CC BY
16
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Оригинальные исследования
УДК 616.15-025.59
КУРЯТА О.В., д.м.н., професор, ФРОЛОВА G.O., КЛЮЙКО В.М. Днпропетровська державна медична академ'т
ЕФЕКТИВНЮТЬ METABOAiHHOI ТЕРАПП niA ЧАС КОМПАЕКСНОГО AiKYBAHHS ХВОРИХ НА IXC Y nOSAHAHHi 3 ХХН I-II CTAAN
Резюме. Усmаmmiрозглядаemьсяпроблемавпливу порушено! функци нирокнарозвитоккардюваскулярних захворювань iзбльшення серцево-судинно!смертностi. Наведетрезультати до^дження ефективностi препарату Млдронат i його впливу на функцт ендотелт у хворих на шемiчну хворобу серця у поеднанш з хрошчною хворобою нирок 1—11 стадп з помiрною протеiнурiею. Ключовi слова: хротчна хвороба нирок, шемiчна хвороба серця, Мшдронат.
Неухильне зростання поширеност хрошчно! хво-роби нирок (ХХН) спостериаеться в ycix кра!нах свггу, тому профтактика розвитку й лiкyвання ще! патологи е одтею з актуальних проблем сучасно! медицини. В останнi роки серйозна увага придiляеться впливу порушено! функц!! нирок на розвиток кардюваскулярних захворювань (КВЗ) i збшьшення серцево-судинно! смерт-ностi при ХХН. У низщ дослiджень було доведено, що до значного попршення прогнозу при серцево-сyдиннiй патолог!! призводять п!двищення концентрац!! креати-нiнy в сироватщ кров! та зниження швидкосл клубочко-во! фшьтрац!! (ШКФ), проте на стан нирок у кардюло-пчних хворих частше за все звертають увагу ттьки тсля приеднання хрошчно! нирково! недостатност!
Зниження ШКФ е прогностично несприятливим фактором при шем!чнш хвороб! серця (1ХС), тод! як серцево-судинн! захворювання можуть призвести до порушення функц!! нирок чи посилити вже юнукга по-рушення. Це дало змогу говорити про кардюренальний синдром (КРС), суть якого ркзн автори пояснюють неоднаково. В основ! КРС лежить патоф!зюлопчний стан, при якому поеднання дисфункц!! серця i нирок посилюе недостатшсть кожного органа, що попршуе виживашсть при цш чи шшш патолог!!.
Доведено, що ХХН як самостшне захворювання машфестуе зниженням ШКФ i/або мшроальбумшурь ею i е незалежним фактором ризику КВЗ. 1снуе кшька пояснень цього факту. Вважають, що, з одного боку, ХХН призводить до системного пошкодження ендотелш судин, з шшого — захворювання нирок машфестуе тшьки в раз! вже розвиненого системного пошкодження судин.
Останшм часом зросла защкавлешсть клшщиспв у вивченн феномену дисфункц!! ендотелш. Ендоте-л!альна дисфункц!я е обов'язковим компонентом у патогенез! майже вс!х серцево-судинних захворювань, включаючи атеросклероз, артер!альну гшертензш (АГ) й 1ХС [4]. Ендотелш е органом-мшенню при АГ, вш першим контактуе з бюлопчно активними речовинами i першим пошкоджуеться. Водночас ендотелш реал!зуе
багато ланок патогенезу АГ, безпосередньо впливаючи на тдвищення артерiального тиску (АТ).
Ендотелш бере участь у запальних реакц!ях й авто-iмунних процесах, забезпечуе динамiчну рiвновагу мiж вазодилатуючими i вазоконстрикторними факторами, впливае на судинну проникшсть. У разi тривало! да! рiзних пошкоджувальних факторiв (гiпоксiя, шток-сикацiя, запалення, гемодинамiчне перевантаження) вщбуваеться поступове виснаження компенсаторно! дилатуючо! здатност судин, у зв'язку з чим у в!дпо-вiдь на звичайш стимули ендотелiй вiдповiдае вазо-констрикщею i пролiферацiею. У нормальному сташ у вiдповiдь на стимули в ендотелiальних клiтинах поси-люеться синтез речовин, яю викликають розслаблення лейомюцилв судинно! стiнки. У першу чергу це оксид азоту (N0) i його деривати. У фiзiологiчних умовах N0 постшно залучений до адаптац!! судинно! системи до пiдвищених метаболiчних потреб, фiзичних наванта-жень. N0 запобтае адгез!! тромбоцитiв i моноципв, впливае на структуру судин, запобтае ремоделюванню судин при рiзних патолопчних станах.
