними в першу чергу в лжуванш хворих iз гострим пошкодженням нирок, критичною гшерпдрата-цiею, що супроводжуеться синдромом полюрган-но'! недостaтностi, гемодинaмiчною нестaбiльнiстю. До сьогоднi цi методи довели свою ефектившсть i в лжуванш ряду гострих отруень ксенобютиками. Методи пролонговано'! гемофшьтраци включають 2 основних рiзновиди: безперервну aртерiовенозну гемофшьтращю (CAVHF) та безперервну вено-ве-нозну гемофшьтращю (CVVHF), що можуть засто-совуватися з паралельним введенням шфлюенту в екстракорпоральний контур у режимi предилюци (до мaсообмiнникa), постдилюци (тсля масооб-
Алкоголь бензилу 1зопроптовий алкоголь Прокашамщ
Ацебутолол Калiй Стрептомiцин
Ацетамшофен Калiю бiхромат Сульфонамщ
Ацетилсалщилова к-та Кал^ хлорат Талiй
Борна к-та Канамiцин Теофiлiн
Бромщи Карбомал Тiоцiонат
Бромiзовал Крезол Тритiй
Веронал Лщокаш Трихлороцтова к-та
Дiазоксид Лiтiй Фосфорна к-та
Динiтро-о-крезол Лiтiю карбонат Фтористоводнева к-та
Евкалттова олiя Магнiй Хлоралгщрат
Етанол Метанол Хлорати
Етиленглiколь Молочна к-та Хлорид натрiю
Етосуксимiд Мураш ина к-та Циклобарбтал
Ефiри салiциловоí к-ти Орфенадрин Щавлева к-та
lзонiазид Парацетамол
1зопропанол Примщон
Таблиця 1. Екзотоксини, для ефективного видалення яких ¡з кров'яного русла д 'ал'зн технологи
можуть бути використан в рол1 стартовоI терапп
мшника), пре- та постдилюцп одночасно i без пара-лельного введення iнфлюенту.
Зазвичай за сеанс видаляють 25-30 л ультрафшь-трату й замщують його необхiдною кшьюстю стерильного розчину.
Безперервнi методи гемофшьтрацп порiвняно недавно увiйшли до клшчно'Г практики в ролi мето-дiв детоксикацшно'Г терапГГ. Вони були використaнi також i при гострих отруеннях алкоголями, лтем, мепробаматом, метанолом, метотрексатом, гербщи-дом, прока'Гнамщом, тaлiем. При цьому опублжоваш авторами iнформaцiйнi повiдомления про отримаш результати лiкувaния е неоднозначними ^ вщповщ-но, Гх роль у лжуванш гострих отруень чггко не ви-значена. Та все ж найбшьшу ефективнiсть методи безперервноГ гемофшьтрацп продемонстрували в
лiкувaннi гострих отруень, при яких токсична речо-вина мала знaчнi об'еми розподшу в оргaнiзмi. При отруеннi токсикантами, що мали малий об'ем розподшу, якi вимагають видалення з кров'яного русла великих кшькостей отрути в найкоротший термiн, цi методи виявилися найменш ефективними.
