CC BY
31
КУРЯТА О.В., д.м.н., професор, ФРОЛОВА е.О, КЛЮЙКО В.М. Днпропетровська державна медична академ'я
ЕФЕКТИВНЮТЬ МЕТАБО^ЧНОТ ТЕРАПП niA ЧАС КОМПЛЕКСНОГО Л^УВАННЯ ХВОРИХ НА 1ХС У ПОeAНАННi З ХХН I-II СТАAiТ
Резюме. У сmаmmiрозглядаеться проблема впливу порушеног функцп нирок на розвиток кардоваскулярних за-хворювань i збшьшення серцево-судинног смертность Наведет результати до^дження ефективностi препарату Мшдронат i його впливу на функцт ендотелт у хворих на шемiчну хворобу серця у поеднант з хротчною хворобою нирок 1—11 стадИ з помiрною протеiнурiею.
Ключовi слова: хротчна хвороба нирок, шемiчна хвороба серця, Мшдронат.
КЛ1Н1ЧН1 ДОСЛ1ДЖЕННЯ
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
АРТЕРИАЛЬНАЯ
I ГИПЕРТЕНЗИЯ
Неухильне зростання поширеност хротчно! хвороби нирок (ХХН) спостерпаеться в ycix кра!нах свГту, тому профГлактика розвитку й лiкyвання ще! патологи е одшею з актуальних проблем сучасно! медицини. В останнi роки серйозна увага придГля-еться впливу порушено! функцп нирок на розвиток кардюваскулярних захворювань (КВЗ) i збГльшен-ня серцево-судинно! смертностi при ХХН. У низщ дослГджень було доведено, що до значного попр-шення прогнозу при серцево-сyдиннiй патологГ! призводять пiдвищення концентрацГ! креатинiнy в сироватщ кровГ та зниження швидкостГ клубочко-во! фшьтрацГ! (ШКФ), проте на стан нирок у кар-дюлопчних хворих частiше за все звертають увагу тГльки пГсля приеднання хротчно! нирково! недо-статностi.
Зниження ШКФ е прогностично несприятли-вим фактором при iшемiчнiй хворо6Г серця (1ХС), тодГ як серцево-сyдиннi захворювання можуть при-звести до порушення функцп нирок чи посилити вже юнуючГ порушення. Це дало змогу говорити про кардюренальний синдром (КРС), суть якого рГзт автори пояснюють неоднаково. В основГ КРС лежить патофiзiологiчний стан, при якому поеднан-ня дисфункцГ! серця i нирок посилюе недостатнiсть кожного органа, що попршуе виживанiсть при цГй чи шшш патологи.
Доведено, що ХХН як самостшне захворювання манiфестyе зниженням ШКФ i/або мжроальбумь нyрiею i е незалежним фактором ризику КВЗ. 1снуе кiлька пояснень цього факту. Вважають, що, з одного боку, ХХН призводить до системного пошко-дження ендотелш судин, з Гншого — захворювання нирок машфестуе тГльки в разi вже розвиненого системного пошкодження судин.
Останнiм часом зросла защкавлешсть клшь цистiв у вивченш феномену дисфункцГ! ендотелiю. Ендотелiальна дисфункцiя е обов'язковим компонентом у патогенезi майже всiх серцево-судинних захворювань, включаючи атеросклероз, артерiальну гiпертензiю (АГ) й 1ХС [4]. Ендотелiй е органом-мь шенню при АГ, вш першим контактуе з бiологiчно активними речовинами i першим пошкоджуеться. Водночас ендотелш реалГзуе багато ланок патогенезу АГ, безпосередньо впливаючи на пщвищення артерiального тиску (АТ).
