CC BY
15
СПИСОК ЛIТЕРAТУРИ
1. Авдеев С.Н. Хроническая обструктивная болезнь легких (в таблицах и схемах).- М.: Изд-во «Атмосфера» , 2003.-24с.
2. Бабичев В.Н. Нейрогормональная регуляция овариального цикла. -М.: Медицина,1984. - 238с.
3. Багрiй Д.Я. Ефектившсть застосування прогестерону в корекцп гшеркапни та дихального ацидозу у хворих iз хрошчним легеневим серцем: Автореф. дис. ... канд. мед.наук.-К., 1999.-19 с.
4. Гриппи М.А. Патофизиология легких / Пер. с англ. Ю.М.Шапкайца; Под ред. Ю.В.Наточина. - М.: Binom; С.Пб.: Невский диалект, 2000. - 344с.
5. Заболотнов В.О. Репродуктивне здоров'я ж1-нок з бронхолегеневою патолопею: Автореф. дис. ... д-ра мед наук.- К., 2000. -44 с.
6. Ивчик Т. В., Кокосов А.Н., Янчина Е.Д. Факторы риска хронической обструктивной болезни легких // Пульмонология. -2003. - №7.- С.6-15.
7. Кагарлицкая В.А. Особенности течения и терапии бронхиальной астмы при нарушениях гормональной функции яичников: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -Л.,1991. - 15с.
8. Лапач С.Н., Чубенко А.В, Бабич П.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel. - К.: МОРИОН, 2000. - 320 с.
9. Матшенко О.О. Стан функцп яечнишв у пра-щвниць, зайнятих на виробнищга цементу: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.-К., 1995. - 25с.
10. Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л. Исследование гормонального статуса женщины в практике гинеколога.- М.: МЕДпресс-Информ ,2004.- 79с.
11. Розен В.Б., Смирнов А.Н. Рецепторы и стероидные гормоны.-М.: Изд-во МГУ,1981.-309 с.
12. Руководство по эндокринной гинекологии / Под ред. Вихляевой Е.М. - М.: МИА, 1997. - 765с.
13. Сеченова 1.М. Використання прогестерону для л^вання хворих на хрошчне легеневе серце: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Ялта, 2000.-16с.
14. Федосеев Г.Б. Механизмы обструкции бронхов. - С.Пб.: 1995.- 231с.
15. Фещенко Ю.И. Проблемы хронических об-структивных заболеваний легких // Укр. пульмонол. журн.- 2002.- №1.- С. 5-10.
16. Фещенко Ю.1. Хрошчш обструктивш зах-ворюваня легень // Укр. пульмонол. журн.-1997.-№1.-С.5-9.
17. Фещенко Ю.И., Мельник В.М. Пульмонологическая помощь в Украине // Doctor. - 2004. -№2.-С.7-10.
18. Фещенко Ю.И., Яшина Л.А. Хронические об-структивные заболевания легких // Doctor. - 2004. -№2.- С.27-30
19. Чучалин А.Г. Тяжелая бронхиальная астма // Рос.мед. журн. - 2000.- Т.8, №12. - С.482-486.
20. Benyon H.L.C.,Barnes P.J., Severe premenstrual exacerbation of asthma:effect of intramuskular progesterone // Lancet. - 1988.-Vol.2.- Р. 370-374
♦
УДК 616.12-008.315-036.1:616.12-005.4-008.331.1:616.24-007.272-036.1]-08
В.А. Потабашнш
ОСОБЛИВОСТ1 ЛIKУВAННЯ XРОНIЧНОï СЕРЦЕВОÏ НЕДОСТAТНОСТI, AСОЦIЙОВAНОÏ З 1ШЕМ1ЧНОЮ ХВОРОБОЮ СЕРЦЯ I AРТЕРIAЛЬНОЮ Г1ПЕРТЕНЗ1СЮ В ПОeДНAННI З ХРОН1ЧНОЮ ОБСТРУКТИВНОЮ ХВОРОБОЮ ЛЕГЕНЬ
Дтпропетровська державна медична академiя кафедра терапИ' факультету тслядипломно'1 освти (зав. - д. мед. н., проф.А.М.Василенко)
Ключовi слова: хронгчна серцева недостаттсть, шемгчна хвороба серця, артергальна ггпертензгя, хронгчна обструктивна хвороба легень, лгкування Key words: chronic heart failure, ischemic heart disease, arterial hypertension, chronic obstructive pulmonary disease, treatment
Резюме. Целью исследования было изучение эффективности медикаментозного лечения 310 больных с хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с ИБС и артериальной гипертензией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких. Комплекс медикаментозного лечения включал ингибитор АПФ или сартан, в1-селектив-ный адреноблокатор, спиронолактон, ингаляционные /32-агонист, холи-нолитик и глюкокортикостероид. Установлено, что данный медикаментозный комплекс способствует относительному снижению смертности в пределах 19,0 - 34,2%.
