CC BY
23
Орипнальш досл1дження
Original Researches
Патолопя верхн1х в1ддшв травного каналу/ Pathology of Upper Gastrointestinal Tract
УДК 616-08-039.73+616-022.7+616.3:616.32:616.33 DOI: 10.22141/2308-2097.3.61.2016.79155
КУШНРЕНКО 1.В
ДУ «1нститутгастроентерологИ'НАМН Украни», м. Дн1про, Украна
АНАЛ1З ЕФЕКТИВНОСП ЛКУВАЛЬНОГО КОМПЛЕКСУ У ХВОРИХ
ГАСТРОЕНТЕРОЛОПЧНОГО ПРОФ1ЛЮ З КАНДИДОЗОМ СЛИЗОВО1 ОБОЛОНКИ ВЕРХНЬОГО в1ДД1ЛУ ТРАВНОГО ТРАКТУ
Резюме. Проблема лiкування кандидозу слизово¡'оболонки верхнього вдцлу травного тракту залишаеться актуальною узв'язкузнеобхщнЬтюякпроведенняетотропно¡'терапп, такiврахуванняварiабельностiiмунно¡'вд-повд при взаемодп макроорга^змуй Candida albicans. Зниження 'мунореактивност в цьому випадку потребуе проведення коригуючого л^вання. Метадослдження — вивчити вплив л^вального комплексуз включенням полпептидного 'муномодулятора iмунофан на показники вродженого та адаптивного 'мун'тетуу хворихозначено¡'групи. Згдно з отриманими результатами, па^ен~пв з iнвазiею гриб'в услизовуоболонкув^зняе наявнсть 'мунодеф'циту за с^ввщношенням лейкоцити/CD3+, що в 1,3 раза вище, нж у хворих з орофарингеальним та поверхневим кандидозом (р < 0,01). Псля проведеного л^вання у груп хворих з iнвазiею кандид у слизову оболонку первинно пщвищене значення НСТ-тесту i цитохiмiчного показника активност нейтроф^в знизилося на 40,40 % (р < 0,05) i 29,03 % (р < 0,05) вщповщно. Ц змни в сукупност з пщвищенням р'вня циркулюючих iмунних комплекав у 1,4 раза порiвняно зi значеннями до л^вання (р < 0,05) та у 1,5 раза — порiвняно з контролем (р < 0,01) свщчать про бльш глибокдефекти в системи вродженого 'мун'тету, що, очевидно, зумовлю-ють як бльш тяжкий перебг захворювання, так i труднощi в л^ван^. Уцломузастосування л^вального комплексу призводить до вщновлення Т-кптнно¡'ланки 'мун'тетухворих обох груп з нормалiзацiею с^ввщношення Т-хелпери/Т-супресори, до пщвищення р'тня лактоферину в ротовй порожнин та пщвищення концентрацп IgA та IgG у па^ен~пв з iнвазiею. Отже, комплексний пдхд до л^вання хворих з кандидозом слизово¡' оболонки верхнього вддлу шлунково-кишкового тракту та визначення стратеги й тактики подальшого спостереження е необхдними для ефективного надання медично! допомоги данй груп'1 па^ен~пв. Ключовi слова: кандидоз, слизова оболонка, iмунiтет, лiкування, ефективнсть.
ГАСТРОЕНТЕРОЛОПЯ GASTROENTEROLOGY
Актуальжсть проблеми
Завдяки юнуванню чимало! кшькосп антифун-гальних 3aco6iB проблема лшування кандидозного ураження слизово! оболонки верхнього вщдшу травного тракту, на перший погляд, постае виршеною. Упм, з шшого боку, питання полягае не тшьки у ви-борi препарату, а й у визначенш тактики лшуван-ня, що забезпечила б вшсутшсть рецидивiв захворювання. Вшомо, що Candida albicans е складовою орально! та гастроштестинально! шдигенно! мшро-флори, i, на думку низки вчених, зокрема T. Ohshima зi сшвавт., саме дисбаланс мшробюти призводить до розвитку кандидозу [1]. Здебшьшого такий дис-
баланс вшбуваеться не тшьки шд впливом певних фaкторiв, а й за умов вaрiaбельностi форми iмунно-го захисту людини при взаемодп iз Candida albicans, яка, за результатами дослшжень C.E. Delsing
Адреса для листування з автором: Кушшренко 1.В.
