CC BY
53
Степаненко В.I., Коновалова Т.С. СУЧАСН1 П1ДХОДИ ДО Д1АГНОСТИКИ ТА Л1КУВАННЯ СЕЧОСТАТЕВОГО..
УДК: 616.992.282:618.15/164
Сучасш пщходи до дiагностики та лжування сечостатевого кандидозу у жшок з урахуванням особливостей ключного nepe6iry та порушень складу мжрофлори тхви i кишечника
Степаненко В.1., Коновалова Т.С.
Нацюнальний медичнийуниверситет 1мен1 О. О. Богомольця, Кшв
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ МОЧЕПОЛОВОГО КАНДИДОЗА У ЖЕНЩИН С УЧЕТОМ ОСОБЕННОСТЕЙ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И НАРУШЕНИЙ СОСТАВА МИКРОФЛОРЫ ВЛАГАЛИЩА И КИШЕЧНИКА Степаненко В.И., Коновалова Т.С.
По результатам проведенных клинико-лабораторных исследований, урогенитальный кандидоз (УГК) был диагностирован у 116 (46,9 %) из 247 обследованных женщин, страдавших воспалительными процессами урогенитального тракта. У 52 (44,8 %) женщин диагностирован первый эпизод УГК с острым клиническим течением, а у 64 (55,2 %) - очередной рецидив хронического воспалительного процесса. Возбудителями УГК у 75 % женщин были дрожжеподобные грибы вида Candida albicans ,у 8,6 % - C. krusei, у 6,1 % -C. tropicalic, у 4,3 % - C. pseudotropicalis, у 1,7 % -C. parapsilosis, у 2,6 % - ассоциации C. albicans и C. tropicalic, у 1,7 % - ассоциации C. albicans и C. krusei. Нарушения микроценоза кишечника с разной степенью выраженности дисбактериоза диагностировано у 64 (55,2 %) больных женщин; в материале из кишечника пациенток диагностированы грибы рода Candida с достаточно высокими показателями их количественного содержания, что подтверждает концепцию возможности аутоинфицирования при развитии рецидивов УГК. Разработан усовершенствованный, патогенетически обоснованный метод лечения УГК у женщин, который предусматривает индивидуализированное применение одного из системных антимикотических препаратов триазолового ряда (итраконазол, флуконазол) и антимикотиков местного действия, а также проведение специфической терапевтической коррекции бактериального вагиноза и нормализации нарушений микроценоза кишечника.
MODERN APPROACHES TO DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF THE UROGENITAL CANDIDIASIS AT WOMEN IN VIEW OF FEATURES OF CLINICAL COURSE AND INFRINGEMENTS OF THE VAGINA AND INTESTINES MICROFLORA STRUCTURE Stepanenko V.I., Konovalova T.S.
By results of our clinicolaboratory researches having been carried out, urogenital candidiasis (UGC) has been diagnosed at 116 (46,9 %) from 247 examined women with inflammatory processes in urogenital tract. At 52 (44,8 %) female patients the first UGC-episode with acute clinical course, and at 64 (55,2 %) - the next relapse of chronic inflammatory process have been diagnosed. UGC-pathogens at 75 % of women are yeastlike fungi of Candida albicans species, at 8,6 % -C. krusei, at 6,1 % - C. tropicalic, at 4,3 % -C. pseudotropicalis, at 1,7 % - C. parapsilosis, at 2,6 % - the association of C. albicans and C. tropicalic, at 1,7 % - association of C. albicans and C. krusei. The intestines microcenosis infringements with a different degree of dysbacteriosis' expressiveness has been diagnosed at 64 (55,2 %) patients. In the intestines material of the patients the fungi of Candida albicans species with high enough parameters of their quantitative contents have been diagnosed that confirms the concept of an opportunity of self-infection while UGC-relapses develop. The advanced, pathogeneticly proved method of treating UGC at women, which provides individualized application of one of the system antimicobacterial agent of triazole lines (itrakonazole, flokonazole) and anti-micobacterial agents of local action, and also the conducting of specific therapeutic correction of bacterial vaginosis and normalization of intestines microcenosis infringements has been devised.
Актуальшсть проблеми. На цей час, на rai достатньо високого р1вня захворюваностi на шфекцп, що передаються статевим шляхом, до-сить поширеними е запальнi процеси сечостате-вих органiв, якi спричиняються умовно-патоген-ною мiкрофлорою, представниками яко! е, зокре-ма, окремi види дрiжджоподiбних грибiв роду Candida.
На сечостатевий кандидоз (ССК) частше хворiють жшки, шж чоловiки. У чоловiкiв гриби роду Candida найбшьш часто спричиняють роз-виток баланопоститу i уретриту, а також циститу i пiелонефриту. У жiнок ССК проявляеться вуль-вiтом i вапштом. Можливим також е розвиток кандидозного бартолiнiту, уретриту i шелонефри-ту [24, 29, 31, 40]. Зпдно даним ряду авторiв, роз-повсюдженiсть кандидозного вульвовагiнiту серед жшок репродуктивного вiку, якi звертаються до гiнекологiв та дерматовенерологiв у зв'язку з запальними процесами урогештального тракту, становить вiд 8 до 32 % [14, 27, 35, 45, 50].
Збудниками ССК е ряд видiв грибiв роду Candida; найбшьш значимими е гриби Candida albicans, яю, зпдно з даними ряду авторiв, вид> ляються у 80-95 % хворих на ССК [5, 33, 45].
Разом з тим, в останш роки з'явились публ> кацп, автори яких акцентують увагу на зростаннi частоти виявлення у жшок, хворих на ССК, шших видiв дрiжджоподiбних грибiв, зокрема C. krusei, C. tropicalis, C. glabrata та im [21, 24, 47 ]. Ука-зуеться, що кандидозний вульвовапшт, спричи-нений non-Candida albicans видами грибiв, як правило, характеризуеться хрошчним рецидиву -ючим перебтом та стiйкiстю до мiсцевих i ряду системних антимшотичних препаратiв [12, 41].
Переважаючим у розповсюдженнi збудниюв ССК е статевий шлях. У сечостатевi шляхи гри-би роду Candida досить часто потрапляють з iншими збудниками статевих шфекцш, зокрема [8, 19, 28]:
- хламщями;
- трихомонадами;
- мшоплазмами;
- гонококами;
- вiрусами.
Патогенез ССК е досить складним та непов-нiстю з'ясованим. Гриби роду Candida е представниками умовно-патогенно! мшрофлори лю-дини i при певних умовах та сприятливих для них факторах спроможш проявляти патогенш влас-тивостi. Досить часто дрiжджоподiбнi гриби е складовими рiзних мшробних асоцiацiй та вва-
жаються «маркерами» запальних процесiв сечо-статевих оргашв [22, 34, 42]. Серед чинниюв ри-зику розвитку ССК у жшок найбшьш значимими е подовжений прийом антибютиюв, контрацеп-raBiB, кортикостерощних препаратiв, а також ваптшсть та iмунодепресивнi стани [11, 31, 32, 38].
Доведено, що дрiжджоподiбнi гриби виду C. albicans та деяю iншi мають виразну адгезда до багатошарового плоского епiтелiю [10, 36]. Порушення у жшок, хворих на ССК, м^оценозу пiхви, дефщит лактобактерiй, якi продукують
НО , та змшарНсередовища тхви пiд впливом
2 2
рiзноманiтних факторiв сприяють посиленню вщповщно1 адгезп [48 ].