АГ змiнюе морфологiю i функц!! ендотелiю, при цьому посилюеться взаемодiя тромбоцитiв i моноцитiв iз клiтинами ендотелiю, пiдвищуеться окислювальний стрес у стшках судин, що призводить до зменшення ендотелiйнезалежно! вазодилатац!!.
Виходячи з вищенаведених даних, можна припус-тити, що адекватна терапiя основного захворювання, стабшзащя АТ i корекщя порушень ендотелiально! функц!! можуть уповшьнювати розвиток i прогресу-вання хрошчно! нирково! недостатност!
Видiляють такi основш групи препаратiв, здатних впливати на ендотелiальну дисфункцiю: iнгiбiтори ангiотензинперетворювального ферменту (1АПФ), блокатори рецепторiв ангiотензину II, гшолiшдемiчш препарати та iн. Застосування 1АПФ нiвелюе вазокон-стрикторнi ефекти, запобтае ремоделюванню стiнок судин або уповшьнюе його. Помiтних морфофунк-цюнальних зрушень iз боку ендотелiю треба чекати приблизно тсля 3—6-мюячного застосування 1АПФ.
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
р
За наявност гшерлшшемп мiж кров'ю й ендотелieм судини створюеться своершний динамiчний бар'ер i3 лшопроте!шв, яы, розташовуючись по периферií кров'яного потоку, служать перешкодою на шляху кисню вiд еритроцитiв до судинного ендотелш i далi. Якщо ця перешкода для киснево! дифузп виявляеться значущою, то судинний тонус пiдвищуeться, готов-нiсть до регiонарного судинного спазму зростае. Пози-тивний вплив гiполiпiдемiчних препаратiв пов'язаний у першу чергу з тим, що зниження рiвня холестерину та лшопроте!шв низько! щшьносл у кровi приводить до полшшення функцп ендотелiю, зменшення кiлькостi адгезивних молекул, норм^зацп згортально! системи кровi й вiдновлення пригнiченого при гшерхолестери-немп утворення NO.
Метаболiчнi препарати, яы за своею хiмiчною структурою е метаболитами органiзму або подiбнi до них, проявляють широкий спектр фармаколопч-но! активностi й мають незначну загальну токсич-нiсть. Мшдронат — конкурентний iнгiбiтор 7-бу-тиробеташпдроксилази, в основi дп якого лежить зменшення концентраций карнiтину у клгтинах. Крiм того, вiн обмежуе надходження до клiтин жирних кислот i затримуе !х внутрiшньоклiтинне накопичення, блокуе надходження до мггохондрш ферменпв, необ-хiдних для бета-окислення, запобпаючи таким чином пошкодженню мiтохондрiй, викликаному ацетилкар-нiтином й ацетилкоензимом А, що зберпае можли-вiсть транспорту АТФ iз мiтохондрiй, а також активiзуe глiколiз у клiтинах. Нещодавно отримано результати проспективного рандомiзованого подвшного слiпого плацебо-контрольованого клiнiчного дослiдження III фази MILSS II, результати якого тдтверджують i зна-чно доповнюють iснуючi уявлення про Мiлдронат як про коректор метаболiзму, що сприяе шдвищенню то-лерантностi до фiзичного навантаження i полiпшенню якостi життя хворих з IXC. З урахуванням обмежено! кiлькостi вiдповiдних публiкацiй становить штерес оцiнка впливу метаболiчноí терапп на функцiю ендо-телiю при IXC у поeднаннi з ХХН у разi помiрноí про-тешурп як доповнення до стандартно! терапп.
Мета роботи — оцшити ефектившсть використан-ня у складi комплексно! терапп препарату Мшдронат (Grindex) i його вплив на функцiю ендотелш у хворих на 1ХС у поеднанш з ХХН I—II стадп з помiрною про-теíнурieю.
