Особливості лікування кандидозних вульвовагінітів у сучасних умовах Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.992.282

Особливост лжування кандидозних вульвовагштв у сучасних умовах

Сольський С.ЯД Осипова Л.СД Сольська Т.ВД Кузнецова Л.ВЛ Назар O.B.f

^ Нащональний медичний умверситет iм. О.О. Богомольця *Кигвська медична академiя тслядипломног освти iM. П.Л .Шупика

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ КАНДИДОЗ-НОГО ВУЛЬВОВАГИНИТА В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

Сольский С.Я., Осипова Л.С., Сольская Т.В., Кузнецова Л.В., Назар О.В.

Приведены данные о применении противогрибкового препарата Микосист у больных хроническим влагалищным кандидозом и результаты комплексной терапии хронического влагалищного кандидоза Микосис-том и Гропринозином. Показано, что дополнительное применение Гропринозина в комплексной терапии больных способствует устранению вторичного иммунодефицита и позволяет значительно улучшить клиническое течение заболевания и предупредить рецидивы инфекции.

FEATURES OF TREATMENT OF CANDIDA VULVOVAGINITIS IN CURRENT STATE Solskiy S.Ya., Osipova L.S., Solskaya of T.V., Kuznecova L.V., Nazar O.V.

The data on using antimycotic Mycosist for treatment of patients with chronic vaginal candidiasis and results of complex therapy of chronic vaginal candidiasis by Mycosist and Groprinozin are reported. It is shown that additional application of Groprinozin in complex therapy of the patients promotes elimination of the second immunodeficiency and allows improving considerably the clinical course of the disease and preventing the relapses of infection.

В ступ. В останш роки проблема кандидозного вульвовапшту (КВ) набула великого зна-чення. Сьогодш КВ займае друге мюце серед ycix шфекцш шхви; вщзначаеться стрiмке збшьшення захворюваносп. Частота виникнен-ня КВ за останш 10 роюв збшьшилась майже вдвiчi. До 25^чного вшу бшьше шж у 50 % жшок дiагностyють КВ. За даними закордон-них дослщниюв, у 75 % жшок репродуктивного в^ на протязi життя вщзначаеться хоча б один ешзод КВ. Збудник цього захворювання - гриби Candida, найчаспше - Candida albicans (за даними рiзних дослщжень, - вщ 65 до 95 %), в ш-ших випадках - iншi види грибiв роду Candida [2, 4, 5]. Переважання Candida albicans на сли-зових оболонках зв'язують з активним приси-панням дрiжджових кттин цього виду до еш-телда, яке найбiльше виражено при 37о С. При рН 7,3 досить висока стушнь адгезп вщзначена i у слабко кислих середовищах (рН 6,0). Таким чином, умови оргашзму сприяють активнiй ко-лошзаци слизових оболонок Candida albicans, де цей гриб на поверхш кттин розмножуеться у виглядi дрiжджовоl фази. Помiрнy адгезивну ак-

тивнiсть мають C.tropicalis, слабку - C. parapsi-losis, практично не прилипають C. guillermondii, C.crusei та C.pseudotropicalis.

Враховуючи вищесказане, слiд зазначити, що до протигрибкового препарату Мiкосистy (флуконазолу) високочyтливi всi види грибкiв роду Candida, ^м C.crusei, чyтливiсть якого залежить вщ дози препарату. Найбшьш чутливими е C. albicans, тому препаратом вибору при кандидозних ураженнях слизово! оболонки е саме Мiкосист (флюконазол).

Факторами ризику при розвитку ще! патологи е багато причин, зокрема, захворювання з порушенням iмyнологiчних реакцш та застосування кортикостеро!дав, якi пригшчують iмyнiтет [2, 4, 5], а також усунення конкурентно! ди нормально! бактерiально! флори пiд впливом антибютиюв. 1з сучасних антибiотикiв цефалоспорини (особливо цефтрiаксон) у бiльшiй мiрi сприяють росту Candida, шж, наприклад, амшоглшозидш препарати.