Досить перспективними, у плат отримання новiтнiх даних з патогенезу ССК, е проведет в останш десятилотя електронно-мшроскошчш дослiдження; зокрема, було дослщжено:
- бiологiчний цикл;
- патогенш властивостц
- форми вегетацп;
- змiни морфологи ряду видiв грибiв роду Candida шд дiею антимiкотичних препаратiв [46, 49, 63].
Деяю автори вказують на важливе значення в патогенезi ССК у жшок стану шлунково-киш-кового тракту, що е еколопчною шшею для кон -тамшацн жшочих статевих органiв грибами роду Candida [4, 9]. Висловлюеться також думка, що наявшсть екстрагенiтальних вогнищ кандидозу в зморшках шкiри, ротовш порожнинi та шлунко-во-кишковому тракп ускладнюе клiнiчний перебiг ССК, а також посилюе стан сенсибшзацн мак-роорганiзму та може слугувати джерелом кан-дидозно! решфекцп [39]. Загальноприйнята кшшчна класифiкацiя ССК у жшок до цього часу вщсутня, що обумовлено рiзними пiдходами до визначення ще1 нозологн та рiзною симптоматикою захворювання. Як правило, при кандидозно-му вульвiтi та вагшт перебiг запального проце-су не е iзольованим та характеризуеться рiзноп-лановими клiнiчними проявами. Деяю автори ре-комендують видiляти неускладненi та ускладнеш форми кандидозних вульвовагiнiтiв; при цьому, до ускладнених форм вщносяться клiнiчнi випадки, якi рецидивують шсля лiкування першого ешзо-ду захворювання [51].
Окремi дослiдники пропонують видшяти три клiнiчнi форми ССК у жшок [32]:
- гострий кандидозний вульвовапшт;
- хрошчний рецидивуючий кандидозний вуль-
вовапшт;
- грибоносшство.
Патоморфоз клшчно! картини та переб1гу ССК у жшок на сучасному етат потребують проведення комплексу спещальних лабораторних дослщжень, зокрема:
- мшроскотчних;
- культуральних;
- серолопчних;
- !муноферментних.
Встановлення д1агнозу ССК грунтуеться на результатах вщповщних лабораторних дослщ-жень та кшшчнш картиш захворювання [1, 2, 25, 29]; при цьому культуральна д1агностика мае ви-ршальне значення для постановки д1агнозу, а також е обов'язковою для видово! щентифшащ! др1жджопод1бних гриб1в { визначення !х чутли-вост до антимшотиюв [31, 43].
1снуюч1 протигрибков1 лшарсью препарати системно! та мюцево! ди, що рекомендуються в лшуванш ССК, розподшяються на три групи: вихщш пол1енового, !мщазолового та тр1азолово-го ряду. Згщно з думкою ряду автор1в, на цей час найбшьш перспективними в терапп ССК е нов1 системш антимшотики тр1азолового з'еднання:
- гграконазол [4, 15, 17, 30, 44];
- флуконазол [16, 20, 25].
Разом з тим, переважна бшьшють дослщниюв вказують, що при лшуванш ССК найбшьш ращо-нальним е комбшоване застосування антимшо-тиюв системно! та мюцево! ди, особливо при на-явност екстрагештальних вогнищ грибково! шфекцп [13, 17, 18]. Ряд автор1в виявили у части-ни хворих на ССК жшок порушення мшроценозу тхви та мшробно! екологп кишечника, що потре-буе проведення 1ндивщуал1зовано! терапевтично! корекцп [23, 26, 37].
Разом з тим, л1тературш дат стосовно взае-мозв'язку та впливу порушень шхвового м1кро-ценозу 1 ступеня виразносп порушень мшробно! екологп кишечника на характер клшчного пере-бту ССК у жшок е не систематизоваш й супе-речлив1, що вказуе на дощльшсть подальшого вивчення цього важливого питання.
Таким чином, подальше комплексне ктшко-лабораторне 1 спещальне обстеження хворих на ССК жшок, з урахуванням визначення особливо-стей етюлогп, патогенезу та ктшчного перебту захворювання на сучасному еташ, буде сприяти розробщ удосконалених метод1в комплексно! терапп, а також розширенню уявлень про етюпато-генетичш мехашзми кандидозного ураження се-
чостатевих оргашв.
Матерiали та методи дослiджень. Комп -лексно обстежено 116 жшок, хворих на ССК. Проведена ощнка видового складу дрiжджопод-i6H^ грибiв роду Candida, видiлених з тхви та кишечника обстежених жшок. Визначеш чинни-ки i механiзми розвитку порушень мшроценозу пiхви та дисбактерюзу кишечника у хворих на ССК жшок. Проведеш дослiдження чутливостi та визначеш структурно-морфолопчш змiни грибiв роду Candida шд дieю системних анти-мiкотикiв трiазолового ряду (iтраконазол, флуконазол).
Результати дослщжень та Тх обговорен-
ня. У перiод 2003-2006 рр. нами було комплексно обстежено 247 жшок, хворих на запальш про-цеси сечостатевого тракту. Зпдно з результатами комплексних клшшо-лабораторних досль джень, наявшсть ССК було дiагностовано у 116 (46,9 %) обстежених жшок. Вш переважно! бiльшостi жiнок (87,1 %), хворих на ССК, стано-вив вщ 18 до 40 роюв.
Вперше дiагноз ССК з гострим клшчним пе-ребiгом запального процесу було встановлено у 52 (44,8 %) зi 116 обстежених жшок, а у решти 64 (55,5 %) - черговий рецидив хрошчного кандидозного запального процесу.
При проведент мшолопчнпх дослщжень встановлено, що збудниками запального процесу були дрiжджоподiбнi гриби виду:
- Candida albicans - у 75 % жшок;
- C. krusei - у 8,6 %;
- C. tropicalic - у 6,1 %;
- C. pseudotropicalis - у 4,3 %;
- C. parapsilosis - у 1,7 %;
асощащя C. albicans i C.tropicalic встанов-лена у 2,6 % та асощащя C. albicans i C.krusei -у 1,7 % жшок.
Аналiз результапв вщповщних дослщжень свщчить про домшуюче етюлопчне значення грибiв C. albicans у розвитку ССК.
Встановлено, що ктшчна симптоматика кандидозного вульвовапшту у жшок не мае специ-фiчних особливостей в залежносп вщ етюлопч-но значимого виду дрiжджоподiбних грибiв або !х поеднання. Серед суб'ективних ознак кандидозного вульвовапшту у обстежених жшок дом-iнували скарги на видшення з пiхви, свербiж i пе-чiння в дiлянках зовнiшнiх сечостатевих органiв, дизурiю, бiль пiдчас статевого акту. Об'ективш клiнiчнi прояви ССК у обстежених жшок харак-теризувались наявнiстю гiперемi! слизово! обо-
лонки вульви, шхви, зовшшнього отвору уретри.
Доведено, що серед сприятливих чинниюв ризику виникнення рецидиву ССК у жшок найбшьш значимими е:
- недостатня чутливють збудникiв захворювання до ряду антимшотичних препаратiв - у 64 (55,2 %) пащенток;
- неращональнють попередньо проведено1 ан-тибактерiальноï терапiï, обумовлено1 наявнiстю в анамнезi рiзних урогенiтальних iнфекцiй - у 74 (63,8 %);
- наявнiсть запальних i функцiональних захво-рювань статевих органiв - у 63 (54,3 %) пащенток.
