CC BY
82
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616-099:615.214.24]-07-083.98 НЕДАШК1ВСЫКИЙ С.М, ДЗЮБА Д.О.
Нацюнальна медична академ'т п'слядипломно!осв'пи ¡мен П.Л. Шупика, м. Ки!в
АКТУАЛЬН ПИТАНИЯ Д|АГНОСТИКИ ТА ¡НТЕНСИВНО1' ТЕРАПП
ПРИ ОТРУ8ННЯХ СНОДМНИМИ
Резюме. У публжацп вiдображено особлuвостi дiагностики та перебку, принципи ттенсивног терапи при отруеннях барбтуратами, бензодiазепiнами та препаратами тших фармакологiчних груп, що ма-ють снодйний ефект.
Ключовi слова: отруення, передозування, барбтурати, бензодiазепiни, деконтамтащя, ттенсивна те-ратя.
Вступ
В Укра!ш широко використовують препарати снодшно! дл, до яких належать барбиурати, бен-зодiазепши та препарати шших фармаколопчних груп. Цi медикаменти призначаються з метою спри-яння засинанню та поглибленню сну. Крiм цього, вони широко застосовуються для лiкування синдрому вщмши алкоголю та наркотично! залежностi (абстинентного синдрому). Вiдповiдно до широкого вжитку цих лЫв рееструеться i значна кiлькiсть отруень та передозувань даними медикаментами.
Барб1турати
Бaрбiтурaти належать до похiдних барбиурово! кислоти, якi утворюються в результат взаемодл малоново! кислоти i сечовини. Сама барбиурова кислота снодiйний ефект не мае, водночас !! спо-луки широко вiдомi як снодшш лiки. Перше повi-домлення про отруення вероналом зареестровано у 1903 рощ, коли вш був синтезований у лабораторл Фiшерa. В подальшому поширення використання бaрбiтурaтiв i поява нових препарапв завжди сприя-ли зростанню випaдкiв отруення ними. У нишшнш час серед пaцiентiв токсикологiчних центрiв 10— 15 % становлять хворi з отруенням бaрбiтурaтaми, а летальшсть сягае близько 3 % [3]. Барбиурати, що використовуються як снодшш, розподшяють на три групи залежно вiд тривaлостi дл:
1) барбиурати тривало! дГ!: фенобaрбiтaл (люмь нал), барбиал (веронал), бaрбiтaл-нaтрiй (мединал);
2) барбиурати середньо! тривaлостi дГ!: амиал-нaтрiй (барбамш); циклобaрбiтaл;
3) барбиурати коротко! тривалосп дл: гексобар-биал; етaмiнaл-нaтрiй (нембутал).
Бaрбiтурaти тривало! дл починають дiяти через 1 год та !х тривaлiсть дл становить 8—12 год. Барбь турати середньо! тривалосп д!! починають дiяти через 45—60 хв та !х тривалють дл становить 6—8 год.
Барбиурати коротко! дл починають д1яти пiсля прийому через 10—15 хв, тривалють !х дл становить 4-6 год [3].
Крiм того, барбиурати входять до складу ком-бшованих препaрaтiв (тардил, беласпон, порошки Серейського, веродон, бромиал, андипал, дипаса-лш, камфатал, корвалол та валокордин).
Найчаспше причиною отруень стають препара-ти перших двох груп.
Токсикодинам'ка та токсикоюнетика
Барбиурати являють собою бш та жовп криста-лiчнi речовини, що мало розчиннi у водi i добре роз-чинш у жирах. Бiльшу розчиннiсть у водi та меншу розчиннiсть у жирах мають нaтрiевi солi барбиура-тiв, що легко всмоктуються у травному траки (шлу-нок та тонкий кишечник) шляхом пасивно! дифузл, при цьому цей процес значно прискорюеться за на-явностi алкоголю. Найвища концентрaцiя барбиалу у плaзмi досягаеться через 4-8 год, а фенобарбиа-лу — 12-18 год. Ослаблення перистальтики кишечника у коматозному сташ може спричинити затрим-ку бaрбiтурaтiв у шлунку до декiлькох дiб.