Таким чином, у двох ситуaцiях конвекцiйнi про-цедури мають певнi переваги перед шшими тех-нологiями екстракорпоральноГ детоксикацп: перша — при гострому отруеннi, яке супроводжуеться високою концентращею токсиканта, що приводить до насичення вск мiсць зв'язування токсичноГ ре-човини i, тим самим, до тдвищення ГГ концентра-цГГ у вшьнш циркуляцп в плaзмi. У цьому випадку вiльноциркулюючa фракц1я легше елiмiнуеться з кров'яного русла методом постшно'Г (пролонго-
5-фторурацил Барж Каптоприл Мiдь Рамiприл Хiнiдин
5-фторцитозин Бацитрацин Карбамазепiн Моксалактам Ранiтидин Хiнiн
^ацетилпрока'|-намщ Борати Карбамати Мухомор Рентгенконтрастнi р-ни Хлориди
Азтреонам Бредит Карбенiцилiн Надолол Рифампщин В Хлортетрациклiн
Ал шл фосфат Бретилш Карбонати Натрш Ртуть Хромова к-та
Алпренолол Бромати Карбромал Натрiю хлорат Салiцилова к-та Цефадроксил
Алюмшш Бутабарбтал Кваба'ш Натрiю цитрат Свинець Цефазолш
Амаштальш отрути Вальпроева к-та Клавуланова к-та Нафцилш Секобарбтал Цефалексин
Аманiтин BicMyT Клшдамщин Неомiцин Сизомiцин Цефалоридин
Амантадин Галамш Клоксацилiн Нетилмiцин Соталол Цефалоспорини
Амтацин Гентамiцин Кокаíн Нiтрит натрiю Стронцш Цефалотин
Амiнокапронова к-та Гербiциди Колiстин Ытропрусид на-трiю Темоцилiн Цефамандол
Амiнофiлiн Деметонсульфок-сид Колхiцин Нiтрофурантоíни Тетрациклiн Цефацетрил
Амобарбтал Дибекацин Кофеш Окис вуглецю Тикарцилiн Цефiксим
Амоксапiн Дизотрамщ Лiзиноприл Оксацилш Тинiдазол Цефменоксим
Амоксацилiн Дикват Лiнкомiцин Окситетрациклiн Тюли Цефокситин
Ампiцилiн Диметоат Манiт Оксопренолол Тобрамiцин Цефо^ам
Амфетамiни Динiтрофенол Манiтол Органофосфати Толуол Цефрадин
Антш Доксициклш Мезлоцилш Орнщазол Транiлципромiн Цефроксадин
Апробарбiтал Еналаприл Мепробамат Паракват Транципромiн Цефсулодин
Арсин Енкаíнiд Метаквалон Паральдегiд Трихлоретилен Цефтазидим
Аскорбiнова к-та Еритромiцин Метациклiн Пенiцилiн Феназон Цефуроксим
Астимазол Етамбутол Метилдофа Пенiцилiн G Фенiлбутазон Щанщ
Атенолол Е^амат Метилпредызо-лон Пентобарбiтал Фенобарбiтал Циклопропамiд
Атропш Етiнамат Метилртутний к-с Перманганат калiю Флекаíнiд Циклосерин
Ацетозоламiд Етхлорвiнол Метилсалiцилат Пiлерацилiн Фолieва к-та Циклофосфамiд
Ацетофенетидин Змiíна отрута Метиприлон Полiмiксин В Фосфати Циластин
Ацикловiр 1зокарбоксазид Метопролол Практолол Фосфомiцин Циметидин
Ацилiмокс lмiпенем Метронщазол Промазин Фтор Цинк
Баклофен lнгiбiтори МАО Метсуксимiд Прометазин Фториди Ципрофлоксацин
Барбiтал Йодид Мецилiнам Пропафенон Фтороурацил
Барбiтурати Камфора Миш'як Пропранолол Хшалбтал
Таблиця 2. Екзотоксини, для ефективного видалення яких з кров'яного русла д 'ал'зн технологи можуть бути використан в рол1 додаткових компонент'¡в ¡нтенсивно/ терапИ
вано'1) гемофшьтраци. Друга ситуац1я — коли мо-лекулярна маса токсичного агента е дуже великою для ефективного видалення дифуз1йними методами (наприклад, у випадку з м1оглоб1ном, молекулярна маса якого 17 000 Да).
Модальн'ють гемофльтрацйних технологй
У 1977 р. P. Kramer запропонував проводити безперервну артерювенозну гемофшьтращю. Швид-юсть ультрафшьтрацИ (УФ) при пролонгованих технологах гемофшьтрацИ зазвичай становить 8—12 мл/хв. Технологго проводить безперервно протягом декшькох д1б. Серед р1зновид1в пролонгованих технологш розр1зняють так1: CAVHF — пролонгована артер1овенозна гемофшьтрацгя; SCUF — повшьна пролонгована ультрафшьтрацгя; CVVHF — пролонгована вено-венозна гемофшь-трацгя; CVVHDF — пролонгована вено-венозна гемод1афшьтрац1я; CVVHDF (dil.) — пролонгована вено-венозна гемод1афшьтрац1я з дилюц1ею.
Перевагами пролонгованих режим1в технолог1й гемофшьтрацИ пор1вняно з штермггуючим коротко-тривалим гемод1ал1зом е добра переносимють УФ (зб1льшення серцевого викиду та п1двищення АТ), достатньо високий кл1ренс токсичних речовин 1з молекулярною масою в1д 500 до 17000 Да або розмь ром молекул вщ 10 до 200 нм, висока бюсумгсшсть (через мшмальний контакт кров1 з мембраною), можливють проведення повного парентерального харчування, у тому числ1 й ведення необхщних л1к1в пщ час процедури.