Серед шших чинниюв, сприятливих для роз-витку рецидиву кандидозного запального проце-су, видiляються дiагностованi у хворих:
- рiзнi захворювання шлунково-кишкового тракту - у 58 (50,0 %) хворих;
- ендокринопатп - у 19 (16,4 %).
У обстежених жшок, хворих на кандидозний вульвовапшт, було визначено ряд тишв шхвового мшроценозу, що визначалось особливостями рiвня лактофлори, складу факультативно-аероб-toï мiкрофлори та наявнiстю супутньоï патоген-ноï мiкрофлори. У пiхвi обстежених пащенток дiаг-ностовано асоцiацiю грибiв роду Candida з
- Chlamydia trachomatis - у 31,0 % пащенток;
- урогештальними мшоплазмами - у 32,1 %;
- Ch. trachomatis i урогештальними мшоплаз-мами - у 8,6 %;
- мшрооргашзмами, характерними для бакте-рiального вагiнозу - у 32,1 %.
Виявлеш особливостi пiхвового мiкроценозу у жшок, хворих на ССК, вказують на необхщтсть комплексного мiкробiологiчного обстеження пащенток вщповщних категорiй.
У вшх 116 жiнок, хворих на ССК, було проведено мшробюлопчне дослщження стану мшро-ценозу кишечника, зокрема його кшькюного та якюного складу; при цьому встановлено знижен-ня чисельностi (або вiдсутнiсть) в кишечнику:
- повнощнно1' кишково1' палички - у 64 (55,2 %) хворих;
- бiфiдобактерiй - у 52 (44,8 %);
- лактобактерш - у 43 (37,1 %) хворих.
У частини обстежених хворих було також дiагностовано яюсш змши мшроценозу кишечника:
- зростання вмюту кишково1' палички зi зни-женими ферментативними властивостями - у 13 (11,2 %) пащенток;
- зростання вмюту лактозонегативних енте-робактерш - у 34 (29,3 %).
У 49 (42,2 %) жшок було встановлено достат-ньо високий вмют ряду представниюв умовно-патогенно1' мшрофлори, зокрема Staphyllococus spp., що е непритаманними для мшроценозу кишечника практично здорово1' людини.
У дослщному матерiалi з кишечника 64 (55,2 %) обстежених жшок були виявлеш гриби роду Candida; при цьому у 53 (82,8 %) з 64 хворих кшькюний вмют дiагностованих дрiжджо-подiбних грибiв становив вщ 105 КУО/мл i вище.
Згiдно видовому складу грибiв роду Candida, дiагностованих у матерiалi з кишечника хворих, було щентифшовано;
- C. albicans - у 53 (82,9 %) хворих;
- C. tropicalic - у 5 (7,8 %);
- C. krusei - у 4 (6,2 %);
- поеднання C. albicans та C. krusei - у двох (3,1 %) хворих.
При сшвставлент видового складу грибiв роду Candida, видшених з шхви та кишечника обстежених жшок, було встановлено ix збт у 62 (96,9 %) з 64 хворих.
Ощнка ступеня тяжкосп порушень мшроце-нозу кишечника у вщповщних 64 жшок, хворих на ССК, проводилась зпдно з загальноприйня-тою на цей час класиф^щею та крш^ями (Гра-чьова Н.М., 1996). Зпдно з аналiзами результапв проведених мiкробiологiчниx дослiджень, було встановлено дисбактерюз кишечника:
- I ступеня - у 11 (17,2 %) з 64 хворих;
- II ступеня - у 8 (12,5 %);
- III ступеня - у 32 (50,0 %);
- IV ступеня - у 13 (20,3 %).
Проведено також дослщження характеру
ктшчного перебiгу ССК та частоти супутнього кандидозного ураження екстрагенiтальниx дiля-нок у хворих жшок, за наявносп дисбактерiозу кишечника. При цьому у 54 (84,4%) з 64 вщповщних хворих було зареестровано хрошчний ре-цидивуючий перебш кандидозного вульвовапш-ту. Крiм того, перебiг кандидозного вульвовагi-шту поеднувався з кандидозним ураженням:
- перiанальноï дiлянки - у 33 (51,6 %) жшок;
- пахвинно-стегнових зморшок - у 12 (18,8 %);
- слизових оболонок ротово].' порожнини - у 9 (14,1 %).
Аналiз результатiв проведених дослщжень вказуе на iснування взаемозв'язку мiж станом мiкроекологiï шлунково-кишкового тракту та се-чостатевих органiв, а також пщтверджуе iсную-
чу концепщю стосовно можливост решф^ван-ня ендогенними штамами грибiв роду Candida, що сприяе розвитку рецидивiв ССК. У зв'язку з цим, при встановлент дiагнозу кандидозного вуль-вовагiнiту у жiнок доцiльним е комплексне ктшчне обстеження хворих, у тому числГ досл> дження стану шлунково-кишкового тракту, а також мшробюлопчне дослщження мшроекологп кишечника. Результати вщповщних дослщжень е важливими при розробщ тактики комплексноï терапп хворих на ССК, зокрема стосовно ращо-нальносп призначення антимiкотичниx препаратiв системноï дп.
В лiтературниx повiдомленняx останшх рокiв вказуеться на зниження чутливосп грибiв роду Candida до ряду протигрибкових препараив мiсцевоï та системноï дп, що обумовлюе розви-ток рецидивiв ССК.
Згiдно з результатами дослщжень численних авторiв, серед юнуючих на цей час системних антимшотиюв найбiльш перспективними в терапп ССК е трiазольнi з'еднання - праконазол та флу-коназол. Разом з тим, при розробщ рацiональноï тактики етiотропноï терапп хворих на ССК, важ-ливе значення мае попередне визначення чутли-восп дiагностованиx грибiв роду Candida до вщповщних системних антимшотиюв.
Нами проведено експериментальш досль дження антикандидозноï активностi праконазо-лу та флуконазолу (методом дифузп в агар) на культурах штамiв ряду видiв грибiв роду Candida, видiлениx з шхви та кишечника жшок, хворих на ССК:
- при дослщженш антикандидозноï дп гграко-назолу було встановлено, що в культурах тхво-вих штамiв та в культурах штамiв грибiв виду C. albicans, видшених з кишечника, зони затрим-ки росту характеризувались варiабельнiстю i ста-новили вщ 12,3 до 19,2 мм; згщно з iснуючими критерiями оцiнки чутливосп вiдповiднi показники зони затримки росту вказували на помiрну, до-статню та високу чутливiсть усix видшених штамiв грибiв виду C. albicans до гграконазолу;
- результати дослщжень антикандидозноï дп iтраконазолу до культур дрiжджоподiбниx грибiв видiв C. krusei та C. tropicalis вказували, що показники затримки ïx росту становили вщ 11,4 до 18,7 мм та вщ 11,7 до 19,5 мм, вщповщно, а в культурах грибiв видiв C. pseudotropicalis та C. parapsilosis - вщ 11,6 до 18,4 мм та вщ 11,9 до 18,3 мм, вщповщно.