ДУ «1нститут гастроентерологй НАМН Укра!ни», пр. Слобожанський, 96, м. Дншро, 49074, Укра!на Е-mail: [email protected]
© Куштренко 1.В., 2016 © «Гастроентеролопя», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
3i сшвавт., мае генетичну залежнiсть [2]. TaKi данi дозволяють розширити уявлення про мехашзми дГ! системи антифунгально! резистентностi та обумов-люють необхщшсть формування нових пiдходiв для лГкування хворих i3 кандидозом слизово! обо-лонки верхнього вiддiлу травного тракту. Порушен-ня Гмунно! системи, яы розвиваються в дорослих людей, вГдносять до категорп вторинних Гмуноде-фщипв, що призводять до хронiчних, часто реци-дивуючих, викликаних опортунiстичною флорою шфекцшно-запальних процесiв бронхолегеневого апарату, шлунково-кишкового тракту, шкiри тощо [3]. Саме на розвиток слабкоГмунно! вiдповiдi макро-оргaнiзму при взаемодГ! з опортушстичною шфекщ-ею вказують у сво!х роботах Л.А. Трунова зi сшвавт., А.В. СГмонова зi спiвaвт. Цей вид iмунного реагуван-ня характеризуеться вщсутшстю захисного ефекту, внaслiдок чого розвиваеться тривала персистеншя iнфектaнту, що, у свою чергу, е патогенетичним шд-Грунтям для виникнення й розвитку багатьох шфек-цiйно-зaпaльних захворювань. Для перетворення слабкоГмунно! вiдповiдi на специфiчну захисну авто-ри пропонують використовувати стимулятори пер-винно! фази Гмунно! вiдповiдi — нукле!нат натрш, лiкопiд, полiоксидонiй тощо [4, 5]. Нaшi дослГджен-ня показали зниження Т-клггинно! ланки iмунiтету у хворих з кандидозом слизово! оболонки верхнього вщдшу травного тракту, переважно за рахунок зниження CD4+, секреторного iмуноглобулiну А та лак-тоферину в слиш та шлунковому соку. З огляду на ш результати нами включено до лГкувального комплексу синтетичний аналог тимопоетину — полшеп-тидний iмуномодулятор (аргшш-альфа-аспартил-лiзил-вaлiл-тирозил-aргiнiн) iмунофaн, що здатний активувати пролiферaцiю та диференцировку T-лiмфоцитiв, стимулювати утворення IgA та лакто-ферину, модулювати продукцш медiaторiв запален-ня ФНП-а та IL-6. Баланс цих речовин е важливим для формування адекватно! iмунно! вiдповiдi у хворих з кандидозом слизово! оболонки верхнього вщдд-лу травного тракту. Окрiм того, iмунофaн не мае сут-тевого впливу на продукцiю реагшових aнтитiл IgE i не посилюе реакцш гiперчутливостi миттево! дп. Ця властивють препарату е важливою для здшснен-ня iмунокорекцi! у хворих з швазивним кандидозом, у яких рiвень IgE значно перевищуе нормальш зна-чення [6—9]. Що стосуеться етютропного лiкувaння орофарингеального та езофагеального кандидозу, то тактика його застосування найбшьш повно вГдо-бражена в XVI та XVII роздшах рекомендацш Аме-рикансько! aсоцiaцi! з вивчення шфекцшних захворювань 2009 та 2015 рр. з високим рГвнем доказовост [10]. ОкрГм того, низка дослГджень продемонструва-ла ефектившсть пробггачних препaрaтiв для зниження гастроштестинально! колонiзaцi! Candida albicans як у дорослих, так i в дгтей, серед яких L.rhamnosus, L.acidophilus, L.reuteri, B.bifidum тощо, що спонукало нас до включення препарату ше! групи до лшуваль-ного комплексу [11 — 15].
Мета дослщження — оцшити вплив лiкувaльного комплексу з включенням полiпептидного Гмуномо-дулятора на клгганну й гуморальну ланку Гмунно-го захисту у хворих гастроентеролопчного профшю з кандидозом слизово! оболонки верхнього вщддлу травного тракту.
Матерiал та методи
АналГз ефективностi лiкувaння проведено у 48 пащенпв, що були розподшеш на двГ групи залежно вГд глибини ураження слизово! оболонки. Першу (1) групу становили 22 пащенти Гз орофарингеальним кандидозом (ОФК) та поверхневим ростом грибГв на слизовш оболонщ, другу групу (2) — 26 пащенлв з швазивним ростом Candida albicans у слизову обо-лонку верхнього вщщлу травного тракту. Середнш вГк пащенпв у 1 груш становив (47,82 ± 2,46) року, у 2 груш — (54,62 ± 2,28) року. Чоловшв у 1 груш було 13,64 % (n = 3), жгнок — 86,36 % (n = 19), у 2 груш — 38,46 % (n = 10) i 61,54 % (n = 16) вГдповГдно. Розро-блений лшувальний комплекс включав протигрибко-вий препарат флуконазол у дозГ 3—6 мг/кг маси тгла, тривалють прийому вГд 7 до 14 дшв для пащенпв 1 групи та 21 день — для хворих 2 групи. Як Гмуномоду-лятор застосовували регуляторний тимГчний пептид IV поколшня (аргшт-альфа-аспартил-лГзил-валш-тирозил-аргшш; гексапептид з молекулярною масою 836 Да) Гмунофан 50 мкг у 1,0 мл, розчин якого вводили в/м у дозГ 1,0 мл тричГ через день, поим через 2 дш в юлькосл 8—10 ш'екцш. ОкрГм того, лшувальний комплекс мютив пробютичш засоби — лактобактерГ! (лацидофш) по 1 капсулГ двГчГ на день протягом мюя-ця, полГвггамшний комплекс трювп", що мютить вь тамши А, Е та селен.