1нтермггуюч1 режими технолог1й гемофшьтрацИ пор1вняно з пролонгованими слщ застосовувати пе-реважно для ел1мшацИ з кров'яного русла токсичних речовин 1з молекулярною масою вщ 500 до 17000 Да або розм1ром молекул вщ 10 до 200 нм, що мають великий об'ем розподшу (> 1 л/кг), нелшшну кшети-ку ел1мшацИ токсиканту з пер1одами (вщповщно до характеристик токсикок1нетики токсиканта) максимального накопичення речовини в кров'яному руслг
1. CAVHF — пролонгована артерювенозна гемо-фтьтращя.
Характеристика:
— Позитивш риси: техн1чно нескладна методика виконання.
— Негативш риси: залежн1сть фшьтрацИ вщ швидкост1 кровотоку (зниження ефективносп); не-обхщшсть артер1ального доступу (загроза кровотеч1, тромбоутворення).
2. SCUF — пов1льна пролонгована ультрафiльтрацiя.
Характеристика:
— Позитивн1 риси: немае артер1ального доступу, достатн1й р1вень кровотоку, достатньо високий рь вень фшьтрацИ.
— Негативн1 риси: складна технжа, значна вар-т1сть технологй, утруднений контроль за балансом рщини.
3. CVVHF — пролонгована вено-венозна гемофiль-трац1я.
Характеристика:
— Позитивн1 риси: немае артер1ального доступу, достатн1й р1вень кровотоку, високий р1вень ел1мша-
Азалт Дигоксин Тюридазин
Аймалш Дилтiазем Токаïнiд
Алобарбтал Дифенгщрамш Фенiтоïн
Амюдарон Доксепiн Фенол та похщн деривати
Ам^риптилш Дотепiн Фенотiазини
Амфотерицин B Залiзо Фентанiл
Ацетон lмiпрамiн Фенфлюрамш
Бензидамш Кадмш Фенциклiдин
Бупренорфш Карбонтетрахлорид Флюоксетин
Буфломедил Клонiдин Фосфор
Ванкомщин Кодеïн Хлорипрамiн
Верапамiл Лоферамiн Хлорамфентол
Галоперидол Мапротилш Хлороквiн
Гексабарбiтал Метадон Хлорпромадон
Гексахлороциклогексан Морфiй Хлорпромазин
Глюкадон Нiфедипiн Хлорпротисен
Глютетимiд Нортриптилiн Хром
Дапсон Пропоксифен Циклобензаприн
Дезипрамiн Протри птилш Чадний газ
Диптоксин Резерпiн Тiопентал натр^
Диклоксацилiн Стрихнiн Тетрахлорметан
Дiазепам Дибензеприн Тетрахлоретилен
Таблиця 3. Екзотоксини, для видалення яких ¡з кров'яного русла д 'ал'зн технологи мають теоретичне
обГрунтування, проте ïx ефективнсть е незначною
ци речовин iз високомолекулярною масою, достат-ньо високий рiвень фГльтрацп.
— Негативш риси: складна технiкa, значна вар-тiсть технологи, утруднений контроль за балансом рщини.
4. CVVHDF — пролонгована вено-венозна гемодь афтьтращя.
Характеристика:
— Позитивнi риси: немае aртерiaльного доступу, достaтнiй рiвень кровотоку, високий рiвень елiмiнa-цГГ речовин iз високо- та низькомолекулярною масою, достатньо високий рiвень фГльтрацп.
— Негативш риси: складна техшка, значна вар-тiсть технологи, утруднений контроль за балансом рщини.
5. CVVHDF (Л11.) — пролонгована вено-венозна ге-модафыьтращя з дилющею.
Характеристика:
— Постдилюцiя: знaчнi рiвнi клiренсу речовин iз молекулярною масою 500-17 000 Да, незначш об'еми iнфлюенту.
— Предилюцiя: знaчнi рiвнi клiренсу речовин iз молекулярною масою 500-17 000 Да, незначш ризи-ки тромбозу гемофшьтру, значна вaртiсть технологГГ.