Паралельно було дослщжено чутливють
рiзниx видiв грибiв роду Candida, видшених з шхви та кишечника обстежених жшок, до системного антимшотика флуконазолу. Згщно з результатами цих дослщжень, показники затримки росту в культурах грибiв, видшених з шхви та кишечника хворих, становили для вцщв:
- C. albicans - вщ 12,6 до 23,1 мм;
- C. krusei - вщ 11,2 до 18,9 мм;
- C. tropicalis - вщ 11,9 до 20,7 мм;
- C. pseudotropicalis - вщ 11,5 до 19,6 мм;
- C. parapsilosis - вщ 11,6 до 21,4 мм,-
що, згщно з критерiями чутливосп в балах, вказувало на помiрну, достатню та високу чутливють ушх видшених штамiв грибiв до флуко-назолу.
З використанням електронно-мшроскошчних метсдов дослщження, вивчено мiжвидовi особ-ливостi грибiв видiв C. albicans та C. krusei, видшених з шхви i кишечника хворих жшок. При цьому в колошях грибiв видiв C. albicans та C. krusei, видшених з шхви, не виявлено внутр> шньовидових морфолопчних вiдмiнностей у по-рiвняннi з колонiями грибiв вiдповiдниx вцщв, ви-дiлениx з кишечника обстежених хворих.
Методами електронноï мiкроскопiï було також дослщжено морфологiчнi та структурш змiни клiтин грибiв видiв C. albicans та C. krusei при ïx шкубацп в присутносп препарапв iтраконазол та флуконазол. Встановлено, що при шкубацп C. albicans та C. krusei в присутносп дракона-золу деформащя та розпад кттин грибiв вщпов-iдниx видiв вщбувались через 1-2 години, а при шкубацп в присутносп флуконазолу - через 3 години.
Узагальнення результапв експериментальних мiкологiчниx та електронно-мшроскошчних до-слiджень вказуе на орiентовно рiвноцiнну за по-тужнiстю антикандидозну активнiсть праконазо-лу i флуконазолу по вщношенню до ряду вцщв дрiжджоподiбниx грибiв, видiлениx з шхви та кишечника жшок, хворих на ССК.
Треба вщзначити, що, з урахуванням принцишв доказовоï медицини, отримаш нами данi стосовно чутливосп грибiв видiв C. krusei, C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. parapsilosis до пракона-золу та флуконазолу не можуть вважатись дос-товiрними, що обумовлено недостатньою чисель-нiстю проведених дослщжень. Разом з тим, результати цих дослщжень пщтверджують перспек-тивнють застосування системних антимiкотикiв гграконазолу та флуконазолу в етiотропнiй терапп ССК у жшок.
При розробщ тактики комплексно! терапи жшок, хворих на ССК, враховувались:
- щцивщуальт особливосп перебиу i клiнiчних проявiв запального процесу;
- наявшсть супутшх урогешгальних iнфекцiй;
- видовий склад грибiв роду Candida;
- характеристика стану мшроценозу пiхви i кишечника у обстежених пащенток.
Дiагностування у частини жшок, хворих на ССК, асощацш грибiв роду Candida та збудниюв ряду iнших урогенiтальних iнфекцiй, зокрема Ch. trachomatis, урогенiтальних мiкоплазм та мшро-органiзмiв, характерних для бактерiального вагi-нозу, потребувало паралельно з проведенням про-тикандидозно! терапи iндивiдуального призначен-ня антибактерiальних препаратiв, спрямованих на елiмiнацiю вiдповiдних супутнiх мiкробних агентов.
Наявнiсть у частини жiнок, хворих на ССК, асоцшовано! хламiдiйно! та мшоплазмово! iнфекцiй потребувало призначення вщносно новто-нього антибiотика макролiдного ряду - джоза-мiцину - по 500 мг 2 рази на добу на протязi 14 дшв.
Обстеженим жшкам, у яких було дiагносто-вано кандидозний вульвовагiнiт та бактерiальний вагiноз, призначався препарат метрошдазол - у дозi 800 мг на добу, перорально, на протязi 5 днiв.
Етiотропна терапiя ССК у вшх обстежених жiнок проводилась шляхом застосування одного з системних антимiкотикiв трiазолового ряду, зокрема тораконазолу або флуконазолу.
З метою ощнки етiотропно! та клiнiчно! ефек-тивностi вiдповiдних антимiкотикiв, усi обстежеш хворi були розподiленi на двi рiвноцiннi групи (кри-терiями проведеного розподiлу слугували характер ктшчного перебiгу запального процесу, а також вщсутнють або наявшсть дисбактерюзу кишечника у обстежених хворих):
- 1 групу спостереження становили 52 пащен-тки з дiагностованим першим клiнiчним епiзодом кандидозного вульвовагiнiту з гострим перебiгом, а також без порушень у складi мшрофлори кишечника;
- 2 групу - 64 пащентки, яю страждали на ре-цидивуючий ССК та супутнш дисбактерiоз кишечника.
Крiм того, з урахуванням етiологiчних чин-никiв ССК, пацiентки 1 тдгрупи були додатково рiвноцiнно розподiленi у 1А i 1Б тдгрупи, а пащентки 2 групи - у 2 А i 2 Б тдгрупи. Розподш пащенток у вщповщш тдгрупи був проведений з ме-
тою ropÎBMH^ протикандидозно! ди системних антимшотиюв iтраконазолу та флуконазолу по вщношенню до дiагностованих у хворих рiзних видiв грибiв роду Candida. При цьому врахову-вались результати власних експериментальних мшолопчних та електронно-мшроскошчних до-слiджень, якi вказували на достатньо високу ан-тикандидозну дда обох вiдповiдних антимiкотикiв по вщношенню до всiх дiагностованих у хворих вндшених та iдентифiкованих культур грибiв роду Candida, в тому чи^ до C. krusei.
Разом з тим, встановлена нами у експери-менп достатньо висока антикандидозна дiя флуконазолу по вiдношенню до грибiв C. krusei не узгоджуеться з окремими лiтературними по-вщомленнями, автори яких вказують на недо-статню чутливiсть дрiжджоподiбних грибiв цьо-го виду до вiдповiдного антимшотика (Wingard J.,1991), що слугувало шдгрунтям для проведення клiнiчних випробувань. При цьому 12 жiнок, хворих на кандидозний вульвовапшт, у яких дiаг-ностовано гриби C. krusei, також були рiвноцiнно розподiленi у 2 А i 2 Б тдгрупи 2 групи спостере-ження.
Протикандидозна тератя 25 хворих, зарахо-ваних у 1А пiдгрупу 1 групи спостереження, проводилась шляхом перорального прийому анти-мiкотику тораконазол - по 200 мг 2 рази на добу (курсова доза - 400 мг).
Хворим 1Б тдгрупи (27 пащенток) 1 групи спостереження призначався прийом антимшоти-ку флуконазол - по 150 мг одноразово (курсова доза - 150 мг).
Протикандидозна терашя 32 жшок 2 А тдгрупи 2 групи спостереження, яю страждали на ре-цидивуючий ССК з супутшм дисбактерюзом кишечника, передбачала пероральний прийом препарату тораконазол - по 200 мг 1 раз на добу (5 дшв), попм по 400 мг 1 раз на мшяць (6 мюящв).
Хворим на рецидивуючий кандидоз з супутшм дисбактерюзом кишечника, зарахованим у 2Б шдгрупу 2 групи спостереження протикандидоз-не лшування проводилось системним антимшо-тиком флуконазол - по 150 мг 1 раз на тиждень (6 мюящв).