Summary. The aim of this study was to investigate the effectiveness of drug treatment in 310 patients with chronic heart failure associated with ischemic heart disease (IHD) and arterial hypertension combined with obstructive pulmonary disease. The complex of drug treatment included ACE inhibitor or sartan, fil-selective adrenoblocker, spironolactone, fi2-agonist, cholinolytic and inhalated glucocorticoid. It was determined that a given complex of drug treatment resulted in mortality decrease within the limits of 19,0 - 34,2%.
Сучасна концепщя лшування хрошчно! сер-цево! недостатносп (ХСН) базусться на результатах багатоцентрових клшчних рандомiзованих дослщжень i суттево не залежить вщ етюлоги та механiзмiв розвитку ХСН [5]. Широке впро-вадження у практику iнгiбiторiв АПФ сприяло зменшенню ризику смертi хворих iз ХСН вiд 8% до 31%, а додаткове призначення р-адрено-блокаторiв дае можливiсть знизити вiдносний ризик смерт на 30% [5]. Певних успiхiв досяг-нуто в лшуванш ХСН блокаторами рецепторiв ангiотензину- II, сшронолактоном i дигоксином [16,18,19]. Але до таких дослщжень не включали хворих iз супутньою хронiчною обструктивною хворобою легень (ХОХЛ) [16,18]. До них пере-важно входили хворi з iшемiчною хворобою сер-ця (1ХС) i артерiальною гiпертензiею (АГ). 1снуе думка про необхiднiсть врахування етюлоги при розробцi лiкування ХСН [5,17,18,19]. € нагальна потреба у розробщ ефективних стратегiй лшу-вання у хворих зi сполученням 1ХС, АГ i ХОХЛ. Аналiз окремих дослщжень дае можливють стверджувати про юнування протирiч щодо ефективност лшування ХСН у хворих iз леге-невою патологiею iнгiбiторами АПФ [1,2,3,4,7,8], дигоксином, антагошстами кальцiю [1,2,11], дiу-ретиками та неглiкозидними iнотропними препаратами [1,2,6], а також в-адреноблокаторами [6,9,11-15]. 1снують повiдомлення про ефективне застосування сартанiв при хронiчному леге-невому серцi [10].
Мета дослщження полягае у вивченнi впливу комплексно! медикаментозно! терапп, до складу яко! входить iнгiбiтор АПФ або альтернативний препарат з класу сартанiв, стронолактон, анта-гонiст кальцiю дигiдропiридинового ряду, аст-рин, комбiнований iнгаляцiйний препарат ф2-агонiст i холiнолiтик), шгаляцшний глюкокор-тикостеро!д та в-адреноблокатор з високою Р1-селективнiстю, на стан глобально!, систолiчно! i дiастолiчно! функци серця та параметри центрально! i легенево! гемодинамiки при ХСН, асоцшованш з 1ХС i АГ у поеднанш з ХОХЛ, i розробцi на основi отриманих результат про-грами комплексно! медикаментозно! терапп у даного контингенту хворих.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ
Обстежено 310 пащеипв i3 ХСН, асо-цшованою з 1ХС i АГ у поеднанш з ХОХЛ (196 чоловшв i 114 жiнок) вшом 60,0 ± 10,1 року, яких подшено на 3 групи. Групу № 1 склали 92 хворих на АГ у поеднанш з ХОХЛ; групу № 2 -104 хворих на 1ХС у поеднанш з ХОХЛ; групу № 3 - 114 хворих на 1ХС iз супутньою АГ у поеднанш з ХОХЛ. Кожну групу подшяли на тд-групи А (переважне ураження лiвоi половини серця) i Б (домiнуюча клiнiка ХОХЛ або без переваги ураження серця чи легень). Вс хворi страждали на стабiльну стенокардiю напруги II-IV ФК. Наявнiсть шеми мiокарда верифiкували за допомогою серiйноi реестрацii ЕКГ i хол-терiвського монiторування ЕКГ. Для визначення ступеня АГ використовували рекомендаци Свро-пейського кардюлопчного товариства (2003). ХОХЛ дiагностували згiдно з наказом МОЗ Украши № 499 вiд 28.10. 2003 року. Оскшьки у всiх хворих ХОХЛ супроводжувалася хронiчною легеневою недостатшстю не менше II ступеня, обстеження хворих проводилося в станi спокою. Дiагностику ХСН проводили згiдно з Фре-мiнгемськими критерiями i класифшащею, зат-вердженою МОЗ Украiни № 54 вщ 14.02.2002 року. Залежно вiд типу i стади ХСН хворих под> лено на 4 ктшчш пiдгрупи згiдно з класи-фiкацiею М.Д. Стражеска i В.Х. Василенка: А -ХСН I стади лiвосерцевого (ЛС) типу; В - ХСН II-А стади ЛС-типу; С - ХСН I-II стади право-серцевого (ПС) типу i D - ХСН II-Б стади. Комплекс дослщжень окрiм загального клiнiчного обстеження включав доплерехокардiографiю, бо-диплетизмографiю, спiрометрiю, пульсоксимет-рiю. Дизайн дослщження: вщкрите пiлотне по-рiвняльне рандомiзоване. Всi хворi отримували базисну терашю стабiльноi ХОХЛ - флушзолщ (iнгакорт, компанiя Beringher Ingelheim) у серед-нiй дозi 1000 мкг на добу, комбшований шгаляцшний бронходилататор (комбiвент, компанiя Beringher Ingelheim) за потребою, в середньому по 2 дози 2-3 рази на добу, частина хворих (25%) отримувала шгаляцшний комбшований препарат серетид (компашя «GlaxoSmithKline"). До перо-