G досить широкий спектр захворювань i патологiчних станiв неспецифiчного походжен-ня, що обтяжуються грибковою iнфекцiею; се-

1-2 (11)' 2008

прииом оральних контрацеп-

ред них:

- тривалий тивiв;

- тяжю шфекцшш захворювання;

- ендокринш порушення (особливо цукро-вий дiабет);

- променева та хiмiотерапiя.

Рецидивуюча форма КВ дiагностуeться при

наявност бiльше, нiж 4 випадки на рiк.

Щодо патогенезу, то багато авторiв вказують, що захворювання розвиваеться ендогенно й обумовлено не тшьки властивостями збудника, а й ослабленням резистентностi органiзму.

Особливу роль у розвитку КВ вiдiграють iму-нодефiцитнi стани. Клiтиннi фактори iмунiтету вiдiграють важливу роль у захисп органiзму вiд кандидозно! шфекцп. Iнодi кандидоз навiть роз-глядаеться як один iз проявiв iмунолоriчно! не-достатностi, особливо недостатностi Т-ланки. У наш час з'ясована важлива роль нейтрофшь-ного фагоцитозу та функци натуральних кш-лерiв у захисп вiд кандидозу [2-5].

Основним завданням у лшування КВ е ера-дикацiя збудника. На сучасному етат iснують два основних напрямки в л^ванш кандидозно! шфекцп:

а) використання етюпатогенетично! проти-кандидозно! терапи, основне мюце в якiй вiдво-диться новим протигрибковим засобам (зокре-ма флуконазолу);

б) комплексний метод л^вання, який вклю-чае використання сучасних протигрибкових за-собiв у сполученнi з iмунотерапiею.

Ми застосовували в комплекснiй терапи хво-рих на КВ:

- препарат Мiкосист (флуконазол), який мае здатнють специфiчно шпбувати синтез грибко-вих стеролiв, котрi необхiднi для побудови кт-тинно! мембрани грибкiв;

- iмунотропний препарат Гропринозин (шо-зин пранобекс).

Гропринозин е високоефективним iмуномоду-лятором широкого спектру, який [1, 3, 6-8]:

- тдсилюе диференщювання пре-Т^мфо-ципв;

- стимулюе iндуковану мiтогенами пролiфера-цiю Т- та ^-тмфоципв;

- шдвищуе функцiональну активнiсть Т^м-фоципв, у тому числi !х здатнють до утворення лiмфокiнiв;

- стимулюе актившсть натуральних кiллерiв (МК-клггин) навт у здорових людей;

- стимулюе актившсть макрофапв як по вщ-ношенню до фагоцитозу, так i у вiдношеннi про-цесiнга та презентацп антигену, завдяки чому тсля прийому препарату в органiзмi тдви-щуеться число антитiлопродукуючих клiтин;

- стимулюе синтез штерлейкшу-1, мшроб>

циднють, експресiю мембранних рецепторiв, здатнiсть реагувати на лiмфокiни та хемотак-сичш фактори

Таким чином, препарат мае тимозиноподiбну дiю, стимулюе переважно кттинний iмунiтет; вiн особливо ефективний в умовах кттинного iмуноде фiциту.

Метою роботи було вивчення ефективностi комплексного застосування протигрибкового препарату Мшосист та препарату для iмуноко-рекци Гропринозин, можливосп пiдвищення ефективностi лiкування хворих на КВ.

Матерiали та методи дослщження. Ми об-

стежили 52 жшки вiком вiд 18 до 51 року, хворих на хрошчний вагшальний кандидоз. У вах хворих проводилось мiкологiчне дослiдження ва-гiнальних видiлень, для чого матерiал висiвався на поживне середовище Сабуро. У всiх хворих при бактерюлопчному дослiдженнi видiлень i3 пiхви видшена Candida. Усiм хворим проводилось комплексне iмунологiчне обстеження:

- число Т^мфоципв визначалося за допо-могою тесту моноклональних антитiл CD3+ ;

- субпопуляцшний склад Т^мфоципв виз-начався за CD4+ та CD8+, кшькютю натуральних кiллерiв CD 16;

- iндивiдуальна чутливiсть лiмфоцитiв до Гропринозину визначалась в реакци «активного» розеткоутворення (Еа-РУК);

- функщональна активнiсть Т^мфоципв визначалась за допомогою реакци бластно! трансформацп (РБТЛ) з лiмфоцитарним мтоге-ном (ЛМ);

- кшькють 5^мфоципв визначалась за допомогою CD 19;

- рiвень циркулюючих iмунних комплексiв визначався по M. Digeon et al(1977).