Передумови ефективного використання гемофльтрацйних технологй у лкуванн гострих отруень
Видалення (фГльтрац1я) екзотоксину та/або про-дуктш летального синтезу пiд час процедури гемо-фiльтрaцГi повинно становити ютотне доповнення до природного мехaнiзму Гх елiмiнaцГi з оргaнiзму (з урахуванням процесiв метaболiзму отруйноГ речо-вини в оргашзм^ стану антитоксичних адаптоген-них систем пaцiентa, елiмiнaцiйних властивостей печшки, кишечника та нирок щодо конкретного екзотоксину та/або продукпв летального синтезу).
Для ефективного застосування пролонгованих гемофшьтрацшних технологiй iз метою видалення екзотоксину та/або продукпв летального синтезу останш повиннi мати таю юнетичш характеристики:
— вщносна молекулярна маса вщ 500 до 17000 Да;
— розмiр молекул або часток вщ 10 до 200 нм;
— незначний об'ем розподГлу (вщ 0,5 до 1,0 л/кг);
— лшшна кiнетикa елiмiнaцГi токсиканта;
— слабкий зв'язок iз протеГнами;
— кiнетикa пов'язана з одним або юлькома ком-партментами;
— низький ендогенний клiренс (< 4 мл/хв-1 • кг-1).
Режим предилюцГГ пщ час процедури гемофГль-
трацп доцiльно застосовувати для пiдвищения ефек-тивностi видалення токсиканта в таких випадках:
— нaявнiсть клiнiчних ознак тяжкого перебяу гострого отруення;
— знaчнi рiвнi прийнятоГ дози токсичноГ речови-ни (яка вщповщае ЬБ50 або ЬБ100 або наближаеться до неГ);
— значш рiвнi концентрацГГ токсичноГ речовини (що вщповщае ЬБ50 або ЬБ100 або наближаеться до неГ);
— наявш (вiдомi) гiдрофiльнi влaстивостi отруйноГ речовини (або ГГ токсичних метaболiтiв);
— нaявнi (вiдомi) немщш зв'язки токсиканта з протеГнами плазми кровi;
— лiнiйнa кiнетикa елiмiнaцli токсиканта.
Виведення екзотоксину та/або продукпв летального синтезу пiд час гемофшьтрацп е клiнiчно зна-чущим при виконанш таких умов:
— фшьтрацшний клiренс повинен не менше н1ж на 30 % перевищувати ендогенний загальний плаз-мовий ^ренс; або
— доза елiмiновaного токсину за час проведення гемофiльтрaцiйно'i технологГГ е такою, що разом з ендогенним загальним плазмовим ^ренсом впли-вае на характеристику концентрацГГ отруйноГ речовини в кров'яному русл^ змшюючи ГГ, наприклад, iз рiвня ЬБ100 на ЬБ50;
— об'ем розподГлу екзотоксину та/або продуктiв летального синтезу не повинен перевищувати 1 л/кг маси тша (якщо Vd > 1 л/кг, то лише незначна фрак-цiя екзотоксину та/або продуктiв летального синтезу знаходиться в кров'яному ру^ i може бути ви-ведена пГд час гемофiльтрaцГi).
Необхщно чiтко розумiти, що гемофiльтрaцiйнi технологГГ не тшьки можуть бути використаш для прискорення елiмiнaцГi токсичноГ речовини з ор-гaнiзму людини, але й можуть застосовуватися при виникненш в пашента пaтологiчних реaкцiй уна-слiдок порушення гомеостатичних функцiй, метаболизму та водно-електролiтного балансу. Саме тому слщ розрiзияти показання до застосування цих технологiй у л^ванш гострих отруень для при-скорення процесу елiмiнaцГi токсичноГ речовини та таю, яю використовуються для корекцГГ порушень гомеостазу, що можуть виникати год час перебiгу гострого отруення.