ральних ГКС вдавалися рщко i короткочасно в добовш дозi не бiльше 25-30 мг предшзолону. Рандомiзацiю проводили 1АПФ (енап, компашя KRKA, початкова доза 5мг/добу i титру вали до цшьово' - 20 мг/добу) i небiвололом (небiлет, компашя Berlin-Chemi, начаткова доза 2,5 мг, ти-трували до цшьово' дози 10 мг/добу, призначали при вщсутност застшних явищ у малому i великому колi кровообiгу). У груш № 1 у 9,4% хворих посилився кашель без застшних змш у легенях, вони були переведет на сартан (апро-вель, компашя Sanofi Aventis, доза 150-300 мг/добу). Антигшертензивний ефект виникав у середньому на 3-4-му тижш i характеризувався стiйким зниженням систолiчного АТ на 15 ± 4 мм рт.ст. i дiастолiчного - на 10 ± 3 мм рт.ст. При недостатньому ефекп енапу або апровелю призначали гшопазид у дозi 12,5-25 мг/добу. У груш №2 непереноснють 1АПФ (кашель) зареестро-вано у 9,8% хворих у шдгруш А i 8,7% - у шдгруш Б. Замiсть 1АПФ цим хворим призна-чався сартан. При тяжкш серцевiй декомпенсаци призначали фуросемiд (середня доза 48,5 ± 10,67 мг) i спiронолактон (середня доза 34,2 ± 10,61 мг). Всi хворi отримували аспiрин у добовiй дозi 75 мг i нiтросорбiд iз повiльним вивiльненням (кардикет компани Shwarz Pharma). У зв'язку зi збереженютю нападiв стенокардп додатково до штра^в призначали амлодипiн (норваск, компашя Pfizer, середня доза 7,5 ± 2,5 мг). У групi № 3 розподш хворих мiж тдгрупами А i Б залежно вщ переваги клiнiки 1ХС+АГ або ХОХЛ вщпо-вiдно був рiвномiрним. Кшькють хворих, котрi перенесли iнфаркт мюкарда, у пiдгрупi А ста-новила 26 (45,6%), а в шдгруш Б - 21 (36,8%) ^зниця мiж тдгрупами недостовiрна). У груш №3 непереноснють 1АПФ (кашель) зареестро-вано у 12,4% хворих у шдгруш А i 13,1% - у шдгруш Б. Замють 1АПФ цим хворим приз-начався сартан. Ус хворi з тяжкою серцевою декомпенсацiею отримували фуросемiд (середня доза 58,4 ± 12,43 мг) i спiронолактон (середня доза 34,7 ± 12,86 мг). Усi хворi отримували аст-рин у добовiй дозi 75 мг i нiтросорбiд iз повшь-ним вивiльненням (кардикет компани Shwarz Pharma). Додатково до штрапв 33% хворих призначали амлодишн у середнiй дозi 6,4 ± 1,75 мг. При ознаках ХСН правосерцевого типу i вира-женш легеневiй недостатностi хворим в умовах стацюнару обов'язково проводилася оксиге-нотератя. При наявностi бактерiального запа-лення в бронхах призначали курси антибак-терiальноi терапи. Результати дослiдження зю-тавляли з групами порiвняння («реально' прак-
тики»), яК складали по 30 хворих з ХСН при АГ, 1ХС i 1ХС+АГ у поеднанш з ХОХЛ. Обстеження хворих проводили через 3, 6 i 12 мюящв, а також через 3 роки лшування. Матерiал оброблено методами варiацiйноi статистики на ПК Pentium-II 266 за допомогою пакету SPSS 6.01. За досто-вiрнi вiдмiнностi приймали p<0,05. Результати представлено як M ± SD.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
Зютавлення результатiв, отриманних у групi №1, з порiвняльною групою довело, що викорис-таний медикаментозний комплекс здатний знач-но покращити якiсть життя хворих за рахунок зменшення кшькосп загострень ХОХЛ на 57%, стшкого антигiпертензивного ефекту на 34%, по-кращення функцюнального класу ХСН в середньому на 1,8 ± 0,4, зменшення не лише симптоматики ХСН, але й легеневоi недостатносп, дис-танцii 6-хвилинноi ходьби. Кшькють померлих протягом 3-рiчного спостереження в шдгруш 1А становила 7 (15,9%) i в шдгруш 1Б - 6 (12,5%). Bti хворi страждали на ХСН 4 ФК. У цшому по групi № 1 3^чна смертнiсть становить 14,1%. Ретроспективний аналiз групи "реально1' практики" довiв, що 3-рiчна смертшсть становить 21,3%. При зiставленнi з групою "реальноi практики" при ХСН у хворих АГ у поеднанш з ХОХЛ 3^чна смертшсть була меншою на 33,8%.