МатерГалом для дослГдження Гмунолопчних по-казниыв служила венозна кров, яку забирали натще з лклъово! вени в об'емГ 30 мл. Мононуклеарш клгга-ни видгляли з периферично! венозно! кровГ пащенлв у градГент щшьносп 1,077 г/см3. Субпопуляцшний склад лГмфоципв визначали за допомогою моно-клональних антитгл фГрми «Сорбент ТМ» до марке-рГв CD3, CD4, CD8, CD16, CD22 за допомогою лГм-фоцитотоксичного тесту (стандартний метод NIH, США). Функцюнальну актившсть гранулоципв ощ-нювали в спонтанному НСТ-тест за реакшею вГд-новлення штросинього тетразолш [18]. Шдрахунок НСТ-позитивних нейтрофшв проводили за методом М.К. Васильцова, Е.М. Шимкевича, 1964 [19]. ПГд-раховували 100 нейтрофшв з рГзним вмютом гранул. Визначали цитохГмГчний показник активност (ЦПА) в умовних одиницях. Циркулюкш Гмунш комплекси (Ц1К) визначали за методом V. Haskova (1977) [20]. Вмют Гмуноглобушшв А, М, G, Е у сироватш кровГ визначали Гмуноферментним методом за допомогою тест-систем ТОВ НВЛ «Гранум» (Укра!на) за рекомен-дашями виробника. Концентрацш IgA, IgМ та IgG визначали в г/л, IgE — у пг/мл. Вмют IgE у дослГджу-ваних зразках визначали за допомогою калГброва-них кривих Гз значеннями оптично! щтьносп стан-
дартних зразыв. BMicT лактоферину та секреторного iMyHorao6ynrny класу А в шлунковому соку та слинi визначали iмуноферментним методом за допомо-гою стандартних наборiв ЗАТ «Вектор-Бест» (Росiя). Контроль ефективност лiкування та оцiнку iMy^-логiчного статусу проводили через 3 мюящ. Статис-тична обробка даних здшснювалася з використанням програм Excel Microsoft Office 2010 та лщензшно! версп Statistica 12 iз застосуванням методiв варiацiй-но'1 статистики [21, 22]. Для статистичного аналiзу даних використовували дескриптивну статистику; порiвняння середшх значень змiнних здiйснювали за допомогою параметричних методiв (t-критерiю Стьюдента, F-exact критерiю) за нормального роз-подлу даних ознак. Вiдповiднiсть виду розподту ознак закону нормального розподiлення перевiряли за допомогою методу Шапiро — Ушка. В шших ви-падках використовували непараметричний метод (U-критерш Манна — Уiтнi). Оцiнку вiрогiдностi вiдмiнностей якiсних ознак у групах проводили з використанням критерш х2. Статистична значимють рiзницi оцшювалась на рiвнi, не нижчому вщ 95,0 % (ризик помилки р < 0,05).
Результати лкування
Порiвняльнa характеристика показникiв iмуно-логiчного статусу обстежених хворих показала, що в пащенпв 2 групи спiввiдношення лейкоцити/CD3+ на початку лiкувaння в 1,3 раза перевищувало зна-чення такого в 1 груш (р < 0,01) (рис. 1).
Як видно з наведених даних, у 2 груш iмунорегуля-торний шдекс лейкоцити/CD3+ знаходиться в межах iмунодефiциту, а шсля лкування дещо зменшуеться, але все одно становить близько 7, що все ж таки свщ-чить про певний ризик наявност iмунодефiцитного стану. У хворих 1 групи сшввщношення знаходиться у межах нормальних значень, а пiсля лшування дещо знижуеться. Бiльш детальний aнaлiз покaзникiв iму-нологiчного стану обстежених хворих до та шсля ль
Примтка. * — Р < 0,01 — Б1рог1дн1сть р1зниц1 по-р1вняно з 1 групою.
Рисунок 1 — Стввщношення лейкоцити/CD3+ до та тсля ткування в групах
кування по групах поданий у табл. 1. Наведеш даш свщчать, що в результат лшування у пашенпв рiзних груп спостер^алися рiзноспрямовaнi змши клiтинноi склaдовоi iмунного захисту.
Так, при зниженш кiлькостi лейкоципв у хворих 2 групи шсля лшування порiвняно з контролем, на вщмшу вiд хворих 1 групи, вщносна кiлькiсть лiм-фоципв у обох групах як до, так i пiсля лiкувaння була значно меншою порiвняно з контролем та в щ-лому мiж значеннями до та пiсля лшування у групах не розрiзнялaся. Але якщо в групах абсолютна ктьысть лiмфоцитiв до лiкувaння була значно меншою — на 29,12 та 34,10 % порiвняно з контролем (р < 0,001 i р < 0,001) для 1 та 2 групи вщповщно, то тсля лкування у 1 груш ix рiвень тднявся до нормальних значень (p > 0,05), а у 2 груш рiвень лiмфо-цитiв залишився майже незмшним i був зниженим порiвняно з контролем на 36,03 % (р < 0,001) та був на 28,02 % нижчим порiвняно з 1 групою (р < 0,05). Подiбнa динамша спостерталася й при aнaлiзi рiвня CD3+ по групах. Вщносш значення як до, так i пiсля лiкувaння у групах вiрогiдно не