CC BY
20
УДК:616-008.87-08:615.281.9
Комплексне лжування хворих на
вагшоз з урахуванням мжробютичних та iмунних порушень
Дюдюн А. ДД Кружнова О. В.*, Гладишев В. В.§
\Державный заклад «Днтропетровська медична академiя Мiнiстерства охорони здоров'я Украти» * Учбово-науковий медичний центр «Ушверситетська клшка» Басейнова л1карня» Запор1зького державного медичного ушверситету § Запор\зький державний медичний ушверситет
Виршуеться наукова проблема - пщвищення ефективност лкування хворих на бакт^альний вапноз (БВ) шляхом застосування науково обфунтованих показань i методики комплексно! терапи з призначенням мюцево еть отропних засобiв i корекцií порушень стану мiкробiоти. Встановлено, що на розвиток i перебiг БВ мають вплив: велика ктькють статевих партнерiв, дизбютичш порушення мiкробiоти пiхви (якiсний i кiлькiсний склад), дизбь отичнi порушення у кишечнику. У хворих на БВ виявлен незначн патогенетичнi змЫи в ланках як кпiтинного, так i гуморального iмунiтетy якi мали функцюнальний характер, а також порушення якюного i кiлькiсного складу мiкробiоти пiхви та кишечника. Розроблено споаб лiкування хворих на БВ iз топiчним застосуванням бiоцидного полiмеру пол^ексаметиленгуанщин фосфату у виглядi вагiнального гелю.
КлючовI слова: бактерiальний вапноз, патогенез, мiкробiоциноз, полiгексаметиленгуанiдин фосфат, мюцеве лiкування.
бактершльний
Серед бактерiальних захворювань людини значне мiсце посiдають патолопчш стани, пов'язанi з порушеннями нормально! мшробю-ти органiзму i, зокрема, з розвитком вагшаль-них дисбiозiв у жiнок. Бактерiальний вагiноз (БВ), разом з трихомошазом i кандидозом, е однieю з провiдних причин вульвовагштв у жiнок репродуктивного в^. Так, у 95 % жшок зi скаргами на тривалi i ряснi видiлення з пiхви дiагностуеться БВ [6-9].
БВ зумовлюе постшне накопичення i збере-ження високих концентрацiй умовно-патогенних мiкроорганiзмiв; йому належить значна роль у ви-никненш i розвитку рiзноманiтних акушерсько-гшеколопчних патологiчних станiв. Показано прямий зв'язок мiж БВ i несприятливим перебь гом вагiтностi (мимовiльнi викиднi, передчасш пологи) та пiсляродового перiоду (тдвищення частоти ендометриту збiльшуеться у три й бшь-ше разiв). Крiм того, на фонi БВ, який призводить до тканинно! ппоксп i високих показниюв рН вагiнального секрету, рiзко збiльшуеться ризик зараження 1ПСШ, а також активацiя латентно! вiрусно! iнфекцi!, що вельми небезпечна тд час вагiтностi. Встановлено епiдемiчний зв'язок БВ з неопластичними процесами шийки матки [5, 10].
Багато нез'ясованих питань етюлогй i патогенезу БВ створюють певнi труднощi при встановленш дiагнозу i проведеннi л^вання. 1нколи дуже складно та iнодi неможливо дифе-ренцiювати причину виникнення захворювання вiд його наслiдкiв. Можливо, це обумовлено тим, що виникнення i розвиток патолопчного процесу е сукупшстю безлiчi складових, значна частина з яких до кiнця не вивчена [4, 10].
Незважаючи на численнють метод1в л1кування хворих на БВ, рецидиви захворювання виникають:
- протягом перших трьох мiсяцiв - приблиз-но в 30 % випадюв;
- через 9 мюящв пiсля проведеного лшуван-ня - у 80 %.
Застосування системних антибактерiальних препаратiв у лiкуваннi хворих на БВ приводить до значного медикаментозного навантаження i розвитку рiзних побiчних реакцiй [1, 3, 11]. У да-ний час вважаеться, що найбшьш рацiональною i досить ефективною е топiчна терапiя хворих на БВ. Одшею з головних переваг мiсцевого введен-ня препарапв е пряма дiя на мшрооргашзми, що викликають патологiчний стан, шляхом створен-ня високих концентрацiй лшарських засобiв без-посередньо у вогнищi ураження. Тому подальша
розробка сучасних методiв i застосування нових топiчних препаратiв у лшуванш хворих на БВ е актуальним i перспективним напрямком.
Таким чином, подальше вивчення етюлогп i патогенезу БВ, розробка комплексного л^ван-ня хворих iз застосуванням нових тотчних пре-паратiв та профшактика рецидивiв захворюван-ня е актуальними i мають практичне значення. Усе це свщчить про необхiднiсть подальшого уточнення причин виникнення i розвитку БВ, розробки сучасних етiопатогенетично обгрун-тованих методiв лiкування хворих.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослщження е фрагментом тем НДР кафедри шюрних та венеричних хвороб ДЗ «Дншропетровська медична академiя МОЗ Укра!ни»:
- 1Н 0600 «Порушення адаптацiйних ме-ханiзмiв при дерматозах та iнфекцiях, що пе-редаються статевим шляхом, та методи !х ко-рекцп» (щент. № 02010681; № держреестра-цп 0100и000395);
- 1Н 21.11 «Комплексна диференцiйована терапiя хворих на дерматози та шфекцп, що передаються статевим шляхом, з урахуванням порушень адаптацшних механiзмiв в умовах ко-морбщносп» (№ держреестрацп 0111и002791).