У якостi контрольно! групи для iмунологiч-них дослiджень було обстежено 20 здорових донорiв.

З метою визначення iмунологiчних критерi!в для шдивщуального застосування Гропринозину в комплекснш терапi! i визначення ращо-нально! дози препарату, проведено дослщжен-ня впливу Гропринозину in vitro на Еа-РУК у хворих 1 групи з двома дозами: 0,2 мг/ мл та 0,4 мг/мл в 1 мл культурально! рщини, що вмщуе 2-106 лiмфоцитiв. Враховували стимулюючий або пригшчуючий вплив препарату на Еа-РУК (ефект розцшювали, як позитивний, при умов^ що рiзниця з величиною контролю дорiвнюва-ла або перевищувала 20 %). Необхiднiсть використання двох доз Гропринозину викликана тим, що застосування тшьки одше! дози не за-вжди вщображае справжню чутливiсть лiмфо-цитiв до препарату.

У результат! дослiджень виявлеш 4 варiанти

1-2 (11)' 2008

впливу Гропринозину на штенсившсть «актив-Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология

ного» розеткоутворення:

1. Стимулюючий вплив обох доз препарату.

2. Стимулюючий вплив мшмально! дози препарату.

3. Стимулюючий вплив тшьки максимально! дози препарату.

4. Вщсутшсть стимулюючого впливу обох доз препарату.

Базуючись на одержаних даних, ми призна-чали Гропринозин:

- при 1 та 2 варiантах ди - по 50 мг на 1 кг маси тша;

- при 3 варiантi ди - по 100 мг на 1 кг маси, -

протягом 7-10 дшв; при 4 варiантi, тобто при вщсутност iндивiдуально! чутливостi лiмфо-ципв до препарату in vitro, Гропринозин в ком-плексну терапiю не включали [1]. Хворi були розподшеш на 2 групи:

а) 1 група (27 оаб) одержувала в комплекс-нiй терапи:

- Мшосист за наступною схемою: по 150 мг двiчi, з iнтервалом 72 години; по^м, починаючи з сьомого дня з початку лшування, - по 50 мг кожен день протягом тижня;

- Гропринозин - 50 мг/кг маси на добу протягом 7-10 дшв; добова доза Гропринози-ну була розподшена на 3-4 прийоми; можна застосовувати спрощену схему застосуван-ня Гропринозину - 500 мг (1 табл.) на 10 кг маси тша на добу, тобто:

1) якщо пащентка важить 60 кг -6 табл. на добу (2 табл. х 3 рази на добу);

2) якщо 80 кг - 8 табл. на добу (2 табл. х 4 рази на добу)4

3) якщо 100 кг - 10 табл. на добу (3 табл. ранком та в общ i 4 табл. вве-черО;

б) 2 група (25 пащенток) - Мшосист за пею ж схемою:

- по 150 мг двiчi, з штервалом 72 години;

- по^м, починаючи з сьомого дня з початку лшування, - по 50 мг кожен день протягом тижня.

Ус хворi до початку лшування мали ктшчш симптоми вагшального кандидозу:

- видшення iз статевих шляхiв;

- свербiння, почуття печи та подразнення в обласп статевих органiв;

- пiдсилення свербшня пiд час сну або шсля статевого акту.