змiнювaлися та були значно меншими порiвняно з контролем у 1 груш до та пiсля лiкувaння на 13,52 i 11,71 % (р < 0,001 i р < 0,001) вщповщно, а у 2 груш — на 16,22 та 11,99 % (р < 0,001 i р < 0,001) вщповщно. Абсолютш значення CD3+ також були зниженими до та шсля лшування: у 1 груш — на 54,54 i 41,48 % (р < 0,001 i р < 0,001) вщповщно, у 2 груш — на 58,52 i 56,82 % (р < 0,001 i р < 0,001) вщповщно. Але якщо в 1 груш шсля ль кування вмют CD3+ збтьшився на 22,33 % порiв-няно iз вмютом до лiкувaння (р < 0,05), то у 2 груш ix вмют залишився майже незмшним та був значно меншим порiвняно зi значеннями 1 групи на 35,53 % (р < 0,05). Дещо шшим чином характеризувалися змь ни рiвня В-лiмфоцитiв CD22+ в обстежених хворих, вщносний вмют яких у вшх хворих до та шсля лшу-вання коливався в межах нормальних значень. Абсо-лютний ix вмiст був шдвищеним у пaцiентiв 1 групи до лкування на 28,00 % (р < 0,05) та залишався пщ-вищеним пiсля лiкувaння на 32,00 % (р > 0,05). У 2 груш, навпаки, рiвень CD22+ до лшування та тсля лкування не змшювався та дорiвнювaв нормальним значенням. Вiдносний вмiст Т-xелперiв CD4+ у паш-ентiв обох обстежених груп був зниженим як до, так i шсля лшування. Вщносний ix вмiст мав тенденцiю до шдвищення в 1 групi та до зниження — у 2 груш, але коливався в широких межах. Шсля лшуван-ня спостер^алася загальна тенденцiя до шдвищення вщносного вмiсту Т-xелперiв у обох групах, рiзно-спрямовaнi змiни ix абсолютного вмюту: у 1 груш — шдвищення у 1,4 раза (р < 0,05), а у 2 груш — зниження в 1,5 раза (р > 0,05). Змши Т-супресорiв CD8 + в обстежених групах вщбувалися шшим чином. До ль кування i в першш, i у другш груш ix вщносний рiвень вiрогiдно вщ контролю не вiдрiзнявся, а шсля прове-деного лiкувaння зареестровано зниження на 22,19 % у 1 груш (р < 0,01) i на 16,04 % — у 2 груш (p < 0,05) без вiрогiдноi вщмшносп мiж цими показниками
Таблица 1 — Динамйю ¡мунолопчних показник'т пщ впливом л!кування (М ± т)
Показник Контрольна група (п = 30) 1 група (п = 22) 2 група (п = 26) Р1 р2 рз р4 Р5 Рб
ДО л'1кування п'юля л'1кування ДО л'1кування п'юля л'1кування
Лейкоцити, 109/л 5,52 ±0,21 4,92 ± 0,31 5,53 ±0,47 5,30 ±0,31 4,70 ±0,30 >0,05 >0,05 >0,05 < 0,05 >0,05 >0,05
ГНмфоцити, % 58,71 ±0,81 37,83 ±2,19 40,38 ±2,16 32,58 ± 1,85 35,94 ±2,72 < 0,001 <0,001 < 0,001 < 0,001 >0,05 >0,05
ГНмфоцити, 109/л 2,61 ±0,07 1,85 ±0,16 2,32 ±0,28 1,72 ±0,14 1,67 ±0,17* < 0,001 >0,05 <0,001 < 0,001 >0,05 >0,05
С03+, % 50,88 ±0,68 44,00 ± 1,43 44,92 ± 1,69 42,63 ± 1,05 44,78 ± 1,01 < 0,001 <0,001 < 0,001 < 0,001 >0,05 >0,05
С03+, 109/л 1,76 ±0,04 0,80 ± 0,06 1,03 ±0,09 0,73 ±0,06 0,76 ±0,09* < 0,001 < 0,001 <0,001 < 0,001 < 0,05 >0,05
С022+, % 14,78 ±0,48 18,17 ± 1,96 14,62 ± 1,24 15,67 ± 1,24 15,06 ±0,85 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05
С022+, 109/л 0,25 ±0,01 0,32 ± 0,03 0,33 ±0,04 0,25 ±0,02* 0,24 ±0,02* < 0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05
С04+, % 38,71 ±0,52 26,28 ± 1,04 27,54 ± 1,21 25,71 ±0,84 27,89 ± 1,06 < 0,001 <0,001 <0,001 < 0,001 >0,05 >0,05
С04+, 109/л 0,53 ±0,03 0,49 ± 0,04 0,64 ±0,10 0,63 ±0,19 0,47 ±0,06 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05
С08+, % 18,39 ±0,57 17,33 ± 1,39 14,31 ±1,07 17,08 ± 1,24 15,44 ± 1,04 >0,05 < 0,01 >0,05 < 0,05 >0,05 >0,05
С08+, 109/л 0,30 ±0,02 0,32 ± 0,02 0,32 ±0,04 0,28 ±0,03 0,22 ±0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05
С016+, % 19,07 ±0,90 17,22 ± 1,54 15,38 ± 0,81 15,88 ± 1,73 15,89 ± 1,23 >0,05 < 0,01 >0,05 < 0,05 >0,05 >0,05
С016+, 109/л 0,31 ±0,02 0,31 ± 0,02 0,34 ± 0,04 0,26 ±0,03 0,27 ±0,03 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05
С03+/С022+ 2,96 ±0,11 2,74 ± 0,24 3,28 ±0,24 3,03 ±0,19 3,13 ± 0,18 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05
С04+/С08+ 2,07 ±0,07 1,65 ±0,12 2,03 ±0,14 2,50 ±0,85 1,92 ±0,11 < 0,01 >0,05 >0,05 >0,05 < 0,05 >0,05
Примлки: * — р <0,05 — в1рогщнють р!зниц! вщповщних показниюв м'ж 1 та 2 групою; р 1 ¡контролем; р2 — в1рогщнють в'щм'шностей м'ж 1 групою теля л'1кування ¡контролем; рЗ -¡контролем; р4 — в1рогщнють в'щм'шностей м /ж 2 групою теля л'1кування ¡контролем; р5 -рб — в1рогщнють в'щм'шностей у 2 грут до / теля л/кування.