Барбиурати розподшяються по всiх бюлопч-них рщинах оргaнiзму, однак концентрaцiя !х може бути рiзною залежно вщ таких фaкторiв: жиророз-чинностi, ступеня зв'язування з бiлкaми, ступеня юшзацл молекул, iнтенсивностi кровотоку в тканинах. Вшьна фрaкцiя бaрбiтурaтiв визначае фар-мaкологiчну aктивнiсть препарату. Гшопроте!не-мiя, порушення кислотно-основного стану (КОС) (ацидоз), гiпотермiя призводять до збшьшення активно! фракцл бaрбiтурaтiв, що посилюе !х токсич-ний ефект.
© Недашывський С.М., Дзюба Д.О., 2013 © «Медицина невщкладних сташв», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
Механизм токсичноУ дп
БарбГтурати пщсилюють дiю у-амшомасляно! кислоти (ГАМК) — основного гальмГвного медГа-тора центрально! нервово! системи (ЦНС). 1м при-таманш i периферiйнi ефекти, що особливо вияв-ляються при передозуванш (пригнiчення мiокaрдa, функцГ! шлунково-кишкового тракту, зниження aктивностi вегетативно! нервово! системи, розвиток слабкосп скелетно! мускулатури).
Летальна доза бaртурaтiв становить приблизно 10 разових лiкувaльних доз кожного з препарата, або !х сумш^ в той же час мае високу iндивiдуaльну чут-ливГсть (фенобарбгтал — 2 г, етaмiнaл-нaтрiй — 1 г).
КлЫчна картина
Для отруення барбиуратами характерш декiлькa токсиколопчних синдромГв, до яких належить по-рушення функцп ЦНС, дихання, серцево-судинно! системи, троФГчнГ розлади та порушення функцГ! нирок.
Порушення функщ ЦНС характеризуеться пев-ною стадшшстю. Послщовно виникае оглушення i глибокий сон (перша стaдiя — легке отруення); по-верхнева кома з пщвищенням або зниженням сухо-жилкових рефлексiв i реакцГ! зГниць на свГтло (друга стaдiя — середнiй ступГнь отруення); глибока кома з aрефлексiею i вщсутшстю реакцГ! на 6ольовГ по-дразники (третя стад1я — тяжкий стутнь отруення). Третiй ступГнь отруення — найбГльш небезпечний через виражеш порушення зовнГшнього дихання та кровообГгу.
Порушення функцп зовнГшнього дихання е най-бГльш частим i тяжким ускладненням коматозного стану. ВГдмГчаеться в 11 % хворих на дану патолопю i потребуе негайного проведення дихально! реаш-мацГ!.
Астрацшно-обтурацшна форма. Порушення дихання виникае внаслщок мехашчно! асфГксГ! через западГння язика, бронхорею i гГперсалГвацГю, ла-рингобронхоспазм або асшращю при неналежному промиванш шлунка у коматозному станГ.
Центральна форма порушення дихання прояв-ляеться центральною гГповентиляцГею при вшьнш або поновленш прохГдностГ дихальних шляхГв i ви-кликана впливом токсично! дози барбггурапв на до-вгастий мозок.
НайбГльш тяжи розлади дихання вщмГчають-ся при комбшацп обтурацГйних i центральних по-рушень дихання. У подальшому основною причиною дихально! недостатностГ стають запальнГ процеси у легенях — пневмонГ! та трахеобронхГти (6,3 % випадюв). РГзнГ форми порушення дихання супроводжуються порушенням КОС — найчастГше розвиваеться поеднана форма — рестраторно-ме-таболГчний ацидоз.
Порушення функцп серцево-судинно1 системи. Основними клтчними синдромами порушення серцево-судинно! системи при данГй патологи е тахжард1я i гГпотонГя. На ЕКГ найбгльш типовими змГнами е синусова тахжард1я, збгльшення елек-трично! систоли, зниження сегмента S—T нижче за
iзолiнiю, поява негативного зубця Т. Цi змiни мають динамiчний характер i повнiстю оборотнi [6].
