CC BY
28
УДК 616.12 - 005.4 + 616.61 - 002.2 - 08
ЗАСТОСУВАННЯ Ь-АРПНШУ В КОМПЛЕКСНОМУ Л1КУВАНН1 ХВОРИХ З ХРОН1ЧНИМ ЗАХВОРЮВАННЯМ НИРОК У ПОеДНАНШ З 1ШЕМ1ЧНОЮ ХВОРОБОЮ
СЕРЦЯ
Мета роботи - оцшити ефективнiсть застосування Ь-арпншу в корекцп ендотелiально! дисфункцп у пацieнтiв з ХХН II i III стади у поеднанш з 1ХС та вплив ще! терапи на рiвень добово! протешурп. Обстежено 25 хворих на ХХН II i III ст. у поеднанш з ГХС. Хворих було розподшено на 2 групи: 1-ша (п=13) - пащенти, яким у комплекс нефропротекторно! терапи було включено Ь-арпнш (Тiвортiн) у виглядi 4,2% розчину в юлькосп 100 мл, який вводили внутршньовенно крапельно 1 раз на добу; 2-га (п=12) - пацiенти, яким не призначався L-аргiнiн. У динамiцi лiкування встановлено, що додавання до базисно! антигшертензивно'!, ренопротекторно! терапи L-аргiнiну для внутршньовенного введення сприяло покращенню функцп ендотелто судин на 56,6% за показником ЕЗВД та зменшенню рiвня добово! протешурп на 28,9%.
Ключов! слова: хрошчна хвороба нирок, ¡шем1чна хвороба серця, ендотел1альна дисфункщя, Ь-аргшш.
Робота е фрагментом НДР «Запальний, iшемiчний, больовий синдром у хворих на iшемiчну хворобу серця: тригери, роль супутньоI патологи, мехатзми, критери дiагностики, л^вання» 0112и003122.
У ряд! дослщжень було показано, що до значного попршення прогнозу при серцево-судиннш патологи призводять шдвищення концентрацп креатишну в сироватщ кров! та зниження швидкосп клуб очково! фшьтрацп (ШКФ) [4]. Доведено, що ХХН може машфестувати або зниженням клубочково! фшьтрацп, або мшроальбум!нур!ею 1 е незалежним чинником ризику кардюваскулярних захворювань [5]. кнуе кшька пояснень цьому факту. З одного боку, вважаеться, що ХХН призводить до системного пошкодження ендотелда судин, з шшого - що захворювання нирок машфестуе тшьки при вже розвиненому системному пошкодженш судин [3].
Зпдно з сучасними тенденщями, ендотел1альна дисфункщя (ЕД) е ключовим компонентом кардюваскулярних ускладнень. Ендотелш бере участь у запальних реакщях { ауто1мунних процесах, забезпечуе динам1чну р1вновагу м1ж вазодилатуючими { вазоконстрикторними чинниками, впливае на судинну проникливють. При тривалш дп р1зних ушкоджувальних чинниюв (гшокия, штоксикащя, запалення, гемодинам1чне перевантаження) вщбуваеться поступове виснаження компенсаторно! «дилатуючо!» зд!бносп судин, у зв'язку з чим у вщповщь на звичайш стимули ендотелш вщповщае вазоконстрикщею та прол!феращею. У нормальному ж сташ у вщповщь на стимули в ендотел1альних клтгинах посилюеться синтез речовин, що викликають розслаблення гладком'язових клггин судинно! стшки. В першу чергу, це оксид азоту (N0) 1 його дериванти. Неабияку роль в шщацп 1 розгортанш ЕД вщграють порушення в систем! продукцп оксиду азоту. Основним субстратом для синтезу N0 в оргашзм! е Ь-арпнш (умовно незамшна амшокислота), яка була вперше виявлена у 1886 р. [1]. У хворих на ХХН порушення в систем! Ь-арпшн/К0 характеризуемся зниженням синтезу N0 внаслщок дефщиту субстрату для N0 та шдвищенням концентрацп ендогенного шпб!тора N0 - асиметричного диметиларпшну (АДМА). Окр1м цього, у хворих на ХХН знижена бюдоступшсть N0 внаслщок оксидативного стресу [2].