Серед хворих групи № 2 протягом 3^чного спостереження у шдгруш А виникло 3 випадки повторного шфаркту мюкарда i 14 - нестабшьно1' стенокарди, а в шдгруш Б за цей термш 4 випадки повторного шфаркту мюкарда i 12 -нестабшьно1' стенокардii. Протягом 3 роюв померло 16 (30,8%) хворих у шдгруш А i 10 (19,2%) - у шдгруш Б, котрi на момент вклю-чення до дослщження мали 4 ФК NYHA. Смер-тнiсть мiж двома тдгрупами в^^знялася досто-вiрно (р=0,02) i переважала у хворих iз дом> нуючою клiнiкою ХОХЛ (у цих випадках мав мюце атиповий больовий синдром i "шма" ше-мiя мiокарда) або тотальною серцевою недос-татнiстю, якiй вiдповiдала клiнiка сполученого захворювання без чiткоi переваги. Отже, предиктором смертности окрiм загальновизнаних, е тяжкий перебiг ХОХЛ, особливо у хворих iз перенесеним шфарктом мiокарда. Загальна кшь-кiсть померлих протягом 3 роюв у данш групi склала 25%. У груш "реально1' практики" 3-рiчна смертнiсть становила 38%. При ретроспективному сшвставленш 3^чно1' смертностi мiж основною групою з групою "реально1' практики" встановили, що застосування дано1' програми
призвело до достовiрного зменшення вiдносноï смертност на 34,2%. Позитивними кiнцевими результатами в данiй rpyni е покращення якостi життя хворих за рахунок зменшення кшькост загострень ХОХЛ на 42,5%, стшкого анти-ангiнального ефекту на 29,7%, покращення функщонального класу ХСН i стенокарди в середньому на 1,5 ± 0,6, дистанци 6-хвилинноï ходьби.
У грyпi № 3 протягом Зычного спос-тереження у шдгруш А виникло 6 випадюв повторного iнфарктy мiокарда i 19 - нестабiльноï стенокардiï. У шдгруш Б за цей термш заре-естровано 7 випадкiв повторного шфаркту мю-карда i 16 - нестабiльноï стенокардiï. Протягом 3 роюв померло 14 (24,6%) хворих у шдгруш А i 20 (35,1%)- у шдгруш Б, котрi мали 4 ФК NYHA. Смертнють мiж двома пiдгрyпами вщ-рiзнялася достовiрно (р=0,04) i переважала у хворих iз домiнyючою клiнiкою ХОХЛ з ати-повим больовим синдромом чи "шмою" iшемiею мiокарда або з клшшою сполученого захворю-вання без чiткоï переваги. Тобто подiбно грyпi № 2 одним iз предикторiв смертностi е тяжкий пе-ребiг ХОХЛ, особливо у хворих iз перенесеним iнфарктом мiокарда. Загальна кiлькiсть померлих протягом 3 роюв у данiй грyпi склала 29,8%. У груш "реально1' практики", яка складалася з 30 хворих 1ХС i АГ у поеднанш з ХОХЛ, усклад-нених ХСН, 3^чна смертнiсть становила 36,8%. При ретроспективному сшвставленш 3-рiчноï смертностi мiж основною групою з групою "реально1' практики" встановили, що засто-сування дано1' програми призвело до достовiр-ного зменшення вщносно1' смертностi на 19,0%. Позитивний кшцевий результат: покращення якосп життя хворих за рахунок зменшення кшь-костi загострень ХОХЛ на 28,3%, стшкого анти-ангiнального ефекту на 22,7%, покращення функцюнального класу ХСН i стенокарди в середньому на 1,2 ± 0,5, дистанци 6-хвилинно1' ходьби, збшьшення антигшертензивного ефекту на 32,1%.
У шдгруш "реально1' практики" 3^чна смертнють при ХСН у хворих АГ у поеднанш з ХОХЛ у цшому нижча, нiж при 1ХС+ХОХЛ та 1ХС+АГ+ХОХЛ. В основних групах 3^чна сме-ртнiсть пiд впливом комплексно!' терапи досто-вiрно зменшуеться порiвняно з групами "реаль-ноï практики". Але це бiльше стосуеться випад-кiв ХСН, асоцiйованоï з АГ у поеднанш з ХОХЛ. Зростання тяжкосп ХОХЛ i перебш за типом сполученого захворювання супроводжуеться бiльш високою смертнютю, яка достовiрно не
вiдрiзняеться вщ "реальноï практики". Тобто, навiть комплексне лшування, адаптоване до су-часних вимог консенсусних докyментiв, не доз-воляе у найбiльш тяжкоï категорп хворих з ХСН, асоцiйованою з 1ХС i АГ у поеднанш з ХОХЛ, досягти бшьш сприятливих клiнiчних наслiдкiв. Це вказуе на необхщнють подальшого удос-коналення лшування даноï категорiï хворих. Все ж отримаш результати викликають певний опти-мiзм щодо ефективностi комплексноï фарма-котерапiï хворих 1ХС i АГ у поеднанш з ХОХЛ, ускладнених ХСН. Але неможливо повнощнно визначити внесок кожного компонента лшуваль-ного комплексу.