Трофiчнi розлади i порушення функцп нирок займа-ють значне мюце у клiнiчнiй симптоматицi гострого отруення барбиуратами. Наприклад, трофiчнi розлади у виглядi бульозного дерматиту i некротичного дерматомiозиту, швидко виникаючi пролежш (раб-домiолiз). Одним iз тяжких проявiв трофiчних пору-шень е розвиток синдрому позицшного здавлюван-ня тканин (СПЗТ).
Порушення функцп нирок при данш патологп обумовлене деклькома факторами: виникнення го-стро! серцево-судинно! недостатностi на тлi тяжкого отруення (колапс) та як наслщок — мюглобшу-рiйного некрозу (СПЗТ).
Бензод1азешни
До бензодiaзепiнiв належать таю препарати: хло-зепiд (еленiум, хлордiaзепоксид, напротон, лiбрi-ум), сибазон ^азепам, седуксен, вaлiум, релaнiум), нозепам (оксазепам, тазепам), штразепам (еунок-тин, радедорм), лоразепам, феназепам, що мають анксюлггичну, протисудомну, мюрелаксуючу, сно-дiйну дго.
За тривaлiстю дп розподiляються на короткодь ючi (перiод ди до 10 год): лоразепам, трiaзолaм, те-мазепам та бензодiaзепiни тривало! ди (перiод ди до 100 год): флуразепам, штразепам, дiaзепaм, тазепам. При комбшацп бензодiaзепiнiв з iншими психо-тропними медикаментами та етанолом токсичшсть комбшацп значно пщвищуеться.
Токсикодинамка та токсикокнетика
Всмоктуються у шлунку та тонкому кишечнику, зв'язуються з быками плазми. Через 1—2 год тсля прийому спостерiгaеться максимальна концентра-цiя бензодiaзепiнiв у кровi. В подальшому зниження концентрацп бензодiaзепiнiв вiдбувaеться повшьно, залежно вiд !х тривaлостi дп. Основний метaболiзм вiдбувaеться у печiнцi. Метaболiти бензодiaзепiнiв легко поникають через гемaтоенцефaлiчний бар'ер з реaлiзaцiею !х токсичних ефектiв на ЦНС [4].
Мехашзм токсичноТ дп
Бензодiaзепiни дшть на бензодiaзепiновi рецеп-тори, яю знаходяться в рецепторному комплексi, розташованому на мембрaнi нервових клiтин.
Стимуляц1я p-рецепторiв у-амшомасляно! кислоти (ГАМК-p-рецепторiв) вщкривае в рецепторному комплекс канал для хлорид-iонiв i, таким чином, полегшуе !х проходження через мембрану нервово! клггини. Це знижуе рiзницю потенцiaлiв м1ж зо-внiшньою та внутршньою поверхнями мембрани, блокуючи здатнють клiтини проводити нервовi iм-пульси. Психотропна та нейротоксична д1я зумовле-на гальмуванням у ЦНС, ослабленням процесiв збу-дження, гальмуванням вставного нейрона спинного мозку i таламуса (центральна мюрелаксац1я).
Токсичнi i смертельш дози широко вaрiюють залежно вщ шдивщуально! чутливостi. Так, середня летальна доза для дiaзепaмa — вщ 1 до 2 г.
Оригинальные исследования / Original Researches
КлЫчна картина
Багато в чому подiбна до клшчних проявiв при отруеннях барбiтуратами. Найбшьш небезпечними е порушення функцiй ЦНС, системи дихання та гемодинамiки. Тяжким проявом з боку ЦНС е роз-виток коматозного стану з вщсутшстю вогнищево! невролопчно! симптоматики. Порушення дихально! системи (обтурацiйно-аспiрацiйний синдром) паралельно з розвитком коматозного стану призво-дить до тяжких ускладнень у виглядi прогресуючо! дихально! недостатностi та розвитку пневмонiй у подальшому.