Мета i задачi дослiдження - пiдвищення ефективносп лiкування хворих на БВ шляхом застосування науково обгрунтованих показни-юв та методики комплексно! терапп з призна-ченням топiчних етiотропних засобiв на тдста-вi корекцп мшробютичних порушень.
Для досягнення поставлено! мети необхщно було вирiшення таких задач.
1. Вивчити стан мшробюти шхви у хворих на БВ та вплив рiзноманiтних факторiв на виникнення i перебiг хвороби.
2. Визначити чутливють мiкроорганiзмiв, якi асощюються з БВ, до хiмiопрепаратiв.
3. Визначити особливосп загального та мю-цевого iмунного статусу у хворих на БВ.
4. Вивчити стан мшробюти товсто! кишки у хворих на БВ та визначити можливi паралелi дисбiотичних порушень слизових шхви i товсто! кишки у хворих на БВ.
5. Визначити мшробюлопчну актившсть, бiодоступнiсть, безпечнiсть застосування ва-гiнального гелю з полпексаметиленгуашдин фосфатом (ПГМГФ).
6. Розробити новий спошб лiкування хворих на БВ.
Матерiали та методи дослiдження. Було проведено обстеження 180 жiнок, як хворiли на БВ, i 30 практично здорових; обстеження хворих на БВ передбачало:
- встановлення клшчного та мшробюлопч-ного дiагнозу;
- вивчення характеру перебiгу патолопчного стану та результатiв аналiзу зв'язку його з станом мшробюти шхви i товстого кишечника;
- вивчення показниюв iмунного статусу.
Для дослщження хворих на БВ викорис-
товувалися фiзикальнi та загальнi ктшко-лабораторнi методи дослiдження, передбаченi чинними нормативними актами МОЗ Укра!ни. Дiагноз БВ дослiджуваним хворим встановлю-вався на шдставк
- рiвня водневого шдексу вагiнального секрету;
- наявносп специфiчного «рибного запаху»;
- позитивного амшного тесту;
- наявносп «ключових» клiтин при мшро-скопп вагiнальних мазкiв, забарвлених по Гра-му або метиленовим синiм;
- бактерюлопчних методiв дослiдження з метою щентифшацп мiкроорганiзмiв, асоцшо-ваних з БВ.
Бактерюлопчш методи дослiдження проводились на стандартних селективних i диференцiйно-дiагностичних живильних серед-овищах для видшення аеробних i анаеробних мiкроорганiзмiв пiхви i товстого кишечнику:
- Ендо, жовточно-сольовий, Сабуро та 5-вщ-сотковий кров'яний агари;
- кров'яний анаеробний бактоагар з канам> цином i жовчю;
- агар для лакгобактерш;
- середовище Вiльсона-Блер;
- агар для бiфiдобактерiй;
- ентерококовi диференцiйно-дiагностичнi се-редовища;
- середовища контролю стерильностi.
Проведено комплекс загальноприйнятих стандартних унiфiкованих iмунологiчних теспв з ви-значенням:
- загально! i вiдносно! кiлькостi лейкоцитiв, лейкоцитарно! формули;
- фенотипiв лiмфоцитiв;
- функцюнально! активностi 5^мфоцинв (вмiст сироваткових iмуноглобулiнiв класiв А, М, G та секреторного iмуноглобулiн А) i фаго-цитуючих клiтин (НСТ-тест).
Для об'ективно! оцiнки екстемпорально приготовленого лшарського засобу (вагшаль-
1-4 2013
ний гель з ПГМГФ) були використаш сучасш фiзико-хiмiчнi, структурно-мехашчш, бюфар-мацевтичш та бiологiчнi методи дослщжень.
Статистичний аналiз результатiв дослiджень проводили на персональному KOMn'rorepi i3 за-стосуванням програм «Satistica-7», «Excel». Отpиманi данi дослiджень обробляли методом ваpiащйно! статистики, використовуючи t-критерш Стьюдента; за вipогiднiсть брали piз-ницю сеpеднiх прир < 0,05.
Результати дослщження. Дослщження ви-конане на niдставi обстеження i лiкування 180 хворих на БВ вшом вiд 19 до 60 роюв, бiльшiсть з яких - 100 (55,6 %) жшок були у вщ вiд 20 до 39 роюв, тобто належали до вшового nеpiоду найбшьшо! сощально! та репродуктивно! актив-ностi населення. Хвор^ якi були niд нашим спо-стереженням, pозnодiлялись таким чином:
- за сощальним станом:
1) робггнищ - 116 (64,4 %) жшок;
2) безробггш -30 (16,7 %);
3) студентки - 18 (10 %);
4) службовцi - 16 (8,9 %);
- за сiмейним станом:
1) у шлюбi було 104 (57,8 %);
2) незамiжнi - 41 (22,8 %);
3) pозведенi - 35 (19,4 %) жшок.
Тривалють захворювання складала:
- до трьох мiсяцiв - у 17 (9,5 %);
- до 6 мюящв - у 63 (35 %);
- до одного року - у 33 (18,3%);
- бшьше одного року - у 67 (37,2 %) обстеже-них хворих на БВ.
Серед обстежених хворих на БВ один постш-ний статевий партнер був тшьки у 30 (16, 7%). Решта хворих мала вщ двох до 24 статевих паpтнеpiв; вщ чотирьох до 8 статевих паpтнеpiв мали 88 (48,9 %) хворих на БВ. Приведет дат вказують на те, що велика кшьюсть статевих паpтнеpiв певним чином впливае на piвень ви-никнення та перебп БВ.