Посилення продукцп та вившьнення N0, викликане Ь-аргшшом, може д1яти як антиоксидант та сприяти покращенню ендотел1ально! функцп у хворих на ХХН. Результати багатьох дослщжень останшх роюв засвщчують можливост ефективного та безпечного застосування Ь-аргшшу як активного донатора N0 в клшчнш практищ [2].
Метою роботи було оцшювання ефективносп застосування Ь-арпшну в корекцп ендотел1ально! дисфункцп у пащенпв з ХХН II 1 III стади (ШКФ 89-30 мл/хв) у поеднанш з КС та вплив комплексно! терапи на р!вш добово! протешурп.
Матерiал та методи дослiдження. Проведено динам1чне спостереження та лшування 25 хворих (чоловшв - 9, жшок - 16) у вщ вщ 26 до 67 роюв (в середньому - 54,7 (8,7) ± 2,3 роюв) на ХХН II 1 III стади у поеднанш з КС (стабшьна стенокард1я напруги, 1-3 ФК). Вс хвор! дали добровшьну згоду на участь у дослщженш й знаходились шд динам1чним спостереженням у нефролопчному центр! обласно! кл!н!чно! л!карн! !м. М. В. Скл!фосовського, м. Полтава. Д!агноз ХХН та стадда захворювання встановлювали зпдно з класифшащею, прийнятою Нац!ональним з'!здом нефролог!в Укра!ни (Харк!в, 2005). Тривалють 1ХС склала 6,42±4,3 рок!в, а ХХН -10,63±3,7 рок!в. Д!агноз IХС встановлювали зг!дно з Наказом МОЗ Укра!ни № 436 вщ 03.07.2006 р. ШКФ в обстежених хворих у середньому становила 55,63 (11,2) ± 2,16 мл/хв х 1,73 м2. Вс!
© Потяженко М.М., Люлька Н.О. та тш, 2015
пащенти хapaктеpизyвaлися наявтстю шдвищення piвня apтеpiaльного тиску (AT). Пiд час спостеpеження yd пaцiенти дофимувалися пpотокольноï анти iшемiчноï, гiполiпiдемiчноï та apтигiпеpтензивноï теpaпiï з викоpистaнням нiтpaтiв, iAПФ, сapтaнiв, ß-блокaтоpiв, aнтaгонiстiв кaльцiю, дiypетинiв. Xвоpим ^изначалась супутня теpaпiя, спpямовaнa на коpекцiю aнемiï (пpепapaти зaлiзa, vit В12 та фолiевa кислота), водно-електpолiтних поpyшень.
Пpи пpоведеннi клiнiко-дiaгностичних та лшувальних зaходiв спиpaлися на пpотоколи дiaгностики та лiкyвaння, зaтвеpдженi Наказом МОЗ У^аши № 593 вiд 02.12.2004 p., Рекомендащею Gвpопейського товapиствa нефpологiв з дiaгностики та лiкyвaння XXH, Наказом МОЗ Укpaïни № 436 вщ 03.07.2006 p. Кpитеpiями включення були: нaявнiсть XXН II i III стади y поеднaннi з IXC, згода хвоpого. Кpитеpiями виключення з дослщження вважалися: нaявнiсть гостpих чи зaгостpення хpонiчних зaхвоpювaнь печшки (вipyснi гепатити, шдвищення piвнiв феpментiв печiнки (AЛT, ACT) бiльш шж y 3 paзи); вaгiтнiсть або лактащя; вiдмовa пaцiентa.