При кольпоскопи виявлялась картина ди-фузного кольпiту. У переважно! бшьшосп па-цiенток (47 iз 52 - 90 %) показники нормально! мшрофлори були значно порушеш У них вис> валась супутня умовно-патогенна або патогенна

мiкрофлора, а саме:

- S.epidermidis;

- S. aureus;

- S. pyogenes;

- E. coli;

- Proteus vulgaris;

був значно знижений вмют лактобактерш.

Результати та Тх обговорення. У Табл. 1 наведеш данi про результати шдивщуально! чутливостi Т^мфоципв до препарату in vitro у обстежених пащенпв. Як видно з таблищ, Гропринозин мае стимулюючий вплив бшьш шж у 96 % обстежений пащеипв.

Таблиця 1 - Вар1анти розподшення впливу Гропринозину in vitro у обстежених пащенпв

Вар1анти впливу Гропринозину in vitro Кшьшсть обстежених (n=52)

Абс. число %

1. Стимулюючий вплив обох доз препарату 34 65,4

2. Стимулюючий вплив мшь мально! дози препарату 12 23,1

3.Стимулюючий вплив максимально! дози 4 7,7

4. В1дсутшсть стимулюючого впливу обох доз препарату 2 3,8

РАЗОМ 52 100

При iмунологiчному обстеженнi з урахуванням iндивiдуально! чутливост ми можемо вираховувати дозу препарату шдивщуально. Оскiльки Гропринозин може призначатися по 50 або 100 мг на 1 кг маси тша на добу, то:

- при першому та другому варiантi впливу ми призначаемо по 50 мг на 1 кг маси на добу;

- при третьому - по 100 мг на 1 кг маси на добу;

- при четвертому варiантi (тобто при вщсутносп впливу препарату в жоднш доз^ - його в комплекснш терапи не застосовуемо.

Якщо обстеження шдивщуально! чутливосп до Гропринозину не проводиться, при при-значенш його в комплексну терашю ми вщдаемо перевагу стандартнш схемi (50мг/кг на добу в 3-4 прийоми).

У Табл. 2 та 3 наведеш даш про динам^ iмунологiчних показникiв у хворих на КВ, до комплексно! терапи яких був включений Гропринозин i яю одержували традицшну терапiю Мiкосистом.

Аналiз змiн клггинного iмунiтету обстежених хворих показав, що до лiкування кiлькiсть Т^мфоципв як в 1 групi, так i в 2 групi була вiрогiдно менша, нiж у здорових осiб. Пiд впли-вом лшування iз застосуванням Гропринозину:

1-2 (11)' 2008

Таблиця 2 - Показники Г-ланки !мунно! системи у хворих на вагшальний кандидоз до та шсля лшування (М ± т)

Показники, розм!РШСТЬ Контроль, здоров! особи (п = 20) Строки обстеження 1 група (Микосист + Гропринозин) (п = 27) 2 група (Мшосист) (п = 25)

С£>3+, % 61,3 1,8 а б 38.6 ± 0,9х 62.7 ± 1,5жо 33,3 ± 1,2х 48,8 ± 2,1хжо

РБТЛ з ЛМ, % 76,0 ± 2,5 а б 50,7 ± 2,1х 77,2 ± 0,7жо 49,4 ± 1.7х 56,3 ± 1,5хжо

CD4+, % 38,2 ± 1.4 а б 19,7 ± 0,7х 35,4 ± 0,6жо 20,2 ± 0,9х 24,1 ± 0,9хжо

CD8+, % 27,1 ± 1,4 а б 12,6 ± 0,6х 26,1 ± 0,4о 13,0 ± 0,4х 259,5 ± 0,8о

С£>4+/С£>8+ 1,71 ± 0,15 а б 1,23 ± 0,09х 1,77 ± 0,06о 1,28 ± 0,08х 1,22 ± 0,09хж

СБ16 13,2 ± 1,1 а б 8,9 ± 0,9х 13,6 ± 1,3 жо 9,2 ± 1,2х 10,6 ± 1,3 хжо

ПРИМ1ТКИ: а - до л^вання;

б - шсля лшування;

х - рiзниця м1ж групою здорових оаб i обстеженими хворими достовiрна (р < 0,05); ж - рiзниця м1ж основною i контрольною групами вiрогiдна (р < 0,05); о - рiзниця результапв до та пiсля лiкування вiрогiдна (р < 0,05).