Одночасно з системною протикандидозною тератею, хворим на ССК призначались препа-рати вщповщно! мiсцевоï ди, зокрема натамщин у виглядi вагiнальних свiчок та 2-вщсоткового крему:
- мiсцеве л^вання усiх 116 хворих жшок пре-
паратом натамщин (вагшальш свГчки) передба-чало ïx уведення у шхву на шч; тривалiсть курсу лшування визначалась iндивiдуалiзовано, згщно характеру перебшу запального процесу i стано-вила вщ 3 до 9 дшв;
- у хворих на кандидозний вульвовапшт у по-еднаннi з кандидозним ураженням екстрагеш-тальних дшянок шюри застосовувався препарат натамiцин (2-вщсотковий крем) 2 рази на добу; тривалють мiсцевого застосування натамiцину (2-вщсотковий крем) визначалась у кожному ктшчному випадку iндивiдуалiзовано i станови-ла вщ 7 до 14 дшв.
Важливе значення в комплексному лГкуванш ССК у жшок придшялось терапевтичнш корекцп порушень у складi мшроценозу шхви:
- у 28 (24,1 %) зГ 116 хворих дiагностовано зниженi показники рГвня або повна вщсутнють пixвовоï лактофлори;
- у 37 (32,1 %) - мшробюлопчш ознаки бак-терГального вагшозу, -
яю потребували проведення терапiï, спрямо-ваноï на вщновлення фГзюлопчного стану шхво-вого мшроценозу.
З щею метою в лшуванш вiдповiдноï групи хворих застосовувалась вакцина Солкотриховак, складовими якоï е шактивоваш штами кокощних форм лактобактерш, Гзольованих з шхвового се-редовища жшок. Застосування вакцини Солкот-риховак проводилось таким чином:
- один флакон люфшзованого препарату роз-чиняли в 0,5 мл стерильного розчину i уводили хворим внутршньом'язево;
- двГ наступи iн'екцiï, зпдно з шструкщею щодо застосування вакцини Солкотриховак, проводили з двотижневими штервалами.
У 64 (55,2 %) зГ 116 обстежених жшок, хворих на ССК, були виявлеш кшшчш прояви та мшроб-юлопчш ознаки дисбактерюзу кишечника рГзно-го ступеня, що потребувало терапевтичноï корекцп.
На цей час, для лшування дисбактерюзу кишечника використовуються пробютики, яю роз-подшяються на препарати мшробного та не-мшробного походження. До мшробних пробю-тиюв вщносяться бюлопчт препарати, що вмщу-ють живГ або люфшьно висушеш бактерп кишечника рГзних видГв. Серед юнуючих пробютиюв певш переваги мае препарат Хшак-форте, який вмщуе концентрат продукпв обмГну лактобактерш i кишкових симбюнпв, а також ряд бюло-пчно активних речовин, що мають поживну
щннють.
Хворим на ССК з супутшм дисбактерюзом кишечника:
- I та II ступешв тяжкосн (19 хворих) призна-чався препарат Хшак-форте - по 40-50 крапель перорально пщ час прийому ^жГ, 3 рази на день, протягом двох тижшв, а поим - по 20-30 крапель на протязГ двох тижшв.
- III та IV ступешв тяжкосн (45 хворих) при-значався комбшований прийом пробютиюв, зокрема Хшак-форте - по 40-50 крапель 3 рази на день, а також препарат Ентерол - по 1-2 капсули 2 рази на день протягом 10 дшв; у подальшому цим пащенткам призначався прийом одного з пробютиюв мшробного походження, зокрема БГфшолу або БГфщумбактерину - по 5 доз 2 рази на день, протягом трьох тижшв.
Оцшку ефективноси запропонованого комплексного методу терапи ССК у жшок, а також виявлених у частини хворих порушень мшроце-нозу шхви i кишечника та ряду супутшх урогеш-тальних шфекцш проводили через 2-3 тижш тсля завершення шдивщуалГзованого лшування, а поим - 1 раз на мюяць протягом 3 мюящв. Вщпо-вщне кшшко-лабораторне обстеження жшок проводили у передменструальний перюд.
Результати проведених спещальних лабора-торних дослщжень у хворих з супутшм урогеш-тальним хламщюзом та мшоплазмозом вказували на досягнення повноï ешмшацц збудниюв вщповщних урогештальних шфекцш у всГх обстежених жшок.
З урахуванням мети дослщження, першочер-гове значення придшялось результатам та по-рГвняльному аналГзу ефективноси проведеноï протикандидозноï терапiï у жшок, хворих на ССК. Згщно з результатами динамГчних клшшо-лабо-раторних дослщжень, було встановлено, що проведення ГндивщуалГзованого курсу терапи анти-мшотиком праконазол дозволило досягти повно-го етюлопчного та кшшчного вишковування:
- у 22 (88,0 %) з 25 жшок (1А пщгрупа, 1 трупа спостереження), у яких попередньо було дГаг-ностовано перший клшчний ешзод ССК;
- у 32 (100 %) жшок (2А пщгрупа, 2 група спо-стереження), у яких рееструвався черговий рецидив кандидозного вульвовапшту.
Узагальнений аналГз результапв лшування препаратом праконазол жшок, хворих на ССК, еиолопчними чинниками якого були рГзш види грибГв роду Candida, свщчив про досягнення етюлопчного i клшГчного вилшовування у 54
(94,7 %) з 57 пащенток.
Разом з тим, на rai лшування препаратом праконазол у двох (8,0 %) з 25 пащенток (1А тдгрупа) було зареестровано кшшко-мшро-бюлопчний рецидив кандидозного вульвовапшту, а у однiеï (4,0 %) пащентки - мшробюлопчш ознаки кандидозоносшства, що потребувало проведення додаткового курсу етiотропноï терапи. Проведення вщповщним хворим додаткового курсу лшування препаратом iтраконазол, згiдно
31 схемою, яка призначалась жшкам, хворим на рецидивуючий кандидозний вульвовагiнiт, дозволило досягти повного етiологiчного та кшшчного вилiковування.
Результати контрольного кшшко-лабораторно-го обстеження жшок тсля проведення курсу л^-вання антимшотиком флуконазол вказували на досягнення етюлопчного та клiнiчного вилшову-вання у 24 (88,9 %) з 27 хворих (1Б тдгрупа, 1 група спостереження), у яких попередньо було дiагностовано перший кшшчний ешзод кандидозного вульвовапшту, а також у 31 (96,9 %) з
32 пащенток (2Б тдгрупа, 2 група спостереження) з рецидивуючим переб^ом кандидозного запального процесу. Узагальнений аналiз результатов лшування препаратом флуконазол жшок, хворих на ССК, свщчив про досягнення етюлог-iчного i клшчного вилiковування у 55 (93,2 %) з 59 пащенток.
Потрiбно вщзначити, що 6 жшок з 2Б тдгрупи 2 групи спостереження, у яких етюлопчним чинником кандидозного вульвовапшту були гри-би виду C. krusei, також входили до складу пац-iенток, у яких було досягнуто повне впшковуван-ня. Це пiдтверджуе результати проведених нами експериментальних мiкологiчних та електронно-мiкроскопiчних дослiджень, якi виявили достатньо високу антимiкотичну дiю препарату флуконазол по вщношенню до грибiв виду C. krusei. Разом з тим, результати вщповщних експериментальних та кшшчних спостережень не можуть вважатись достовiрними, що обумовлюеться невеликою чисельнiстю проведених дослщжень.