Пiд час обстеження були встановлеш такi перенесет захворювання:
- спричинет 1ПСШ - у 41 (27,8 %) хворих;
- ГР1 та грип - у 41 (22,8 %);
- гiнекологiчнi - у 30 (16,7 %);
- захворювання вуха, горла i носа - у 19 (10,6 %);
- захворювання шлунково-кишково! системи -у 18 (10 %);
хipуpгiчнi операцн були проведет 18 хво-рим (10 %).
1з суnутнiх захворювань (якi не мали сутте-вого впливу на iмунну систему макpооpганiзму) 1-4 2013 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
у обстежених хворих переважали:
- гшеколопчш захворювання - у 12 (6,7 %) обстежених хворих на БВ;
- захворювання шлунково-кншково! системи -
у 11 (6,1 %);
- невролопчш захворювання - у 10 (5,6 %).
Необтяжений акушерсько-гшеколопчний
анамнез у хворих на БВ, як були шд нашим спостереженням, був тшьки у 49 (27,2 %) жшок; у решти 131 (72,8 %) хворих мало мюце хоча б одно з таких порушень:
- порушення менструального циклу - у 14 (7,8 %) хворих;
- медичш аборти:
1) у шзшх строках - у 45 (25 %);
2) у ранш термши - у 48 (26,7 %);
- позаматкова ваптшсть - у 7 (3,9 %);
- передчасш пологи - 8 (4,4 %);
- безплщнють - у 14 (7,8 %).
Таким чином, БВ мае певний вплив на морфо-лопчний стан та функщю оргашв жшочо! ста-тево! системи.
Основною особливiстю клiнiчних пpоявiв БВ була наявнiсть у 145 (80,6 %) спостережуваних хворих рясних i тривалих видiлень; серед них:
- у 121 (67,2 %) хворих видшення були гомо-генш, бiло-сipого кольору i адгезованi на слизо-вiй оболонцi niхви i вульви;
- у 32 (17,8%) - видшення були густими, тягучими, липкими, жовтувато-зеленого кольору i piвномipно розташовувалося по стiнках шхви.
У 27 (15 %) спостережуваних хворих на БВ вшьних вагшальних видшень не було.
У 112 (62,2 %) обстежених хворих на БВ видшення мали неприемний «рибний» запах; серед них у 46 (25,6 %) хворих неприемний запах з'являвся тшьки шсля статевого контакту. Бшь-ше як 10 (6%) спостережуваних хворих на БВ указували на наявнють вщчуття дискомфорту у обласп гештали. На явище дизуpi! вказувала 31 хвора жшка (17,2 %).
Показник рН вагшальних видшень у спостережуваних хворих коливався вщ 5,0 до 7,0 i вище. Позитивний амшний тест був у 168 (93,3 %), а виявлення «ключових клгшн» - у 100 % спостережуваних хворих на БВ.
Взаемозалежшсть i взаемозв'язок якiсного i кiлькiсного складу мiкpобiоти niхви формують складну мiкpоекологiчну систему, порушення яко! призводить до nатологiчних станiв:
- стан помipного дисбактеpiозу, який було встановлено у 78 спостережуваних хворих на БВ, характеризувався такими показниками:
1) загальна бактершна маса (ЗБМ) мала нормальний piBeHb (абсолютний показник -106-108);
2) нормобiота (Lactobacillus spp.) мала по-Mip^ понижений рiвень (абсолютний показник - бшьше 106, вiдносний показник - вщ 0,5 до 1);
3) анаеробш i аеробнi умовно-патогенш мiкроорганiзми мали слабо та помiрно збшь-шений рiвень (абсолютний показник - мен-ше 104, вщносний показник - вiд 3 до 1).
- стан вираженого дисбактерюзу, який було встановлено у 102 спостережуваних хворих на БВ, характеризувався такими показниками:
1) ЗБМ мала нормальний рiвень (абсолютний показник - 106-108) у 21 жшок, збшьше-ний рiвень (абсолютний показник - бшьше 108) - у 60 та понижений рiвень (абсолютний показник - менше 105) - у 21 жшки;
2) кшьюсть Lactobacillus spp. у 15 жшок була незначною, а у 87 - лактобацили були вiдсутностi повнютю;
3) умовно-патогенна мiкробiота мала по-мiрно збiльшений рiвень (абсолютний показник - бшьше 104, вщносний показник - вiд 2 до - 1) у 42 жшок та значно збшьшений ршень (абсолютний показник - бшьше 104, вщносний показник - бшьше, нiж - 1) - у 60 жшок; так, серед 180 жшок, яю були тд нашим спостере-женням, у 78 (43,3 %) констатовано помiрний та у 102 (56,7%) - значний мкробний дисбаланс. Взаемозв'язок i взаeмозалежнiсть якiсного i
кшьюсного складу мiкробiоти пiхви i кишечника у хворих на БВ очевидна, що пщтверджуеть-ся отриманими нами результатами рiвня дисб> отичних змiн:
- нормобiоценоз зберiгався у 69 (38,3 %) об-стежених хворих
- рiзнi ступеш кишкового дисбактерiозу вщ-мiчалися у 111 (61,7 %) хворих, серед них:
1) I ступень кишкового дисбактерюзу - у 59 (32,8 %) хворих;
2) II ступень - у 34 (18,9 %);
3) III ступень - 18 (10 %) хворих. Переважаючою клшчною формою дизбак-
терiальних змiн у кишечнику хворих на БВ була субкомпенсована форма, при якш хворi скаржи-лись на дискомфортнi явища, здуття кишечнику, перiодичне буркотiння по ходу кишечника, часто несформоваш каловi маси, епiзодичнi рщ-кi каловi маси протягом одного-двох днiв.