Ендотелш бере участь у запальних реакц1ях й ав-тоiмунних процесах, забезпечуе динамiчну рiвновагу м1ж вазодилатуючими i вазоконстрикторними факторами, впливае на судинну проникнють. У разi три-вало! да рiзних пошкоджувальних факторiв (гiпоксiя, iнтоксикацiя, запалення, гемодинамiчне переванта -ження) вщбуваеться поступове виснаження компенсаторно! дилатуючо! здатностi судин, у зв'язку з чим у вщповщь на звичайнi стимули ендотелiй вщповщае вазоконстрикцiею i пролiферацiею. У нормальному сташ у вщповщь на стимули в ендотелГальних клiтинах посилюеться синтез речовин, яы викликають розсла-блення лейомiоцитiв судинно! стiнки. У першу чергу це оксид азоту (N0) i його деривати. У фiзiологiчних умовах N0 постiйно залучений до адаптаци судинно! системи до пщвищених метаболiчних потреб, фГзич-них навантажень. N0 запобпае адгезГ! тромбоцитiв i моноцитiв, впливае на структуру судин, запобпае ре-моделюванню судин при рГзних патологiчних станах.
АГ змшюе морФологГю г функцГ! ендотелiю, при цьому посилюеться взаемодш тромбоцитГв Г моно-цитГв Гз клГтинами ендотелш, пщвищуеться окис-лювальний стрес у стшках судин, що призводить до зменшення ендотелГйнезалежно! вазодилатацГ!.
АРТЕРИАЛЬНАЯ
ГИПЕРТЕНЗИЯ ,
Виходячи з вищенаведених даних, можна при-пустити, що адекватна терапiя основного захворю-вання, стабiлiзацiя АТ 1 корекцiя порушень ендоте-л1ально! функцп можуть уповшьнювати розвиток 1 прогресування хротчно! нирково! недостатност1.
Вид1ляють так1 основн1 групи препарат1в, здатних впливати на ендотел1альну дисфункц1ю: 1нг1б1тори анг1отензинперетворювального ферменту (1АПФ), блокатори рецептор1в анг1отензину II, пполшще-м1чн1 препарати та 1н. Застосування 1АПФ н1велюе вазоконстрикторн1 ефекти, запоб1гае ремоделю-ванню ст1нок судин або уповтьнюе його. Пом1тних морфофункц1ональних зрушень 1з боку ендотел1ю треба чекати приблизно шсля 3—6-м1сячного застосування 1АПФ. За наявност1 пперлш1деми м1ж кров'ю й ендотел1ем судини створюеться своер1д-ний динам1чний бар'ер 1з лшопроте'!шв, як1, розта-шовуючись по периферп кров'яного потоку, служать перешкодою на шляху кисню в1д еритроцит1в до су-динного ендотел1ю 1 дал1. Якщо ця перешкода для киснево! дифузи виявляеться значущою, то судин-ний тонус п1двищуеться, готовшсть до рег1онарного судинного спазму зростае. Позитивний вплив ппо-лшщем1чних препарайв пов'язаний у першу чергу з тим, що зниження р1вня холестерину та лшопроте-!шв низько! щ1льност1 у кров1 приводить до полш-шення функци ендотел1ю, зменшення кшькосй ад-гезивних молекул, нормал1зацп згортально! системи кров1 й в1дновлення пригшченого при пперхолесте-ринемп утворення N0.