У трьох (11,1 %) з 27 хворих 1Б пщгрупи було зареестровано рецидив кандидозного вульвовапшту, що потребувало проведення додаткового курсу л^вання препаратом флуконазол, згщно зi схемою, яка проводилась хворим на рецидивуючий ССК. Проведення вщповщного лшування у цих хворих дозволило досягти етюлопчного та кшшчного вишковування.
Рецидив кандидозного вульвовапшту тсля
л^вання препаратом флуконазол був також за-реестрований у одше! (3,1 %) з 32 пащенток 2Б пщгрупи. Етюлопчними чинниками рецидиву ССК у ще! хворо! були гриби виду C. tropicalis, що були щентифшоваш до проведення та тсля завершення етютропно! терапи. Це дае пщстави гадати, що антимiкотична дiя флуконазолу була недостатньою по вiдношенню до вщповщного штаму грибiв виду C. tropicalis. Подальше л^-вання ще! пацiентки проводилось системним ан-тимшотиком iтраконазол, що дозволило досягти етюлопчного та кшшчного вилiковування.
Частина жшок, у яких попередньо були дiаг-ностовано мшробюлопчш ознаки бактерiально-го вапнозу, а також прояви дисбактерюзу кишечника, тсля завершення куршв лiкування згiдно з запропонованим нами методом терапевтично! корекци пщлягали спецiальному лабораторному обстеженню. Результати дослщжень вказували, що застосування запропоновано! нами комплексно! терапевтично! корекци порушень мшроцено-зу пiхви i дисбактерюзу кишечника у хворих на ССК жшок, яка передбачае iндивiдуалiзоване застосування вакцини Солкотриховак, а також комбшацл проб^июв:
- Хiлак-форте;
- Ентерол;
- Бiфiкол;
- Бiфiдобактерин, -
сприяло вiдновленню фiзiологiчного складу мшрофлори пiхви та кишечника у вшх обстежених жшок.
Таким чином, проведет дослщження вказу-ють на дощльнють комплексного кшшко-лабора-торного обстеження хворих на ССК жшок, що передбачае виявлення особливостей клшчно! картини та перебиу захворювання, дiагностуван-ня збудникiв запального процесу, зокрема грибiв роду Candida, а також супутньо! патогенно! i умовно-патогенно! мiкрофлори у тхш, уретрi та кишечнику пащенток При визначенш тактики протикандидозно! терапи важливе значення мае придiлятись щентифшацп видового складу дiаг-ностованих у хворих грибiв роду Candida та дос-лiдженню !х чутливостi до юнуючих антимшотич-них препаратiв.
Аналiз результатiв наших дослiджень вказуе, що на цей час найбшьш ращональним е комбшо-ваний пiдхiд до етютропно! терапи ССК у жшок, який передбачае застосування антимшотиюв системно! ди, зокрема препаратiв трiазолового ряду (iтраконазол, флуконазол), а також протигрибко-
вих препаранв мiсцевоï дп. КрГм того, комплексна терашя ССК у жшок мае включати Гндивщуа-лГзоване призначення терапевтичних засобГв, спрямованих на корекщю порушень мшроценозу шхви та кишечника хворих.
Запропонований комплексний метод терапи ССК у жшок дозволяе тдвищити ефективнють лшування та упереджувати виникнення рецидивГв, а також сприяе нормалГзацп порушень функцю-нування сечостатевих оргашв та кишечника, що мае медичне та медико-сощальне значення. Висновки
1. Встановлено, що ССК у жшок за розпов-сюдженютю посщае одне з провщних мюць серед шших вщомих урогештальних шфекцш. Згщно з результатами комплексних кшшко-лабо-раторних дослщжень, наявнють ССК було дГаг-ностовано у 116 (46,9 %) з 247 обстежених жшок, якГ страждали на запальш процеси сечостатево-го тракту. При цьому 87,1 % хворих на ССК жшок перебували у вщ репродуктивноï активносн ( вщ 18 до 40 роюв). Вперше дГагноз кандидозного вульвовапшту з гострим ктшчним перебГгом запального процесу було встановлено у 52 (44,8 %) зГ 116 обстежених жшок, а у шших 64 (55,2%) -черговий рецидив хрошчного запального процесу, що вказуе на недостатню ефективнють попе-редньо проведеноï антимiкотичноï терапи.
2. Зпдно з результатами комплексних мшоло-пчних дослщжень, встановлено, що у 75,0 % хворих на ССК жшок збудниками запального процесу були дрГжджоподГбш гриби виду Candida albicans, у 8,6 % - C. krusei, у 6,1 % -C. tropicalis, у 4,3 % - C. pseudotropicalis, у 1,7 % - C. parapsilosis, у 2,6 % - поеднання C. albicans i C. tropicalis, у 1,7 % - поеднання C. albicans i C. krusei. Встановлено, що клшчна симптоматика ССК у жшок не мае специфГчних особливостей в залежносн вщ етюлопчно значимого виду дрГжджоподГбних грибГв або ïx поеднання.
3. Доведено, що серед сприятливих чинниюв ризику виникнення рецидиву ССК у жшок найбшьш значимими е: недостатня чутливють збудниюв захворювання до ряду антимшотичних препаранв; неращональнють попередньо прове-деноï антибактерiальноï терапп, обумовленоï на-явнютю в анамнезГ
- рГзних урогештальних шфекцш - у 74 (63,8 %) хворих;
- запальних i функцюнальних захворювань статевих оргашв - у 63 (54,3 %) хворих.
Серед шших чинниюв, сприятливих для роз-витку ССК, у обстежених жшок видшяються дГагностоваш у 58 (50,0 %) хворих рГзш захворю-вання шлунково-кишкового тракту, а також ен-докринопатп, дГагностоваш у 19 (16,4 %) хворих.
4. У обстежених жшок, хворих на кандидозний вульвовапшт, було визначено ряд тишв шхво-вого мшроценозу, що обумовлювалось особливо-стями рiвня лактофлори, складу факультативно-анаеробно! мшрофлори та наявнютю супутньо! патогенно! мiкрофлори. У пiхвi 31,0 % пацieнток дiагностовано асощащю грибiв роду Candida з Chlamydia trachomatis, у 32,1 % - з урогештальними мшоплазмами, у 8,6 % - з Ch. trachomatis i урогештальними мшоплазмами, а у 32,1 % - з асощащю грибiв роду Candida з мшрооргашзма-ми, характерними для бакгерiального вагшозу. Виявлеш вщповщт особливостi шхвового мшро-ценозу вказують на необхщнють комплексного мiкробiологiчного обстеження жiнок, хворих на ССК, та iндивiдуалiзованого пщходу до л^ван-ня.
5. Отримано новпш данi стосовно стану бю-ценозу кишечника у жiнок, хворих на ССК. По-рушення мшроценозу кишечника з рiзним ступе-нем виразносн дисбактерiозу встановлено у 64 (55,2 %) хворих жшок. У матерiалi з кишечника вщповщних пащенток виявлено також дрiжджоподiбнi гриби з достатньо високими по-казниками !х кiлькiсного вмiсту. При сшвстав-леннi видового складу грибiв роду Candida, видшених з шхви та кишечника, встановлено !х щен-тичнiсть у 62 (96,9 %) з 64 хворих, що пщтверд-жуе концепцiю можливостi аутоiнфiкування у роз-витку рецидивiв ССК.