У хворих на БВ, яю були тд нашим спосте-реженням, знижувався рiвень популяци:
- бiфiдобактерiй - на 4-5 ± 0,2 КУО;
- лактобактерiй - на 3-4 ± 0,2;
- E. coli lac+ - на 2-3 ± 0.1,
- Staf. epid. - на 3-4 ± 0,1
- Staf. aureus - на 3-4 ± 0,1,
- Strept. hly+spp - бшьш 4iM на 3 КУО, -
а також iншi змши, якi не мали статистично-го значення.
На фонi зниження рiвня популяци ауто-хтонно-облiгатних бактерш виникало зростан-ня умовно патогенних аутохтонних факульта-тивних бактерiй:
- бактеро!дав:
- превотелл;
- пептококiв;
- клостридш;
- проте!в;
- дрiжджоподiбних rp^iB.
Вмiст бiфiдобактеpiй i лактобацил у осно-внiй rpyni хворих на БВ був достовipно пони-женим, як i загальна кiлькiсть кишково! палич-ки, на фонi збшьшення !! гемолiзyючих форм i штамiв з слабко вираженими ферментативними властивостями. У великих кшькостях вишвали-ся гемолгтичш i сапpофiтнi форми стрептокоюв, Staphylococcus aureus, у меншiй кшькосп - кло-стридп, клебсiели i мiкpооpганiзми роду протея.
При порушенш мiкpоекологiчного дисбалансу вiдбyвалось формування потенцшно-патогенних бактеpiй штамiв, здатних ослаблю-вати захиснi сили оргашзму та ускладнювати пеpебiг хpонiчних захворювань. З другого боку, особливо! уваги заслуговував встановлений факт формування дефщиту цшого ряду мшро-оpганiзмiв, перш за все, - бiфiдобактеpiй i лактобацил, що значно впливае на пpиpоднi захис-нi системи оргашзму.
У обстежених хворих на БВ було встановлено незначне зниження кшькосп Т^мфоципв до 48,41±1,3 за рахунок (р < 0,05):
- зниження хелперно! (CD4+) субпопуляци -до 35,98 ± 0,8;
- пщвищення супресорно! (CD8+) субпопуляци - до 24,21 ± 1,3;
проте, стутнь змiн з боку Г-клгтинно! ланки iмyнiтетy носив незначний характер.
У хворих на БВ встановлено:
- незначне пщвищення у сироватщ кpовi (р < 0,05):
1) кiлькостi 5^мфоципв (CD 19+) - до
14,87 ± 1,1;
2) концентрацн IgA - до 3,17 ± 0,21;
3) концентрацн IgG - до 16,0 ± 0,09;
1-4 2013
- зниження piBHH IgM 0,96 ± 0,15 у сироватщ KpoBi (р < 0,05).
Встановлеш змши гуморально! ланки iMy-штету нами розцшювалися, як компенсаторна рeакцiя iмyнно! системи на дисбiотичнi змiни кишечника у хворих на БВ.
Концентращя sIgA у хворих на БВ була зни-женою на 42 % у порiвняннi з показниками здо-рових людей. Виявлeнi змши концентраци sIgA у хворих на БВ насамперед вказують на пригш-чення мiсцeвого iмyнiтeтy.
У спостережуваних нами хворих на БВ при стимуляци мшробним алергеном кiлькiсть позитивно реагуючих на НСТ нейтрофшв була у 3,36 разу нижче, нiж у здорових. Отриманi результати вказують на те, що адекватного ме-таболiчного вибуху з вившьненням продyктiв одноелектронного вiдновлeння кисню, онов-люючих солi НСТ до диформазану, у хворих на БВ не вщбувалося. Низька фyнкцiональна активнiсть нейтрофшв, певно, е одним iз голо-вних факторiв, сприяючих вiдсyтностi мюцево! запально! реакци у хворих на БВ.
Слщ зазначити, що лшування хворих на БВ тiльки мюцевими антибактeрiальними засо-бами у багатьох випадках мае високу терапев-тичну eфeктивнiсть. Перевагою мюцевих засо-бiв е те, що створюються висока концeнтрацiя антибактeрiального препарату, який впливае на мшрооргашзми безпосередньо на повeрхнi слизово! оболонки шхви, зменшуючи фармако-логiчнe навантаження на органiзм жiнки. Крiм того, багато препарапв локально! ди можуть за-стосовуватися у хворих на БВ жшок ваптних i таких, що годують грудьми дiтeй.
Нами для мюцевого лiкyвання хворих на БВ був застосований ПГМГФ, який в концентраци 0,01-0,025 % пригшчуе актившсть бшьшосп м> кроорганiзмiв, що спричиняють захворювання, якi переважно передаються статевим шляхом. Бюцидш властивостi ПГМГФ обумовлеш на-явнiстю в його ланках, що повторюються, гуа-шдинових складових, якi е активним началом деяких природних i синтетичних лшарських за-собiв i антибiотикiв. Пдрофобш полieтилeновi ланки, що сполучають гyанiдиновi комплекси, сприяють адсорбци молекул полiмeрно! струк-тури гyанiдинy на фосфолшщних мембранах клiтин. Проникаючи в кттину, препарат блокуе дiю фeрмeнтiв, перешкоджаючи рeплiкацi! ну-кле!нових кислот, пригноблюючи дихальну систему клiтки, що приводить до !! загибeлi.