- в1рогщнють в'щм'шностей м 'ж 1 групою до л!кування
- в1рогщнють в 'щм 'шностей м 'ж 2 групою до л '1кування
- в1рогщнють в 'щм 'шностей у 1 грут до / л/сля л 'шування;
2,4 2,2 2,0 1,8 1,6 1,4 1,2
т
□
□
□ Mean I I Mean ± SE _ Mean ± 1,96*SE
CD4+/CD8+ до та теля лкування, 1 група
5,5 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0
CD4+/CD8+ до та глсяя лкування, 2 група
п Mean I I Mean ± SE
Mean ± 1,96*SE
Рисунок2 — ДинамКа 'мунорегуляторного ндексу CD4+/CD8+ у 1 та 2 rpyniдо та псля лкування
в групах. Абсолютна концентрашя CD8+ у пашенпв 1 групи до та шсля лшування не вiдрiзнялася й зна-ходилась у межах норми, тодi як у 2 rpyni вщбулося ix зниження на 21,43 % поpiвняно з первинним значен-ням, але без вipогiдних вiдмiнностей (p > 0,05). Улм, важливим для повноцшного аналiзy iмyнологiчно-го статусу е визначення iмyноpегyлятоpних iндексiв та ix змiн у динамiцi лкування. I якщо iмyноpегyля-торний шдекс, що вiдобpажyе баланс Т-лiмфоцитiв до В^мфоципв — CD3+/CD22+, у групах до та шсля лшування ютотно не змiнювався та не вiдpiзнявся вiд нормальних значень навггь при збiльшеннi piвня В-лiмфоцитiв у хворих 1 групи, то iмyноpегyлятоp-ний шдекс сшввщношення Т-хелпери/Т-супресори коливався в групах у широких межах та характеризу-вався ноpмалiзацiею в обох групах шсля лкування. У 1 гpyпi його значення до лшування було знижене на 20,29 % (р < 0,01), а шсля лшування воно збть-шилося на 23,03 % (р < 0,05). А у 2 груш його значення на початку лшування було збтьшене на 22,55 % (р > 0,05), а шсля лшування знизилося на 23,20 % (р > 0,05), тобто вщбулася його ноpмалiзацiя й на-ближення до контрольних значень (рис. 2).
Отже, у пашенпв 1 та 2 групи в динамщ лшування спостеркалися piзноспpямованi змши клiтинноi лан-
ки адаптивного iмyнiтетy з позитивним результатом та вщновленням iмyноpегyлятоpного iндексy сшввщ-ношення Т-хелпери/Т-супресори.
Аналiз фагоцитаpноi ланки системи вродженого iмyнiтетy в пацiентiв обох груп виявив piзноспpя-мованi змiни при лкуванш. Результати НСТ-тесту до лшування у хворих 1 та 2 групи були шдвищеними на 41,67 i на 67,25 % у обох групах (р < 0,05 i р < 0,01) вщповщно. Шсля проведеного лкування в пашенпв 1 групи значення НСТ-тесту залишалися шдвище-ними на 89,22 % (р < 0,05), а у 2 груш шдвищення скоротилося й становило 40,40 % (р < 0,05) поpiвняно з контролем. Результати аналiзy лкування iз застосу-ванням t-критерш для залежних вибipок дозволили отримати дiагpами розмаху значень НСТ-тесту в групах до та шсля лкування (рис. 3).
Подiбним чином було пpоаналiзовано й динамку ЦПА у групах, i, як виявилося, розмах значень його в 1 груш коливався в широких межах з тенденщею до шдвищення значень шсля лкування, а у 2 груш показ-ник, як i результати НСТ-тесту, знизився як поpiвняно з початком л^вання — на 24,14 % (р > 0,05), так i по-piвняно з контролем — на 29,03 % (р < 0,05) (рис. 4).
Аналiз також показав, що в пащенпв 1 та 2 групи до лкування piвень Ц1К не вiдpiзнявся вщ конт-
34 32 30 28 26 24 22 20 18 16 14 12
НСТ до та теля лкування, 1 група
□ Mean I I Mean ± SE
Mean ± 1,96*SE
30 28 26 24 22 20 18 16 14 12
□ I
1 □
_L
_L
□ Mean I I Mean ± SE _ Mean ± 1,96*SE
НСТ до та теля лкування, 2 група
Рисунок 3 — Динамка НСТ-тесту у 1 та 2 груп до та псля л1кування
4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 -0,5 -1,0
□ Mean
□ Mean ± SE
ш Mean ± 1,96*SE
ЦПА до та гпсля лкування, 1 група
0,45 0,40 0,35 0,30 0,25 0,20 0,15 0,10
т .
□ 1
т
□ 1
□ Mean
о Mean ± SE
ш Mean ± 1,96*SE
ЦПА до та гпсля лкування, 2 трупа
Рисунок 4 — Динамка ЦПА у групах до та псля лкування
рольних значень, хоча i був у 1 rpyni вищим на 27,48 % (р > 0,05), але шсля лшування у хворих 1 групи вш залишився незмшним, а у 2 груш значно шдвищив-ся й становив (5,01 ± 0,45) од. опт. щiльностi, що в 1,4 раза вище порiвняно 3i значеннями до лшуван-ня (р < 0,05) та в 1,5 раза — порiвняно з контролем (р < 0,01) (рис. 5).
Таы даш свщчать про недостатню елiмiнацiю iмун-них комплексiв у хворих з iнвазieю Candida albicans у слизову оболонку верхнього вщдту травного тракту.
Рiвень лактоферину в слинi обстежених хворих до лшування майже не вiдрiзнявся мiж грушами та був зниженим: у 1 груш — на 20,76 % (р > 0,05) i у 2 груш — на 27,96 % (р < 0,05). Проведене лку-вання сприяло шдвищенню рiвня цього фактора вро-дженого iмунiтету в ротовш порожниш у 1,5 раза в 1 груш — з (9929,67 ± 1643,35) до (14467,00 ± 156,00) (р < 0,01) i в 1,6 раза у 2 груш — з (9026,67 ± 1702,30) до (14557,67 ± 585,72) (р < 0,01). По-iншому змшюва-лися показники лактоферину в шлунковому соку, дiа-грами розмаху значень яких за результатами вивчен-ня t-критерш для залежних вибiрок поданi на рис. 6.
