Комплексна діагностика та лікування трихомонадної інфекції та бактеріального вагінозу у жінок Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Туркевич О.Ю. та cnieae. КОМПЛЕКСНА Д1АГНОСТИКА ТА Л1КУВАННЯ ТРИХОМОНАДНО11НФЕКЩ1..

УДК: 616.98:579.88-022.7]-036.87-07-08-031.81-036.1

Комплексна дiагностика та лжування трихомонадно1 шфекцп та бактертльного

вагшозу у жшок

Туркевич О.Ю., Сизон О.О., Туркевич М.О., 1ванишин З.Т.

Льв1вськый нацгональний медичний университет Украгнська незалежна 1мунолог1чна лаборатор1я (УШЛАБ), Льв1в

некоторые вопросы комплексной диагностики трихомонАдной инфекции и бактериального вагино-за у женщин

туркевич А.Ю., сизон о.о., туркевич м.А., иванишин з.т.

В мире ежегодно регистрируется множество больных урогенитальными инфекциями; при этом наиболее частыми возбудителями являются Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Candida albicans. Мочеполовой трихомо-ниаз, возбудителем которого является Trichomonas vaginalis, до настоящего времени остается одной из наиболее дискутабельних проблем среди специалистов, которые занимаются изучением ЗППП. Возможность поглощения трихомонадами ряда патогенных микроорганизмов (танк-эффект), в частности хлами-дий, гонококков и др., существенно усложняет диагностику соответствующих инфекционных агентов. Проведены следующие обследования: 20 больных с выраженными симптомами трихомониаза и бактериального вагиноза (БВ), 60 больных с бессимптомным течением трихомониаза и БВ, 20 больных только с БВ и 20 эдоровых женщин. Данные цитоморфологии при хроническом протекании трихомонадной инфекции являются более информативными, чем ИФА из сыворотки крови, поскольку уровень IgG к Trichomonas vaginalis не является критерием тяжести протекания заболевания, как и отрицательный результат ПЦР к Trichomonas vaginalis. Есть смысл определять состояние иммунной защиты организма пациентов, в первую очередь, исходя из анамнестических данных. Важным является применение методов местной терапии, в первую очередь, с целью возобновления биоценоза влагалища и адекватного уровня pH, наряду с этиотропным лечением и препаратами системного влияния на возобновление различных составляющих гомеостаза. Применение секнидазола в комбинации с моксифлоксацином и средствами нормализации pH влагалища дает хороший результат; в определённых случаях, описанных в статье, целесообразно использование альфа-интерферонов.

some questions of complex diagnostics of trichomonas infection and bacterial vaginosis in female patients

Turkevych o. Yu., syzon 0.0., Turkevych M.o., Ivanyshyn Z.T.

A lot of urogenital patients are registered in the world; here the most frequent are Chlamydia Trachomatis, Trichomonas vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Candida albicans. Urino-genital trichomoniasis, pathogen of which is Trichomonas vaginalis, to the present time remains to be one of the most discussed problems among STD-specialists. Possibility of absorption of some pathogenic microorganisms (tank-effect), in particular Chla-mydia, gonococcus etc, by Trichomonas substantially complicates the diagnostics of the proper pathogens. 20 women with the distinct symptoms of trichomoniasis and bacterial vaginosis (BV), 60 women with asymptomatic clinical course of trichomoniasis and BV, 20 women only with BV and 20 healthy women have been observed. The cytomorphology data under the chronicity of trichomoniasis infection are more informing than ELISA from the blood serum because the level of IgG to Trichomonas vaginalis is not the criteria of severity of the disease as well as a negative result of PCR to Trichomonas vaginalis. Obviously, there is reason to determine the state of immune protection of a patient's organism, above all things, from the anamnestic data. Application of methods of local therapy is of significance, above all things, with the purpose of recommencement of biocenosis of vagina and adequate level of pH, along with etiotropic treatment and medications of systemic action on resumption of different component of homeostasis. Secnidazole combined with moxifloxacin and the topical remedies for normalizing vagina pH gives a good result. In some cases, described in the article, alpha-interferon is necessary to use in the treatment.