На вiдмiну вщ отруення барбiтуратами значного пригнiчення серцево-судинно! системи та трофiч-них розладiв у виглядi бульозного дерматиту i не-кротичного дерматомiозиту не спостерлаеться. Але при тривалому коматозному сташ (отруення бен-зодiазепiнами тривало! дл), нерухомому положеннi тша на твердiй поверхнi можливий розвиток СПЗТ та мюглобшуршний нефроз iз подальшим розвитком гостро! нирково! недостатностi.
На особливу увагу заслуговуе флунiтразепам — бензодiазепiн тривало! дл. Препарат дiе швидко i пригнiчення ЦНС наступае вже через 30 хв тсля прийому. Перюд нamвелiмшaщ! — 20 год. Вщо-мий як «таблетка зГвалтування»: при додаваннi до алкогольних напо!в викликае сон, а характерна для бензодiазепiнiв ретроградна амнез1я не залишае в пам'ят жодних подiй.
Снодмш препарати ¡нших фармаколопчних груп
В остaннi роки окрiм барбiтуратiв та бензодiaзе-пiнiв з'явилася нова група снодшних препaрaтiв, що швидко виводяться з оргашзму. До цих препaрaтiв належать золпщем i зопiклон.
Золщдем е одним iз похщних iмiдaзопiридину, належить до нових швидкодiючих снодiйних засо-бiв. Його передозування може призвести до виник-нення коматозного стану, вираженого мюзу, при-гнiчення дихання.
Токсикокшетика. Швидко всмоктуеться у шлун-ково-кишковому трaктi. Максимальна концентра-ц1я у кровi пiсля перорального прийому золтдему спостерiгaеться вже через 30 хв. На 92 % зв'язуеться з бшками плазми. Повшстю метaболiзуеться (в основному в печiнцi).
Механзм токсично1 ди. Сьогодш вiрогiдно не встановлено, але iснуе гiпотезa, що вш впливае на комплекс ГАМК-рецептор/хлоридний канал, як i бензодiaзепiни. На вщмшу вiд бензодiaзепiнiв ви-кликае тшьки седативну дiю, не справляючи мюре-лаксуючо!, анксюлггично! i протисудомно! дл.
^тчна картина. Прийняття токсичних доз зол-пщему (понад 10 мг препарату) сприяе таким нега-тивним нaслiдкaм, як нудота та блювання, головний бiль, запаморочення. При бшьш тяжких станах спо-стерлаеться сплутaнiсть свiдомостi, антероградна aмнезiя. Можливий розвиток коматозного стану з сильним звуженням зiниць i пригнiченням дихання. Можливе ускладнення у виглядi обтурацшно-асш-
рацiйного синдрому з розвитком гостро! дихально! недостатносп.
Зопiклон за хiмiчною структурою вiдрiзняeться вiд барбiтуратiв i бензодiазепiнiв, але досить схожий i3 ними за фармакологiчними властивостями — од-ночасною седативно-снодiйною, протисудомною та мюрелаксуючою дieю.
Токсикоктетика. Швидко всмоктуеться тсля прийому усередину. Пiкова концентрацiя у кровi вiдмiчаеться через 1,4 год, близько 40 % препарату зв'язуеться з бшками плазми. Активно метаболiзу-еться у печшщ, виводиться з оргашзму протягом 24—48 год. Алкоголь не впливае на дш зотклону.
Механзм токсично1 ди. Зотклон зв'язуеться з бензодiазепiновими рецепторами ЦНС, але впливае не на зону, з якою контактують бензодiазепiни, а поряд iз нею [5].
Клтгчна картина. При передозуванш спостерла-еться сухiсть у ротовiй порожниш, шлунково-киш-ковi розлади, сонливiсть. У разi отруення можлива втрата свщомосп з виникненням коматозного стану та вщсутшстю реакцл на больовi подразники. У зв'язку з цим не виключаеться розвиток гостро! дихально! недостатносп внаслщок обтурацшно-асш-рацшного синдрому.