Як видно з наведених даних, якщо в 1 груш рiвень лактоферину у шлунковому соку до лкування був зниженим до (1750,71 ± 752,50) нг/мл, що у 2,9 раза
нижче за показники контролю (р < 0,001), то шсля лшування вщ мав тенденцш до пщвищення i становив (4195,90 ± 2228,16) нг/мл. У 2 групi цей показник також був нижчим порiвняно з контролем у 3,4 раза й дорiвнював (1501,77 ± 607,20) нг/мл (р < 0,001), але пiсля лiкування ще бiльше знизився i становив (129,73 ± 54,37) нг/мл (р < 0,05) порiвняно зi значеннями до початку лкування.
На rai проведеного лiкування бiльш вираженi змши в гуморальнiй ланцi iмунного захисту реестру-вали у хворих з швазивним кандидозом, у яких спо-стерiгалося пiдвищення концентрацп IgA у сироват-цi кровi на 27,47 % вщ початкового рiвня (р < 0,05) та збшьшення IgG на 37,84 % вiд початкового рiвня (р < 0,01). Збшьшеним в результатi лiкування зали-шався i вмiст IgE, який i до лiкування у пацieнтiв з швазивним кандидозом перевищував його концен-трацiю у хворих з ОФК та поверхневим кандидозом у 2,4 раза (р < 0,05), а контрольш значення — майже вдвiчi (р < 0,05). У хворих з ОФК та поверхневим кандидозом концентрашя IgA, IgG та IgE до та шсля лшування не вiдрiзнялася й вщповщала межам нор-мальних значень. Умют IgM в обох групах був зниженим на 36,60 i 38,56 % до та шсля лкування у 1 груш (р < 0,001 i р < 0,001) вщповщно та на 30,06 i 23,53 %
7,0 6,5 6,0 5,5 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0
Ц1К до та гпсля лкування, 1 група
□ Mean I I Mean ± SE
Mean ± 1,96*SE
6,5 6,0 5,5 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0
□ Mean
О Mean ± SE
ш Mean ± 1,96*SE
Ц1Кдо та теля лкування, 2 група
Рисунок 5 — Динамка р1вня Ц1К до та псля лкування у групах
9000 г, »„ 1600 □ Mean О Mean ± SE 14(3(3 1 Mean ± 1,96*SE 1200 1000 800 600 400 200 0 -200
8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 .1000 □ Mean 1 1 Mean ± SE ~Г Mean ± 1,96*SE
□ □
L _i_
1 п 1 1 □ 1
Лактоферин до та глсля лкування, Лактоферин до та глсля лкування, 1 група 2 група
Рисунок 6 — Р'1вень лактоферину до та псля л '1кування в 1 та 2 груп
у 2 груш до та шсля лшування (р < 0,001 i р < 0,001) вщповщно.
Отже, у результат проведеного лкування у хво-рих з кандидозом слизово' оболонки верхньо-го вщдшу травного тракту обох груп спостерюа-еться норматзашя iмyноpегyлятоpного iндексy Т-хелпери/Т-супресори, пiдвищення piвня лактоферину в pотовiй порожниш та активацiя гуморально' ланки адаптивного iмyнiтетy з пiдвищенням piвня IgA та IgG, яке бiльш виражене у хворих з iнвазiею Candida albicans. Важливою е вiдмiннiсть iмyнологiч-но'1 вiдповiдi в обстежених хворих по групах, особливо щодо складових системи вродженого iмyнiтетy. Так, у пащенпв з iнвазивним кандидозом слизово'1' оболонки зареестровано зниження активност фагоцитарно'' ланки iмyнноi вшповщ на вiдмiнy вiд хворих з ОФК та поверхневим ростом гpибiв, що проявило-ся зниженням piвня НСТ-тесту та ЦПА нейтpофiлiв, шдвищених на початку лiкyвання. Не вшбувалося й пiдвищення piвня лактоферину в шлунковому соку в цiеi групи хворих на вшмшу вiд пащенпв з поверх-невою формою. Кpiм того, при пpоведеннi конт-рольних дослщжень виявлено пiдвищення piвня Ц1К у сиpоватцi кpовi. Такi даш свiдчать про те, що в ошб з бiльш тяжкими формами кандидозу слизово'1 оболонки верхнього вщдшу шлунково-кишкового тракту комплексне лiкyвання обов'язково повинне включати в себе етютропну теpапiю iз застосуванням антимiкотичниx засобiв, оскiльки лише iмyнокоpек-цiя не призводить до повного вщновлення балансу в цш системi. Результати даного дослщження свщ-чать про необхщнють своечасного лiкyвання кандидозу слизово'1 оболонки з метою запобкання розви-тку бiльш тяжких його форм.
Наукова новизна полягае у виявленш piзноспpя-мованих змiн складових системи вродженого iмyнi-тету в результат проведеного лiкyвання залежно вiд глибини кандидозу слизово' оболонки верхнього вщ-дiлy травного тракту. Це вказуе на виражеш дефекти у функцюнуванш цiеi системи у хворих з бшьш тяжким ii ураженням, причина яких потребуе подальшо-го вивчення.
Практична значимыть. Застосування лшуваль-ного комплексу дозволить вщновити клiтиннy та гуморальну ланку адаптивного iмyнiтетy у хворих з кандидозом слизово' оболонки верхнього вщдшу травного тракту. Корекшя полягае у вщ-новленнi iмyноpегyлятоpного iндексy Т-хелпери/Т-супресори та шдвищенш piвнiв IgA та IgG.
Висновки
1. Застосування лшувального комплексу призводить до вщновлення Т-клiтинноi ланки iмy-нiтетy хворих з кандидозом слизово' оболонки верхнього вщдшу травного тракту з ноpмалiзацiею спiввiдношення Т-хелпери/Т-супресори, а також до шдвищення piвня лактоферину в pотовiй по-рожниш в 1,5 раза в 1 груш (р < 0,01) та в 1,6 раза у 2 груш (р < 0,01) та шдвищення концентрацп IgA на 27,47 % (р < 0,05) i IgG на 37,84 % (р < 0,01) у па-щенпв 2 групи.