Таблиця 3 - Деяш показники гуморального iмунiтету у хворих на вагiнальний кандидоз та шсля л^вання

Показники РОЗМ!Р-шсть Контроль, здоров! особи (п=20) Строки обстеження 1 група (п = 27) 2 група (п = 25)

СБ19 % 27,0 ± 1,2 а б 26,9± 1,6 25,1 ± 1,2 27.4 ± 1,9 26.5 ± 1,4

Ц1К од. оптичн. густини 96,4 ± 8,2 а б 173,6 ± 10,3х 102,1 ± 3,9жо 187,1 ± 9,4х 142,9 ± 7,5хжо

ПРИМ1ТКИ: а - до л^вання;

б - шсля лшування;

х - рiзниця м1ж групою здорових осiб i обстеженими хворими достовiрна (р < 0,05); ж - рiзниця м1ж основною i контрольною групами вiрогiдна (р < 0,05); о - рiзниця результатiв до та шсля лшування вiрогiдна (р < 0,05).

- у 1 груш достов1рно збшьшилась кшьюсть Т^мфоцинв, { шсля лшування щ показники вже не вщр1знялись вщ норми;

- у 2 груш вмют Т^мфоцинв теж тдвищу-вався, але до кшця лшування все-таки був ниж-чим за норму.

Таю ж змши вщбувались { в динамщ1 функ-цюнального стану Т^мфоцинв (у реакци РБТЛ з ЛМ) (Табл. 1). У хворих обох груп до л1ку-вання була достов1рно знижена кшьюсть СБ4+ та С08+, у пор1внянш з групою здорових ос1б (р < 0,05).

Вщзначались змши { в субпопуляцшному склад1 Т-л1мфоцинв. У хворих ус1х груп до л1кування була в1ропдно зменшена кшьюсть СБ4+ та С08+, причому пригшчення ТЧтмфо-цинв, яш виконують хелперну функщю, було бшьш значним, що позначилось на зменшенш 1мунорегуляторного ¡ндексу (сшввщношен-ня С^4+/С^8+). Пюля л1кування у хворих, яш одержували в комплекснш терапи Гропринозин,

1-2 (11)' 2008

вщновлювались кшьюсш значення субпопуля-цш Т^мфоцинв та був усунутий !х дисбаланс (нормал1зувався 1мунорегуляторний ¡ндекс), а у хворих, яш одержували традицшну терашю, вщновлювались ильки значення С08+, 1муно-регуляторний шдекс залишався зниженим. Така ж динамша вщзначалась { в кшькосн натураль-них кшлер1в.

Змши деяких показниюв гуморально! ланки 1муштету наведеш в Табл. 3. Як видно з таблицу кшьюсть 5-л1мфоцинв (С^ 19) у обстежених хворих на початку та в кшщ лшування в1ропдно не вщр1знялась вщ показника здорових ос1б.

Кшьшсть циркулюючих 1мунних комплекс1в (Ц1К) у вс1х пащеннв була значно вища за норму до лшування. Пюля л1кування нормал1защя показниюв вщзначалась тшьки у тих ос1б, у комплексну терашю яких був включений Гропринозин.

Ефективнють лшування оцшювали на основ! результапв клшшо-лабораторних теснв на

10-12 день та через 6-8 тижшв вщ початку л> кування. У Табл. 4 наведен данi про результати клшчного одужання та рецидиви у хворих на хронiчний КВ.

Таблиця 4 - Результати клш1чного переб1гу хротчного кандидозного вульвовапнггу при застосувант р1зних схем л1кування

Показники 1група (Мжосист + Гропринозин) (П = 27) 2 група (М1косист) (n = 25)

Абс. число % Абс. число %

Санац1я мазшв 27 100 23 92

Юльшсть рецидив1в - - 4 16

Слiд зазначити, що симптоми захворювання зменшувались в обох групах хворих вже на 2-3 день: зменшувалась кшьюсть видшень, почут-тя печiï та подразнення статевих оргашв. Пiсля проведеного лшування в обох групах хворих ми

вщзначали зменшення супутньо! мiкрофлори.