Метабол1чш препарати, якГ за своею х1м1чною структурою е метабол1тами оргашзму або под1бн1 до них, проявляють широкий спектр фармаколопч-но! активност1 й мають незначну загальну токсич-н1сть. М1лдронат — конкурентний шпбГгор 7-бу-тиробета!нпдроксилази, в основ1 дп якого лежить зменшення концентрацп карнГтину у кл1тинах. Кр1м того, в1н обмежуе надходження до кл1тин жирних кислот 1 затримуе !х внутр1шньокл1тинне накопи-чення, блокуе надходження до мггохондрш фермен-т1в, необхгдних для бета-окислення, запоб1гаючи таким чином пошкодженню м1тохондр1й, виклика-ному ацетилкарн1тином й ацетилкоензимом А, що збер1гае можлив1сть транспорту АТФ 1з м1тохондр1й, а також актив1зуе гл1кол1з у клгтинах. Нещодавно отримано результати проспективного рандом1зова-ного подв1йного сл1пого плацебо-контрольованого кштчного досл1дження III фази MILSS II, результати якого пщтверджують 1 значно доповнюють ю-нуюч1 уявлення про М1лдронат як про коректор ме-табол1зму, що сприяе шдвищенню толерантност1 до ф1зичного навантаження 1 полшшенню якост1 жит-тя хворих з КС. З урахуванням обмежено! йлькос-т1 в1дпов1дних публ1кац1й становить штерес оц1нка
впливу метаболГчно! терапп на функцiю ендотелiю при 1ХС у поeднаннi з ХХН у pa3i помГрно! проте!-нурГ! як доповнення до стандартно'! тераш!.
Мета роботи — ощнити ефективнiсть викорис-тання у складi комплексно! терапп препарату МГл-дронат (Grindex) i його вплив на фyнкцiю ендотелш у хворих на 1ХС у поеднант з ХХН I—II стадГ! з по-мipнoю проте!нурГею.
Матерiали i методи
У дослщжент взяли участь 15 пащенйв (6 ж1нок i 9 чоловЫв) з дiагнoзoм 1ХС у поеднанш з ХХН I—II стадГ! (хротчний пiелoнефpит i хротчний гломе-рулонефрит, сечовий ваpiант) Гз ШКФ бiльше н1ж 60 мл/хв. ДГагноз 1ХС установлювали на пiдставi клiнiчнoгo обстеження й Гнструментальних досль джень до наказу МОЗ Укра'!ни № 436. ДГагноз ХХН i и стадГю визначали згГдно з дГагностичними крите-р1ями, прийнятими на II з'!здГ нефрологГв Укра!ни 2005 року. Супутню АГ виявили у 14 (93,3 %) хворих. Середнш вГк пацГентГв становив 40,5 ± 10,2 року (18— 63 роки). Тривалють 1ХС становила 8,45 ± 5,00 року, ХХН — 6,65 ± 3,00 року. У шести хворих в анамнезi був перенесений шфаркт мГокарда, 12 страждали вщ стенокардГ! напруження II—III фyнкцioнальнoгo класу (ФК), 11 — вГд ХСН II-III ФК. Ус1х пацГентГв розподГлили на двГ групи залежно вщ пpoявiв нирково! патологи: I група — 8 (53,3 %) пацГентГв Гз добо-вою проте!нурГею до 1 г/добу i II група — 7 (46,3 %) хворих Гз проте!нурГею вГд 1 до 3 г/добу. Пащентам призначали препарат метаболГчно! дГ! МГлдронат по 10 мл внутршньовенно 1 раз на добу впродовж 7 дшв Гз переходом на прийом per os у дозГ 1 мг/добу протягом 3 тижшв. Додатково до стандартно! терапп основного захворювання призначали: !АПФ — 73,3 %, сартани — 26,7 %, ß-блокатори — 40 %, статини — 46,7 %, дГуретики — 33,3 % хворих. Спо-стереження тривало 4 тижш.
До контрольно! групи увшшли 10 пацГентГв з аналопчним дГагнозом, яких порГвнювали з групою спостереження за тривалГстю захворювання, рГв-нем АТ, вГком i обсягом лГкування без використання МГлдронату.