Xвоpих було pозподiлено на 2 гpyпи: 1-ша (n=13) - пaцiеити, яким y комплекс нефpопpотектоpноï теpaпiï було включено L-apгiнiн (Tiвоpтiн) y виглядi 4,2% pозчинy в кiлькостi 100 мл, який вводили в/в кpaпельно 1 pas на добу; 2-га (n=12) - пaцiеити, яким не ^изначався L-apгiнiн. У вихiдномy стaнi пащенти 1-ï та 2-ï rpyn були сшвставними за показниками ендотелiй залежно1' вaзодилятaцiï (ЕЗВД), статтю, вiком, piвнями систолiчного та дiaстолiчного AT, 4CC та piвнем добово1' пpотеïнypiï. Tp^amo^ лiкyвaння становила 14 днiв (час пеpебyвaння хвоpого y стaцiонapi). Конфольну гpyпy становили 10 пpaктично здоpових осiб, якi були спiвстaвленнi за статтю та вшом.
Для в^шення мети дослiдження всiм хвоpим визначали об'ективнi та сyб'ективнi ознаки, ^шамант XXН та IXC, пpоводили збip анамнестичних даних, фiзикaльне обстеження та лaбоpaтоpно-iнстpyментaльнi методи на початку та на^икт^ дослщження (ЕКГ, клiнiчне дослщження кpовi, сечi, визначали piвень добово1' пpотеïнypiï); бiохiмiчне дослiдження кpовi: piвень кpеaтинiиy, сечовини, бiлкa та aльбyмiнy кpовi, застосовували фоpмyлy Кокpофтa-Голтa для визначення piвия ШКФ; оцiнювaли piвень AT, 4CC. Оцiнювaли фyнкцiю ендотелда судин за допомогою визначення ендотелшзалежно1' вaзодилaтaцiï (aпapaт «GE Ultrasound Vivid3») за стaндapтною методикою згiдно з D. Celermajer. Пеpеносимiсть пpепapaтy ощнювали на пiдстaвi суб'ективних вiдчyттiв пащента, оцiнки лaбоpaтоpних покaзникiв, piвия ШКФ, частоти виникнення побiчних pеaкцiй. Отатистична обpобкa офиманих даних пpоводилaся з викоpистaнням лiцензiйноï пpогpaми STATISTICA 6.1.
Результати дослщження та ïx обговорення. ^и вивченнi фyнкцiï ендотелiю судин y початковому стaнi поpyшення ЕЗВД вiдмiчaлося y бiльшостi хвоpих на XXН II i III ст. y поеднант з IXC - 23 (92,0%) хвоpих. Оеpед пащенпв коитpольноï гpyпи поpyшень ЕЗВД не зафшсовано в жодного з пащенпв. Показник ЕЗВД (5,1 (2,3)±1,2%) y хвоpих на XXK II i III ст. y поеднант з IXC достовipно вiдpiзиявся вiд аналопчного показника коитpольноï гpyпи (13,3 (4,7) ± 2,7) (p<0,01). Пpи цьому вазоконсфикщя та вiдсyтиiсть дииaмiки ЕЗВД ^и пpобi з pеaктивною гiпеpемiею були зaфiксовaиi y 5 хвоpих на XXK II i III ст. y поеднант з IXC: пapaдоксaльнa вазоконсфикщя (ЕЗВД<0) y 2 (8%), вщсутня динaмiкa покaзникiв ЕЗВД тд час пpоби з pеaктивною гiпеpемiею (ЕЗВД=0) вiдповiдно y 3 (12%) хвоpих. Зниження ЕЗВД коpелювaло зi зменшенням ШКФ (r=0,3331, p=0,0158) та piвнем добово1' пpотеïиypiï (r=0,5234, p=0,0106). Включення в теpaпiю L-apгiнiиy зумовило полiпшення як суб'ективних, так i об'ективних покaзникiв y обстежених хвоpих. ЕД за показником ЕЗВД спостеpiгaлaсь y 13 (100%) хвоpих 1-ï гpyпи та y 10 (83,3%) хвоpих 2-ï гpyпи. napa^^amm вaзоконстpикцiя (ЕЗВД<0) вiдмiчaлaсь y 2 (15,4%) хвоpих 1-ï гpyпи та в жодного хвоpого 2-ï групи. Вiдсyтия динaмiкa покaзникiв ЕЗВД (ЕЗВД=0) спостеpiгaлaся y 1 (76,9%) хвоpого 1-ï гpyпи та y 2 (16,7%) хвоpих 2-ï гpyпи. У динамщ спостеpежения пapaдоксaльнa вaзоконстpикцiя тд впливом комплексного лiкyвaиня була купована, досягнуто ноpмaлiзaцiï ендотелiaльноï функцп в 1-й фут y 8 (61,5%) пащенпв, y цiломy по фут показник ЕЗВД покpaщився на 64,8% (p<0,05) пpи сеpедньомy покaзниковi - 8,9 (3,4)±1,42 в поpiвняниi з початковим станом. У 2-ï фут - ноpмaлiзyвaлaся y 5 (41,7%) пащенпв, в щлому по фут - на 28,1% (p<0,05), сеpедиiй показник становив - 7,3 (3,2)±1,28. Застосування L-apгiнiиy достовipно покpaщило ендот^альну фyикцiю судин: ЕЗВД зpослa на 56,6% y 1-й фут y поpiвняннi з показником ЕЗВД y хвоpих 2-ï (W=0,4587, p<0,05).