Матер1али i методи
У дослшженш взяли участь 15 пащенпв (6 жiнок i 9 чоловшв) з дiагнозом 1ХС у поеднанш з ХХН I—II стадп (хрошчний шелонефрит i хрошчний гломеруло-нефрит, сечовий варiант) iз ШКФ бiльше нiж 60 мл/хв. Дiагноз 1ХС установлювали на пiдставi клiнiчного об-стеження й шструментальних дослiджень до наказу МОЗ Укра!ни № 436. Дiагноз ХХН i И стадiю визначали згiдно з дiагностичними критерiями, прийнятими на II зríздi нефрологiв Укра!ни 2005 року. Супутню АГ ви-явили у 14 (93,3 %) хворих. Середнш вк: пацieнтiв ста-новив 40,5 ± 10,2 року (18—63 роки). Тривалють 1ХС становила 8,45 ± 5,00 року, ХХН — 6,65 ± 3,00 року. У
шести хворих в анамнез1 був перенесений шфаркт Mio-карда, 12 страждали вiд стенокардп напруження II—III функцюнального класу (ФК), 11 — вш ХСН II—III ФК. ycix пащенпв рoзпoдiлили на двi групи залежно в1д прояв1в нирково! патологи: I група — 8 (53,3 %) пащ-ентiв i3 добовою прoте!нурiею до 1 г/добу i II група — 7 (46,3 %) хворих i3 прoте!нурiею вiд 1 до 3 г/добу. Патентам призначали препарат метабoлiчнo! дц Мшдронат по 10 мл внутршньовенно 1 раз на добу впродовж 7 дшв i3 переходом на прийом per os у дoзi 1 мг/добу про-тягом 3 тижшв. Додатково до стандартно! терат! основного захворювання призначали: 1АПФ — 73,3 %, сар-тани — 26,7 %, ß-блокатори — 40 %, статини — 46,7 %, дiуретики — 33,3 % хворих. Спостереження тривало 4 тижш.
До контрольно! групи увшшли 10 пащенлв з анало-гiчним дiагнoзoм, яких пoрiвнювали з групою спостереження за тривалютю захворювання, рiвнем АТ, вi-ком i обсягом лшування без використання Мiлдрoнату.
Для обстеження пащенпв застосовували клiнiчнi, шструментальш й лабoратoрнi методи дoслiдження. Ушм хворим у першi днi перебування у стацioнарi i наприкiнцi спостереження проводили загальний ана-лiз кров^ загальний аналiз сечi, визначення добово! проте!нурй, oцiнювали рiвень креатинiну в сироватщ крoвi; розраховували ШКФ за формулою Cockcroft — Gault; проводили бioхiмiчне дoслiдження крoвi (АЛТ, АСТ, бшрубш, сечовина), щоденне вимiрювання АТ i частоти серцевих скорочень (ЧСС). Функцш ендо-телiю визначали ультразвуковим методом за реакць ею плечово! артерй на реактивну гiперемiю лшшним датчиком iз частотою випрoмiнювання 5—12 МГц за стандартною методикою. У хoдi дослшження дiаметр плечово! артерп вимiрювали у станi спокою, полм на-вколо плеча накладали манжету, накачували !! до тиску 200 мм рт.ст. i залишали на 3 хв. Шсля зняття манжети визначали дiаметр плечово! артерй. Оцшювали вiд-ношення змiни дiаметра плечово! артерп шсля проби з реактивною гiперемiею до дiаметра артерй у споко!, виражене у вiдсoтках вш початкового дiаметра. Нормальною реакщею плечово! артерй прийнято вважати !! дилатацiю на тлi реактивно! гшеремп бiльше нiж на 10 % вш початкового стану. Менше значення дилатацп або вазoкoнстрикцiю рoзцiнювали як патолопчну ре-акцiю.
Критерiями виключення були: ХХН III—V стадй, виражений запальний процес на початку дослщження, супутнiй цукровий дiабет.
Перенoсимiсть препарату оцшювали на пiдставi суб'ективних вшчутлв пацiента, лабораторних показ-ник1в, функцюнального стану ендотелш, динамiки добово! проте!нурп, рiвня ШКФ, частоти виникнення пoбiчних реакцiй. Отриманi данi обробляли методом варiацiйнo! статистики з розрахунком середньо! ариф-метично!, oцiнкoю вiрoгiднoстi вшмшностей на пiдста-вi t-критерiю Стьюдента.
Результати й обговорення
На початку дослшження тдвищення рiвня АТ вщшчали в 6 (75 %) пащенлв I групи: систoлiчний
Оригинальные исследования
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
(САТ) — 144,37 ± 8,70 мм рт.ст., дiaстолiчний (ДАТ) — 98,125 ± 7,210 мм рт.ст.; у 7 (100 %) пащенпв II групи: САТ — 150,71 ± 7,40 мм рт.ст., ДАТ — 97,14 ± 8,17 мм рт.ст. У груш контролю шдвищення АТ спостерпали у 9 (90 %) хворих: САТ — 145,5 ± 7,5 мм рт.ст., ДАТ — 98,30 ± 8,23 мм рт.ст. Рiвень протешурп у I груш стано-вив 0,36 ± 0,06 г/добу; у II — 1,67 ± 0,45 г/добу i в групi контролю — 1,08 ± 0,24 г/добу. Результати дослшжен-ня свiдчать, що в ушх хворих з АГ була ендотелiальна дисфункцiя (табл. 1).