Виникае питання: якi стрyктyрнi i функщ-ональнi змiни вiдбyваються в серщ, а також у малому i великому колах кровообшу, що приз-водять до отриманих позитивних результат? З цiею метою ми вобрали згiдно з розробленими критерiями структурно-функщонального ремоде-лювання серця найбiльш шформативш показ-ники i простежили ix змiни з iнтервалом 3 i 6 мiсяцiв, а також через 1 i 3 роки. Результати представлено в табл. 1, де знайшла вщображення динамша параметрiв з штервалом 6 i 12 мюящв. Аналiз морфофyнкцiонального стану ЛШ свщ-чить, що комплексна терапiя протягом 6 i 12 мюящв у цшому достовiрно не змшила величину кiнцево-дiастолiчного об'ему ЛШ (EDVlv). При шдивщуальному аналiзi серед хворих групи № 1 у 25,4%, у груш № 2 у 18,5% i в груш № 3 у 16,8% випадюв вщбулося зменшення даного по-казника бшыле шж на 10%. Тобто у незначшл кшькосп хворих об'ем ЛШ наприкiнцi дiастоли зменшився, що вказуе на вплив зниження перед-навантаження ЛШ. Кiнцево-систолiчний об'ем ЛШ (ESVlv) пiд час лiкyвання протягом 6 м> сящв не змшився у хворих групи № 2, але мав чггку тенденцiю до зменшення у групах № 1 i № 3. Пюля лшування протягом 12 мюящв даний показник достовiрно зменшився лише у хворих групи № 1. 1ндивщуальний аналiз довiв, що ESVkv зменшився бшыле шж на 10% у 26,3%, 21,8% i 18,5% хворих вщповщно у групах № 1-3. У цiеï частини хворих можна передбачити шд-вищення скоротливостi ЛШ шд впливом роз-робленого комплексу лшування. Ударний об'ем ЛШ (SV) достовiрно не вiдрiзнявся вiд по-передшх величин протягом 6 мiсяцiв, але пюля 12 мюящв лшування достовiрно збiльшився у хворих груп № 1 i № 2. Звертае на себе увагу те, що ФВлш по групах у цшому достовiрно не вiдрiзнялася вщ попереднього рiвня при лшу-ваннi протягом як 6, так i 12 мюящв.
Таблиця 1
Динамика змш параметр1в ЛШ, ПШ, серцевого викиду i тиску в легеневiй артерн протягом комплексно!' тераш! ХСН у хворих на 1ХС i АГ у посднанш з ХОХЛ протягом (М ± SD)
Продовження таблицI 1
Показники Група № 1 (п=92) Група № 2 (п=104) Група № 3 (п=114)
1 2 3 4
EDVlv (мл) 107.1 ± 29,34 106,3 ± 18,51 104.2 ± 13,26 126,6 ± 46,25 120,1 ± 32,71 118,6 ± 36,12 146,7 ± 44,86 137,2 ± 35,41 132,0 ± 38,16
ESVlv (мл) 55,3 ± 18,72 48,1 ± 14,68 46,5 ± 17,62* 69,7 ± 35,29 58,3 ± 32,81 56,1 ± 29,61 87,5 ± 37,53 80,2 ± 26,72 82,7 ± 31,59
SV (мл) 47,4 ± 11,72 49,1 ± 10,65 52,7 ± 12,09* 46,9 ± 8,34 51,4 ± 9,72 54,8 ± 10,72* 48,9 ± 10,73 51,8 ± 11,23 50,2 ± 11,97
EF (%) 45.4 ± 19,25 46.5 ± 18,37 48,1 ± 17,32 43.2 ± 20,11 48.3 ± 18,35 45,7 ± 14,72 39.1 ± 12,49 37.2 ± 8,75 37,9 ± 10,64
MWSsc (%) 64,2 ± 15,84 74,4 ± 16,72* 80,9 ± 14,65* 56,9 ± 18,01 68,1 ± 19,23* 74,4 ± 16,18* 50,9 ± 21,78 61,2 ± 18,11* 72,1 ± 14,83*
cESS/ESVI (ум.од) 4,1 ± 0,56 5,1 ± 0,42* 5,4 ± 0,46* 3,7 ± 0,86 4,2 ± 0,62* 4,5 ± 0,65* 3.2 ± 0,61 4.3 ± 0,57* 4,5 ± 0,51*
Е/А (ум.од.) 1,0 ± 0,28 1.2 ± 0,33 1.3 ± 0,28* 1,7 ± 0,35 1,5 ± 0,23* 1,4 ± 0,29* 1,0 ± 0,45 1.3 ± 0,41* 1.4 ± 0,32*
DT (мс) 242,1 ± 23,61 232,2 ± 18,42* 218,1 ± 15,49* 180,3 ± 44,56 196,2 ± 35,91 204,2 ± 28,518 218,4 ± 39,41 210,3 ± 29,31 214,6 ± 29,08
ТЕШ (%) 53,1 ± 9,62 48,4 ± 8,03 45,1 ± 6,82* 73,2 ± 9,25 55,8 ± 10,41* 49,1 ± 11,82* 79.0 ± 14,16 65,8 ± 15,48* 58.1 ± 16,14*