ПГМГФ мае широкий спектр антимшробно!
дп по вщношенню до рiзних грам-позитивних i грам-негативних мiкроорганiзмiв, зокрема збудниюв туберкульозу, холери, грибкiв, вiрy-шв, збyдникiв внyтрiшньо лiкарняних iнфeкцiй. ПГМГФ здатний однаково ефективно вплива-ти як на аеробш, так i на анаeробнi мiкроор-ганiзми. Полiмeрна природа дiючо! речовини ПГМГФ забезпечуе препарату пролонговану антимiкробнy дда, неформування рeзистeнтнiс-тi мiкроорганiзмiв до нього i його застосовуван-ня для санацн iнфeкцiйних агeнтiв, стшких до ряду антибакгeрiальних засобiв.
Перед призначенням екстемпорально приго-товленого лшарського засобу (вагiнальний гель з ПГМГФ) в якосп топiчно! eтiологiчно! тера-п^', було проведено обгрунтування виду основи-носiя та лiкарсько! форми з фiзико-хiмiчними та бiологiчними властивостями активно! речови-ни, з урахуванням особливостей застосування таких засобiв.
Розробка складу гелю, забезпечення його ста-бiльностi i бiологiчно! достyпностi мае науково обгрунтований пiдбiр допомiжних речовин та тех-нологiчно! схеми виготовлення лiкарсько! форми.
Нами сyмiсно з кафедрою технологи лЫв За-порiзького державного медичного yнiвeрситeтy проведено дослщження з вибору оптимально! рецептури та технологи виготовлення вагшаль-ного гелю з ПГМГФ та вивченню !х бiофарма-цевтично! характеристики i стабшьносп при збeрiганнi. На пiдставi проведених дослiджeнь доведено, що доцiльною концентращею ПГМГФ для введення у м'яю лiкарськi форми слiд вва-жати концентрацда 0,5 %, бо вона забезпечуе високу чyтливiсть мiкроорганiзмiв до ПГМГФ, добре розподшяються на слизових оболонках; швидко вивiльняються дiючi речовини, яю про-являють високу антибактeрiальнy активнiсть.
Провeдeнi дослiджeння дозволили падбра-ти м'яку лiкарськy форму (вагшальний гель) на основi проксанолу-268 (а5), гiдрофiльного роз-чинника ПЕ0-400 (b2) та ПАР-твiнy 80 (с3) на-ступного складу:
- полiгeксамeтилeнгyанiдинy фосфат - 0,5;
- проксанол-268 - 25,0;
- ПЕ0-400 - 30,0;
- пропшенглшоль - 5,0;
- твш-80 - 0,1;
- вода очищена - до 100,0.
Вказаний склад гелю забезпечуе оптимальш бюфармацевтичш, мiкробiологiчнi та рeологiч-нi властивосп лiкарсько! форми, якi практично не змшюються протягом тривалого збeрiгання
виготовленого гелю з ПГМГФ.
Визначення безпечност лшарських засобiв, як один iз важливих етапiв ощнювання !х до кль нiчного вивчення, проводяться за методиками та моделями, що рекомендован Державним фар-маколопчним центром МОЗ Укра!ни та дозволили оцшити ступiнь токсичностi розробленого препарату, можливють виникнення небажаних реакцш органiзму та способи !х усунення.
Експериментальне дослiдження гостро! токсичностi i алергiчностi вагiнального гелю з ПГМГФ, яке проводили на щурах лшп Вютар масою 190-220 г, показало, що гель належить до практично нетоксичних лшарських засобiв i не мае алергенних властивостей. Встановлено, що одноразове та довготривале застосування вапнального гелю з ПГМГФ не викликае по-мiтних змiн основних фiзiологiчних процесiв та не впливае на функцй життево важливих систем оргашзму лабораторних тварин.
Таким чином, ПГМГФ е препарат з широким спектром бюцидно! дп, мае високу стабiльнiсть
1 низьку токсичшсть.
Для корекцп дисбiотичних порушень при-значали Лактовiт форте. Перед початком л^-вання хворi на БВ були подшеш на двi групи -основну та контрольну.
Основна група, яка складалася з 60 хворих на БВ, була розподшена на двi тдгрупи. Хво-рi першо! i друго! тдгруп в якостi етюлопчно! терапп отримували ПГМГФ у виглядi екстемпо-рально приготовленого лiкарського засобу (вагшальний гель), який вводили в шхву двiчi на добу на протязi 14 днiв. Хворим друго! тдгрупи з дисбактерюзом кишечника першого та другого ступеня додатково призначали Лактовгг форте
2 рази, а з дисбактерюзом третього ступеня - 3 рази на добу, за 40 хв. до !ди на протязi 14 дшв.
Контрольна група хворих на БВ була розподшена на двi групи порiвняння, кожна з яких, у свою чергу, розподшена на тдгрупи № 1 i № 2:
- у грут порiвняння № 1:
1) хворим першо! пiдгрупи (п = 30) призначали 2-вщсотковий вагшальний крем з клiндомiцином по 5,0 г - 2 рази на добу на протязi 14 дшв;
2) хворим друго! шдгруш додатково призначали Лактов^ форте: хворим з дисбактерюзом кишечника першого та другого ступеня - 2 рази, а з дисбактерюзом третього ступеня - 3 рази на добу, за 40 хв. до !ди на протязi 14 дшв;
- у груш порiвняння № 2:
1) хворим першо! тдгрупи в якосп еп-олопчно! терапй призначали метрошдазол крем вагшальний по 5,0 г - 2 рази на добу на протязi 14 дшв;
2) хворим друго! тдгрупи додатково призначали Лактов^ форте за вище вказаною методикою.