Для обстеження пацГентГв застосовували кль тчш, ГнструментальнГ й лабораторнГ методи до-слГдження. УсГм хворим у першГ днГ перебування у стацГонарГ i наприкГнцГ спостереження проводили загальний аналГз кровГ, загальний аналГз сечГ, визна-чення добово! проте!нурГ!, оцГнювали рГвень кре-атинГну в сироватцГ кровГ; розраховували ШКФ за формулою Cockcroft — Gault; проводили бГохГмГчне дослГдження кровГ (АЛТ, АСТ, бГлГрубГн, сечовина), щоденне вимГрювання АТ i частоти серцевих скоро-чень (ЧСС). Функщю ендотелГю визначали ультра-
АРТЕРИАЛЬНАЯ
я ГИПЕРТЕНЗИЯ
звуковим методом за реакшею плечово! артерй на реактивну пперемш лiнiйним датчиком i3 частотою випромшювання 5—12 МГц за стандартною методикою. У ходi дослщження дiаметр плечово! артерй вимiрювали у сташ спокою, потiм навколо плеча накладали манжету, накачували !! до тиску 200 мм рт.ст. i залишали на 3 хв. Шсля зняття манжети ви-значали дiаметр плечово! артерй". Оцiнювали вщно-шення змiни дiаметра плечово! артерГ! шсля проби з реактивною riперемieю до дiаметра артерй' у споко!, виражене у вщсотках вГд початкового дiаметра. Нормальною реакцieю плечово! артерй прийнято вва-жати !! дилатацш на тлГ реактивно! гiперемГi бГльше н1ж на 10 % вщ початкового стану. Менше значення дилатацГ! або вазоконстрикцiю розцiнювали як па-толопчну реакцiю.
Критерiями виключення були: ХХН III—V стадГ!, виражений запальний процес на початку дослщження, супутнш цукровий дiабет.
Переносимiсть препарату ощнювали на пщста-вГ суб'ективних вщчутпв пацieнта, лабораторних показникiв, функцюнального стану ендотелш, ди-намГки добово! проте!нурГ!, рГвня ШКФ, частоти виникнення побГчних реакцш. Отримаш даш обро-бляли методом варГацшно! статистики з розрахун-ком середньо! арифметично!, оцшкою вГрогщносй вщмшностей на пщставГ t-критерш Стьюдента.
Результати й обговорення
На початку дослщження пщвищення рГвня АТ вщмчали в 6 (75 %) пащенйв I групи: систолГч-ний (САТ) — 144,37 ± 8,70 мм рт.ст., дГастолГчний (ДАТ) — 98,125 ± 7,210 мм рт.ст.; у 7 (100 %) паш-енйв II групи: САТ — 150,71 ± 7,40 мм рт.ст., ДАТ —
97,14 ± 8,17 мм рт.ст. У груш контролю пщвищення АТ спостер1гали у 9 (90 %) хворих: САТ — 145,5 ± 7,5 мм рт.ст., ДАТ — 98,30 ± 8,23 мм рт.ст. РГвень проте!нурГ! у I груш становив 0,36 ± 0,06 г/добу; у II — 1,67 ± 0,45 г/ добу i в груш контролю — 1,08 ± 0,24 г/добу. Результати дослщження свщчать, що в усГх хворих з АГ була ендотелГальна дисфункц1я (табл. 1).