За даними ВООЗ, найбшьш частими збуд-

никами серед урогештальних шфекцш, яю щорiчно рееструеться у свт, були [1, 2]:

- Chlamydia trachomatis;

- Trichomonas vaginalis;

- Ureaplasma urealyticum;

- Candida albicans.

У вггчизнянш та зарубiжнiй лiтературi наво-дяться досить суперечливi данi щодо поширен-ня урогештальних шфекцш [3, 5, 8]. ^iM того, залишаються недостатньо з'ясованими питання етiопатогенезу i клшчно! картини вiрусноi i бактерiальноi асоцiацiй.

Сечостатевий трихомошаз (СТ), збудником якого е Trichomonas vaginalis, та бактерiальний вагшоз (БВ) до цього часу залишаються одшею i3 найбiльш дискутабельних проблем серед спе-цiалiстiв, що займаються вивченням ЗПСШ. Однi вважають, що СТ е одшею з основних причин формування хрошчних запальних процесiв урогенiтального тракту [1-3, 5]; iншi ж схильнi розцiнювати Trichomonas vaginalis, як сапроф№ ну флору. БВ - найчаснша причина патолопч-них видiлень може появитися у жшки в будь-який перюд життя та може бути як пов'язаним iз статевим життям, так i нi, хоча сексуальнi партнери не шф^ються. Об'ективно кажучи, БВ - це не е захворювання, що передаеться ста-тевим шляхом, а доцшьшше його розглядати, як дисбюз пiхви. У нормi мiкрофлора пiхви представлена, в основному, лактобацилами, палочками Додерляйна, як створюють несприятливi умови для розмноження патогенних мшроор-ганiзмiв. При БВ кшькють лактобацил рiзко зменшуеться, !х замiщують анаеробнi мшроор-гашзми:

- гарднерели;

- мобiлункус;

- бактеро!ди;

- пептострептококи та ш

Згiдно статистичним даним останнiх рокiв, показники рiвня захворюваностi на БВ та СТ в Укра!ш е стабiльно високими [8, 10, 11]. Особ-ливу занепокоенють викликае високий рiвень захворюваносн на трихомонiаз серед жшок. Ряд втизняних авторiв вказують на виявлення трихомонад у 30 % жшок, що звертаються до л> карiв-дерматовенерологiв i гiнекологiв у зв'язку з гострими або хрошчними запальними проце-сами урогенiтального тракту [9, 12].

Можливють поглинання трихомонадами ряду патогенних мiкроорганiзмiв (танк-ефект), зокрема хламiдiй, гонокоюв та iн. суттево ут-руднюе дiагностику вiдповiдних iнфекцiйних агентiв [7, 11, 12].

Важливим фактором, який також сприяе роз-повсюдженосн трихомонiазу, е зниження чут-ливостi трихомонад до ряду етютропних пре-

паратiв. За даними деяких авторiв, за останш 30 рокiв чутливiсть трихомонад до етютропних препарапв загально! ди - похщних штроiмi-дазолу (метронiдазол, тишдазол, орнiдазол) знизилась у десятки разiв [4, 6, 9, 17]. Одшею з важливих причин рецидивiв урогештальних шфекцш е нерацюнальне використанням препарапв для комплексного лiкування [17] та, на нашу думку, недостатня увага до застосування метсдов мюцево! терапи, спрямовано! на вирi-шення патогенетичних причин розвитку захво-рювання.

Тактика лшування БВ та СТ мае забезпечува-ти повне етiологiчне вилшовування та уперед-жувати ускладнення i рецидиви захворювання. Пiдвищення ефективностi терапи трихомонiазу потребуе розробки нових i удосконалених ме-тодiв лiкування, зокрема шляхом комплексного застосування препарапв системно! та мюцево!

дш

Бiльшiсть методiв дiагностики цих захворю-вань не вщповщае повною мiрою вимогам су-часно! медицини. Зокрема, це пов'язано з бю-логiчними особливостями деяких збудниюв, що обмежуе застосування комплексу бактерюло-гiчних i iмунологiчних метсдов i примушуе до-слiдникiв здшснювати розробку нових, значно ефективнiших дiагностичних методiв.