Пюля комплексного лшування серед хворих, яю отримували:
- Лактов^ форте, констатовано:
1) стан нормобюценозу - у 88 (97,8 %) хворих;
2) дисбактерюз I ступеня - у двох (2,2 %);
- тшьки етютропне лшування, констатовано:
1) нормобюценоз - у 70 (77,8 %);
2) дисбактерюз I ступеня - у 14 (15,5 %);
3) дисбактерюз II ступеня - у 6 (6,7 %) хворих.
Нормалiзацiя показниюв iмунного статусу мала корелятивну залежшсть з нормалiзацiею складу мшробюти кишечника хворих на БВ, яю були тд нашим наглядом. Так, показники СD3+ збшьшились з 48,41 ± 1,31 до 50,78 ± 1,28 за раху-нок СD4+, показники якого зросли з 35,98 ± 0,8 до 38,43 ± 0,51. Збшьшення показниюв СD3+ та СD4+ супроводжувалось зниженням:
- супресорно! (СD8+) субпопуляци - з 24,21 ± 1,3 до 21,54 ± 0,36;
- ^О - з 16,0 ± 0,09 до 12,7 ± 0,15;
- sIgA - з 4,98 ± 2,2 до 2,28 ± 0,22.
Таким чином, пiсля проведеного комплексного лiкування хворих на БВ бшьшють до-слiджуваних показниюв iмунного статусу мала тенденцiю до нормалiзацi!. Найбiльш показовi значення !х були у хворих основно! групи, яю отримували ПГМГФ та Лактов^ форте.
На пряму та опосередковану iмуномодулюю-чу дiю пробiотику вказують найбiльшi стабiлiза-цiйнi показники iмунного статусу у групах хворих на БВ, яю отримували Лактовгг форте. Це обумовлено тим, що пробютики разом з корекцi-ею дисб^ичних порушень приводять до синтезу велико! кшькоси ферментiв та шших бiологiч-но активних речовин, що дають iмуномодулюю-чу дда. У реалiзацi! iммуномодулюючого ефекту особливе значення мае феномен транслокаци.
Аналiз отриманих результатiв лiкування показав, що найбшьш високий процент вилшов-ностi був серед хворих основно! групи друго! тдгрупи, яю отримували в якосп мiсцевого етi-отропного препарату ПГМГФ у видi вагшального гелю i Лактовiт форте. Вщдалеш результати спостереження також показали, що найменший
1-4 2013
процент рецидивiв БВ був серед хворих основно! групи друго! тдгрупи.
Таким чином, проведет клшчш дослщжен-ня показали, що ПГМГФ у вид вагiнального гелю мае виражену антибактерiальну актив-нiсть. Висока антибактерiальна активнiсть ПГМГФ пiдтверджуеться високим процентом мшробюлопчно! санацп хворих на БВ та низь-ким процентом рецидивiв захворювання пiсля проведеного лшування.
Застосування комбiнованого препарату «Лак-товгг форте» у комплексному лiкуваннi хворих на БВ сприяло полiпшенню самопочуття хворих:
- зменшались i зникали бшь та здуття живота;
- у переважно! бiльшостi хворих завершу-вався дiарейний симтомокомплекс;
- зменшалась загальна слабкiсть;
- зникало вщчуття дискомфорту.
Висновки
Виражена коригуюча дiя комбiнованого препарату «Лактовiт форте» на дисбютичш змiни щодо аутохтонних облнатних бакгерiй прояв-лялася у шдвищенш !х популяцiйного рiвня у порожниш кишечника.
Результати проведених дослщжень е пере-конливим аргументом щодо високого рiвня ефективностi розробленого нами методу лшу-вання хворих на БВ з застосуванням екстем-порального лшарського засобу - вагiнального гелю з ПГМГФ та комбшованого пробютику «Лактовiт форте».
Усе викладене вище е пiдставою для реко-мендацн запропоновано! нами методики лшу-вання хворих на БВ для широкого впроваджен-ня у клiнiчну практику лiкарiв дерматовенерологов та акушер-гшеколопв.
1. Бактерiальний вагiноз - це полiмiкробна хвороба, обумовлена змiною нормально! вап-нально! мiкроекологi! з суттевою пролiферацiею анаеробiв як у видовому, так i в кiлькiсному вщ-ношеннi. Основну частку хворих на БВ складали жшки у вщ найбiльшо! соцiально! та репродук-тивно! активностi населення. Мiкробний дисбаланс у хворих на БВ мав три види: аеробний, анаеробний i змшаний, та по ступеню виражен-ностi був у 33,3 % хворих помiрним i у 56,7 % - значним. Серед чинниюв ризику виникнення та розвитку БВ самими значущими були: велика кшькють статевих партнерiв; використовування речовин, як дають сперматоцидну дiю, комбь нованих оральних контрацептивiв, внутршньо-маткових засобiв з метою контрацепцп; застосування антибютиюв; перенесенi i супутнi вiруснi iнфекцi!, запальнi захворювання органiв малого тазу; порушення ендокринно! системи в анамнезу захворювання шлунково-кишкового тракту i iнфекцi! якi передаються статевим шляхом.