Збiльшення дiаметра плечово! артерп (ПА) у фазу реактивно'1 гшеремп в I груш становило 8,24 %, що трактували як незначну дисфункцш ендотелiю, в одного пащента функцiя ендотелiю не була порушена; у II груш зростання становило 6,89 % — помiрна дисфункщя ендотелш, у груш контролю — 7,74 %. Оцшка зростання дiаметра ПА у фазу реактивно! п-перемп показала пряму залежшсть мiж ступенем по-рушення функцi! ендотелiю i рiвнем проте!нурi! у до-бовiй сечь Так, у II груш зростання ПА було на 19,6 % (р < 0,05) меншим порiвняно з I групою. Використан-ня шд час терапi! Мiлдронату зумовило полшшення як суб'ективних, так i об'ективних показникiв. Аналiз добово! протешурп наприкiнцi дослiдження в цшо-му по групах показав Г! зменшення в I груш на 14,3 % (р < 0,05), в одного (12,5 %) пащента наприкшщ досль дження добова проте!нурiя не визначалася; у II групi добова проте!нурiя зменшилася на 10,6 % (р > 0,05) i в груш контролю — на 10,3 % (р > 0,05). Спостерпа-лося полшшення показниыв ендотелiально1 функцп:
у I групi ендотелiальна функщя нормалiзувалась у 3 (37,5 %) пащенпв, значно покращилась (бiльше шж на 15 %) у 3 (37,5 %), у цшому по груш ендотелiальна функцiя покращилася на 16,43 % (р < 0,05) порiвня-но з початковим станом. У II груш нормалiзувалася в одного (14,3 %) пашента, значно покращилась у 3 (42,85 %), у цшому по груш — на 15,6 % (р < 0,05). У груш контролю ендотелiальна функщя нормалiзу-валась у 2 (20 %) пащенпв, значно покращилася у 3 (30 %) хворих, в шших спостерпалася тенденщя до полшшення; у цшому по груш вшбулось полшшення на 13,61 % (р < 0,05).
В ушх групах спостерпалася позитивна динамша рiвнiв АТ i ЧСС. Iстотних вшмшностей у групах спо-стереження i групi контролю мiж впливом стандартно! терапп i терапп з використанням Мшдронату на величину АТ i ЧСС не було (табл. 1).
Побiчних ефектiв пiд час використання препарату не вщшчено. Наприкшш дослшження порiвняно з початковим станом рiвнi АЛТ, АСТ, бшрубшу, гемогло-бiну не зазнали значних змш, що свiдчить про добру переносимють терапп (табл. 2).
Оцшка полшшення функцп ендотелш на тт терапп з використанням препарату метаболiчно1 дц Мшдрона-ту показала пряму залежшсть мiж зменшенням рiвня добово! протешурп й полшшенням функцп ендотелш. При цьому у груш з проте!нурiею до 1 г/добу на тт терапп ендотелiальна функщя покращилася на 5,05 % бшьше, шж у групi з проте!нурiею вiд 1 до 3 г/добу i на 17,16 % (р < 0,05) порiвняно з групою контролю.
Таблиця 1. Зм1на ¡нструментальних i лабораторних показниюв
Показник I група (п = 8) II група (п = 7) Контрольна група(п = 10)
Початковий стан Наприкiнцi лiкування Початковий стан Наприкiнцi лiкування Початковий стан Наприкiнцi лшування
Збтышення дiаметра ПА у фазу реактивно! пперемп, % 8,24 ± 0,45 9,86 ± 0,34* 6,89 ± 0,32 8,17 ± 0,61* 7,74 ± 1,21 8,96 ± 1,19
САТ, мм рт.ст. 144,37 ± 8,70 130,44 ± 6,51* 150,71 ± 7,40 134,12 ± 6,1* 145,5 ± 7,5 130,67 ± 32,00*
ДАТ, мм рт.ст. 98,12 ± 7,21 86,34 ± 5,70* 97,14 ± 8,17 86,12 ± 5,34* 98,30 ± 8,23 85,53 ± 6,70*
ЧСС 92,32 ± 6,10 84,70 ± 3,24* 95,11 ± 6,76 86,30 ± 4,81* 94,59 ± 31,00 84,72 ± 15,00*
Протеíнурiя, г/добу 0,36 ± 0,02 0,27 ± 0,03* 1,67 ± 0,45 1,51 ± 0,24 1,08 ± 0,21 1,02 ± 0,15
ШКФ, мл/хв 84,33 ± 5,14 85,53 ± 4,67 78,70 ± 4,16 79,26 ± 3,87 84,19 ± 4,15 84,75 ± 4,3
КреатинЫ, мкмолы/л 82,0 ± 3,1 81,38 ± 3,46 84,71 ± 3,78 83,29 ± 3,21 83,30 ± 3,45 82,00 ± 3,340
Примтка: * — р < 0,05.