Важливими питаннями, якi потребують пог-либленого вивчення, е стан шхвового середо-вища i склад шхвово! мiкрофлори, а також до-слiдження комплексу факторiв i чинниюв, якi впливають на виникнення БВ та формування колонiзацiйно! резистентностi пiхви при роз-витку запального процесу трихомонадно! етю-логi! [3, 7, 12].

На думку бшьшосн авторiв, у розвитку ре-цидивiв урогенiтальних шфекцш надзвичайно важливе мiсце належить насамперед складним взаемозв'язкам i взаемовпливу макро- i мшро-органiзму [4, 7, 9, 11]. Особливосн структури мiкроорганiзмiв, метаболiчних процесiв, форм паразитування визначають !х реактогеннiсть, призводячи до недостатньо! iмунологiчно! вщ-повiдi з боку макрооргашзму i розвитку рiзних вцщв мiмiкрi! з тривалим iнфiкуванням оргашз-му, сприяючи хронiзацi! процесу з пролiфе-ративними i прогресуючими деструктивними явищами i дисплазiею епiтелiю, лшування яких тiльки системними препаратами не дае оч^ва-них результатiв [11].

Разом з тим, останшм часом, внаслщок мш-ливостi бiологiчних особливостей збудника та iмунологiчно! реактивностi оргашзму людини, типова клiнiчна картина захворювань, що пере-даються статевим шляхом, у деяких випадках зазнала змiн (патоморфоз), i це суттево усклад-нюе своечасну та достовiрну дiагностику, а та-

Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 3-4 (11)' 2008

Туркевич О.Ю. та спвав. КОМПЛЕКСНА Д1АГНОСТИКА ТА Л1КУВАННЯ ТРИХОМОНАДНО11НФЕКЦИ.

кож методолопчш шдходи до тактики лшування змшаних урогенiтальних iнфекцiй [6, 8, 11-17].

Таким чином, вищенаведене вказуе на необ-хiднiсть подальшого вивчення особливостей патогенезу i клiнiчного перебiгу БВ та мшст-три-хомонадно! шфекци у жiнок, а також розробки нових та удосконалених алгоршмв та методiв дiагностики i вдосконалених патогенетично-обгрунтованих схем лшування захворювання.

Матерiал i методи дослщження:

- жiнки i3 вираженими симптомами трихо-монiазу;

- жшки з малосимптомним хронiчним пе-ребiгом трихомошазу та бактерiальним вагiно-

зом;

- жшки лише з БВ;

-здоровi жiнки.

Проводилися наступнi обстеження:

- мшроскошя (wet-mount, свiтлова iз забар-вленням за Романовським-Гiмза, метиленовим сишм, PAP, iмунофлюоресцентна,);

- IФА-дiагностика на наявнють Ig G та Ig M, ПЛР.

Результати та Тх обговорення. При

мшроскопи позитивнi результати були отри-манi:

- у 71 % - при мшроскопп нативного препарату;

- у 85 % забарвленого за Романовським-Пм-за препарату;

- у 86 % забарвленого за Папашколау (PAP) препарату (але ця методика набагато бiльш тру-до- та часомiстка, нiж забарвлення за Романов-ським-Гiмза);

- у 42 % забарвленого метиленовим сишм препарату.

1мунофлюоресцентний метод дозволив вста-новити трихомошаз у 85 %, а ПЛР - у 32 % хво-рих. Тому ми вважаемо, що основними методами дiагностики трихомонiазу, якi повиннi вико-ристовуватися практичними лiкарями, е свггло-ва i iмунофлюоресцентна мiкроскопiя. На нашу думку, сиворотковi Ig до Trichomonas vaginalis не е показником, на основi якого можна безза-перечно виставляти дiагноз. Також доцiльним е визначення pH, оскiльки ми зауважили суттевi змiни в кислотностi шхви у переконливiй бшь-шостi (95 %) жшок, уражених трихомонадною шфекщею, та у 98 % пащенток з БВ. Однiею з суттевих причин розвитку рецидивiв урогеш-тальних iнфекцiй може бути стан iмунного статусу макроорганiзму, оскiльки в абсолютно! бшьшост обстежених пацiенток iз хрошчним перебiгом захворювання були позитивними ла-бораторнi показники у виглядi високих та^в Ig G, що свщчать про наявнi в анамнезi вiрус-нi захворювання герпетично! групи та папшо-

3-4 (11)' 2008

мавiрусно! iнфекцi!. Нами встановлено, при обстеженш iмунного статусу, вiдхилення вiд норми рiзних показникiв клiтинного iмунiте-ту, зокрема статистично достовiрне змiна сшв-вiдношення СD4/CD8, як наслiдок тривалого хрошчного запального процесу вiрусного або шфекцшного походження.