При гострому отруенш, якщо об'ем розподiлу екзотоксину та/або продукпв летального синтезу перевищуе 1 л/кг маси тГла, е доцГльним застосування пролонгованих гемофГльтрацшних технологiй iз режимом постдилюцГГ за таких умов:
— токсикогенна стад1я гострого отруення;
— лiнiйнa характеристика юнетики та елiмiнaцГi токсиканта;
— прийнята доза токсиканта (або його концен-трaцiя в сировaтцi кровi) е такою, що вщповщае ле-тальнш або сублетaльнiй;
— накопичення токсиканта в кров'яному ру^ переважно у вГльнш циркуляцГГ;
— перiод натввиведення токсичноГ речовини з оргaнiзму бГльше 24 год;
— доза елiмiновaного токсину за час проведення гемофГльтрацшно'Г технологГГ е такою, що разом з ендогенним загальним плазмовим ^ренсом впли-вае на характеристику концентрацГГ отруйноГ речовини в кров'яному русл^ змшюючи ГГ, наприклад, iз рiвня ЬБ100 на ЬБ50.
Показання щодо застосування фмьтрацйних технологй при гострих отруеннях
Токсичш речовини, щодо яких фГльтрацшш технологГГ можуть бути використаш при настанш гострого отруення, подаш в табл. 4.
Таблиця 4. Екзотоксини, для видалення яких iз кров'яного русла можуть бути використанi гемофшьтрац1йн1 та гемоперфузйн (сорбцiйнi) технологи'
ГФ у ролi стартово! терапп ГФ у ролi додатково! терапп ГФ мае теоретично добрий ефект, але для нього немае кл^чно! вщповщносл ГФ мае теоретично добрий ефект, але для нього немае кл^чно! доказовост
Амобарбтал Ацетилсалщилова к-та Аймалш Алобарбтал
Апробарбтал Хлорал гщрат Фалощин Ацетазоламщ
Барбтал Кофеш Карбамати Ацикловiр
Бромiзовал Дизотрамщ Карбамазепш Ампщилш
Бутобарбтал Етхлорвшол Хлорамфешкол Карбонтетрахлорид
Карбомат Глютетемщ Хлороквш Циклобарбтал
Парацетамол Мепробамат Хлорпропамщ Гтквщон
Пентобарбтал НПЗЗ Хлорпротиксен Полiмiксин В
Фенобарбтал Органофосфати Дапсон Тюпентал натр^
Примщон Фентбутазон Дефенгщрамш
Секобарбтал Салщилати Дикват
Талш Флекашщ
Теофтш Гентамщин
Метаквалон
Метотрексат
Неомщин
Органохлориди
Паракват
Промазин
Вальпроева к-та
treatment with phosphorus-enriched hemodialysis// Artif. Organs. — 1998. — 22. — 905-907.
7. Chow M.T. et al. Treatment of acute methanol intoxication with hemodialysis using an ethanol-enriched, bicarbonate-based dialy-sate//Am. J. Kidney Dis. — 1997. — 30. — 568-570.
8. Church E. Lab testing in alcohol, methanol, ethylene glycol, isopropanol toxicities // J. Emerg. Med. — 1997. — 15(5). — 687692.
9. Ellenhorn M.J., Barceloux D.G. Medical Toxicology: Diagnosis and Treatment of Human Poisoning. — New York: Elsevier, 1988. — 440-461.
10. Davenport A. Hemofiltration in patients with fulminant hepatic failure // Lancet. — 1991. — № 338. — P. 1604-1608.
11. Susan R. Mendley. Acute Dialysis in Children // Principles and Practice of Dialysis. Ed. Henrich, William L. — 4th ed. — 2009. — 641-650;
12. Fleming F. et al. Renal replacement therapy after repair of congenital heart disease in children. A comparison of hemofiltration and peritoneal dialysis // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1995. — 109(2). — 322-331.
13. Handbook of Dialysis / Eds J. T. Daugirdas, T.I. Ing. — 2nd ed. — 1994. — P. 196.
14. Honoré P.M., Joannes-Boyau O, Merson L. et al. The big bang of hemofiltration: the beginning of a new era in the third millennium for extracorporeal blood purification! // Int. J. Artif. Organs. — 2006. — Vol. 29, № 7. — P. 649-659.
15. Jaing T.H. et al. Tumor lysis syndrome in an infant with Langerhans cell histiocytosis successfully treated using continuous ar-teriovenous hemofiltration // J. Pediatr. Hematol. Oncol. — 2001. — 23(2). — 142-144.
16. Latta K. et al. Continuous arteriovenous haemofiltration in critically ill children // Pediatr. Nephrol. — 1994. — 8. — 334-337.