Cеpед обстежених хвоpих ДП мала мюце y 25 (100%) хвоpих та достовipно вiдpiзнялaся вiд покaзникiв контpольноï гpyпи. ДП до 0,5 г/добу мала мiсце y 9 (36%) хвоpих, вiд 0,5 до 3,49 г/добу - y 16 (64%) хвоpих на XXН II i III ст. y поеднант з IXC. Рiвень добовоï пpотеïнypiï y хвоpих 1-ï та 2-ï фуп y вихiдномy стaнi достовipно не вiдpiзнявся. Aнaлiз зменшення piвня ДП на^икт^ дослiдження по гpyпaх показав його зменшення на 72,8% (p<0,05) сеpед хвоpих 1-ï гpyпи та на 51,7% (p<0,05) сеpед хвоpих 2-ï гpyпи. Taким чином, додавання до бaзисноï теpaпiï L-
аргшшу привело до бшьш суттевого зниження добово! проте!нурп - на 28,9% (р<0,05). У bcíx групах спостерiгалася позитивна динамша впливу терапи на piBeHb AT i ЧСС. 1стотних вщмшностей у групах спостереження мiж впливом стандартно! терапи i терапи з включенням L-аргiнiну на величину AT i ЧСС не спостерпалося.
Побiчних ефектiв при використаннi препарату вщзначено не було. В дослщженш в порiвняннi з початковим станом рiвнi АЛТ, ACT, бiлiрубiна не змшились на фонi лiкування L-аргiнiном, що свiдчить про добру переносимють запропоновано! комплексно! терапи. Також було вщзначено, що використання в комплекснш терап!! L-аргiнiну при поеднаннш патолог!! серця i нирок призводить до покращення клiнiчно-функцiонального класу стабшьно! стенокарди напруги у 10 хворих (40%), так у 3 пащенпв ФК II перейшов в I, а 7, вщповщно, ФК III в ФК II. Використання L-арпшну (Тiвортiн) у виглядi 4,2% розчину в кшькосп 100 мл, який вводили внутршньовенно крапельно 1раз на добу в комплекснш терапи хворих iз хронiчним захворюванням нирок II i III ст. впродовж 14 дшв, дозволяе посилити клiнiчний ефект i мае добру переносимють.
1. Включення L-арпшну, як активного донатора синтезу NO, протягом 14 дшв у комплексну терашю хворих на ХХН II i III ст. у поеднанш з 1ХС дозволяе шдвищити клiнiчну ефективнiсть лiкування за рахунок суттевого покращення функцюнального стану ендотелда.
2. Використання L-аргiнiну на rai базисно! антигiпертензивно! та ренопротективно! терапи сприяло вiрогiдному покращенню функци ендотелiю судин на 56,6% за показником ЕЗВД та зменшенню рiвня добово! протешури на 28,9%. L-аргiнiн е безпечним при застосуваннi у хворих на ХХН II i III ст. у поеднанш з IXC, не мае побiчних ефекпв.