Згiдно даним, отриманим внаслщок обстеження та ктшчно! картини, пацiентки були роз-подшеш таким чином:

- пацiентки, що отримували похщш iмiдазо-

лу:

1) секшдазол - по 2,0 г 1 раз;

2) секшдазол - 2,0 г 1 раз денно протягом 3 дшв;

3) секшдазол - 2,0 г 1 раз денно протягом 5 дшв;

4) метрошдазол - 0,5 г 2 рази денно протягом 10 дшв;

- пащентки, що не отримували похщш iмi-дазолу;

- пащентки, в яких похщш iмiдазолу у ви-гщщ монотерапи не дали результату.

О^м цього, у пащенток з вираженими явищами БВ та вщповщною мшроскошчною картиною в мазках призначався моксифлокса-цин - 0,4 г по 1 табл. 1 раз денно протягом 10 днiв.

У пащенток iз пiдтвердженими лабораторiею змшами iмунного статусу внаслiдок iнфiкуван-ня вiрусами герпетично! групи та папiломавiру-сом людини призначались препарати штерфе-рону, а саме генферон у свiчках - по 1 млн. ОД протягом 10 дшв або Альфаферон в ш'екщ-ях - по 3 млн. ОД.

Призначення тих чи шших препарапв ми визначали, виходячи з даних лабораторного об-стеження та клiнiчно! картини, а саме:

- 1 група - пащентки з картиною гострого трихомошазу, яким призначили метрошдазол згщно описанш вище схемц

- 2 група - пащентки з картиною гострого трихомошазу, яким призначили секшдазол (Тагера-форте) - 2,0 г 1 раз (рекомендацп ви-робника);

- 3 група - пащентки з картиною хрошчного трихомошазу та БВ, яким ми призначили секшдазол - 2,0 г 1 раз денно протягом 3 дшв;

- 4 група - пащентки з картиною хрошчного трихомошазу та БВ, яким призначили секшдазол - 2,0 г 1 раз денно протягом 5 дшв;

- 5 група - пащентки з картиною хрошчного трихомошазу та БВ, яким призначили:

1) секшдазол - 2,0 г 1 раз денно протягом 5 дшв;

2) моксифлоксацин (Авелокс) - 0,4 г 1 раз денно 10 дшв;

- 6 група - пащентки з картиною хрошчного

трихомошазу та БВ, яким призначили:

1) секшдазол - 2,0 г 1 раз денно протягом 5 дшв;

2) моксифлоксацин - 0,4 г 1 раз денно 10 дшв;

3) гель для мюцевого вжитку Intim-Aid протягом 30 дшв 2 рази денно, що забезпе-чував примусове створення pH необхщного рiвня.

Пюля проведення лшування було зроблено аналiз отриманих даних; позитивний результат (пюля двократного лабораторного обстеження по завершеннi лiкування) був:

- у 1 груш - тшьки у 42 % пащенпв;

- у 2 груш - у 50 % пащенпв (що теж не е достатшм);

- у 3 груш - у 52% пащенпв;

- у 4 груш - у 67% пащенпв.

Дещо кращий результат - 72 % був у груш пащенток, що приймали з метою елiмiнацil три-хомонад секнiдазол, а з приводу БВ - моксиф-локсацин.

Найкращий результат - 91 % був у груш, яка використовувала мiсцевi середники для змши кислотности

Окрему групу склали пацiентки iз змшами iмунного статусу внаслiдок вiрусних уражень. Усi вони в анамнезi вже лшувались рiзними се-редниками, у тому чи^ i похвдними iмiдазолу. Ми роздiлили 1х на двi групи i призначали:

- в однш - генферон по 1 млн. у свiчках протягом 10 дшв;

- у другш - Альфаферон (Альфа-Вассерман, Iталiя) по 3 млн. в ш'екщях протягом 10 дшв, -

шсля чого було призначено схему л^вання, як у шостш групi. Група пащенток з генферо-ном показала 80 % усшшност з першого разу, а група пащенток з Альфафероном - 100 %. Очевидно, що при ткуванш бшьших кшькос-тей пащенпв результативнiсть буде дещо ниж-ча, але однозначно використання Альфаферону у схемах лiкування хронiчного трихомошазу у пащенток з вiрусними навантаженнями е до-цiльним i високоефективним.