ТАР8Е (мм) 15,5 ± 3,61 19,2 ± 4,64* 18,7 ± 4,53* 13,8 ± 3,49 15,2 ± 4,07 17,1 ± 3,02* 12,0 ± 2,97 15,7 ± 3,82* 13,2 ± 3,04
RVOTfs (%) 42,3 ± 4,85 49,6 ± 3,52* 50,1 ± 4,48* 38.5 ± 4,56 47.6 ± 4,89* 49,4 ± 5,62* 35,8 ± 4,18 42,4 ± 6,01* 44,6 ± 7,18*
Е/АГУ (ум.од.) 1.2 ± 0,75 1.3 ± 0,68 1,3 ± 0,72 1,3 ± 0,81 1.3 ± 0,62 1.4 ± 0,72 1,2 ± 0,69 1,1 ± 0,81 1,1 ± 0,75
DT (мс) 156,1 ± 35,94 181,5 ± 28,62* 190,1 ± 31,27* 169,7 ± 58,12 185,0 ± 47,81 192,4 ± 28,92* 161,2 ± 47,39 189,2 ± 29,41* 184,2 ± 32,81*
ТЕ1гу (ум.од.) 55,4 ± 4,52 49,2 ± 7,31* 46,4 ± 6,02* 60,8 ± 4,71 53,5 ± 5,02* 50,2 ± 4,83* 62,7 ± 4,86 52,1 ± 6,24* 51,7 ± 5,47*
FEV1 (%) 52,4 ± 9,61 58,7 ± 10,62 61,2 ± 11,07 51,9 ± 10,34 52,3 ± 8,61 59,1 ± 9,06 45,9 ± 14,28 51,2 ± 16,03 56,7 ± 16,85
Показники Група № 1 (п=92) Група № 2 (п=104) Група № 3 (п=114)
1 FEV1/FVC (%) 2 62,3 ± 9,64 67,8 ± 10,21 64,7 ± 8,04 3 60,5 ± 8,51 69.1 ± 10,62 66.2 ± 9,72 4 55,9 ± 14,12 58,6 ± 11,36 60,3 ± 10,71
8а02 (%) 89,7 ± 3,68 92,6 ± 2,41 93,4 ± 5,46* 89.3 ± 4,76 93.4 ± 4,08* 92,8 ± 3,52* 87.1 ± 6,51 90.2 ± 4,22 91,7 ± 3,24*
МРАР (мм 27,0 ± 3,92 25,6 ± 4,01 23,2 ± 3,48* 25,1 ± 4,02 21,8 ± 3,05* 22,4 ± 4,09 30,1 ± 5,07 23,7 ± 4,61* 21,6 ± 4,72*
Примiтка: Верхнш рядок у кожнш клiтцi - висхщш данi, середнiй рядок - через 6 мюящв лiкування, нижнiй рядок - через 12 мюящв лжування. * - достовiрна рiзниця (р<0,05) з висхiдними даними.
Стрес-коректоване скорочення середнього шару ЛШ (MWSsc), яке не залежить вщ р1вня пюлянавантаження ЛШ, достов1рно зростало протягом 6 мюящв лшування, { цей ефект збе-ршався пюля 12-мюячного термшу. Змши вщ-ношення циркулярного кшцево-систол!чного стресу ЛТТТ до його кшцево-систол!чного шдексу (cESS/ESVI), яке е шформативним показником систол!чно! здатносп ЛШ, ч1тко сшвпадали з напрямком змш показника MWSsc. Ц даш доз-воляють зробити висновок, що тривале засто-сування препаранв, яю впливають на активнють ренш-ангютензин-альдостероново! системи (1АПФ, стронолактон, сартан), у комплекс! з антагонютами кальщю 1 д1уретиками на фош базисно! терапи ХОХЛ шгаляцшними ГКС 1 комбшованими бронходилататорами не лише сприяе гемодинам1чному розвантаженню серця, але й призводить до збшьшення скоротливо! здатносп ЛШ у дано! категор!! хворих.
Динам!чний анал!з показник!в д!астол!чно! здатносп ЛШ св!дчить, що п!д впливом комплексно! медикаментозно! терап!! вщбуваються зм!ни в!дношення раннього наповнення до тз-нього (Е/А) ! тривалосн часу спов!льнення раннього д!астол!чного потоку (DT). У груп! № 1 вщношення Е/А мало тенденщю до зб!льшення, а DT - до скорочення, що свщчить про покра-щення релаксац!! ЛШ. У груп! № 2, до яко! ввшшла значна частина хворих !з псевдонор-мальним ! рестриктивним типами д!астол!чно! дисфункц!! ЛШ, п!д впливом комплексного лшу-вання протягом 12 мюящв вщбувалося досто-в!рне зменшення в!дношення Е/А ! подовження DT, що пояснюеться зменшенням переднаван-
таження ЛШ. У хворих групи № 3 не виявлено достовiрних змш тривалост DT, хоча спосте-рпалося збiльшення вiдношення Е/А. На нашу думку, це можна пояснити порушенням розтяг-неностi камери ЛШ на фош нормального або збiльшеного тиску наповнення ЛШ.