Таблиця 2. Динамка функцюнального стану печiнки i р1вня С-реактивного проте/ну
Показник Iгрупа [п = 8) II група (п = 7) Контрольна група(п = 10)
Початковий стан Наприкiнцi лшування Початковий стан Наприкiнцi лiкування Початковий стан Наприкшщ лiкування
Бiлiрубiн, ммолы/л 17,2 ± 3,4 18,3 ± 3,1 16,5 ± 4,8 16,70 ± 3,31 17,45 ± 4,60 17,8 ± 2,2
АЛТ, ммолы/л 0,47 ± 0,04 0,44 ± 0,05 0,45 ± 0,08 0,44 ± 0,05 0,48 ± 0,02 0,46 ± 0,03
АСТ, ммолы/л 0,37 ± 0,06 0,38 ± 0,03 0,38 ± 0,03 0,38 ± 0,06 0,37 ± 0,04 0,38 ± 0,05
СРП, мкмолы/л 4,32 ± 0,90 4,87 ± 0,70 3,97 ± 0,30 4,53 ± 0,20 4,75 ± 0,10 4,23 ± 0,50
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
р
Використання Мшдронату у склад! комплексно! терапп при поеднанш патолог!! серця i нирок сприяло покращенню ФК стенокард!! напруження у 10 хворих (83,3 %): у 3 пащенлв II ФК перейшов у I.
Таким чином, використання метабол!чного препарату Мшдронат (Grindex) у склад! комплексно! терапп хворих на ХХН I—II стад!! впродовж 4 тижшв дае змогу посилити кшшчний ефект i мае добру переносимють.
Висновки
1. Використання препарату метабол!чного ряду Мшдронат протягом 4 тижшв у склад! комплексно!
терапп хворих при поеднанш 1ХС !з ХХН I—II стад!! дае змогу отримати додатков! позитивш ефекти у по-лшшенн функцюнального стану ендотелш судин i ди-намщ проте!нур!! на тл! покращення ФК стенокард!! напруження.
2. Потенцшвання стандартно! терапп ХХН без по-рушення функц!! фшьтрац!! нирок Мшдронатом не викликае збшьшення кшькосл поб!чних ефеклв, що свщчить про добру переносимють препарату.
Списоклтератури знаходиться в редакцИ Отримано 03.05.12 □
Курята О.В., д.м.н., профессор, Фролова Е.О., Клюйко В.М.
Днепропетровская государственная медицинская академия
ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
ВО ВРЕМЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИБС В СОЧЕТАНИИ С ХБП 1-11 СТАДИИ
Резюме. В статье рассматривается проблема влияния нарушенной функции почек на развитие кардиоваску-лярных заболеваний и увеличение сердечно-сосудистой смертности. Приведены результаты исследования эффективности препарата Милдронат и его влияния на функцию эндотелия у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с хронической болезнью почек 1—11 стадии с умеренной протеинурией.
Ключевые слова: хроническая болезнь почек, ишемиче-ская болезнь сердца, Милдронат.
Kuryata O.V., MD, professor,
Frolova Ye.O, Klyuyko V.M.
Dnipropetrovsk State Medical Academy, Ukraine
EFFECTIVENESS OF METABOLIC THERAPY IN COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH IHD COMBINED WITH CRD I-II STAGE
Summary. The paper deals with a problem of impact of impaired renal functioning on cardiovascular diseases development and increase in mortality caused by them. There have been considered the results of the study of Mildronat effectiveness and its effect on endothelium functioning in the patients with ischemic heart disease combined with chronic renal disease I—II stage with moderate proteinuria.
Key words: chronic renal disease, ischemic heart disease, Mildronat.