Висновки
Передумовами для ефективного використан-ня екстракорпоральних технологш в клтчнш токсикологи е знання процеав токсикокшетики токсиканпв, !х фiзико-хiмiчних характеристик i властивостей, системно-органно! токсичносп, ме-таболiзму й шляхiв елiмiнацli, що дозволяе, поряд i3 шформащею про селективш детоксикацшш влас-тивосп метод!в екстракорпорального л!кування, ви-брати найефектившшу з них i визначити ii опци та модальшсть.
Список лператури
1. Agarwal R, Cronin R.E. Heterogeneity in gentamicin clearance between high-efficiency hemodialyzers//Am. J. Kidney Dis. — 1994. — 23. — 47-51 (A).
2. Agha-Razii M. et al. Continuous veno-venous hemodiafiltra-tion for the treatment ofspontaneous tumor lysis syndrome complicated by acute renal failure and severe hyperuricemia // Clin. Nephrol. — 2000. — 54(1). — 59-63.
3. Babb A.L., Farrell P.C., Uvelli D.A., Scribner B.H. Hemodia-lyzer evaluation by examination of solute molecular spectra // ASAIO Trans. — 1972. — 18. — 98-105, 122 (B).
4. Bunchman T.E. et al. Continuous arterial-venous diahemofil-tration and continuous veno-venous diahemofiltration in infants and children // Pediatr. Nephrol. — 1994. — 8. — 96-102.
5. Burgess E. Prolonged hemodialysis in methanol intoxication // Pharmacotherapy. — 1992. — 12(3). — 238-9.
6. Chow M.T. et al. Hemodialysis-inducedhypophosphatemia in a normophosphate-mic patient dialyzed for ethylene glycol poisoning:
17. Paret G. et al. Continuous arteriovenous hemofiltration after cardiac operations in infants and children // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1992. — 104. — 1225-1230.
18. Riegel W, Habicht A., Ulrich C, Kohler H. Hepatoactive substances eliminated by continuous venovenous hemofiltration in acute renal failure patients // Kidney Int. — 1999. — Vol. 56 (suppl. 72). — P. 67-70.
19. Ronco C. et al. Acute renal failure in infancy: treatment by continuous renal replacement therapy // Intensive Care Med. — 1995. — 21. — 490-499.
20. Sakarcan A. et al. Hyperphosphatemia in tumor lysis syndrome: the role of hemodialysis and continuous veno-venous hemofiltration // Pediatr. Nephrol. — 1994. — 8. — 351-353.
21. Schoumacher R, Chevalier R, Gomez, R. et al. Enhanced clearance of vancomycin by hemodialysis in a child // Pediatr. Nephrol. — 1989. — 3. — 83-85.
22. Seyffart Günter. Poison Index: The Treatment of Acute Intoxication. — Lengerich; Berlin; Dusseldorf; Leipzig; Riga; Scottsdale (USA); Wien; Zagreb: Pabst, 1997. — 673p.
23. Zobel G. et al. Continuous extracorporeal fluid removal in children with low cardiac output after cardiac operations// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1991. — 101. — 593-597.
24. Zobel G. et al. Continuous renal replacement therapy in critically ill neonates // Kidney Int. — 1998. — 53 (Suppl 66). — S169-S173.
25. Алексеев Г.И., Бидерман Ф.М. Организационно-тактические и лечебные аспекты неотложной помощи при острых отравлениях // Неотложные состояния в клинике внутренних болезней: Докл. VI Всероссийского съезда терапевтов. — Горький, 1990. — С. 257-258.
26. Амберт Э. Избирательная токсичность: Пер. с англ. — М.: Мир, 1971. — 227с.
27. Бидерман Ф.М, Сосюкин А.Е. Концентрационные критерии рациональной инфузионной терапии тяжелых форм острых пероральных отравлений//Инфузионная терапия неотложных состояний. — Л.: Медицина, 1990. — С. 23-27.
28. Виллерт О.Х., Баботина И.К., Андреев A.M., Белокуров А.Ю. Инфузия 37 л жидкости в сутки при остром отравлении // Анестезиология и реаниматология. — 1983. — № 6. — С. 60-61.
29. Глозман О. С, Касаткина А.П. Детоксикационная терапия при острых отравлениях и аутоинтоксикациях. — Ташкент: Медицина, 1970. — 320 с.
30. Голиков С.Н., Саноцкий И.В., Тиунов Л.А. Общие механизмы токсического действия. — Л.: Медицина, 1986. — 280с.