Анатз глобального показника функци ЛШ (TEIlv) показав, що вш значно зменшувався протягом 6-12 мюящв лшування, що говорить про покращення як систолiчноï, так i дiастолiчноï функцiï ЛШ.
Наше дослщження пiдтвердило думку про необхщнють окремого визначення систолiчноï функцiï ПШ у трактi припливу i вiдтоку, вра-ховуючи складнiсть його геометрiï. Показник, що вiдображаe систолiчну рухливють тракту припливу ПШ по довгш осi (TAPSE), при лшу-ванш протягом 6 i 12 мюящв достовiрно зростав. Дослiдження показало, що подiбну позитивну динамiку мае показник скоротливосп тракту вщ-току ПШ (RVOTfs) при лiкуваннi протягом 6-12 мюящв. Це дозволяе стверджувати, що розроб-лена комплексна терапiя сприяе покращенню систолiчноï функцiï ПШ.
Анатз динамiки показника дiастолiчноï функци ПШ Е/А не виявив суттевих змiн. Але показник DT достовiрно зменшувався у групах № 1 i № 2. На вiдмiну вш них, у груш № 3 виявлено достовiрне збшьшення DT. Тобто гемодинамiчне розвантаження ПШ супроводжуеться зниженням його переднавантаження, що сприяе подовженню часу сповiльнення раннього наповнення ПШ Подiбно ЛШ змшювався глобальний показник функцiональноï здатностi ПШ (TEIrv). У всiх
групах в1н достов1рно зменшувався, що ми роз-щнюемо як свщчення покращення функци ПШ
Швидкюш показники легенево! вентиляци при тривалому лшуванш достов1рно не змши-лися, що вщповщае критер1ям малозворотно! бронх1ально! обструкци при ХОХЛ. Стосовно р1вня насичення кашлярно! кров1 киснем (SaO2) слщ шдкреслити, що вш при лшуванш протягом 12 мюящв достов1рно покращувався. Середнш тиск у легеневш артери (МРАР) достов1рно зменшувався у групах № 2 1 № 3, а в груш № 1 суттево не змшювався (вихщш показники були менш високими), що вказуе на сприятливий ефект розроблено! терапи на легеневу гемо-динамшу.
П1ДСУМОК
Розроблений комплексний шдхвд до медикаментозного лшування ХСН, асоцшовано! з 1ХС { АГ у поеднанш з ХОХЛ, до складу якого входить 1АПФ або сартан, сшронолактон, Р1-селективний адреноблокатор, антагонют кальщю (амлодишн), шгаляцшний ГКС 1 комбшований бронходилататор та асшрин, е досить ефектив-ним, добре переноситься, мае широкий профшь позитивно! дп на серце, покращуючи функщо-нальний стан шлуночюв { гемодинамшу в малому { великому кол1 кровообпу, а також сприяе вщносному зменшенню смертност в межах 19,0 - 34,2%.
Перспективи подальших дослщжень. Прове-дене нами дослщження створюе основу для про-ведення вщповщного мультицентрового рандо-м1зованого плацебо-контрольованого дослщжен-ня.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Гаврисюк В.К. Фармакотерапия больных с де-компенсированным хроническим легочным сердцем // Матер1али VII Нац. конгресу кардюлопв Укра!ни. -Дншропетровськ, 2004. - С. 322.
2. Гаврисюк В.К., Ячник А.И., Алдакимов Д.Г. Механизмы патогенеза и методы терапии застойной недостаточности кровообращения у больных хроническим обструктивным бронхитом // Укр. пульмонол. журн. - 2001. - № 4. - С. 17 - 21.
3. Демихова О.В., Дегтярева С.А. Хроническое легочное сердце: применение ингибиторов АПФ // Лечащий врач. - 2000. - № 7. - С. 1 - 4.
4. Задионченко В.С., Погонченкова И.В. Место ингибиторов АПФ в лечении хронического легочного сердца // Кардиология. -2000. - №6. - С. 23 - 27.
5. Коваленко В.М. Серцева недостатшсть: сучас-ш напрямки вивчення патогенезу та розробка стратеги л1кування // Матер1али об'еднаного пленуму правлшь Укр. наук. товариств кардюлопв, ревмато-лопв та кардюх1рурпв з м1жнар. участю "Серцева не-
достатшсть - сучасний стан проблеми" / За ред. В.М.Коваленка, Л.Г.Воронкова, Г.В.Дзяка та ш. - К., 2002. - С. 15 - 17.
6. Комбинированное лечение селективными р1-адреноблокаторами и р2-адреностимуляторами больных с инфарктом миокарда, ассоциированного с обс-труктивными заболеваниями легких / Аксель-руд М.М., Устинов А.Г., Татарский А.Р. и др. // Кардиология. - 1989. - Т. 29, № 1. - С. 78 - 83.