2. Клiндамiцин i препарати групи 5-нiтроiмi-дазолу е лшарськими препаратами, до яких най-бшьш чутливi мiкроорганiзми, що колонiзують слизовi оболонки пiхви хворих на БВ. Альтернативою цим препаратам можуть бути тетраци-клш, еритромiцин, ампiцилiн, але вони мають меншу ефективнiсть та значну побiчну дiю. Серед найбшьш рацiональних методик лiкування хворих на БВ е тотчне застосування (штрава-гiнальне) етiотропних препаратiв. Одшею з го-ловних переваг мюцевого введення препаратiв е пряма дiя на мiкроорганiзми, що викликають патолопчний процес, шляхом створення висо-
ких концентрацш лiкарських засобiв безпосе-редньо у вогнищi ураження.
3. У результап проведених дослiджень iмун-ного статусу хворих на БВ було виявлено: незна-чне зниження кiлькостi 71-лiмфоцитiв за рахунок хелперно! (CD4+) та пiдвищення супресорно! (CD8+) субпопуляцiй, а також шдвищення по-казникiв 5-лiмфоцитiв (CD19+), сироваткових IgA та IgG при зниженш IgM. Встановлена низь-ка функщональна активнiсть нейтрофiлiв, що е одним iз головних чинникiв вiдсутностi мюцево! запально! реакцн слизових оболонок у хворих на БВ. Констатовано зниження sIgA у хворих на БВ, що пов'язано з порушенням функцюнуван-ня епiтелiальних клiтин слизово! шхви в умовах патолопчного стану. Незначш змiни в ланках як клггинного, так i гуморального iмунiтету у хворих на БВ були обумовлеш дизбютичними змь нами i мали функцiональний характер та суттево не впливали на перебiг захворювання.
4. Стан мшробюти товсто! кишки у хворих на БВ характеризувався зниженням рiвня по-пуляцй аутохтонно-облюатних бактерiй (бiфi-добактерiй, лактобактерiй, E. coli lac, Staf. epid, Staf. aureus, Strept. hly+spp.) та зростанням умовно патогенних аутохтонних факультатив-них бактерiй (бактеро!дiв, превотелл, пептоко-кiв, клостридiй, проте!в, дрiжджоподiбних гри-бiв). Змiни мiкробiоценозу кишечника i слизових оболонок урогенiтальних оргашв у хворих на БВ знаходяться в певнш взаемозалежностi та мали потребу в адекватнш корекц^. Ступень дизбютичних порушень слизових оболонок кишечника i пiхви у хворих на БВ мала пряму
кореляцшну залежнють як до, так i пiсля про-веденого лшування.
5. Для лiкування хворих на БВ нами засто-сована м'яка лшарська форма - вагшальний гель з ПГМГФ, який запропоновано для екс-темпорального виготовлення. Вагшальний гель з ПГМГФ належить до нетоксичних лшарських засобiв. Порiвняльнi фiзико-хiмiчнi, бюфарма-цевтичнi, мiкробiологiчнi i фармаколопчш до-слiдження пiдтвердили нешкiдливiсть, добру бюдоступшсть та високу специфiчну мшробю-
Практичнi
1. Лiкарям-дерматовенерологам запропоновано i впроваджено в практичну медицину на-уково обгрунтовану комплексну тератю хворих на БВ, яка тдвищуе ефективнiсть лiкування, зменшуе строки л^вання, число та частоту ре-цидивiв та вартiсть лiкування.
2. Запропоновано удосконалеш магiстральнi пропис i методику застосування вапнального гелю з ПГМГФ для тошчного лшування хворих Л1ТЕРАТУРА
1. Буданов П. В. Современные принципы терапии бактериального вагиноза / П. В. Буданов,
3. М. Мусаев, А. Г. Асланов // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. -2012. - Т. 11, № 2. - С. 58-62.
2. Муравьева В. В. Сочетание системного и местного применения метронидазола при лечении бактериального вагиноза у беременных / В. В.Муравьева, Т. Э.Карапетян, А. С.Анкирская // Акушерство и гинекология. - 2010. - № 4.- С. 71-74.
3. Плахова К. И. Бактериальный вагиноз: протокол ведения больных / К. И. Плахова // Венеролог. - 2007. - № 4. - С. 10-16.
4. РахматулинМ. Р. Бактериальный вагиноз, ас-
социированный с Atopobium vaginae: современные принципы диагностики и терапии / М. Р. Рахматулина, К. И. Плахова // Акушерство и гинекология. - 2012. - № 3. - С. 88-92.
5. Синчихин С. П. Современные аспекты бактериального вагиноза: научное издание / С. П. Синчихин, О. Г. Черникина, О. Б. Мамиев // Акушерство и гинекология. - 2013. - № 8. - С. 19-24.
6. Тютюник В. Л. Диагностика и патогенетические аспекты терапии бактериального вагиноза / В. Л.Тютюник [и др.] // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. -2012. - Т. 11, № 4. - С. 73-78.
лопчну активнють гелю з ПГМГФ до мшроор-ганiзмiв, асоцшованих з БВ.
6. Розроблена комплексна терашя хворих на БВ iз застосуванням вапнального гелю ПГМГФ та комбшованого препарату «Лактовп" форте», яка апробована, i доведена висока ефектив-нють запропоновано! методики. Доцшьшсть запропоновано! методики лшування хворих на БВ шдтверджуеться сприятливими клшшо-лабораторним результатами у 96,7 % хворих та скороченням рецидивiв до 3,5 %.