Також була окрема група пащенток iз вира-женим БВ та виявленими у мазках збудниками роду Trichomonas. Проте лшарьцитологи не пiдтверджували, що даш збудники вiдносяться до виду Trichomonas vaginalis, а схилялись до того, що це може бути Trichomonas tenax або Trichomonas hominis (хоча ус три види мають так званий танк-ефект). Паразитування остан-шх двох е бiльш характерне для шших органiв та систем, але, на нашу думку (яка базуеться на досвiдi власних спостережень, даних лшування та даних, отриманих з лабораторп, зокрема, ви-сновках цитолопв), за певних умов (оральний та анальний статевi контакти, гормональш зсуви

у жiнок преклiмактеричного та ктмактерично-го вiку, довго триваючий БВ, неспецифiчнi за-пальнi захворювання сечостатевого тракту), цi збудники можуть паразитувати у статевих органах жшок i, не викликаючи самостiйно гострих клiнiчних розладiв, призводять до хрошчного БВ. У цiй групi пащенток ми призначали:

- моксифлоксацин - по 0,4 г 1 раз денно 10 дшв;

- лшкомщин - 3 рази денно 10 дшв;

- гель Intim-Aid - 2 рази денно протягом 1 мюяця.

Пюля проведеного лшування та контролю абсолютна бшьшють пацiенток видужала, але слщ враховувати, що, не забравши першопри-чину проблеми (скажмо, у пащенток iз ктмак-теричними змiнами - це призначення ГЗТ), ми не можемо бути забезпеченими вщ повторних проявiв захворювання.

Усi групи пащенток формувались з урахуван-ням принцишв рандомiзацil, кiлькiсть пащен-ток у вшх групах давала можливiсть визначати статистичну достовiрнiсть (> 9).

Ус пацiентки були повнiстю проiнформованi про рекомендован схеми лiкування фiрмами-виробниками та пiдстави певних видозмiн цих схем, а також про вс можливi ускладнення та побiчнi ди, виходячи iз засад етики в медицинi.

Висновки

Данi цитоморфологи, 1ФА та ПЛР е бiльш об'ективними та шформативними, нiж клiнiчнi даш при постановщ дiагнозу ЗПСШ, зокрема при хрошчному трихомонiазi та БВ.

Даш цитоморфологи при хронiчному прот> каннi трихомонадно! iнфекцil е бшьш iнформа-тивними, нiж 1ФА з сироватки кровi, оскiльки рiвень Ig G до Trichomonas vaginalis не е кри-терiем важкостi протшання захворювання, так як i негативний результат ПЛР до Trichomonas vaginalis.

G сенс визначати стан iмунного захисту ор-ганiзму пацiентiв, у першу чергу, виходячи з анамнестичних даних.

При монотрихомонаднш iнфекцil добрий результат вилшуванносп дае призначення секнi-дазолу - по 2,0 г 1 раз денно протягом 5 дшв. При трихомонаднш шфекцп, поеднанiй з шши-ми неспецифiчними збудниками, а також деяки-ми специфiчними, у схеми лшування доцiльно вводити моксифлоксацин - по 0,4 г 1 раз денно протягом 10 дшв, враховуючи його широкий спектр ди; це ж стосуеться i БВ. Обов'язковим е поеднання будь-яко1 iз вищеописаних схем з мюцевими засобами, що нормалiзують pH шх-ви; при чому е сенс призначати !х на суттево довший вiд медикаментозно1 терапil час.

При наявносп вiрусноl персистенцil (у силу

Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 3-4 (11)' 2008

Туркевич О.Ю. та спвав. КОМПЛЕКСНА Д1АГНОСТИКА ТА ЛКУВАННЯ ТРИХОМОНАДНО11НФЕЩ11.