ЗбГльшення дГаметра плечово! артерй (ПА) у фазу реактивно! пперемГ! в I груш становило 8,24 %, що трактували як незначну дисфункцш ендотелш, в одного пашента функцГя ендотелш не була порушена; у II груш зростання становило 6,89 % — помГрна дисфункцГя ендотелГю, у груш контролю — 7,74 %. Оцшка зростання дГаметра ПА у фазу реактивно! гшереми показала пряму залежнють мГж ступенем порушення функци ендотелГю i рГвнем проте!нурГ! у добовГй сечГ. Так, у II груш зростання ПА було на 19,6 % (р < 0,05) меншим порГвняно з I групою. Використання шд час терапГ! МГлдронату зумовило полГпшення як суб'ективних, так i об'ективних показникГв. Ана-лГз добово! проте!нурГ! наприкГнцГ дослщження в щлому по групах показав !! зменшення в I груш на 14,3 % (р < 0,05), в одного (12,5 %) пашента наприкГнцГ дослщження добова проте!нурГя не ви-значалася; у II груш добова проте!нурГя зменши-лася на 10,6 % (р > 0,05) i в груш контролю — на 10,3 % (р > 0,05). СпостерГгалося полГпшення показникГв ендотелГально! функци: у I груш ендотелГальна функцГя нормалГзувалась у 3 (37,5 %) паць енйв, значно покращилась (бГльше нГж на 15 %) у 3 (37,5 %), у цГлому по груш ендотелГальна функцГя покращилася на 16,43 % (р < 0,05) порГвняно з початковим станом. У II груш нормалГзувалася в
Таблиця 1. Зм1на ¡нструментальних i лабораторних показниюв
Показник Iгрупа(n = 8) II група (n = 7) Контрольна група(n =10)
Початковий стан Наприкiнцi л^ування Початковий стан Наприкшщ лiкування Початковий стан Наприкшщ лiкування
Збтьшення дiаметра ПА у фазу реактивно! ппереми, % 8,24 ± 0,45 9,86 ± 0,34* 6,89 ± 0,32 8,17 ± 0,61* 7,74 ± 1,21 8,96 ± 1,19
CAT, мм рт.ст. 144,37 ± 8,70 130,44 ± 6,51* 150,71 ± 7,40 134,12 ± 6,1* 145,5 ± 7,5 130,67 ± 32,00*
ДАТ мм рт.ст. 98,12 ± 7,21 86,34 ± 5,70* 97,14 ± 8,17 86,12 ± 5,34* 98,30 ± 8,23 85,53 ± 6,70*
ЧСС 92,32 ± 6,10 84,70 ± 3,24* 95,11 ± 6,76 86,30 ± 4,81* 94,59 ± 31,00 84,72 ± 15,00*
Про- теíнурiя, г/добу 0,36 ± 0,02 0,27 ± 0,03* 1,67 ± 0,45 1,51 ± 0,24 1,08 ± 0,21 1,02 ± 0,15
ШКФ, мл/хв 84,33 ± 5,14 85,53 ± 4,67 78,70 ± 4,16 79,26 ± 3,87 84,19 ± 4,15 84,75 ± 4,3
КреатинЫ, мкмоль/л 82,0 ± 3,1 81,38 ± 3,46 84,71 ± 3,78 83,29 ± 3,21 83,30 ± 3,45 82,00 ± 3,340
Примтка: * — р < 0,05.
АРТЕРИАЛЬНАЯ
ГИПЕРТЕНЗИЯ
Таблиця 2. Динамка функцюнального стану neHÏH^ i р1вня С-реактивного протешу
Показник Iгрупа(n = 8) II група (n = 7) Контрольна група(n =10)
Початковий стан Наприкшщ л^ування Початковий стан Наприкшщ л^ування Початковий стан Наприкшщ лшування
Б1жрубш, ммоль/л 17,2 ± 3,4 18,3 ± 3,1 16,5 ± 4,8 16,70 ± 3,31 17,45 ± 4,60 17,8 ± 2,2
АЛТ, ммоль/л 0,47 ± 0,04 0,44 ± 0,05 0,45 ± 0,08 0,44 ± 0,05 0,48 ± 0,02 0,46 ± 0,03
ACT, ммоль/л 0,37 ± 0,06 0,38 ± 0,03 0,38 ± 0,03 0,38 ± 0,06 0,37 ± 0,04 0,38 ± 0,05
СРП, мкмоль/л 4,32 ± 0,90 4,87 ± 0,70 3,97 ± 0,30 4,53 ± 0,20 4,75 ± 0,10 4,23 ± 0,50
одного (14,3 %) пашента, значно покращилась у 3 (42,85 %), у цГлому по rpyni — на 15,6 % (р < 0,05). У rpyni контролю ендотелiальна функщя нормаль зувалась у 2 (20 %) пашенпв, значно покращилася у 3 (30 %) хворих, в шших спостеpiгалася тенденцiя до полiпшення; у цiломy по груш вщбулось полш-шення на 13,61 % (р < 0,05).