Дiагноз отруення снодшними препаратами вста-новлюеться з урахуванням клькох моментiв:
— У дiагностицi отруення деяку користь мають анамнестичнi дат, зокрема: iнформацiя пращв-никiв бригади швидко! допомоги про виявленнi на мгсщ пригоди порожнк конвалют з-тд медикамен-тiв, iнформацiя вщ постраждалого, родичiв або його оточуючих про вживання снодiйних медикаментiв, !х кшьюсть та час прийому, наявнiсть рецептш на снодiйнi препарати.
— Токсиколопчний скринiнг iз виявленням снодшних препаратiв у бiосередовищах постраждалих, що дозволяе здшснювати якiсне та кшьюсне досль дження (що е найбшьш iнформативним). Для скри-нiнгового визначення барбiтуратiв використовують iмуннi методи, що ощнюють загальний вмiст цих сполук (1ФА, Р1А, ПФ1А). У рутинному х1м1ко-ток-сикологiчному аналiзi використовують поеднання ТШХ i УФ-спектрофотометрл.
— Експрес-анал!з бензодiазепiнiв також здай-снюють за допомогою !мунних методик, оц1нюючи !х загальний ум1ст. Х1м1чний аналiз бензод!азешшв проводять за двома напрямками: визначення про-дукт1в окислення (бензофетонiв) i визначення на-тивних речовин i метаболiтiв. Аналiз проводять хро-матограф!чними методами [1].
— Використання спещальних тест-смужок для виявлення у сеч! постраждалих снодшних препа-ратiв (недолжом е виявлення основно! фармаколо-пчно! групи, але не конкретного снодшного засобу, та якiсне виявлення; перевагою — швидюсть у ви-явленш фармакологiчних засобiв). Найбiльш при-йнятне у разi диференщально! дiагностики невизна-ченого коматозного стану.
— Клшчна картина отруення снодшними препаратами — специфiчнi прояви з боку ЦНС, дихаль-
но!, серцево-судинно! систем, нирок або на шкiрi, як це бувае у pa3i барбiтурових отруень.
Диференшальна дiагностика проводиться з череп-но-мозковою травмою, гострим порушенням моз-кового кровообiгу, гострими iнфекцiйними захво-рюваннями ЦНС (енцефалiт, менiнгоенцефалiт), гiпоглiкемiею, гiпотиреозом, уремiею, отруеннями медикаментами психотропно! дГ! iнших фармаколо-гiчних груп, наркотичними речовинами, алкоголем та його сурогатами [2].
Лкування
Лiкувaльнa тактика залежить вщ стану хворого. При наявносп порушень дихання або кровообГгу у коматозних пaцiентiв застосовуються реашмацшш заходи за принципом АВС. У рaзi втрати свiдомостi проводиться медикаментозна диференщальна дГа-гностика i терап1я глюкозою 40% — 60,0, налоксо-ном 0,04% — 1—2 мл, у виснажених пaцiентiв уводиться памшу хлорид — 100 мг. При верифжащ! дiaгнозу отруення препаратами снодшно! дГ! у ста-бiльних пащенпв застосовуеться деконтaмiнaцiя шлунково-кишкового тракту. У хворих без свщо-мост цьому передуе iнтубaцiя трахе!. У пащенпв, нестабшьних за гемодинaмiчними показниками, деконтамшац1я вiдтермiновуеться до стaбiлiзaцГi стану. Промивання шлунка застосовуеться неза-лежно вщ часу вживання снодГйних зaсобiв (за стандартною методикою, перша порц1я вщправляеться на токсикологiчне дослiдження). Шсля промивання до чистих промивних вод у зонд уводиться активо-ване вугГлля у дозГ 1 г на 1 кг маси тГла. Стимулятори дихання та ЦНС (бемегрид, кордГамГн, кофе!н) про-типоказанГ, особливо при глибокГй комГ, у зв'язку з тим, що вони стимулюють виникнення гшершрек-сГ! та конвульсГй.
Якщо хворий у свщомосп, деконтамГнацГя шлунка здшснюеться стимуляцГею блювання, пГсля чого всередину вводиться активоване вугГлля.