впливу хрошчно! вiрусно! шфекци герпетично-

го i, особливо, папiломавiрусного походження

на стан iмунно! системи), добрий результат дае

Л1ТЕРАТУРА

1. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни: Руковод. для врачей. - В 2-х т.- М: Медицина, 2005. - Т.2. - 544 с.

2. КоляденкоВ.Г., СтепаненкоВ.1., ФедоричП.В., Скляр С.1. Шюрш та венеричш хвороби. -К.: Нова книга, 2006. - 424 с.

3. Bowden F., Gamed G. Trichomonas vaginalis epidemiology parametrising and analyzing a model of treatment inventions // Sex. Transm. Infect. - 2000. - Vol. 76. - P. 248-256.

4. Сенчук Л.О. Комплексна тератя хрошчних форм урогештального хламщюзу з ураху-ванням порушень бiохiмiчного гомеостазу // Укр. журн. дерматологи, венерологи, косметологи. - 2007. - № 2 (25). - С. 111.

5. Prevalence and risk factors of genital Chlamydia trachomatis / V. Kucinskiene, I. Sutaite, S. Valiukeviciene et al. // Medicina (Kaunas). - 2006. - Vol. 42, No 10. - P. 885-894.

6. Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем: Руковод. для практикующих врачей / А.А. Кубанова, В.И. Кисина, Л.А. Блатун и др., под общей ред. А.А. Кубановой, В.И. Кисиной. - М.: Литтерра, 2005. - 882 с.

7. Инфекции, передаваемые половым путем. Клиника, диагностика, лечение // Под ред. В.А. Молочкова, О.И. Иванова, В.В. Чеботарева. - М.: Медицина, 2006. - 632 с.

8. Борис Ю.Б. Хрошчш шфекцшш запальш захворювання чоловiчих статевих оргашв ^мунопатогенез, дiагностика, лшування): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.01.06 / 1н-т. урологи та нефрологи АМН Укра!ни. -К., 2001.

9. Головюн А.В. Комплексна тератя хворих на трихомошаз етютропними з корекщею всмоктування у поеднанш з мюцевими л> карськими формами (клшшо-експеримен-тальне дослщження): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - К., 2001.

попередне призначення альфа-штерферошв, зокрема ш'екцшного альфаферону.

10. Гречанська Л.В. Ктшко-ешдемюлопчна характеристика та лшування шфекцш, що передаються статевим шляхом, у В1Л-шф> кованих. - Автореф. дис. ... канд. мед. наук.

- Харюв, 2006.

11. Дюдюн А.Д. Комплексно-диференцшована тератя i диспансеризащя хворих з рецидивами урогеттальних шфекцш (хламщюз, трихомошаз, уреаплазмоз, кандидоз, бак-терiальний вагшоз). - Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - К., 2003.

12. Романкова О.1. Дiагностика i лiкування се-чостатевого трихомонiазу у жшок з ураху-ванням показниюв стану пiхвового середо-вища та клшчного перебiгу захворювання.

- Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - К., 2005.

13. Базарнова М.А., Морозова В.Т. Руководство по клинической лабораторной диагностике. Клиническая биохимия. - К.: Вища школа, 1990. - Ч. 3. - 319 с.

14. Меньшиков В.В., Делекторская Л.Н., Зо-лотницкая Р.П. и др. Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник. - М.: Медицина, 1987. - 368 с.

15. Patel S.R., Wiese W., Patel S.C., Ohl C., Byrd J.C., Estrada C.A. Systematic review of diagnostic tests for vaginal trichomoniasis // Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology. - 2000. - Vol. 8, No 5-6. - P. 248-257.

16.Huppert J.S., Batteiger B.E., Braslins P., Feldman J.A., Hobbs M.M., Sankey H.Z., Sena A.C., Wendel K.A. Use of an immunochromatographic assay for rapid detection of Trichomonas vaginalis in vaginal specimens // J. Clin. Microbiol.

- 2005. - Vol. 43, No 2. - P. 684-687.

17.Riggs M.A., Klebanoff M.A. Treatment of vaginal infections to prevent preterm birth: a meta-analysis // Clinical Obstetrics and Gynecology.

- 2004. - Vol. 47, No 4. - P. 796-807.