В усГх групах спостеpiгалася позитивна динамГка piвнiв AT i ЧСС. 1стотних вiдмiнностей у групах спостереження i груш контролю мГж впливом стандартно! тераш! i тераш! з використанням Мiлдpонатy на величину AT i ЧСС не було (табл. 1).
Побiчних ефектiв пгд час використання препарату не вiдмiчено. Наприкшш дослгдження поpiвняно з початковим станом piвнi АЛТ, ACT, бiлipyбiнy, ге-моглобiнy не зазнали значних змш, що свiдчить про добру переносимють терапй' (табл. 2).
Оцiнка полшшення функцГ! ендотелiю на тлi терапй' з використанням препарату метаболГчно! дп' Мiлдpонатy показала пряму залежшсть мiж змен-шенням piвня добово! протешурГ! й полiпшенням функцГ! ендотелiю. При цьому у гpyпi з протешурь ею до 1 г/добу на тлГ терапй' ендотелiальна ФункцГя покращилася на 5,05 % бГльше, нГж у групГ з проте!-нypiею вГд 1 до 3 г/добу i на 17,16 % (р < 0,05) порГв-няно з групою контролю.
Використання МГлдронату у складi комплексно! тераш'! при поеднанш патологи серця i нирок спри-яло покращенню ФК стенокардГ! напруження у 10 хворих (83,3 %): у 3 пашенпв II ФК перейшов у I.
Таким чином, використання метаболiчного препарату Мщдронат (Grindex) у склада комплексно! терапГ! хворих на ХХН I—II стади впродовж 4 тижшв дае змогу посилити клшчний ефект i мае добру переносимють.
Висновки
1. Використання препарату метаболiчного ряду Мщцронат протягом 4 тижшв у склада комплексно! терапГ! хворих при поеднанш IXC i3 ХХН I—II стади дае змогу отримати додатковГ позитивнГ ефекти у полшшенш функцГонального стану ендотелГю су-дин i динамГцГ проте!нурГ! на тлГ покращення ФК стенокардГ! напруження.
2. Потенцшвання стандартно! терапй ХХН без порушення функцп фiльтрацГl' нирок Мтдронатом не викликае збiльшення кГлькостГ по6Гчних ефектiв, що свГдчить про добру переносимють препарату.
Список лтератури знаходиться в редакци Отримано 28.05.12 □
Курята О.В., д.м.н., профессор, Фролова Е.О., Клюйко В.М. Днепропетровская государственная медицинская академия
ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
ВО ВРЕМЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИБС В СОЧЕТАНИИ С ХБП 1-11 СТАДИИ
Резюме. В статье рассматривается проблема влияния нарушенной функции почек на развитие кардиоваскулярных заболеваний и увеличение сердечно-сосудистой смертности. Приведены результаты исследования эффективности препарата Милдронат и его влияния на функцию эндотелия у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с хронической болезнью почек Ш стадии с умеренной протеинурией.
Ключевые слова: хроническая болезнь почек, ишемическая болезнь сердца, Милдронат.
Kuryata O.V., MD, professor, Frolova Ye.O., Klyuyko V.M. Dnipropetrovsk State Medical Academy, Ukraine
EFFECTIVENESS OF METABOLIC THERAPY WHILE COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH IHD COMBINED WITH CRD I-II STAGE
Summary. The paper deals with a problem of impact of impaired renal functioning on cardiovascular diseases development and increase in mortality caused by them. There have been considered the results of the study of Mildronat effectiveness and its effect on endothelium functioning in the patients with ischemic heart disease combined with chronic renal disease I—II stage with moderate proteinuria.
Key words: chronic renal disease, ischemic heart disease, Mildronat.