2. Шсля проведеного лшування у груш хворих з iнвазiею кандид у слизову оболонку вщбулось зниження попередньо шдвищеного значення НСТ-тесту i ЦПА нейтрофшв на 40,40 та 29,03 % поpiв-няно з контролем (р < 0,05 i р < 0,05) в1дпов1дно. У сукупносп з шдвищенням piвня Ц1К у 1,4 раза поpiвняно зi значеннями до лшування (р < 0,05) це свщчить про бiльш глибокi дефекти у функцюнуванш системи вродженого iмyнiтетy, що, очевидно, зумовлюе як бшьш тяжкий переб^ захворювання, так i тpyднощi лiкyвання.
3. Комплексний шдхш до лiкyвання хворих з кандидозом слизово' оболонки верхнього вшдшу шлунково-кишкового тракту та визначення страте-гП й тактики подальшого 1'х спостереження е необ-xiдним для ефективного надання медично' допомо-ги цш гpyпi хворих.
Автор щиро вдячна за тдтримку та допомогу у ви-конанш iмунологiчних acneKmie до^дження KepieHU^ei лаборатори iмунологii ДУ «1нститут гастроентерологи НАМН Украти» к.бюл.н. В.6. Кудрявцевш та старшому науковому cniвpобimниковi, к.бюл.н. О.М. Татарчук.
Список лггератури
1. Therapeutic Applicationof Synbiotics, a Fusion of Probi-otics and Prebiotics, and Biogenics as a New Concept for Oral Candida Infections: A Mini Review / Ohshima T, Kojima Y, Seneviratne C.J. [et al.] // Frontiers in Microbiology. — 2016. — Vol. 7. — Article 10.
2. Treatment of candidiasis: insights from host genetics / Dels-ing C.E., Bleeker-Rovers C.P., Kullberg B.J. [et al.] // Expert Rev. Anti Infect. Ther. — 2012. — Aug; 10 (8). — Р. 947-956.
3. Пинегин Б.В. Иммунодефицитные состояния: возможности применения иммуномодуляторов / Пинегин Б.В., Латышева Т.В. //Лечащий врач. — 2001. — № 3. — http://www. lvrach.ru/2001/03/4528628.
4. Симонова А.В. Инновационные методы диагностики и лечения вторичных иммунодефицитных состояний / Симонова А.В., Лебедева И.С. // Лечащий врач. — 2012. — № 4. — Режим доступу: http://www.lvrach.ru/2012/04/15435391.
5. Перспективы реабилитации хронических инфекционно-воспалительных заболеваний, вызываемых оппортунистической микрофлорой / Трунова Л.А., Янова И.В., Ефремов А.В. [с соавт.] // Системные продукты здоровья — основа профилактики, реабилитации и повышения качества жизни: Материалы междунар. науч.-практ. конф. — М., 2003. — С. 220-235.
6. Кушнiренко 1.В. Особливостi iмунноi реактивностi у пацieнтiв з кандидозом слизовог оболонки верхнього вiддiлу шлунково-кишкового тракту при рiзнiй глибинi i'iураження / 1.В. Куштренко // Буковинський медичний вкник. — 2011. — № 2(58). — С. 222-225.
7. Особливостi клтинного та гуморального iмунiтету у пацieнтiв з кандидозом слизових оболонок верхнього вiддiлу шлунково-кишкового тракту / Л.М. Мосшчук, 1.В. Куштренко, О.М. Татарчук [та rn.] // Гастроентерологiя. — 2011. — Вип. 45. — С. 110-119.
8. Мкцевий iмунiтет та адгезивт властивостi Candida albicans у хворих з запальними та ерозивно-виразкови-ми захворюваннями верхнього вiддiлу шлунково-кишкового тракту / Кушнiренко 1.В., Татарчук О.М., Егорова С.Ю. [та т.]// Украгнський медичний альманах. — 2013. — Т. 16, № 2. — С. 126-128.
9. Патент 2062096(RU), МПКA61K38/08. Средство для лечения иммунодефицитных состояний /Лебедев В.В., Покровский В.И., Шелепова Т.М., Степанов О.Г.; патентообла-
датель Лебедев Василий Вячеславович. — № 93041779/14; заявл. 1993.08.19; опубл. 1996.06.20.
10. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America / P.G. Pappas, C.A. Kaufman, D.R. Andes [et al.] // Clin. Infect. Dis. — 2015. — Published online: December 16, 2015.
11. Are probiotics effective in the treatment of fungal colonization of the gastrointestinal tract? Experimental and clinical studies/ Zwolinska-Wcislo M., Brzozowski T, Mach T. [et al.] // Journal of physiology and pharmacology. — 2006. — 57, Suppl. 9. — P. 35-49.
12. Manzoni P. Use of Lactobacillus casei subspecies Rham-nosus GG and gastrointestinal colonization by Candida species in preterm neonates / Manzoni P. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2007Dec. — 45, Suppl. 3. — P. 190-194.
13. Capric acid secreted by S. boulardii inhibits C. albicans filamentous growth, adhesion and biofilm formation / Murzyn A., Krasowska A., Stefanowicz P. [et al.]//PLoS One. — 2010. — 5 (8). — e12050.
14. Kumar S. Evaluation of efficacy of probiotics in prevention of candida colonization in a PICU-a randomized controlled trial / Kumar S., BansalA., Chakrabarti A. [et al.] // Crit. Care Med. — 2013. — 41 (2). — 565-572.