7. Мартынюк К.И. Применение ингибиторов ан-гиотензинпревращающего фермента у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких // Матер1али III з'!зду фтиз1атр1в 1 пульмонолопв Укра!-ни // Укр. пульмонол. журн. - 2003. - № 2. - С. 254.
8. Ольбинская Л.И., Белов А.А. 24-часовый профиль артериального давления при хронических обс-труктивных заболеваниях легких в комбинации с артериальной гипертензией, леченной эналаприлом // Терапевт. арх. - 2002. - Т. 74, № 3. - С. 59 - 62.
9. Симонова Ж.Г., Тарловская Е.И., Тарловс-
кий А.К. Оценка безопасности применения карди-оселективного p-адреноблокатора небиволола в комплексной терапии больных ишемической болезнью сердца с сопутствующим хроническим обструктив-ным бронхитом // Рос. кардиол. журн. - 2003. - № 5. -С. 59 - 64.
10. Хмелева А.В., Кривенко В.И., Поливода С.Н. Антагонисты АТ-1 рецепторов в коррекции нарушений кардиопульмональной гемодинамики у больных с хроническим легочным сердцем // Некоронарогенш хвороби серця: сучасш шдходи до класифжацп, нов1 напрямки д1агностики i л1кування: Тези доп. об'ед-наного пленуму кардюлопв, ревматолопв та кардю-х1рург1в Украши з мiжнар. участю. - К., 1999. - С. 164 - 165.
11. Чазова И.Е. Современные подходы к лечению хронического легочного сердца // Рус. мед. журн. -2001. - № 2. - С. 83 - 86.
12. Эффективность и безопасность применения беталока ЗОК и логимакса у больных мягкой артериальной гипертензией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких / Чазова И.Е., Литвин А.Ю., Галицин П.В. и др. // Системные гипертензии. -2005. - Т.7, № 1. - С.79-83.
13. Andrus M.R., Holloway K.P., Clark D.B. Use of beta-blockers in patients with COPD // Ann. Pharma-cother. - 2004. - Vol. 38. - P. 142 - 145.
14. Cardioselective beta-blockers for chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis / Salpeter S.R., Ormiston T.M., Salpeter E.E. et al. // Respir. Med. -2003. - Vol. 97. - P. 1094 - 1101.
15. Effectiveness of beta-blocker therapy after acute myocardial infarction in elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease or asthma / Chen J., Radford M.J., Wang Y. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2001. -Vol. 37, N 7. - P. 1950 - 1956.
16. Hunninghake D.B. Cardiovascular disease in chronic obstructive pulmonary disease // Proc. Am. Thorac. Soc. - 2005. - Vol. 2. - P. 44 - 49.
17. Pulmonary hemodynamics in patients with chronic obstructive pulmonary diseaese before and during an episode of peripheral edema / Weitzenblum E., Ap-prill M., Oswald M. et al. // Chest. - 1994. - Vol. 105. -P. 1377 - 1382.
18. Rennard S.I. Clinical approach to patients with chronic obstructive pulmonary disease and cardiovascular disease // Proc. Am. Thorac. Soc. - 2005. - Vol. 2. - P. 94 - 100.
19. The pharmacologic treatment of uncomplicated arterial hypertension in patients with airway dysfunction / Cazzola M., Noschese P., D'Amato G., Matera M.G. // Chest. - 2002. - Vol. 121. - P. 230 - 241.
УДК 616.12-008.33-08:615.22
Г.В. Дзяк, Т.О. Кошка
ВИКОРИСТАННЯ НОЛ1ПРЕЛУ У ХВОРИХ НА М'ЯКУ ТА ПОМ1РНУ АРТЕР1АЛЬНУ Г1ПЕРТЕНЗ1Ю
Днтропетровська державна медична академiя
Ключовi слова: артергальна гтертензгя, комбтована низькодозова тератя, нолгпрел Key words: arterial hypertension, combined low-dose therapy, noliprel.
Резюме. Исследовалась антигипертензивная эффективность и переносимость фиксированной низкодозовой комбинации ингибитора АПФ периндоприла 2 мг и диуретика индапамида 0,625 мг - нолипрела у пациентов с мягкой и умеренной артериальной гипертензией, средний возраст больных 52,9 года. Антигипертензивная эффективность оценивалась по результатам суточного мониторирования артериального давления через 8 недель терапии. Было выявлено: нолипрел оказывает многоплановое корригирующее влияние на показатели суточного профиля АД: обеспечивает достоверное оптимальное снижение АД в течение суток на долгосрочной основе; нормализует индекс нагрузки давлением в дневное и ночное время; снижает исходно повышенную вариабельность САД и ДАД в течение суток. Эффективность лечения по клиническому АД и данным суточного профиля АД составляет 92%, достижение целевого АД к концу терапии - 88%. На фоне терапии препаратом не было зафиксировано отрицательного влияния на ли-пидный спектр, что позволяет использовать препарат у больных артериальной гипертензией в сочетании с метаболическими нарушениями.
Summary. The antihypertensive effects and tolerance of a fixed low-dose combination of the angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor perindop-