рекомендацп
на БВ у комплекс з призначенням комбшованого препарату «Лактовп- форте».
3. Висока ефективнють запропоновано! методики л^вання хворих на БВ дозволяе впли-нути на розповсюдженють цього захворювання та уникнути або зменшити кшьюсть ускладнень захворювання i побiчних, небажаних ефекпв вщ проведеного л^вання.
7. Bohbot J. M. Bacterial vaginosis in 2011: a lot of
questions remain / J. M. Bohbot, J. P. Leparg-neur // Gynecol. Obstet. Fertil. - 2012. - Vol. 40, No 1. - P. 31-36.
8. Gallo M. F. Bacterial vaginosis, gonorrhea, and chlamydial infection among women attending a sexually transmitted disease clinic: a longitudinal analysis of possible causal links / M. F. Gallo, M. Macaluso, L. Warner, M. E. Fleenor, E. W. Hook, I. Brill, M. A. Weaver // Ann. Epidemiol. - 2012. - Vol. 22, No 3. - P. 213-220.
9. Kumar N. Bacterial vaginosis: Etiology and mo-
dalities of treatment - A brief note / N. Kumar, B. Behera, S. S. Sagiri, K. Pal, S. S. Ray, S. Roy // J. Pharm. Bioallied Sci. - 2011. - Vol. 3, No 4. - P. 496-503.
10. Marrs C. N. Evidence for Gardnerella vaginalis uptake and internalization by squamous vaginal epithelial cells: implications for the pathogenesis of bacterial vaginosis / C. N. Marrs, S. M. Knobel, W. Q. Zhu, S. D. Sweet, A. R. Chaudhry, D. J. Alcendor // Microbes Infect. -2012. - Vol. 14, No 6. - P. 500-508.
11. Tomusiak A. Antibiotic resistance of Gardnerella vaginalis isolated from cases of bacterial vaginosis / A. Tomusiak, M. Strus, P. B. Heczko // Ginekol. Pol. - 2011. - Vol. 82, No 12. - P. 900-904.
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ БАКТЕРИАЛЬНЫМ ВАГИНОЗОМ С УЧЕТОМ МИКРОБИОТИЧЕСКИХ И ИММУННЫХ НАРУШЕНИЙ
Дюдюн А. Д., Кружнова Е. В., Гладышев В. В.
ГУ «Днепропетровская медицинская академия Министерства здравоохранения Украины» Учебно-научный медицинский центр «Университетская клиника» Бассейновая больница» Запорожского государственного медицинского университета Запорожский государственный медицинский университет
Решается научная проблема - повышение эффективности лечения больных бактериальным вагинозом (БВ) путём применения научно обоснованных показаний и методики комплексной терапии с назначением местно этиотропных средств и коррекции нарушений состояния микробиоты. Установлено, что на развитие и течение БВ имеют влияние: число половых партнеров, дизбиотические нарушения микробиоты влагалища (качественный и количественный состав), дизбиотические нарушения в кишечнике. У больных БВ обнаружены незначительные патогенетические изменения в звеньях как клеточного, так и гуморального иммунитета, которые имели функциональный характер, а также изменения качественного и количественного состава микробиоты влагалища и кишечника. Разработан способ лечения больных БВ с топическим применением биоцидного полимера полигексамети-ленгуанидин фосфата в виде вагинального геля.
Ключевые слова: бактериальный вагиноз, патогенез, микробиоциноз, полигексаметиленгуанидин фосфат, местное лечение.
TREATMENT OF PATIENTS WITH BACTERIAL VAGINOSIS TAKING INTO ACCOUNT THE MICROBIOTA AND IMMUNE DISORDERS
Dyudyun A. D., Kruzhnova H. V., Gladyshev V. V.
"Dnipropetrovsk Medical Academy of Health Ministry of Ukraine" SE
Medical Research and Training Center "University Hospital "Basin Hospital" of Zaporizhzhia State Medical University
Zaporizhzhia State Medical University
The scientific problem is solved to increase the efficiency of treatment of patients with bacterial vaginosis (BV) by application of the science-based indications and method of complex therapy with local prescription of etiotropic remedies and correction of the microbiota condition abnormalities. It has been found that BV development and course are influenced by overstock of sexual partners, the abnormalities of the vagina microbiota (its qualitative and quantitative structure), bowels abnormalities. Among patients with BV the slight pathogenetic changes in the components of the cellular and humoral immunity possessing functional aspects, and abnormalities of qualitative and quantitative composition of the vagina and bowels microbiota have been detected. The methods of medical treatment of patients with BV by topical application of biocides polymer of polyhexamethyleneguaniden phosphate in the form of vaginal gel have been developed.
Keywords: bacterial vaginosis, pathogenesis, microbio-cenosis, polyhexamethyleneguaniden phosphate, local treatment.
Дюдюн Анатолий Дмитриевич - зав. кафедрой кожных и венерических болезней ГУ «Днепропетровская медицинская академия Министерства здравоохранения Украины», д-р мед. наук, профессор. Кружнова Елена Владимировна - канд. мед. наук, врач-дерматовенеролог Учебно-научного медицинского центра «Университетская клиника» Бассейновая больница» Запорожского государственного медицинского университета.
Гладышев Виталий Валентинович - зав. кафедрой технологии лекарств Запорожского государственного медицинского университета, д-р фарм. наук, профессор. [email protected]