15. Probiotics as antifungals in mucosal candidiasis / Matsub-ara V.H., Bandara H.M.H.N., Mayer M.P.A. [et al.] // Clinical Infectious Diseases Dis. — 2016May 1. — 62 (9). — P. 1143-1153.
16. Park B.H. Infection and nitroblue tetrazolium reduction by neutrophils/B.H. Park:, S.M. Fikrig, E.M. Smithwich //Lan-cet. — 1968. — Vol. 2. — P. 532-534.
17. Васильцов М.К. Труды научной конф. аспирантов и ординаторов/М.К. Васильцов, Е.М. Шимкевич. — М.: Мир, 1964. — С. 18-20.
18. Simple method of ciculating immune complex cloteetion in human polyethilen glicolprecipitation / V. Haskova, K.L. Xaslik, F. Rina [et al.] // G. Immunitete farsch. — 1978. — Vol. 154, № 4. — P. 399-406.
19. Петри А. Наглядная статистика в медицине / А. Петри, К. Сэбин — М.: ГЭОТАР-Мед, 2003. — 143 с.
20. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология: основы доказательной медицины / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер; [пер. с англ. под общ. ред. С.Е. Бащинского, С.Ю. Варшавского]. — М.: Медиа Сфера, 2004. — 347с.
Отримано 22.06.16 ■
Кушниренко И.В.
ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», г. Днепр, Украина
АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕБНОГО КОМПЛЕКСА У ПАЦИЕНТОВ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ С КАНДИДОЗОМ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА
Резюме. Проблема лечения кандидоза слизистой оболочки верхнего отдела пищеварительного тракта остается актуальной в связи с необходимостью как проведения этиотропной терапии, так и учета вариабельности иммунного ответа при взаимодействии макроорганизма с Candida albicans. Снижение иммунореактивности в этом случае требует проведения имунокорригирующего лечения. Цель исследования — изучить влияние лечебного комплекса с включением полипептидного иммуномодулятора иммунофан на показатели врожденного и адаптивного иммунитета у пациентов данной группы.
Согласно полученным результатам, пациентов с инвазией грибов в слизистую оболочку отличает наличие иммунодефицита, определяемого соотношением лейкоциты/CD3+, которое в 1,3 раза выше, чем у пациентов с орофарингеальным и поверхностным кандидозом (р < 0,01). После проведенного лечения у группе пациентов с инвазией кандид в слизистую оболочку первично повышенные значения НСТ-теста и цитохимического показателя активности нейтрофилов снизились на 40,40 % (р < 0,05) и на 29,03 % (р < 0,05) соответственно. Эти изменения в сочетании с повышением уровня циркулирующих
иммунных комплексов в 1,4 раза по сравнению со значениями до лечения (р < 0,05) и в 1,5 раза по сравнению с контролем (р < 0,01) свидетельствует о более глубоких дефектах в системе врожденного иммунитета, что, очевидно, и обусловливает как более тяжелое течение заболевания, так и трудности лечения. В целом применение лечебного комплекса приводит к восстановлению Т-клеточного звена иммунитета больных обеих групп с нормализацией соотношения Т-хелперы/Т-супрессоры, к повышению уровня лактоферрина в ротовой
полости и повышению концентрации IgA и IgG у пациентов с инвазией. Таким образом, комплексный подход к лечению пациентов с кандидозом слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и определение стратегии и тактики дальнейшего их наблюдения являются необходимыми для оказания эффективной медицинской помощи данной группе пациентов.
Ключевые слова: кандидоз, слизистая оболочка, иммунитет, лечение, эффективность.
Kushnirenko I.V.
State Institution «Institute of Gastroenterology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Dnipro, Ukraine
ANALYSIS OF THE EFFICACY OF THERAPEUTIC COMPLEX IN PATIENTS OF GASTROENTEROLOGICAL PROFILE WITH CANDIDIASIS OF THE MUCOUS MEMBRANE OF THE UPPER DIGESTIVE TRACT
Summary. The problem of the treatment for candidiasis of mucosa of the upper digestive tract remains relevant because of the need ofboth a causal treatment, and taking into account the variability of the immune response in the interaction of the microorganism and Candida albicans. Reduced immunoreactivity in this case requires the corrective treatment. The objective — to study the effect of therapeutic complex with an inclusion of polypeptide immunomodulator imunofan on the performance of innate and adaptive immunity in patients of this group. According to the findings, patients with invasion of fungi in the mucosa are characterized by the presence of immune deficiency in terms of the ratio of white blood cells/CD3+, which is 1.3 times higher than in patients with oropharyngeal and superficial candidiasis (p < 0.01). After the treatment in the group of patients with Candida invasion of mucosa, the initially increased value of HCT test and cytochemical index of neutrophil activity were
decreased by 40.40 % (p < 0.05) and 29.03 % (p < 0.05), respectively. These changes, along with increased levels of circulating immune complexes by 1.4 times compared with the values before treatment (p < 0.05) and 1.5 times — compared to controls (p < 0.01), indicate a deeper defects of the innate immunity, which obviously lead to a more severe course of disease and the difficulty in treatment. In general, the use of medical complex leads to the recovery of T-cell immunity in both groups of patients, with normalization of the T-helper/T-suppressors ratio, to an increase in the level of lactoferrin in the oral cavity and the increased concentration of IgA and IgG in patients with invasion. Therefore, a comprehensive approach to the treatment of patients with mucosal candidiasis of the upper gastrointestinal tract and determining the strategy and tactics of further observations are necessary for the effective provision of care.
Key words: candidiasis, mucosa, immunity, treatment, efficacy.