31. Гудивок И.И., Волошинский А.В., Харенко Т.Р., Па-лийчук Ю.Р. Клинические аспекты лимфогенной экстракорпоральной детоксикации при острых эндотоксикозах // Экстракорпоральная детоксикация и гемокоррекция в клинической практике: Тр. Воен.-мед. акад. — Т. 223. — СПб.: ВМедА, 1993. — С. 81-84.
32. Лопаткин Н.Д., Лопухин Ю.М. Эфферентные методы в медицине. — М.: Медицина, 1989. — С. 350.
33. Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С. Актуальные проблемы диагностики и лечения острых экзогенных отравлений // Терапевт. арх. — 1996. — Т. 68, № 10. — С. 74-79.
34. Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С, Мусселиус С.Г. // Анестезиология и реаниматология. — 1993. — № 1. — С. 55-66.
35. Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С. Физиогемотерапия при острых экзо- и эндотоксикозах. — М, 1991. — С. 5-14.
36. Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. Острые отравления. — М.: Медицина, 1989. — С. 432.
37. Лужников Е.А., Ярославский А.А., Мусселиус С.Г, Барсуков Ю.Р. Применение перитонеального диализа при лечении тяжелых форм отравлений, осложненных экзотоксическим шоком // Анестезиология и реаниматология. — 1977. — № 1. — С. 82-85.
38. Маркова И.В., Афанасьев В.В., Цыбулькин Э.К., Не-женцев М.В. Клиническая токсикология детей и подростков. — СПб.: Интермедика, 1998. — С. 302.
39. Сосюкин А.Е. Сорбционно-диализная терапия при острых пероральных отравлениях фосфорорганическими инсектицидами // Экстракорпоральная детоксикация и гемокоррек-ция в клинической практике: Тр. Воен.-мед. акад. — Т. 223. — СПб.:ВМедА, 1993. — С. 37-42.
40. Цыбулькин Э.К. Активная детоксикационная терапия // Клиническая токсикология детей и подростков / Под ред. И.В. Марковой и др. — СПб. : Интермедика, 1998. — С. 105-110.
Отримано 15.01.14 ■
Шейман Б.С.1,3, ПроданчукМ.Г.1, Волошина Н.О.2, Постернак Г.И.4
1ГУ «Научный центр превентивной токсикологии, пищевой и химической безопасности им. академика Л.И. Медведя МЗ Украины», г. Киев
2Национальный медицинский университет им. A.A. Богомольца, г. Киев
3Национальная детская специализированная больница «Охматдет> МЗ Украины, г. Киев
4Луганский государственный медицинский университет
ПРЕДПОСЫЛКИ ЭФФЕКТИВНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ
Резюме. В статье приведены примеры токсикокинети-ки отравляющих веществ, имеющих важное значение в вопросах выбора и назначения в комплексной терапии методов экстракорпоральной детоксикации для лечения острых отравлений. Определены условия для эффективного применения экстракорпоральных технологий с целью ускорения элиминации экзогенных токсинов из организма в целом и из кровяного русла в частности.
Ключевые слова: острые отравления, токсикокинети-ка веществ, экстракорпоральные методы детоксикации, критерии эффективного применения экстракорпоральных технологий.
Sheyman B.S.1 3, ProdanchukM.G.Voloshina N.O.2, Posternak G.I.4
1State Institution «Scientific Center for Preventive Toxicology, Food and Chemical Safety named after Academician L.I. Medved of Ministry of Healthcare of Ukraine»
2National Medical University named after O.O. Bogomolets
3National Children's Specialized Hospital «Mother and Child Healthcare» of Ministry of Healthcare of Ukraine, Kyiv
4Lugansk State Medical University, Lugansk, Ukraine
PRECONDITIONS FOR EFFECTIVE USE OF EXTRACORPOREAL TECHNOLOGIES IN THE TREATMENT OF ACUTE POISONINGS
Summary. The article gives examples of toxicokinetics of toxic substances that are important in the selection and administration in the complex therapy of extracorporeal detoxification methods for the treatment of acute poisonings. There were determined conditions for the effective use of extracorporeal technologies to accelerate the elimination of exogenous toxins from the body as a whole and from the blood in particular.
Key words: acute poisonings, substance toxicokinetics, extracorporeal detoxification methods, criteria for effective use of extracorporeal technologies.