6. Доведено юнування взаемозв'язку та впливу характеру порушень пiхвового мiкроценозу i ступеня виразностi порушень мшробно! екологн кишечника на характер клшчного перебiгу ССК у жшок. У бшьшоси хворих на ССК з супутшм дисбактерюзом кишечника дiагностовано екст-рагенiтальнi мiкотичнi ураження, зокрема пер> анально! дiлянки, пахвинно-стегнових зморшок, слизових оболонок ротово! порожнини, що може сприяти хрошзацп i рецидиву запального процесу. З урахуванням аналiзу результатiв дослiджень, визначена методолопчна система алгоритмiв загальноклiнiчного, лабораторного i спещально-го обстеження хворих на ССК жшок, що сприяе розробщ адекватних, комплексних терапевтич-
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ: «МИКОЛОГИЯ» них пiдходiв до л^вання.
7. При розробщ тактики системно! антимшо-тично! терапi! ССК доцiльним е у кожному клшчному випадку проведення лабораторного видшення та iдентифiкацi! видiв дрiжджоподiб-них грибiв роду Candida, а також визначення чутливосп iдентифiкованих вцщв грибiв до юну-ючих антимшотичних препаратiв. Експеримен-тальними дослiдженнями з використанням про-свiчуючого електронного мшроскопу вивчено структурно-морфологiчнi змiни у видшених з пiхви i кишечника хворих жшок культурах грибiв видiв C. albicans та C. krusei при шкубаци в присут-ностi антимшотиюв iтраконазолу i флуконазолу. Встановлено, що, при лшуванш ССК у жшок, на сучасному етат найбiльш ращональним е засто-сування новiтнiх системних антимшотиюв, зокрема вихiдних трiазолового ряду. Узагальнений аналiз результатiв терапевтично! ефективностi системних антимiкотикiв iтраконазолу та флуко-
Л1ТЕРАТУРА
1. Адаскевич В.П. Инфекции, передаваемые половым путем. - М.: Мед. книга. - 1999. -413 с.
2. Айзятулов Р.Ф. Заболевания, передаваемые половым путем (этиология, клиника, диагностика, лечение). - Донецк: Донеччина, 2000. -383 с.
3. Акышбаева К.С., Валиев А.К. Факторы па-тогенности дрожжеподобных грибов рода Candida, выделенных у больных вагинальным кандидозом // Тез. науч. работ I Всерос. конгресса дерматовенерологов. - СПб., 2003. -Т. 2. - С. 89.
4. Антонов В.Б., Мирзаболаева А.К., Шевя-ков М.А. Диагностика сочетанных микотиче-ских поражений органов пищеварения и гениталий у женщин // Вестник дерматологии. -1994.- № 2.- С. 18-19.
5. Антонова Л.В., Бесаева Т.П.. Орлов В.Н., Семенова И.Б. Микроценоз влагалища и шейки матки при кандидозном кольпите // Тез. докл. науч.-практич. конф., посвященной 100-летию МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского «Дисбактериозы и эубиотики». - М., 1996. - С. 3.
6. Ахрарова Л.М. Комплексная терапия больных кандидозным вульвовагинитом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1993. - 18 с.
7. Баркалова Э.Л., Романенко В.Н., Свистунов 1.В. „Орунгал" у комплексному л^ванш хворих на хрошчний рецидивуючий кандидоз-
назолу при лшуванш жшок, хворих на рiзнi кшшчт форми ССК, вказував на досягнення етюлопчного i клтчного вилшовування у 94,7 % та 93,2 % пащенток, вщповщно.
8. На шдст^ результатов комплексних кшшко-мшробюлопчних дослщжень розроблено удоско -налений, патогенетично обгрунтований метод л^вання ССК у жшок, який передбачае шдив> дуалiзоване застосування одного з системних антимшотичних препараив трiазолового ряду (гграконазол, флуконазол) i антимшотиюв мюце-воï ди, а також проведення терапевтичноï кDрекцiï бактерiального вапнозу та нормалiзацiï порушень мiкроценозу кишечника з урахуванням характеру та тяжкост виявлених порушень. Проведення запропоновано!' комплексно!' терапiï при ССК у жшок дозволяе досягти етюлопчного та кшшчного вишковування хворих та сприяе усуненню патогенетичних механiзмiв аутоiнфiкування, що упереджуе розвиток рецидивiв захворювання.
ний вульвовагiнiт з урахуванням гормональ-них порушень i стану мшро бiоценозу пiхви / Тез. допов. I (У111) з'ïзду УАЛДВК, 20-23 ве-ресня 2005 р. / Украшський журнал дерматологи, венерологи, косметологи. - 2005. -№ 3 (18). - С. 218.
8. Батыршина С.В., Юнусова Е.И., Мавлюто-ва Г.И .Иммунный и гормональный статус больных хроническими формами урогени-тального кандидоза / Материалы второго Всероссийского конгресса по медицинской микологии. - М., 2004. - Т. 4. - С. 154-155.
9. Белобородова Н.В. Кандидоз и этиотропная терапия // Медицина для всех. - 1998. -№ 5 (11). - С. 29-32.
10.Белянин В.Л. Морфогенез и вопросы патогенеза инфекционного процесса, вызываемого грибами рода Candida: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Л., 1989. - 40 с.
11.Бурмистрова А.Л., Рамина Ю.С. Самыш-кина Н.Е. Вагинальный кандидоз и беременность // Материалы второго Всероссийского конгресса по медицинской микологии. - М., 2004. - Т. 4. - С. 157-159.
12.Бурова С.А. Опыт лечения кандидозных вуль-вовагинитов дифлюканом / Материалы второго Всероссийского конгресса по медицинской микологии. - М., 2004. - Т. 4. - С. 159-161.
13. Вишневская И.Ф., Герасимова Н.М., Кузов-кина Т.В. Воронова О.А. «Микофлюкан» в лечении урогенитального кандидоза / Мате-
риалы второго Всероссийского конгресса по медицинской микологии. - М., 2004. - Т. 4. -С.184-185.
14. Глазкова Л.К., Терешина Л.П., Карелина А.А. Урогенитальный кандидоз. Лечение диф-люканом // Журн. акуш. и женск. болезней. -1998. - № 5. - С. 98.
15. Глухенький Б.Т., Глухенькая А.Б., Грабов-ская Е.Г. и др. Лечение кандидозных вульво-вагинитов орунгалом // Украшський журнал дерматологи, венерологи, косметологи. - 2001. - № 2-3. - С. 71-73.
16. Голота В.Я., Никонюк Т.Р., Бенюк В.А. Проблема абктериального вагиноза // Украшський журнал дерматологи, венерологи, кос -метологи. - 2005. - № 4 (19). - С. 77-80.
17. Грашкин В.А., Сабаева М.И. Флуконазол в лечении урогенитального кандидоза / Материалы второго Всероссийского конгресса по медицинской микологии. - М., 2004. - Т. 4. -С.165-166.
18. Долгов Г.В., Абашин В.Г., Ильин А.Б. и др. Возможности повышения эффективности лечебного эффекта флуконазола у больных хроническим (рецидивирующим) кандидозным вульвовагинитом // Материалы второго Всероссийского конгресса по медицинской микологии.- М., 2004. - Т. 4. - С. 162-163.
19. Дюдюн А .Д., Полион Н. Н., Почка Е.А., БашмаковД.Г. Бактериальный вагиноз // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 2004. - № 3-4 (7). - С. 157-160.