У вшх пацieнток 1 групи, яю одержували Мiкосист та Гропринозин, вже тсля першого курсу лiкування вщзначалась санацiя мазкiв, а двом пащенткам 2 групи, якi одержували тшь-ки Микосист, був призначений повторний курс л^вання. У жодно! хворо! 1 групи не було вщ-значено рецидивiв через 6-8 тижшв, а у 2 груш було вщзначено 4 (16 %) рецидивiв захворювання у той же термш; але кiлькiсть умовно-па-тогенно! та патогенно! мiкрофлори навiть у па-цiенток з рецидивами була значно меншою, нiж перед першим курсом лшування. При наявностi рецидиву, пащентки одержували повторний курс протигрибково! терапи.

При пiдрахунку фармакоекономiки вияви-лось, що призначення в комплексну терашю Гропринозину значно знижуе вартють лшуван-ня, бо запобiгае призначенню повторних курсiв терапi! у випадку вiдсутностi санацi! пiсля першого курсу та не потребуе призначення проти-рецедивно! терапi!.

1. Запропоноваш схеми лiкування хрошчно-го вагшального кандидозу е ефективними, але схема л^вання iз застосування Гропринозину в комплекснш терапi! хворих е бшьш рацюналь-ною, сприяе усуненню вторинного iмунодефi-циту, що дозволяе значно полшшити клiнiчний перебiг захворювань та попередити рецидиви шфекци.

Л1ТЕРАТУРА

1. Земсков В.М. Иммуномодулирующие свойства препаратов инозина и их аналогов // Успехи современной биологии. - 1989. -Т. 107, Вып. 1. - С. 69-78.

2. Кашкин П.Н., Лисин В.В. Практическое руководство по медицинской микологии. -Л.: Медицина. - 1983. - 190 с.

3. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Иммуномодуля-торы и некоторые аспекты их клинического применения // Клиническая медицина. - 1996. - № 8. - С. 7 -13.

4. Mardh P.A., Trohoudomirova K., Elshibly S. et al. Symptoms and sing in single and mixed genital infection // Inf. J. Gynecol. Obstet. -1996. - Vol. 63. - P. 145-152.

5. Kukner S., ErginT. et al. Treatment of vaginits // Inf. J. Gynecol. Obstet. - 1996. - Vol. 52. -P. 43-47.

2. BpaxoByronn BHCOKy e^eKTHBHÎCTb 3anpo-n0H0BaHHx cxeM, MO^Ha peKOMeHgyBara MÎKO-chct Ta rponpHHO3HH gna niKyBaHHa xBopnx Ha BarrnanbHHH KaHgngo3 y HeBarrranx mhok.

3. KoMnneKCHe niKyBaHHa BariHanbHoro KaH-gngo3y i3 3acTOcyBaHHaM MÎKOCHCTy Ta rponpn-HO3HHy 3MeHmye BHTpaTH Ha niKyBaHHa y 3B'a3Ky 3 BÎgCyTHÎCTW nOBTOpHHX KypciB.

6. Rey A., Cuppisol D., Thiery C., Esteve C., Serrou B. Modulation of human T lymphocyte functions by isoprinosine // International Journal of Immunopharmacology. - 1993. -Vol. 5. - P. 99-103.

7. Wybran J. Immunomodulating properties of isoprinosine in man, in vitro and in vivo data / International Symposium on New Trends in Human Immunilogy and Cancer Immunotherapy. - Montpeellier, France, 1990. Jan. 17-19. - P. 354.

8. Wybran J. Inosine pranobex. An immunological and clinical review / Marker Proteins in Inflammation / Eds.: Bienvenu, Grimaud, Laurent. - Vol 3. - N.Y.: Walter de Gryter, 1996. -P. 579 - 589.