Перспектива подальших дослгдженнь. Враховуючи позитивну динамк перебг хвороб при прийму TiBopmiHy за показниками стану ендотелЮ та клШчно! картини в nepcneRm^í плануемо дождити дат показники тсля мiсячного прийому Тiвортiну перорально в дозi 1 д. л. два рази на добу.
1. Бабушкина А. В. L-аргинин с точки зрения доказательной медицины / А. В. Бабушкина // Укр. мед. Часопис. - 2009. -№ 6(74). - С. 43-48.
2. Топчий И. И. Содержание циркулирующих клеток эндотелия, VE-кадгерина и стабильных метаболитов оксида азота у больных ХБП и ГБ в динамике лечения с применением L-аргинина / И. И. Топчий, А. Н. Кириченко, Е. Н. Щенявская [и др.] // Омейна медицина. - 2010. - № 3. - С. 35-39.
4. Drexlcr H. Endothelial dysfunction in human disease / H. Drexlcr, B. Hornig // J. ill. Cell. Cardiol.-2009. -№31. Р. 50-60.
5. MacGrcgor M. Chronic kidney disease: evolving strategies for detection and management of impaired renal function / M. MacGrcgor, D. Boag, A. Innes // Q. J. Med. - 2011. - № 99. - Р. 365-375.
7. Weiner D. Chronic Kidney Disease as a Risk Factor for Cardiovascular Disease and All-Cause Mortality: A Pooled Analysis of Community-Based Studies / D. Weiner [et al.] // J. Soc. Nephrol. - 2009. - № 15. - Р. 1307-1315.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ Ь-АРГИНИНА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК В СОЧЕТАНИИ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА Потяженко М. М., Люлька Н. А., Соколюк Н. Л.,
Хайменова Г. С., Гаевский С. А. Цель работы - оценить эффективность использования Ь-аргинина в коррекции эндотелиальной дисфункции у пациентов с ХБП II и Ш стадии в сочетании с ИБС и влияние данной терапии на уровень суточной протеинурии. Обследовано 25 пациентов с ХБП II и III ст. в сочетании с ИБС. Больные были распределены на 2 группы: 1-я (п=13) -пациенты, которым в комплекс нефропротекторной терапии был включен Ь-аргинин в виде 4,2% раствора в количестве 100 мл, который вводили внутривенно капельно 1 раз в день; 2-я (п=12) - пациенты, которые получали только нефропротектор-ную терапию. В динамике лечения установлено, что добавление к базисной антигипертензивной терапии Ь-арги-нина для внутривенного введения способствовало улучшению функции эндотелия сосудов на 56,6% по показателю ЭЗВД и уменьшению уровня суточной протеинурии на 28,9%.
Ключевые слова: хроническая болезнь почек, ишемическая болезнь сердца, эндотелиальная дисфункция, Ь-аргинин.
Стаття надшшла 15.12.2014 р.
USE OF THE L-ARGININE IN A COMPLEX OF THERAPY OF PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DESEASE IN COMBINATION WITH
CORONARY HEART DISEASE Potyazhenko M.M., Cradle N.A., Sokolyuk N.L., Haymenova G.S., Gajewski S.A.
The aim of our study was to estimate the efficiency of L-arginine during the corrections of endothelial dysfunction in patients with chronic kidney disease (CKD) II and Ill stages in combination with coronary heart disease (CHD) and influence of the treatment on the level of a daily proteinuria. 25 patients with CKD II and III stages in a combination with CHD were divided into 2 groups. The first group - 13 patients who received solution L-arginine 4,2% -100 ml once a day in a complex of basic nephroprotector therapy. The second group - 12 patients who received only nephroprotector therapy. The research demonstrates that addition to basic antihypertensive therapy of sol. L-arginine for intravenous introduction promote function improvement of endothelia functions of vessels for 56,6% and reduction of level of a daily proteinuria by 28,9%.
Key words: chronic kidney desease, chronic heart disease, endothelial dysfunction, L-arginine.
Рецензент !щейюн К.С.