20. Зубченко Т.Н., Мирошниченко А.П., Безру-ченко И.А. Определение чувствительности грибов к противогрибковым препаратам на основе флуконазола // Дерматолопя та вене-ролопя. - 2004. - 4 (26). - С.76-82.
21.Келина Т.И., Мальцев С.В.. Федоров Р.В. Дисбактериоз кишечника и нарушение иммунного гомеостаза у часто и длительно болеющих детей / Проблемы иммунологии и аллергии в детской гастроэнтерологии. - Н. Новгород, 1991. - С. 174-180.
22.Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В., Кочеровец В.И., Бондарев Н Э. Диагностика и лечение сексуально-трансмиссивных заболеваний в гинекологической практике: Метод. пособ. - СПб, «Яблочко СО», 1996. - 47 с.
23. Кисина В.И. Инфекционные урогенитальные инфекции у женщин: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1997. - 23 с.
24. Кисина В.И., Резайкина А.В., Просовецкая А. Л. Современные представления об этиоло-
гии и патогенезе кандидозного вульвовагини-та / Материалы второго Всероссийского кон -гресса по медицинской микологии. - М., 2004.
- Т. 4. - С. 166-167.
25. Кисина В.И. Рациональное ведение больных урогенитальным кандидозом // Клиническая дерматология и венерология. - 2006. - № 3. -С. 79-83.
26. Коршунов В.М. Проблема регуляции микрофлоры кишечника // Журн. микробиол. - 1995.
- № 3. - С. 45-48.
27. Кунцевич Л.Д., Бощевская Р.П. Урогенитальный кандидоз у женщин в амбулаторной практике врача-гинеколога // Вестн. дерма-тол. - 1996.- № 5.- С. 65-67.
28. Кущинський М.Г. Урогенитальный кандидоз ( этиология и эпидемиология, особенности патогенеза и клинического течения, современные методы диагностики и терапии) - II // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 2002. - № 1-2 (5). - С. 29-33.
29. Липова Е.В. Комбинированное (пероральное и местное) применение препарата «Флюкос-тат» (флуконазол) в лечении хронического урогенитального кандидоза // Материалы второго Всероссийского конгресса по медицинской микологии. - М., 2004. - Т. 4. - С. 165-166.
30. Мавров Г.И., Бондаренко Г.М. Лечение орунгалом урогенитальных микозов // Журнал дерматол. и венерологии. - 1999. - № 2 (9). -С. 115.
31. Мавров И.И. Половые болезни. - Харьков: Факт, 2002. - 788 с.
32. Осипян Л.Л., Абрамян Р.А., Саркисян Э.Ю. Частота втречаемости вульвовагинального кандидоза по данным центра перинатологии, гинекологии и акешурства Армении // Материалы второго Всероссийского конгресса по медицинской микологии. - М., 2004. - Т. 4. -С.176-177.
33. Прилуцкий А.С., Резниченко Н.А., Майлян Э. А. Комплексные схемы терапии вульвова-гинального кандидоза C. albicans // Материалы второго Всероссийского конгресса по медицинской микологии - М., 2004. - Т. 4. -С.178-180.
34. Проценко Т.В., Бородина А.В., Бородин А.А. Роль условно-патогенной флоры в развитии инфекционно-воспалительных вульвовагини-тов у женщин репродуктивного возраста // Дерматолопя та венеролопя. - 2003. - № 1. -С. 37-40.
35.Проценко Т.В., Бородина А.В., Бородин А.А. Клинико-эпидемиологические особенности вульвовагинитов различной этиологии у женщин репродуктивного возраста в экологически неблагоприятном промышленном регионе // Вестник гигиены и эпидемиологии. - 2004. - Т. 8., № 1. - С. 81-85.
36.Реброва Р.Н. Грибы рода Candida при заболеваниях негрибковой этиологии. - М.: Медицина, 1989. - 120 с.
37.Ромащенко О.В., Руденко А.В., Лебедь Л.А., Кузьменко А.Г. Диагностика и лечение хронических рецидивирующих вульвовагинитов микотической этиологии у женщин фертиль-ного возраста / Материалы второго Всероссийского конгресса по медицинской микологии - М., 2004. - Т. 4. - С. 180-182.
38.Сафонова О.П., Калуцкий П.В., Закарян Л.М. Риск развития кандидоза у пациенток, использующих низкодозированные монофазные контрацептивы / Материалы второго Всероссийского конгресса по медицинской микологии - М., 2004. - Т. 4. - С. 182-184.
39.Светлова Е.Б. Грибковые заболевания и патология желудочно-кишечного тракта // Журнал дерматовенерологи i косметологи iм. М.О. Торсуева. - 2006. - № 1-2 (12). - С. 98-105.
40. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Кандидоз. - М.: Триада -Харьков, 2000. - 472 с.
41. Сергеев Ю.В., Шпигель Б.И., Сергеев А.Ю. Фармакотерапия микозов. - М., 2003. - 200 с.
42. Суколин Г.И. Кандидоз гениталий: эпидемиология, патогенез, клиника, лечение, профилактика // Тез докл. I Междунар. конф. по первичной и вторичной профилактике инфекций, передающихся половым путем. - Алма-Ата, 1998.- С. 110-111.
43.Федотов В.П., Белозерская Ю.А. Патогенез, диагностика и лечение урогенитального кан-дидоза с использованием пимафуцина // Дер-
матовенерология. Косметология. Сексопатология. - 2004. - № 1-2 (7). - С. 53-54.
44.Федотов В.П., Святенко Т.В. Орунгал (ит-раконазол) в терапии урогенитальных канди-дозов // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология.- 2001.- № 1 (4). - С. 184-185.
45.Azzeni D. Prevalence and antifungal susceptibility of vaginal yeasts in outpatients attending a gynecological center in Ancona, Italy // Eur. J. Epidemiol. - 1997. - Vol. 13, No 4. -P. 447-450.
46.Belanger P., Nast C, Fratti R., Sanati H., Ghanoum M. Voriconasole inhibits the growth and alters the morphology of fluconasole-susceptible and resistant Candida species // Antimicrob. Agents Chemother. - 1997. - Vol. 41. - P. 1840-1842.
47.Geiger A.M., Foxman В., Sobel J.D. Chronic vulvovaginal candidiasis: Characteristics of women with Candida albicans, C.glabrata and no Candida // Genitourin Med. - 1995. - Vol. 71, No 5. - P. 304-307.
48.Hiller S.L. Krohn M.D., Rabe L.K. et al. The normal vaginal flora, H O -producing lactobacilli and bacterial viginosis m pregnant women // Clin Infect. Dis.- 1993.- No 16 (Suppl.). - P. 273-281.
49.Nishiyama H., Itoyama Т., Vamaguchi H. Ultrastructural alterations of Candida albicans induced by a new imidasole antimycotic omoconasole nitrate // Microbiol. Immunol. -1997. - Vol. 41. - P. 395-402.
50.Reef S.E., Lewin W.C., McNeil M.M. et al. Treatment options for vulvovaginal Candidiasis // Clinical Infections Dis. -1995. - Vol. 20, No 1. - P. 80-90.
51.Sobel T.D., Schmitt G., Stein G. et al. Initial management of recurrent vulvovaginal candidi-asis with oral ketoconazole and topical clotrimazole // J. Reprod. Med. - 1994. -Vol. 39. - P. 517-520.