1нфузшна тератя починаеться паралельно з проведенням деконтамшацп. Перевага надаеться розчину РГнгера лактату, що вводиться зГ швидюс-тю 150 мл/год (для дорослих). У випадку гГпотензГ! (АТсист нижче за 90 мм рт.ст.) рщина повинна вводитися по 200 мл струминно до досягнення
Недашковский С.М., Дзюба ДО.
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОТРАВЛЕНИЯХ СНОТВОРНЫМИ
Резюме. В публикации отображены особенности диагностики и течения, принципы интенсивной терапии при отравлениях барбитуратами, бензодиазепинами и препаратами других фармакологических групп, которые обладают снотворным эффектом.
Ключевые слова: отравление, передозировка, барбитураты, бензодиазепины, деконтаминация, интенсивная терапия.
АТсист >100 мм рт.ст. Якщо це недозволяе стабшзува-ти гемодинам1чш показники на вказаному piBHi (введено близько 2000 мл рщини), необхщно розпочати введення симпатом1метик1в у стандартних дозах. Для контролю за водним балансом пащенту у коматозному сташ вводять катетер-балон Фолея з метою визна-чення погодинного д1урезу. При верифжащ! отруення барб1туратами тяжкого ступеня застосовуеться форсо-ваний осмотичний д1урез 1з залуженням плазми.
У тяжких випадках отруення при порушенш функцп нирок, а також при високш концентраций барб1турат1в у сироватщ кров1 (понад 0,1 г/л) до-ц1льним е проведення гемод1ал1зу; якщо цей метод недоступний — перитонеального д1ал1зу та детокси-кацшно! гемосорбцп.
Антидотна тератя. При отруенн1 барбиуратами антидотних засоб1в не 1снуе. У випадку верифжаци, а також лжування отруення бензод1азешнами як антидот використовують флумазен1л (анексат) у почат-ков1й доз1 0,2 мг внутршньовенно. У раз1 вщсутнос-т1 реакщ! через 1 хв уводять ще 0,3 мг 1з подальшим уведенням фракц1йно до загально! дози 3 мг. Якщо е вказ1вки або тдозра на прийом хворим шших пре-парат1в, наприклад, трицикл1чних антидепресанпв або 1нших засоб1в, що здатш викликати судоми й аритмИ, то призначати флумазенш не рекомендують.
Список л1тератури
1. Белова М.В., Лисовик Ж.А., Клюев А.Е. и др. Лабораторная диагностика острых химических отравлений: Пособие. — М.: Миклош, 2003. — 48 с.
2. Говенко А.В., Кшко Р.М., Левченко Т.М., Хитрий Г.П. 1нтенсивна терапы гострих отруень: Навчальний поабник / За ред. проф. В.1. Зубкова. — К.:Втол, 2010. — 188с.
3. Лужников Е.А., Суходолова Г.Н. Клиническая токсикология: учебник. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицинская информация, 2008. — 426 с.
4. Райский В.А. Психотропные средства в клинике внутренних болезней. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1988. — 256 с.
5. Элленхорн М.Дж. Медицинская токсикология: диагностика и лечение отравлений у человека. — М.: Медицина, 2003. — Т. 2. — 1031 с.
6. Gussow L.M. Седативно-гипнотические средства / Линг Л.Дж., Кларк Р.Ф., Эриксон Т.Б., Трестрейл Д.Х. Секреты токсикологии: Пер. с англ. — М.: БИНОМ; СПб.: Диалект, 2006. — Гл. 27. — 376 с.
Отримано 10.10.13 □
Nedashkivsky S.M., Dzyuba D.O.
National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk, Kyiv, Ukraine
TOPICAL ISSUES OF DIAGNOSIS AND INTENSIVE CARE FOR HYPNOTIC DRUG POISONING
Summary. The article displays the features of diagnostic and clinical course, principles of intensive care in poisoning with barbiturates, benzodiazepines and preparations of other pharmacological groups, which have a hypnotic effect.
Key words: poisoning, overdose, barbiturates, benzodiazepines, decontamination, intensive care.
